Streszczenie

Liczne publikacje dotyczą problemu samobójstwa pacjenta, prób zrozumienia powodów oraz metod jak najlepszego pomagania. O wiele mniej pisze się o reakcji klinicysty na śmierć swojego pacjenta i przeżyć z tym związanych. W piśmiennictwie polskim brakuje publikacji odnośnie samobójstwa samego klinicysty, potencjalnych jego uwarunkowań i przyczyn, wpływu na innych a także zapobiegnia. Niniejszy artykuł podejmuje próbę omówienia problemu. Na wstępie zwrócono uwagę na specyficzne trudności w przeżywaniu przez bliskich tego rodzaju śmierci. Przedstawiono w nim dostępne dane na temat samobójstw w grupie lekarzy psychiatrów a także psychologów i psychoterapeutów. Większość publikacji zwraca uwagę na zwiększone ryzyko samobójstwa w tej grupie zawodowej. Zwrócono uwagę na potencjalne bariery w poszukiwaniu adekwatnej pomocy. Omówiono możliwe reakcje środowiska zawodowego a także to, co się dzieje z pacjentem po samobójstwie jego terapeuty, co znacznie utrudnia dalsze poszukiwanie przez niego pomocy. Na koniec przedstawiono rekomendacje dotyczące prewencji samobójstw klinicystów, z których najważniejszą jest wprowadzenie dyskursu oraz szkoleń na ten temat w środowisku zawodowym.

Abstract

Numerous publications deal with the problem of patient suicide, attempts to understand the reasons, and methods to best help. Far fewer are written about the clinician's reaction to the death of his patient and the experiences associated with it. In the Polish literature there is a lack of publications regarding the clinician's own suicide, its potential determinants and causes, impact on others and also prevention. This article attempts to discuss the problem. At the outset, attention is drawn to the specific difficulties in experiencing this type of death by loved ones. It presents available data on suicide among psychiatrists as well as psychologists and psychotherapists. Most publications note the increased risk of suicide in this professional group. Potential barriers to seeking adequate help are highlighted. The possible reactions of the professional community are discussed, as well as what happens to the patient after his therapist's suicide, which makes it much more difficult for the patient to continue seeking help. Finally, recommendations for clinician suicide prevention are presented, the most important of which is the introduction of discourse and training on the topic in the professional community.

Słowa kluczowe: samobójstwo psychiatry; samobójstwo psychologa, postwencja.

Keywords: psychiatrist suicide; psychologist suicide, postvention.

Samobójstwo jako rodzaj śmierci

Temat śmierci samobójczej jest tematem zbyt mało istniejącym w przestrzeni publicznej pomimo tego, że jak wskazują niedawne badania przeprowadzone w USA [1], niemal 50% populacji w którymś momencie życia będzie narażona na samobójstwo kogoś, kogo znała. Doświadczenie straty po samobójczej śmierci i proces żałoby są szczególne z powodu kilku ważnych wymiarów tego rodzaju śmierci: 1) niejednoznaczności co do woli zmarłego; 2) pozornej możliwości uniknięcia śmierci; 3) stygmatyzacji samobójstwa oraz 4) traumatyzującego charakteru śmierci z własnej winy [2]. W powszechnym odbiorze samobójstwo jest decyzją zmarłego. Jednak po wnikliwej analizie różnych przypadków można dojść do wniosku, że w każdym z nich, stopień zaangażowania „wolnej woli” i stopień decyzyjności były inne. Postrzeganie samobójstwa jako wolnego wyboru zmarłego komplikuje proces żałoby u pozostałych osób, zwłaszcza w zakresie nadawania znaczeń po śmierci. Jordan [3] posługuje się tutaj bardzo wymownym przykładem. Jeśli osoba bliska umiera z powodu raka, to jest to odbierane przez współmałżonka jako odejście ofiary raka i rzadko czuje się on przez zmarłego opuszczony. W przypadku samobójstwa, wiele osób czuje się porzuconych a wręcz odrzuconych przez zmarłego - w wyniku jego „decyzji”. Takie postrzeganie samobójstwa prowadzi do poczucia winy z powodu porażki w utrzymaniu zmarłego przy życiu lub złości z powodu jego „dezercji”. Poczucie winy i odpowiedzialności za samobójczą śmierć może być potęgowane w niezamierzony sposób przez programy zapobiegania samobójstwom, które pokazują depresję i samobójstwa jako zdarzenia, którym można zapobiec. Odwołując się do powyższego przykładu: wiadomo, że wielu przypadkom raka można zapobiec, ale prawdą jest też to, że nie wszystkim zgonom z powodu raka. W przypadku wyobrażeń o samobójstwie już tak nie jest i osoby bliskie mogą uważać, że skoro niektórym samobójstwom można zapobiec, to znaczy - że w przypadku śmierci bliskiej osoby- z pewnością było to możliwe; że można było zapobiec, o ile ktoś (sam zmarły, terapeuta, osoba bliska) zachowałby się inaczej. W takiej sytuacji pojawianie się poczucia winy, wstydu, złości i porażki wydaje się być naturalne. Problem stygmatyzacji samobójstwa należy odnieść do historii postrzegania tego zjawiska. W większości społeczeństw zachodnich jeszcze do niedawna było ono postrzegane jako wynik grzesznego zachowania, charakterologicznej słabości lub wręcz opętania. Dziś już większość ludzi dostrzega, że samobójstwo jest wynikiem bólu psychicznego, ale stygmatyzacja nadal obejmuje osoby pozostałe przy życiu, które mogą być potępiane i których się unika. Niejednoznaczność w postrzeganiu samobójstwa prowadzi do niepewności tego, jak należy postrzegać osoby pozostałe (ocalałe) po samobójstwie bliskiego [3]. Czy należy je traktować jak kogoś, kto stracił w nieunikniony sposób kogoś chorego na raka? A może traktować jak krewnych osoby, która zawstydziła rodzinę (np. dealer narkotyków zabity w porachunkach mafijnych)? Może w końcu ocalałych po samobójstwie bliskiego należy traktować jako tych, którzy są współodpowiedzialni za śmierć i powinni ponieść jakąś konsekwencję (np. unikanie)? Na końcu tego wątku należy dodać, że sam charakter śmierci samobójczej jest dla bliskich traumatyzujący. Nawet jeśli wybrany sposób śmierci nie był gwałtowny (np. przez nadużycie leków), to jest on postrzegany jako psychologicznie brutalny atak przeciwko sobie i normom społecznym. Tym bardziej dzieje się tak w przypadkach gwałtownego sposobu odebrania sobie życia. Ta przemoc jest również źródłem traumatycznych przeżyć osób bliskich i żalu.

