Raport na podstawie artykułu naukowego: Gaskell, C., Kellett, S., Simmonds-Buckley, M., Curran, J., Hetherington, J., & Delgadillo, J. (2023). Long-term psychotherapy in tertiary care: A practice-based benchmarking study. British Journal of Clinical Psychology, 62(2), 483–500

1. Wstęp: Gdy standardowa pomoc to za mało

Wyobraźmy sobie pacjenta, który przeszedł już długą i wyczerpującą drogę przez system ochrony zdrowia psychicznego. Korzystał z opieki podstawowej (primary care), takiej jak krótkoterminowe terapie poznawcze, a następnie z pomocy specjalistycznej (secondary care) w ramach zespołów środowiskowych. Mimo to jego cierpienie nie ustąpiło. W takich sytuacjach ostatnią instancją jest opieka trzeciego stopnia (tertiary care) – miejsce, do którego trafiają osoby z najbardziej złożonymi, przewlekłymi i opornymi na leczenie zaburzeniami.

W powszechnym przekonaniu – zarówno wśród pacjentów, jak i wielu klinicystów – panuje opinia, że im trudniejszy przypadek, tym dłuższej terapii on wymaga. Czy jednak długa pomoc zawsze jest rozwiązaniem? Najnowsze analizy brytyjskie, obejmujące dekadę pracy z pacjentami w opiece trzeciego stopnia, rzucają nowe światło na granice skuteczności długoterminowej psychoterapii i zmuszają do postawienia pytania: kiedy "więcej" przestaje oznaczać "lepiej"?

2. Poziom cierpienia wyższy niż w szpitalach stacjonarnych

Analiza pacjentów trafiających do ośrodków trzeciego stopnia pokazuje obraz ekstremalnego obciążenia psychicznego, które wykracza poza ramy typowej praktyki ambulatoryjnej. Średni wynik w kwestionariuszu OQ-45, służącym do pomiaru ogólnego dystresu, wyniósł w badanej grupie aż 102,57.

Aby nadać tej liczbie odpowiedni kontekst, musimy odwołać się do rygorystycznych benchmarków: wynik ten jest wyraźnie wyższy niż normy dla pacjentów przyjmowanych na amerykańskie oddziały stacjonarne o krótkim pobycie (acute short-stay hospital inpatients). Oznacza to, że pacjenci leczeni ambulatoryjnie w tej grupie są często w gorszym stanie klinicznym niż osoby hospitalizowane w trybie nagłym.

Analiza kliniczna sugeruje niepokojącą prawidłowość:

„The elevated distress at baseline appears to create the conditions for relatively lengthy interventions and attenuated clinical outcomes.”

Ekstremalnie wysoki poziom wyjściowego cierpienia nie tylko wymusza dłuższą terapię, ale paradoksalnie tworzy warunki, w których ostateczne efekty kliniczne są osłabione i trudniejsze do osiągnięcia.

3. Paradoks „Dodo”: Metoda ma drugorzędne znaczenie

Badanie objęło trzy główne modalności terapeutyczne: terapię poznawczo- behawioralną (CBT), terapię poznawczo-analityczną (CAT) oraz terapię psychoanalityczną (PAT). Choć podejścia te różnią się fundamentami teoretycznymi, ich wyniki końcowe okazały się w dużej mierze równoważne.

Największe różnice odnotowano w czasie trwania procesów. Terapia psychoanalityczna (PAT) była najdłuższa, trwając średnio 64,56 sesji. Terapia poznawczo- behawioralna (CBT) obejmowała średnio 45,58 sesji, natomiast terapia poznawczo- analityczna (CAT) była najkrótsza – średnio 28,83 sesji. Mimo tych rozbieżności, pacjenci osiągali niemal identyczną poprawę kliniczną.

Potwierdza to tzw. „paradoks ptaka Dodo” (odniesienie do Alicji w Krainie Czarów: „każdy wygrał i każdy musi dostać nagrodę”). W tak skomplikowanych przypadkach to nie specyficzna technika danego nurtu, lecz czynniki wspólne – takie jak relacja terapeutyczna i stabilność opieki – są kluczowe dla sukcesu.

