Raport na podstawie artykułu naukowego: Bárez, N. B., Saúl, L. A., & Corbella, S. (2026). Predictors of therapeutic alliance: Patient attachment and the personal style of the therapist. Clínica y Salud, 37, e260719. doi:10.5093/clh2026a5

1. Wstęp: Dlaczego przymierze zmienia się w czasie?

Przymierze terapeutyczne (cele, zadania i więź) jest jednym z najbardziej powtarzalnych predyktorów efektów psychoterapii. Jednocześnie nie jest ono stałe: w pierwszych sesjach bywa kruche, podatne na pęknięcia, ale też szczególnie podatne na naprawy. Literatura, na której opierają się autorzy, wskazuje na pierwsze pięć sesji jako okres krytyczny dla uformowania stabilnej współpracy.

Celem badania było sprawdzenie, czy to, co przewiduje jakość przymierza, różni się w zależności od etapu terapii (≤5 sesji vs ≥6 sesji) oraz czy inne czynniki stoją za komponentem więzi (bond) niż za celami i zadaniami.

2. Co zbadano i w jaki sposób?

Próba: 264 pacjentów (średni wiek 32,4; 67,8% kobiet) i 28 deklarujących podejście integracyjne. Najczęstsze powody zgłoszenia na psychoterapię to problemy relacyjne (34,8%) oraz lęk i stres (28%).

Fazy terapii: grupa „początkowa” (≤5 sesji; n=157) oraz „zaawansowana” (≥6 sesji; n=107).

Narzędzia: ECR (wymiary przywiązania: lęk i unikanie), CORE-OM (ogólny poziom trudności/funkcjonowania; w analizach bez pozycji ryzyka), WATOCI (przymierze: cele, zadania, więź, teoria zmiany) oraz PST-Q (osobisty styl terapeuty: m.in. funkcja ekspresyjna i rola uważności).

Analiza: modele regresji wielozmiennowej, osobno dla całej próby oraz dla fazy początkowej i zaawansowanej; dodatkowo osobny model dla komponentu więzi (bond).

3. Wyniki: co przewidywało przymierze terapeutyczne?

Model ogólny (cała próba): model był istotny i wyjaśniał 16,7% wariancji przymierza. Największy wkład miała rola uważności psychoterapeuty (8,3% wyjaśnionej wariancji), następnie poziom trudności pacjenta (CORE Total; 3,1%), unikanie w przywiązaniu (2,7%) oraz wiek psychoterapeuty (1,6%).

Faza początkowa (≤5 sesji): model wyjaśniał 12% wariancji. Liczyły się trzy czynniki: wiek psychoterapeuty (im starszy tym silniejsze przymierze; 5,1%), unikanie w przywiązaniu (4,2%) oraz CORE Total (2,6%).

Faza zaawansowana (≥6 sesji): model wyjaśniał 15% wariancji. W finalnym modelu pozostały: unikanie w przywiązaniu (9,3%) oraz rola uwagowa terapeuty (6%). CORE Total było bliskie istotności (gdyby weszło do modelu, skuteczność wzrosłaby do 18,1%).

Komponent więzi (bond): w odróżnieniu od pozostałych komponentów, więź wyjaśniały: CORE Total (6%), funkcja ekspresyjna terapeuty (2,4%) oraz unikanie w przywiązaniu (1,6%).

Na co zwrócić uwagę w pracy klinicznej?

Unikanie w przywiązaniu pacjenta działa jak stały „hamulec” przymierza terapeutycznego zarówno na początku trwania psychoterapii, jak w kolejnym etapie psychoterapii. Jednak wraz z trwaniem terapii rośnie znaczenie tego, co wnosi do relacji i przymierza psychoterapeuta: szczególnie istotna dla utrzymania współpracy i budowania więzi jest uważność psychoterapeuty na proces psychoterapii oraz jego ekspresyjność (ciepło/empatia). W pierwszych 5 sesjach u pacjentów z wysokim nasileniem zaburzeń funkcjonowania priorytetem powinno być ustabilizowanie stanu ogólnego i redukcja symptomów. Forsowanie intensywnej pracy nad celami (goals) przed osiągnięciem stabilizacji może pogłębić dystans i doprowadzić do pęknięć w przymierzu. „Patients with an avoidant attachment style tend to avoid emotional intimacy”.