Samobójstwo wśród psychiatrów

W styczniu 2018 r. na łamach dziennika Washington Post ukazał się dramatyczny w swojej wymowie artykuł Pameli Wible [4], która będąc na pogrzebie kolejnego kolegi lekarza, który odebrał sobie życie, zaczęła liczyć ilu lekarzy, których znała, w ten sposób odeszło. Opuszczając nabożeństwo pamiętała o 10, ale w momencie publikacji miała już w swoim rejestrze 757 osób - stając się nieformalnym centrum informacji na ten temat. Artykułu tego nie można uznać za publikację naukową, ale z badań [5] rzeczywiście wynika, że lekarze jako grupa zawodowa, są grupą zwiększonego ryzyka. Ten trend wśród lekarzy utrzymuje się w wielu badaniach [6]. Nie wszystkie specjalności lekarskie narażone są na samobójstwo w podobnym stopniu. Anestezjolodzy, psychiatrzy, lekarze rodzinni i chirurdzy ogólni to najbardziej obciążone tym ryzykiem specjalności [7]. Wysokie ryzyko samobójstw u anestezjologów tłumaczy się stosunkowo łatwym dostępem do potencjalnie śmiertelnych leków, częstym wypaleniem zawodowym, dużym obciążeniem pracą z potencjalnym ryzykiem zaszkodzenia pacjentowi oraz małą autonomią zawodową tej specjalności. Psychiatrzy są grupą zawodową która intuicyjnie nie znajduje się w szczególnej grupie ryzyka samobójstwa. Mają dobrą wiedzę na temat tego, co prowadzi do samobójstwa; mają doświadczenie w pracy z pacjentami samobójczymi; są wprawdzie niedoceniani wśród innych specjalności, ale również dowartościowani znaczeniem swojego zawodu; mają też zasoby, aby uzyskać możliwie najlepszą dla siebie opiekę [8]. Niewiele jest badań dotyczących wskaźników samobójstw u psychiatrów, a te które są, wskazują na różne wyniki. Rose i Rosow [9] analizowali 48 samobójstw lekarzy z okresu 3 lat i doszli do wniosku, że wśród lekarzy, to właśnie psychiatrzy mają największe wskaźniki samobójstw. Ross [10] pisząc o zwiększonym odsetku samobójstw wśród psychiatrów wskazuje na to, że zjawisko to próbują wyjaśnić następujące popularne teorie: 1) osoby, które specjalizują się z psychiatrii częściej mają zaburzenia psychiczne; 2) psychiatrzy częściej chorują z powodu chorób afektywnych; 3) psychiatrzy częściej myślą o samobójstwie, ponieważ codziennie mają do czynienia z samobójcami; 4) psychiatrzy piją za dużo lub mają niestabilne związki; 5) psychiatrzy są zbyt dumni i przez to nie mają nikogo wokół, z kim mogliby porozmawiać. Hawton [6] wskazuje na zwiększone ryzyko samobójstwa wśród anestezjologów i psychiatrów co tłumaczy wysokim poziomem stresu i niezadowolenia. Rich i Pitts [11] na podstawie analizy 18 730 zgonów mężczyzn i kobiet stwierdzają, że psychiatrzy popełniają samobójstwo dwa razy częściej niż ogół populacji (p< 0,001) i nie stwierdzają takiej zależności w żadnej grupie specjalistów. Freeman [12] zrecenzował nekrologii Amerykańskiego Stowarzyszenia Lekarzy i ustalił, że w ciągu 10 lat liczba samobójstw wśród psychiatrów rośnie. Ross [10] badał odsetek samobójstw wśród psychiatrów w ciągu 75 lat podając, że wciąż się zwiększa.

Blackly [13] ze współpracownikami odnotowali jednak podobny odsetek samobójstw wśród psychiatrów co innych specjalności. Bergman [14] dokonuje krytycznego przeglądu literatury na ten temat wskazując na znaczne niedostatki badań. Do podobnych krytycznych wniosków dochodzi Bedeian analizując dane, na podstawie których wyciągnięto wnioski odnośnie psychiatrów [15].

