Małgorzata Maresz

W latach osiemdziesiątych Francja postawiła przede wszystkim na redukcję szkód, dążność do trzeźwości pozostawiając indywidualnej decyzji uzależnionego. I tak zostało do dzisiaj.

W marcu w Kazimierzu nad Wisłą odbyło się polsko-francuskie spotkanie zorganizowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii w ramach umowy tweeningowej zawartej między Polską a Francją. Goście, w przeważającej części psychiatrzy pracujący w Paryżu, z zainteresowaniem zerkali po sali i pilnie słuchali krótkich prezentacji. Następnie przystąpili do opowiadania o swoim systemie przeciwdziałania narkomanii.

W rękach pigularza
Po pierwszym dniu, z mozolnego przekładania ich wystąpień, wyłonił się zaskakujący obraz, który sprawił, że polskie audytorium mocniej usiadło w krzesłach. Francuzi bowiem swoich narkomanów, których szacują na ok. 150 - 300 tys., w ogóle nie leczą. To znaczy, owszem leczą, ale nie w sposób, który my uważamy za liczący się naprawdę, czyli nie nakłaniają ich do utrzymania abstynencji. Może inaczej -oczywiście nakłaniają, ale nie jest to główny cel, do którego dążą służby medyczne w kontakcie z uzależnionym od środków psychoaktywnych. Właśnie, szczególnie podkreślono wyrażenie "w kontakcie". Kontakt, więź, relację z człowiekiem dotkniętym chorobą narkotykową, czy też jak oni mówią "toksykomanią" (mnie też ten termin odpowiada, gdyż obejmuje wszystkie substancje chemiczne zmieniające świadomość), Francuzi cenią sobie najbardziej. Patrzą bowiem na pacjenta jako na jednostkę obdarzoną autonomią, natomiast na problem, który człowiek ten stwarza swoim postępowaniem, spoglądają z punktu widzenia zdrowia publicznego.
Mieli i oni taki okres, działo się to w latach siedemdziesiątych, że umieszczali swoich narkomanów w ośrodkach z dala od wielkich aglomeracji w nadziei, że izolacja od patologicznego środowiska oraz zdrowe wiejskie życie podziała na nich leczniczo. Skutkowały te metody w nielicznych przypadkach. Na diametralną zmianę tej praktyki miało wpływ wydarzenie traumatyczne, które nas ominęło - epidemia HIV/AIDS w latach osiemdziesiątych ubiegłego wieku. Wtedy z determinacją dążąc do ograniczenia zagrożenia infekcją, Francja postawiła przede wszystkim na redukcję szkód, dążność do trzeźwości pozostawiając indywidualnej decyzji uzależnionego. I tak zostało do dzisiaj.
Pacjent z problemem narkotykowym zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, często pod zupełnie innym pretekstem. Lekarz stawia wstępną diagnozę i proponuje mu detoks. W wydaniu francuskim polega on na ustaleniu dawki substytutu (bupremorfiny lub metadonu), przy której pacjent nie odczuwa zespołu abstynencyjnego i osiąga stabilizację. Trwa to zwykle co najmniej tydzień. W tym czasie lekarz usiłuje nawiązać z uzależnionym więź otwierającą perspektywę dalszej kuracji. Potem pacjent zgłasza się regularnie po receptę, którą realizuje w aptece. Współpraca aptek z lekarzem to ważne ogniwo w leczeniu substytucyjnym.
W ten sposób większość narkomanów może całe życie nie trafić do specjalistycznego ośrodka lub poradni leczenia uzależnień, jednocześnie nie wchodząc w konflikt z prawem (które we Francji jest bardziej restrykcyjne niż w Polsce, bo karalne jest używanie nielegalnych środków psychoaktywnych, a nie tylko za ich posiadanie), funkcjonując z grubsza w sposób unormowany, minimalizujący ewentualny kontakt z chorobami zakaźnymi, a nawet pozwalający na podjęcie pracy i życie rodzinne.
Takie rozwiązanie polskim terapeutom, akceptującym, nawet często optującym za rozszerzeniem leczenia substytucyjnego, wydało się niewiarygodne i wręcz nieludzkie w swojej prostocie.