4. Interpretacja kliniczna: jak rozumieć te wyniki w gabinecie?

1) Unikanie to inaczej mechanizm obronny, a nie „brak motywacji”. Pacjent unikający może być poprawny i zaangażowany w zadania, ale jednocześnie chronić się przed zależnością i intymnością emocjonalną. To osłabia szczególnie komponent więzi i zwiększa ryzyko mikropęknięć (wycofanie, „wszystko w porządku”, intelektualizacja).

2) Obciążenie (CORE-OM) ma znaczenie szczególnie na początku. Wysokie nasilenie trudności i gorsze funkcjonowanie utrudnia wejście w proces i negocjowanie celów/zadań – dlatego pierwsze sesje wymagają większej struktury i wsparcia regulacyjnego (tempo, przewidywalność, tzw. małe kroki).

3) Rola uważności psychoterapeuty szczególnie jest ważna po 6 sesji teraputycznej. W zaawansowanej fazie leczenia liczy się zdolność psychoterapeuty do bycia obecnym, dostrojonym i elastycznym wobec zmieniających się potrzeb pacjenta: monitorowanie procesu, subtelnych sygnałów dystansu/zbliżenia oraz ciągła renegocjacja celów i zadań.

4) Ekspresyjność buduje więź terapeutyczną. Gdy współpraca „technicznie” działa, a więź jest jeszcze nie pogłębiona, drobne zwiększenie ekspresyjności u samego psychoterapeuty (ciepłe, pełne empatii odzwierciedlenia, nazywanie afektu pacjentowi, krótkie komunikaty rozumienia pacjenta przez psychoterapeutę) może wzmocnić więź – pod warunkiem poszanowania przez psychoterapeutę granic pacjenta unikającego.

5. Rekomendacje:

Sesje 1–5 (warto przeznaczyć na budowanie fundamentu przymierza) - ustal wspólne z pacjentem problem do psychoterapii oraz cele i zadania; jasno nazwij ramy współpracy; wspólnie uzgodnij tempo pracy z emocjami (zwłaszcza przy unikaniu). Ważne jest aby na końcu sesji zadać pacjentowi krótkie pytanie monitorujące: „co dziś było pomocne/ niepomocne?”.

Sesje powyżej 6 (etap podtrzymania i pogłębianie przymierza) - wracaj do celów co kilka sesji; bądź uważny na tzw. mikrosygnały wycofania (spłycenie, dystans, „brak tematów”); dopasowuj interwencje do aktualnej gotowości pacjenta; gdy wieź nie ulega pogłębieniu warto rozważyć zwiększenie ekspresyjności bez przyspieszania bliskości.

Pytania kontrolne dla psychoterapeuty (superwizja / autorefleksja):

• Czy moje interwencje są spójne i zgodne z tempem pacjenta (szczególnie pacjenta unikającego)?
• Czy cele i zadania są wciąż wspólne i aktualne?
• Czy zauważam mikropęknięcia przymierza i nazywam je wprost, a jeśli nie, to dlaczego?
• Czy moja ekspresyjność wspiera więź, czy może jest dla pacjenta przytłaczająca?

6. Ograniczenia i uwagi do stosowania wniosków

Wnioski z artykułu najlepiej traktować jako wskazówkę do dopasowania stylu pracy terapeutycznej z pacjentami unikającymi – więcej przewidywalności i szacunku dla granic; w terapii trwającej dłużej (powyżej 6 sesji) – większy nacisk na uważność procesową i elastyczną renegocjację współpracy.

Sylwia Kita
Instytut Psychologii Zdrowia PTP