Samobójstwo wśród psychologów i psychoterapeutów

Wiedza, jaką posiadają psychologowie i inni klinicyści oraz doświadczenie zawodowe związane z pomaganiem niestety nie powoduje odporności na zaburzenia psychiczne ani nie zapewnia optymalnego funkcjonowania życiowego [16]. Nie kwestionuje to ich zdolności pomagania a nawet istnieje pojęcie „rannego uzdrowiciela”, które zawiera się w stwierdzeniu, że terapeuci są zmotywowani do pomagania innym oraz posiadają zwiększoną zdolność do empatii poprzez bolesne doświadczenia życiowe, które napędzają ich wrażliwość [17]. Trudno jest jednak ocenić, kiedy ten fundament pomagania z narzędzia terapeutycznego, staje się szkodliwą obecnością. Wśród czynników które potencjalnie mogą wpływać na ryzyko samobójstw w grupie psychologów [18] wymienia się takie czynniki, które mogą bardziej specyficznie opisywać zawód: trudności związane z intymną i poufną relacją klient/terapeuta, która nie jest wzajemna; izolacja zawodowa (praktyka prywatna); trudności w radzeniu sobie z negatywnymi zachowaniami klientów jak zachowania agresywne i samobójcze; szybko zmieniające się wymagania w placówkach opieki zdrowotnej; zmniejszony nadzór nad indywidualną pracą oraz wydłużeniem czasu poświęcanego na obowiązki administracyjne. Wymienione czynniki mogą być czynnikami ryzyka, ale na razie nie wykazano tego jednoznacznie w badaniach. Zuckerman [19] w swoich badaniach wykazała, że do samobójstwa psychologa predysponują takie czynniki jak: samobójstwa w historii rodzinnej; ilość doświadczonych traum życiowych; ogólny poziom lęku i depresji w ciągu całego życia – nie są to jednak czynniki specyficzne dla psychologów.

Pierwszym z poprawnych badań jest badanie wskaźników samobójstwa w grupie psychologów Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego [20] za lata 1960-1969 r. W badaniu tym porównano wskaźniki samobójstw psychologów vs populacja ogólna według standaryzowanych wskaźników śmiertelności, z podziałem na płci. Wskaźniki samobójstw w grupie psychologów mężczyzn były porównywalne do populacji ogólnej, ale wskaźnik samobójstw w grupie psychologów kobiet był niemal trzykrotnie wyższy niż w ogólnej populacji. Kontynuacją tego badania było ustalenie przyczyn śmierci psychologów, członków APA za lata 1981-1990 [21]. Badanie z tego okresu nie potwierdziło większej liczby samobójstw w tej grupie zawodowej w porównaniu do populacji ogólnej, a w grupie mężczyzn psychologów wskazało nawet znacznie mniejszą częstotliwość (7,8/100tys. do 24,9/100tys.). Wadą tych dwóch badań jest to, że nie jest jasnym jak ustalano przyczynę zgonu oraz to, iż obejmowały one tylko psychologów zrzeszonych w APA. Z kolei analiza przyczyn zgonów za lata 1984-1998 wskazuje na istotne podwyższenie ryzyka zgonu z powodu samobójstwa wśród psychologów [22].

Na stronie APA [23] napisano, że mimo iż wyniki badań są różne, to jednak można znaleźć badania, które niepokojąco wskazują na wyższe niż w populacji ogólnej, ryzyko samobójstwa wśród psychologów. Po kilku samobójstwach słynnych psychologów, komitet doraźny sformułował raport i zalecenia w tym zakresie powołując się również na badania APA z 2009 r. według których 40-60% psychologów przejawia pewne zakłócenia w funkcjonowaniu zawodowym z powodu wypalenia, lęku czy depresji.

Praktycznie nie ma badań na temat samobójstw wśród samych psychoterapeutów, a te które są dostępne, są przestarzałe i niepoprawne metodologicznie. Próbę omówienia badań podjęli autorzy [24]. Odnoszą się oni krytycznie do badań, w których w grupie mężczyzn nie było różnicy z ogólną populacją a w grupie kobiet trzykrotnie większe ryzyko samobójstwa. Wskazują, że badaniom powinna podlegać grupa psychoterapeutów faktycznie praktykujących w zawodzie a nie np. zatrudnionych na uczelni lub stanowiskach administracyjnych, gdyż nie daje to poglądu na rzeczywisty rozmiar zjawiska.

Dlaczego?

Przy próbach zrozumienia jednostkowej decyzji napotykamy na liczne bariery w wyjaśnieniu właściwości osoby oraz okoliczności, które mogły o tym zdecydować. Przyczyny są prawdopodobnie wielorakie, ale dwie grupy czynników mogą tu mieć największe znaczenie: środowisko pracy i cechy osobiste klinicystów. Lekarze pracują w specyficznym środowisku borykając się z konfliktami z innymi lekarzami, deficytem pracy zespołowej i wielokroć pracę wykonują głównie indywidualnie [25]. Jako grupa zawodowa mają bardzo często kontakt z chorobą, cierpieniem, śmiercią i muszą stawiać czoła „nagłym złym informacjom”. Niektóre cechy osobiste lekarzy mogą także stanowić obciążenie: perfekcjonizm; kompulsywna dbałość o szczegóły; przesadne poczucie obowiązku; nadmierne poczucie odpowiedzialności; pragnienie zadowolenia innych. Cechy te są słusznie doceniane w pracy zawodowej, ale jednocześnie zwiększają narażenie na przeżywanie stresu i depresji oraz powodują pozostawanie w błędnym kole bez poszukiwania pomocy [26]. Można dodać, że lekarze wybierają prawdopodobnie skuteczniejsze metody samobójstwa i mają większy dostęp do potencjalnie śmiertelnych środków.