4. Pułapka 40 sesji i ryzyko „przedawkowania” terapii

Najbardziej kontrowersyjne odkrycie dotyczy relacji dawka-odpowiedź. Wykres poprawy nie jest linią rosnącą w nieskończoność; przypomina raczej krzywą, która w pewnym momencie zawraca (tzw. trend sześcienny – cubic trend):

• Do 40. sesji: Poprawa następuje liniowo – każdy kolejny kontakt z terapeutą przynosi mierzalną korzyść.
• Powyżej 100 sesji: Wielkość efektu zaczyna maleć. Dla tej podgrupy pacjentów (ok. 6,04%) poprawa następuje głównie na początku, po czym następuje stagnacja.
• Około 150 sesji: Krzywa poprawy „zagina się” w dół. Sugeruje to realne ryzyko pogorszenia stanu lub utrwalenia problemów poprzez nadmierną zależność od terapii, która przestała być czynnikiem leczniczym, a stała się statycznym elementem życia.

Istnieje jednak ważny wyjątek: podczas gdy symptomy i problemy interpersonalne po 150 sesjach wykazują trend negatywny, tzw. „Social Role” (funkcjonowanie społeczne i zawodowe) wykazuje trend logarytmiczny. Oznacza to, że pacjenci mogą nadal powoli poprawiać swoją zdolność do pełnienia ról społecznych, nawet jeśli ich objawy kliniczne przestały ustępować.

5. Gorzka pigułka: 60% pacjentów bez wyraźnej poprawy

Statystyki dotyczące najtrudniejszych przypadków są otrzeźwiające. W badanej grupie tylko 10,16% pacjentów osiągnęło całkowite wyzdrowienie (recovery rate). Aż 59,89% znalazło się w grupie określanej jako „brak zmian” lub „pogorszenie”.

Jako eksperci musimy interpretować to właściwie: to nie jest świadectwo słabości terapeutów, ale odzwierciedlenie brutalnej rzeczywistości klinicznej opieki trzeciego stopnia. Osoby te często zmagają się z bagażem, którego sama rozmowa nie zawsze jest w stanie udźwignąć – głęboką traumą złożoną, wykluczeniem społecznym i skrajnie trudnymi warunkami życiowymi. W tej grupie tradycyjna psychoterapia napotyka swoje naturalne, systemowe granice.

6. Rozwiązanie: Nadzór nad wynikami w czasie rzeczywistym

Zamiast prowadzić terapię „na wyczucie”, dane sugerują konieczność wdrożenia systematycznego monitorowania wyników (Outcome Monitoring). Kluczowym punktem kontrolnym powinna być 40 sesja.

Jeśli do 40 spotkania pacjent nie wykazuje wiarygodnej poprawy, system powinien automatycznie wymusić rewizję kliniczną. Nie oznacza to konieczności przerwania leczenia, ale wymaga krytycznej analizy: czy obecna metoda działa? Czy nie czas na zmianę strategii, zmianę terapeuty lub włączenie innych form wsparcia.

Utrzymywanie nieefektywnej terapii przez 100 czy 150 sesji jest nie tylko nieekonomiczne, ale przede wszystkim odbiera pacjentowi czas, który mógłby poświęcić na inną, skuteczniejszą formę pomocy.

7. Podsumowanie: Czy potrafimy odpuścić w odpowiednim momencie?

Długoterminowa psychoterapia jest bezcennym narzędziem, ale nauka uczy nas pokory wobec jej ograniczeń. Dane pokazują, że elastyczność i czujność są równie ważne jak wytrwałość. Musimy jako system i jako terapeuci nauczyć się rozpoznawać moment, w którym krzywa poprawy zaczyna opadać.

W procesie leczenia najtrudniejszych przypadków wyzwaniem nie jest jedynie trwanie przy pacjencie. Prawdziwą sztuką jest umiejętność uznania, że obecna ścieżka przestała prowadzić do celu. Czy potrafimy zrezygnować z rutyny długich sesji na rzecz odważnego poszukiwania nowych rozwiązań, zanim terapia stanie się częścią problemu, a nie jego rozwiązaniem?

Sylwia Kita
IPZ PTP

• Gaskell, C., Kellett, S., Simmonds-Buckley, M., Curran, J., Hetherington, J., & Delgadillo, J. (2023). Long-term psychotherapy in tertiary care: A practice-based benchmarking study