Raport na podstawie artykułu naukowego: Folmo, E. J., Stänicke, E., Johansen, M. S., Pedersen, G., & Kvarstein, E. H. (2021). Development of therapeutic alliance in mentalization-based treatment—Goals, bonds, and tasks in a specialized treatment for borderline personality disorder. Psychotherapy Research, 31(5), 604–618. https://doi.org/10.1080/10503307.2020.1831097.

1. Wstęp: Paradoks relacji w leczeniu BPD (Bordeline Personality Disorder)

Osoby zmagające się z zaburzeniem osobowości z pogranicza (BPD) funkcjonują w bolesnym rozdarciu: desperacko pragną bliskości, a jednocześnie paraliżuje je lęk przed odrzuceniem i nadwrażliwość na sygnały społeczne. Ta interpersonalna ambiwalencja sprawia, że budowanie stabilnego przymierza w gabinecie jest jednym z najtrudniejszych wyzwań klinicznych. Co jednak realnie decyduje o tym, że trzyletni proces terapeutyczny kończy się sukcesem?

2. Dobry start nie gwarantuje mety (pułapka „początkowego entuzjazmu”)

Badanie zostało przeprowadzone na grupie 155 pacjentów w ciągu 36 miesięcy. Okazało się, że początkowy poziom przymierza terapeutycznego (tzw. intercept) był niemal identyczny w grupie osób, które osiągnęły znaczną poprawę, jak i w grupie pacjentów o słabych wynikach.

Wysokie oceny na początku psychoterapii często wynikają z fenomenu last chance saloon. Otóż pacjenci po wielu nieudanych próbach leczenia, postrzegają w nowej psychoterapii z udziałem innego psychoterapeuty swoją „ostatnią szansę”, co wzmacnia początkowe wskaźniki nadziei. Jednak to nie stan wyjściowy, lecz dynamika zmian, czyli stopień wzrostu zaufania w czasie (tzw. slope) był kluczowym prognostykiem wyzdrowienia. W grupie pacjentów o słabych wynikach przymierze nie tylko nie rosło, ale wręcz ulegało stagnacji lub pojawiały się tzw. pęknięcia w relacji terapeutycznej. Kluczem do sukcesu klinicznego nie jest siła relacji na samym początku, lecz zdolność pacjenta i terapeuty do wypracowania trwałego wzrostu wzajemnego zaufania w toku wieloletniej współpracy.

3. „Zadania” ważniejsze niż „Więź”? (siła zrozumienia procesu)

Kluczowym narzędziem monitorowania relacji jest Working Alliance Inventory (WAI). Rozbicie sojuszu na trzy komponenty według koncepcji Edwarda Bordina (1979) pozwala klinicyście precyzyjnie zdiagnozować, na którym poziomie dochodzi do "pęknięć" (ruptures). Zgodnie z tą koncepcją przymierze terapeutyczne opiera się na trzech filarach: wspólnych Celach (Goals), emocjonalnej Więzi (Bonds) oraz rozumieniu  Zadań (Tasks).

Analiza statystyczna pokazuje, że to właśnie subskala zadań wykazała największe różnice rozwojowe między grupami, wyjaśniała ona aż 35% zmienności w tempie poprawy funkcjonowania pacjentów. Sukces w leczeniu zależy od tego, czy pacjent z czasem zaczyna rozumieć, „jak” i „po co” konkretne narzędzia działają w procesie oddziaływania terapeutycznego. Do wspomnianych zadań należą przede wszystkim:

1. psychoedukacja (redukuje lęk i buduje wspólny język teoretyczny, dając pacjentowi poczucie bycia rozumianym),
2. indywidualne sformułowanie przypadku (case formulation), a więc indywidualna i dynamiczna mapa problemów, negocjowana z pacjentem w celu nadania sensu jego cierpieniu,
3. styl pracy (postawa „nie-wiedzy”, autentyczność i transparentność, które bezpośrednio modelują proces mentalizowania).

Dla pacjentów o słabszym poziomie funkcjonowania kluczowe jest, aby interwencje były jasne, proste i krótkie. Tylko wtedy zadania terapeutyczne stają się zrozumiałe i możliwe do zaakceptowania jako narzędzie zmiany. Sukces w obszarze zadań wiąże się z subiektywnym poczuciem pacjenta, że już dostrzega on zmiany w sobie oraz rozumie "po co" wykonuje konkretne ćwiczenia (np. mentalizowanie pozytywnego afektu).

4. Mur paranoi (kiedy zaufanie staje się zagrożeniem)

Największą barierą w rozwoju przymierza okazało się współwystępujące paranoiczne zaburzenie osobowości (PPD). W grupie o słabych wynikach leczenia paranoja występowała u 16% pacjentów, podczas gdy w grupie z sukcesem terapeutycznym tylko u 7%. Problem ten nierozerwalnie wiąże się z deficytem zaufania epistemicznego, czyli fundamentalnej zdolności do przyjmowania wiedzy i informacji społecznych od innych jako wiarygodnych. Dla pacjenta z rysem paranoicznym każda informacja zwrotna od terapeuty może być postrzegana nie jako pomoc, ale jako potencjalny atak lub manipulacja. W takich przypadkach przymierze terapeutyczne nie tylko nie rośnie, ale często załamuje się pod ciężarem wrogości i dewaluacji. Kluczem do przetrwania w tej relacji jest specyficzna pokora zawodowa. Najskuteczniejsi psychoterapeuci to ci, którzy potrafią łączyć „zwątpienie w siebie jako profesjonalistę” (ciągłe monitorowanie własnych błędów w mentalizowaniu) z silną „akceptacją siebie jako osoby” (self-affiliation). Ta kombinacja pozwala im nie brać do siebie ataków pacjenta i zachować ciekawość nawet w obliczu dewaluacji. Niezbędnym wsparciem w tym procesie jest superwizja i praca zespołowa, które chronią przed wypaleniem i pomagają radzić sobie z trudnym przeciwprzeniesieniem.

Warto zadać sobie pytanie: na ile my sami, w naszych codziennych relacjach, budujemy zaufanie w oparciu o wspólne, jasne „zadania”, a na ile polegamy jedynie na ulotnej, emocjonalnej „więzi”? W gabinecie to właśnie zrozumienie po co i jak coś robimy, bywa najtrwalszym fundamentem zmiany.

Sylwia Kita
Instytut Psychologii Zdrowia PTP