Trudno odpowiedzieć na pytanie czemu psychiatrzy, psycholodzy i psychoterapeuci popełniają samobójstwa. Lepiej zadanym pytaniem byłoby pytanie o to: 1) czemu profesjonalne umiejętności nie wystarczają, aby zapobiec własnemu samobójstwu; 2) czy w zawodzie osoby pomagającej może tkwić jakaś specyfika niwecząca jej profesjonalne kompetencje; 3) czy profesjonaliści mają specjalne bariery w poszukiwaniu pomocy? Pełna odpowiedź na te pytania prawdopodobnie pozwoliłaby na skuteczną prewencję samobójczą w tych grupach zawodowych, co przy obecnym stanie wiedzy nie jest możliwe. Być może jednym z powodów są specyficzne trudności w poszukiwaniu pomocy, z którymi borykają się klinicyści.

Bariery w poszukiwaniu pomocy i podejmowaniu interwencji

Trudności w korzystaniu z pomocy fachowej przez klinicystów są wielorakie. W badaniu APA [23] respondenci jako trudności w korzystaniu z pomocy wymieniają: brak czasu (61%); minimalizacja lub zaprzeczanie problemom (43%); kwestie związane z prywatnością lub poufnością (43%); wstyd, poczucie winy lub zakłopotanie (40%); brak wiedzy na temat dostępnych zasobów (31%); obawa przed utratą statusu zawodowego (29%); oraz niewystarczające wsparcie społeczne (27%).

Dla klinicystów zajmujących się zdrowiem psychicznym istnieją liczne bariery w poszukiwaniu pomocy. Bright i Krahn [27] omawiają poszczególne z nich. Klinicyści obawiają się towarzyskiej stygmatyzacji i z tego powodu trudno jest znaleźć im innego w bliskim zasięgu, któremu by zaufali. Mogą się również obawiać konieczności ujawnienia danych medycznych w przypadku starania się o prawo wykonywania zawodu lub jego odnowienie. Obawy te nie są zupełnie bezpodstawne, gdyż w jednym badań [28] ujawniono, że lokalne komisje do spraw licencji medycznych w 69% formułowały przynajmniej jedno prawnie niedopuszczalne pytanie do kandydata, odnośnie jego stanu zdrowia psychicznego. Z drugiej strony niektóre sądy uznawały, że pytania takie w przypadku poważnych chorób psychicznych (CHAD, schizofrenia, paranoja) są dopuszczalne, gdyż tak poważne zaburzenia psychiczną mogą stanowić przeszkodę w wykonywaniu zawodu [29]. Psychiatrzy mogą również leczyć samodzielnie swoje zaburzenia nastroju zamiast skonsultować się z innym psychiatrą, co w oczywisty sposób nie jest wskazane.

Stygmatyzacja osób z zaburzeniami psychicznymi jest przeżywana również przez profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym (!). Nadmierne szukanie schronienia w roli zawodowej może być próbą kompensacji „słabości” posiadania takich samych problemów jak inni. Ta obronna kompensacja może prowadzić z kolei do narcystycznej ignorancji będącej wyrazem samooszukiwania się, co czyni jeszcze bardziej podatnym na dalsze kryzysy. W ten sposób dochodzi do patologicznej dysocjacji między „ja-publicznym”, a „ja- prywatnym” [30].

Klinicyści poszukując dla siebie pomocy mogą oczekiwać „specjalnego traktowania”, a to może wpływać niekorzystnie na proces terapeutyczny. Bycie „specjalnym pacjentem” tak naprawdę jest eufemizmem dla „najgorszego pacjenta”, ponieważ wiąże się z otrzymywaniem gorszego leczenia i gorszą obserwacją niż pozostali. Podobnie samodiagnoza, samodzielne przepisywanie leków, uzyskiwanie „nieformalnych”, ale też rzadkich konsultacji oraz przyjmowanie statusu „VIP” są bardzo częste u chorego lekarza. Zagrożenie związane z diagnostyką i leczeniem pacjentów „specjalnego traktowania”, może powodować potencjalne konflikty z personelem i pacjentami; wiązać się z trudnością oddania kontroli przez lekarza - pacjenta; zaniedbaniem udzielania jemu właściwych informacji o zdrowiu lub leczeniu - z powodu obaw przed narcystycznym zranieniem. Prowadzący leczenie mogą również nie doceniać ryzyka samobójstwa i nie podejmować decyzji o hospitalizacji min. innymi dlatego, że pacjenci – lekarze wiedzą jakich słów-kluczy nie używać, aby uniknąć hospitalizacji lub zaprzeczyć myślom samobójczym. Sam lekarz, jego rodzina mogą zaprzeczać nadużywaniu przez niego alkoholu lub innych substancji, unikać rozmowy na temat myśli samobójczych lub przeoczyć ważne objawy, aby nie stygmatyzować pacjenta.

Po samobójstwie kolegi

Samobójstwo zawsze powoduje głęboki niepokój u osób, które pozostają. Szacuje się, że po jednej śmierci samobójczej pozostaje sześć lub więcej osób, które istotnie je przeżyły [31]. W odróżnieniu od innych przyczyn śmierci, osoby doświadczające samobójstwa kogoś bliskiego mogą się czuć odizolowane od reszty społeczności lub nawet rodziny; mogą czuć się napiętnowane a samobójstwo może być odebrane jako atak lub ich odrzucenie [32]. Z drugiej strony osoby te mogą się obwiniać za nieprzewidzenie śmierci lub brak skutecznej interwencji. Po utracie osoby znaczącej w wyniku samobójstwa powszechne jest przeżywanie, oprócz bólu i cierpienia, poczucia winy i wstydu a towarzyszą temu niekończące się pytania „dlaczego?” [33]. Dwa doświadczenia: wstyd i poczucie winy, są szczególnie bolesne i przeżywane nieraz w bardzo skomplikowany lub zamaskowany sposób. Mimo, że niemal zawsze pojawiają się razem, warto je rozróżniać [34]. Wina wynika z moralizującego, zakazującego sumienia, z przekroczenia określonych zasad lub tabu. Korzenie wstydu tkwią w ego i wynikają z poczucia nieadekwatności w spełnianiu standardów, wstyd skrywa uczucie słabości. Wiele uczuć może się nakładać na poczucie wstydu – zakłopotanie (poczucie bycia niewystarczająco dobrym); wystawienie na widok publiczny bez zgody (odsłonięcie nieosiągniętego ideału); upokorzenie (utrata pozycji, władzy, godności). Źródłem wstydu może być też samoświadomość własnego działania lub jego braku – w obliczu tego, że inne osoby patrzą na to krytycznie. Te wszystkie aspekty przeżyć mogą towarzyszyć klinicystom, gdy przeżywają samobójstwo innego klinicysty.

Po samobójstwie psychiatry lub psychologa wiele grup osób może być dotkniętych tym faktem: rodzina oraz przyjaciele; pacjenci lub klienci; koledzy profesjonaliści; osoby szkolone; społeczność lokalna. Edwin Shneidman [35] jest autorem terminu postwencja obejmującego działania pomocne po doświadczeniu samobójstwa kogoś bliskiego. Wskazywał on, że osoby, które doświadczyły śmierci osoby bliskiej są bardziej narażone na pojawienie się myśli lub zachowań samobójczych. Z badań wynika, że utrata partnera lub dziecka powoduje największy wzrost ryzyka samobójstwa u osoby narażonej na stratę [36]. Ekspozycja na samobójstwo któregokolwiek członka rodziny zwiększa co najmniej 2-3 krotnie [37] a nawet ekspozycja na samobójstwo kolegi z pracy 3,5 krotnie zwiększa ryzyko myśli lub prób samobójczych u narażonej na nie osoby w przyszłości [38]. Istnieją przejmujące opisy przeżyć i radzenia sobie bliskich osób jak np. relacja Sary Gorman, której oboje rodzice byli psychiatrami a ojciec – profesor psychiatrii podjął poważną próbę samobójczą [39] po latach zmagania się z takimi myślami.

Opuszczony pacjent

Jedną z poważnych konsekwencji samobójstwa klinicysty jest wpływ na pacjenta – zaskakującym jest, jak rzadko ten temat jest poruszany w literaturze. Jest to z pewnością dramatyczne wydarzenie w życiu pacjenta i utrata wspierającej go relacji. Proces terapeutyczny, w który oboje byli zaangażowani, zostaje nagle przerwany a ze wszystkimi skomplikowanymi uczuciami i myślami pacjent zostaje sam. Smutek, którego doświadcza jest potęgowany utratą wiary w „moc samouzdrawiania” z powodu niepowodzenia samego terapeuty. Samobójstwo terapeuty narusza istotę relacji terapeutycznej, w której pacjent może dokonywać restrukturyzacji i korektywnego doświadczenia poprzednich wadliwych relacji z innymi. Samobójstwo terapeuty może być odczuwane przez pacjenta jako opuszczenie i zdrada zwłaszcza, jeśli doświadczył on w przeszłości innego opuszczenia lub straty. Może to poważnie zniechęcać do ponownego nawiązania relacji terapeutycznej. Jest przeżywane bardzo intensywnie nawet wówczas, gdy relacja z klinicystą sprowadzała się niemal wyłącznie do zapisywania leków i krótkiej konwersacji [40].

Niewiele jest badań dotyczących reakcji pacjentów na samobójstwo klinicysty w literaturze. Reynolds i inni [41] badali reakcje pacjentów po samobójstwie jednego z terapeutów. Wyniki tego badania wskazują na to, że początkowe reakcje pacjentów były podobne do reakcji żałoby po odejściu innych znaczących osób. Jednak badanie tej grupy pokazało również, że pacjenci mają zwiększone ryzyko ujawniania patologicznej żałoby, trudności we wchodzeniu w następne relacje terapeutyczne oraz zwiększoną akceptację samobójstwa jako rozwiązywania swoich problemów. W tym kontekście samobójstwo klinicysty toruje zachowania pacjenta. Uczestnicy tego badania przeżywali intensywne uczucia także rok po śmierci terapeuty – zwłaszcza smutek, złość i opuszczenie. Tym, co znacznie utrudniało i komplikowało proces żałoby, była niemożność nadania znaczenia lub interpretacji samobójstwa. Było to szczególnie istotne u osób, które nadal wykazywały niechęć kontynuowania terapii u innego klinicysty i nie miały możliwości przepracowania żalu straty. W badanej grupie kilku pacjentów nawet po roku nie przyjmowało do wiadomości samobójstwa terapeuty jako przyczyny śmierci i było przekonanych o innych przyczynach zgonu (morderstwo). Wydaje się, że poszukiwanie faktów, które mogłyby obalić tezę o samobójstwie służy zaprzeczaniu i przedłuża proces żałoby. Część pacjentów czuła się opuszczona i porzucona jednostronnym zerwaniem przez terapeutę relacji, ponieważ jego samobójstwo zaprzeczało znaczeniu ich - jako ważnej osoby. Niepokojącym odkryciem badaczy było także to, że po tragicznym odejściu terapeuty część pacjentów bardziej dopuszczała samobójstwo jako możliwe rozwiązanie pewnych problemów. Bliska relacja ze zmarłym mogła niejako zaszczepić w nich ideę samobójstwa. Jednak nie zawsze jest tak, że utrata klinicysty niweczy uzyskane w toku terapii efekty i powoduje regres pacjenta. Istnieją opisy bolesnego rozstawania się z tragicznie zmarłym, w których pacjent domyka rozstanie a nawet opiekuje się uwewnętrznionym terapeutą [42].

Chiles [43] przeprowadził wywiady z pacjentami rok po śmierci ich psychoterapeutki. Dostrzegł trzy główne wątki. Po pierwsze wszyscy pacjenci opisywali, że nadal są w silnej emocjonalnej relacji z psychoterapeutką, która jest nawet silniejsza niż była za życia. Chiles określa to jako poczucie omnipotencji pacjenta a w innym miejscu jako wszechpotężną odpowiedzialność. Traktując tą relację jako dalszy ciąg terapii, pacjenci mieli zablokowane negatywne uczucia jak gniew i inne uczucia związane z przeniesieniem. Żaden z nich nie znał aspektów prywatnego życia terapeutki ani nie miał podstaw do uznawania się za osobę, która przyczyniła się do samobójstwa. Jednak wszyscy w różnym stopniu mieli takie odczucia, a jeden z nich nawet określił to skrajnie - „to ja pociągnąłem za spust”. Drugim ważnym wątkiem były niepowodzenia w kontynuowaniu terapii u innych osób. Pacjenci reagowali różnie: pozostawali bez terapii uznając, że skoro terapia nie pomaga terapeucie to im też nie pomoże; poszukiwali kogoś takiego jak zmarła terapeutka, ale się rozczarowywali; próbowali nawiązać relację z terapeutą mężczyzną gniewnie ją potem dewaluując; wyrażali złość z różnych powodów na następnych terapeutów, która była nierozpoznanym przeniesieniem złości wobec zmarłej. Chiles podkreśla, że w przypadku pracy z takim pacjentem powinno się zacząć od wyjaśnienia, że może doświadczać silnych uczuć wobec niego i powinien je wyrażać oraz oboje powinni poszukiwać ich źródeł. Trzecim wątkiem obecnym u większości pacjentów był problem omylności terapeutki i ciekawość jej życia: jak to było, dlaczego się zabiła, co zostało zrobione, aby jej pomóc? Pytania te mają niewątpliwie charakter poufny i osobisty – otwartym pozostaje pytanie czy pacjenci po samobójstwie swojego terapeuty powinni mieć na nie odpowiedź. Chiles twierdzi, że tak i że powinno się to stać tak, jak w przypadku omawiania samobójstw innych osób ważnych dla pacjenta – ale decyzja powinna być indywidualna. Neutralny terapeuta, wtajemniczony w wystarczającą ilość szczegółów mógłby omówić to z pacjentami z pożytkiem dla nich.

Wielkim wyzwaniem po samobójstwie klinicysty jest naprawienie zerwanej relacji pomagania, zajęcie się procesem żałoby i spowodowanie, aby pacjenci chcieli ponownie zaufać terapii i móc pracować nad wyjściowym problemem. Po samobójstwie praktykującego klinicysty należałoby się skontaktować z jego pacjentami. Niestety nie jest jasnym do kogo należy ten obowiązek i jakiego zakresu informacji miałby udzielić pacjentom. Nie ma również jednoznacznej dyspozycji, kto powinien przejąć ewentualną bazę danych – tak jak jest w przypadku lekarzy, których spadkobiercy przekazują kartoteki pacjentów Izbie Lekarskiej. Dodatkowo taki kontakt mógłby być obciążający dla osób, które same przeżywają trudności związane z odejściem kolegi. Opisywano również przypadki, w których rodzina zmarłego sprzeciwiała się ujawnieniu informacji o samobójczej śmierci, choć pacjenci dowiedzieli się o niej już z mediów [44]. Tego typu trudności spowodowały pojawienie się zaleceń sporządzania „profesjonalnej woli zawodowej”, która obejmuje instrukcję i upoważnienie dla wskazanego klinicysty do podejmowania działań w jego imieniu w razie nagłej śmierci [45]. W takiej woli zawodowej klinicysta może wskazać życzenie co do przekazywania i przechowywania poufnych rejestrów pacjentów; przechowywania lub niszczenia plików komputerowych; sposobu powiadamiania pacjentów.

Rekomendacje

Myśląc o przyszłości, warto pokusić się o stworzenie pewnych zaleceń odnośnie redukcji częstości samobójstw wśród klinicystów. Konkretne rekomendacje odnośnie działań, które mogą redukować ryzyko samobójstwa w grupie psychologów wydało Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne [23]. Na pewno można je rozszerzyć na psychiatrów, psychoterapeutów i pielęgniarki oraz warto uzupełnić o inne, bardziej aktualne w Polsce:

• włączenie tematu samobójstw klinicystów jako tematu do dyskursu. Zadziwiającym i pewnie nieprzypadkowym jest, że temat ten nie istnieje w piśmiennictwie polskojęzycznym (zbiorowe wyparcie?);
• włączenie do szkolenia klinicystów edukacji odnośnie ryzyka samobójstwa nie tylko pacjentów, ale również innych klinicystów oraz ich samych;
• terapia własna i superwizja będzie tutaj oczywiście również bardzo pomocna;
• lepsze szkolenie specjalistów w zakresie możliwych oznak samobójczych oraz sposobów interwencji wobec koleżanek i kolegów zmagających się z trudnościami;
• większy nacisk na normalizację wyzwań związanych z byciem klinicystą oraz wspieranie strategii samoopieki;
• udostępnienie informacji na temat samobójstw klinicystów na wzór stron opracowanych np. dla pielęgniarek [46];
• lepsza edukacja na temat postwencji, czyli tego co należy zrobić po samobójstwie pacjenta, ale też koleżanki/kolegi; wsparcie dla wszystkich dotkniętych zdarzeniem oraz długoterminowe wsparcie, dla osób które mogą tego potrzebować;
• promowanie posiadania woli zawodowej, która może ułatwić postępowanie z dokumentacją i rozwiązywać inne problemu w przypadku śmierci z jakiegokolwiek powodu;
• prowadzenie badań w jakim stopniu klinicyści są narażeni na ryzyko samobójstwo biorąc pod uwagę pewne czynniki samoselekcji do zawodu oraz specyficzne czynniki pracy jak intensywny i odosobniony charakter pracy;
• opracowanie rekomendacji odnoszących się do pacjentów pozostałych po samobójstwie klinicysty, ponieważ w tej grupie ryzyko powikłanego procesu żałoby i ryzyko samobójstwa są znaczne (terapia, interwencje kryzysowe, grupy wsparcia, wysyłanie listów z namiarami na wsparcie).

Piśmiennictwo

1. Cerel, J., Maple, M., van de Veene, J., Moore, M., Flaherty, C., & Brown, M. (2016). Suicide exposure in the community: Prevalence and correlates in one US state. Public Health Reports. 2016; 131(1): 100–107;
2. Responding to grief, trauma, & distress after a suicide: U.S. National guidelines. 2017; https://www.suicideinfo.ca/resource/responding-to-grief-trauma-and-distress-after-a-suicide-u-s-national-guidelines/ (dostęp: 06.11.2022 r.);
3. Jordan J. R. Postvention is Prevention – The Case for Suicide Postvention. Death Studies. 2017; 41(10): 614-621;
4. https://www.washingtonpost.com/national/health-science/what-ive-learned-from-my-tally-of-757-doctor-suicides/2018/01/12/b0ea9126-eb50-11e7-9f92-10a2203f6c8d_story.html (dostęp: 06.11.2022 r.);
5. Dutheil F., Aubert C., Pereira B. i wsp. Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(12);
6. Hawton K., Celements A., Sakarovitch C., Simkin S., Deeks J. J. Suicide in doctors: a study of risk according to gender, seniority and specialist in medical pracititioners in England and Wales 1979-1995. J Epidemiol Community Health. 2001; 55: 296-300;
7. Kuhn C.M., Flanagan E.M. Self-care as a professional imperative: physician burnout, depression, and suicide. Can J Anaesth. 2017; 64: 158–168;
8. Moffic H. S. Suicides and Psychiatrists. Psychiatric Times. 2018; 35(7): 18A;
9. Rose K.D., Rosow I. Physicians who kill themselves. Archives General Psychiatry. 1973; 29: 800-805;
10. Ross M. Suicid Among Physicians. Psychiatry in Medicine. 1971; 2(3):189-198;
11. Rich C.L., Pitts F.N. Jr. Suicide by psychiatrists: a study of medical specialists among 18,730 consecutive physician deaths during a five-year period, 1967–72. J Clin Psychiatry. 1980; 41: 261–263;
12. Freeman W. Psychiatrist’s Who Kill Themselves. A Study of Suicide. Am. J. Psychiat. 1967; 124(6): 846-847;
13. Blackly P. H., Disher W., d Roduner G. Suicide by Physicians. Bull of Suicidology. 1968; 1:18;
14. Bergman J. The suicide rate among psychiatrists revisited. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1979; (9)4: 219-226;
15. Arentz B.B., Horte L.G., Hedbert A., Theorell T., Allander E., Malker H. Suicide patterns among physicians related to other academics as well as to the general population. Acta psychiatrica Scandinavica. 1987; 75(2): 139-143;
16. Good G., Khairallah T., Mintz L. Wellness and impairment: Moving beyond noble us and troubled them. Clinical Psychology: Science and Practice. 2009;16: 21–23;
17. Wheeler S. What shall we do with the wounded healer? Psychodynamic Practice. 2007; 13(3), 245–256;
18. Smith P., Burton M. S. Psychologist impairment: What is it, how can it be prevented, and what can be done to address it? Clinical Psychology: Science and Practice. 2009; 16:1–15;
19. Zuckerman S. What Predicts Suicide Among Psychologists? An Examination of Vulnerability and Protective Factors. The University of Memphis. ProQuest Dissertations Publishing. 2017;
20. Mausner J.S., Steppacher R.C. Suicide in professionals: a study of male and female psychologists. American Journal of Epidemiology. 1973; 98: 436–445;
21. Phillips S.M. U.S. psychologists' suicide rates have declined since the 1960s. Archives of Suicide Research. 1999; 5: 11–26;
22. American Psychological Association. Survey findings emphasize the importance of self-care for psychologists. 2010.https://www.apaservices.org/practice/update/2010/08-31/survey (dostęp: 06.11.2022r.);
23. DeAngelis T. Psychologist suicide. What we know and how we can prevent it. 2011. 42; 10: 19; https://www.apa.org/monitor/2011/11/suicide (dostęp 06.11.2022r.);
24. Guy J. D., Liaboe G. P. Suicide among psychotherapists: Review and discussion. Professional Psychology: Research and Practice. 1985; 16(4): 470–472; 
25. Firth-Cozens J. New stressors, new remedies. Occup Med (Lond). 2000; 50: 199–201;
26. McManus I.C,. Keeling A., Paice E. Stress, burnout and doctors' attitudes to work are determined by personality and learning style: a twelve-year longitudinal study of UK medical graduates. BMC Med. 2004; 2: 29;
27. Bright R.P., Krahn L. Depression and suicide among physicians. Current Psychiatry. 2011; 10(4): 16-30;
28. Schroeder R., Brazeau C.M., Zackin F. i wsp. Do state medical board applications violate the Americans with Disabilities Act? Acad Med. 2009; 84(6): 776-781;
29. https://casetext.com/case/alexander-v-margolis (dostęp: 06.11.2022 r.);
30. Adan J.C.M., Hervas D.C., Alvarez M.H. Suicide prevention in doctors. Med. segur. trab. 2013; 59: 176-204;
31. Left behind after suicide. People bereaved by a suicide often get less support because it's hard for them to reach out-and because others are unsure how to help. https://www.health.harvard.edu/mind-and-mood/left-behind-after-suicide (dostęp: 06.11.2022 r.);
32. Feigelman W., Gorman B.S., Jordan J.R. Stigmatization and suicide bereavement. Death Stud. 2009; 33: 591–608;
33. Farberow N.L., Gallagher-Thompson D., Gilewski M,. Thompson L. Changes in grief and mental health of bereaved spouses of older suicides. J Gerontol. 1992; 47: 357–66;
34. Faberow N. L. Shame and Guilg in Suicide and Survivors. In: De Leo D., Schmidtke A., Diekstra R. F. W. (eds) Suicide Prevention. Springer: 157-161;
35. Shneidman E. Suicide as psychache: A clinical approach to self-destructive behavior. Northvale, NJ: Jason Aronson Inc.; 1993;
36. Pittman A., Osborn D., King M., Erlangsen A. (2014). Effects of suicide bereavement on mental health and suicide risk. Lancet Psychiatry. 2014; 1: 86–94;
37. Agerbo E. Midlife suicide risk, partner's psychiatric illness, spouse and child bereavement by suicide or other modes of death: A gender specific study. Journal of Epidemiology & Community Health. 2005; 59(5): 407–412;
38. Hedstrom P., Liu K.-Y., Nordvik, M. K. Interaction domains and suicide: A population-based panel study of suicides in Stockholm 1991-1999. Social Forces. 2008; 87(2): 713–740;
39. https://afsp.org/story/when-my-psychiatrist-father-tried-to-kill-himself (dostęp: 06.01.2022 r.);
40. https://www.theguardian.com/lifeandstyle/2016/may/15/my-therapist-suicide-julia-pierpoint-psychology-grief-coping (dostęp: 06.11.2022 r.);
41. Reynolds J.L.,  Jennings G. Patients' Reactions to the Suicide of a Psychotherapist. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1997; 27(2): 176-181;
42. https://forward.com/life/449452/my-psychiatrist-committed-suicide-heres-what-i-wish-id-said/ (dostęp: 06.11.2022 r.)
43. Chiles J. Patient reactions to the suicide of a therapist. American Journal of Psychotherapy 1974; 28(1): 115-121;
44. Kleespies P.M., Orden K., Bongar B. i wsp. Psychologist suicide: Incidence, impact, and suggestions for prevention, intervention, and postvention. Professional Psychology, Research and Practice. 2011; 42(3): 244-251;
45. Pope K., Vasquez M. How to Survive & Thrive as a Therapist: Information, Ideas, & Resources for Psychologists in Practice. Washington, DC: APA Books; 2005;
46. https://www.nursingworld.org/practice-policy/nurse-suicide-prevention/ (dostęp: 06.11.2022 r.).

Artykuł został pierwotnie opublikowany na łamach kwartalnika „Psychoterapia”, nr 3 (202) 2022; strony: 57–68; DOI: 10.12740/PT/160184, i jest dostępny na stronie tygodnika pod adresem: https://www.psychoterapiaptp.pl/Samobojstwo-wsrod-psychiatrow-psychologow-i-psychoterapeutow-,160184,0,1.html.