"My to robimy lepiej"
Mimo, że przez pozostałe trzy dni francuscy specjaliści uzupełnili ten schemat o wiele prowadzonych równolegle godnych ze wszech miar uwagi rozwiązań, pierwsze wrażenie dominowało na tyle mocno, że w ostatnim dniu, podczas dyskusji, jedna z uczestniczek podjęła próbę przekonania gości o wyższości polskiego systemu leczenia nad francuskim, przedstawiając modelowe rozwiązanie jako dominującą praktykę. W modelu tym zmotywowany ambulatoryjnie polski narkoman trafia do średnioterminowego ośrodka, gdzie społeczność terapeutyczna pomaga mu nauczyć się żyć bez narkotyków, następnie wraca do swojego miejsca zamieszkania, gdzie opieka postrehabilitacyjna wspiera go w utrzymaniu trzeźwości, uzupełnieniu wykształcenia, zdobyciu pracy i założeniu rodziny.
Ta wypowiedź ujawniła, że do partnerskiego dialogu nie ma nastroju, przynajmniej tu i teraz. Nie pomógł wyważony komentarz ze strony zastępczyni dyrektora Biura na temat różnicy między teorią a praktyką rozwiązywania problemów narkotykowych w naszym kraju.
Krajobraz po epidemii
Myślę, że podstawowa różnica, jaka zaznaczyła się między polskim a francuskim podejściem do przeciwdziałania narkomanii, leży w tradycji spojrzenia na człowieka jako członka większej zbiorowości.
Francuzi, trenujący z pewnymi potknięciami demokrację przez przeszło dwieście lat, proponują różnorodną ofertę pomocy, przygotowując ją tak, by w zgodzie z interesem zdrowia publicznego uzależnieni chcieli z niej korzystać. Zgodnie z preferencjami chorych w pierwszym rzędzie jest to leczenie substytucyjne. Większość zażywających nielegalne środki przystaje na nią bądź z własnej woli, bądź na skutek regulowań prawnych, które obejmując restrykcją zażywanie narkotyków, dają możliwość zamiany kary na leczenie. Obecnie na bupremorfinie (sivutexie) żyje we Francji ok. 80 tys. osób. Każdy pacjent ma zapewnione leczenie bezpłatne i anonimowe.
Należy dodać, że badania francuskie wykazują, że 20% pacjentów matadonowych właśnie dzięki kuracji staje się abstynentami. Warunkiem jest jednak pomoc specjalistycznych placówek dysponujących opieką psychologiczną i lekarską, gdyż objawy związane z odstawieniem metadonu (zaburzenia snu, rozdrażnienie) mogą prowadzić do uzależnienia od alkoholu i benzodiazepin.
Dla chętnych, którzy pragną dążyć do całkowitej abstynencji, istnieje system pomocy ambulatoryjnej zatrudniający lekarzy, pracowników socjalnych, psychologów korzystających często w odróżnieniu od naszej tradycji z metod psychoanalitycznych. System ten wspierany jest przez rozmieszczone na terenie całej Francji ośrodki stacjonarne dysponujące 560 miejscami (dla porównania, w Polsce miejsc takich mamy blisko cztery razy tyle). Pobyt w nich ograniczony jest do 6 miesięcy, z możliwością przedłużenia. Rozwiązanie to uważa się za bardzo kosztowne i obserwuje się tendencję do jego ograniczania. Stacjonarną formę stosuje się też w formie miesięcznego pobytu o charakterze motywacyjnym. Podczas leczenia obowiązuje abstynencja, ale przyjmuje się również osoby korzystające z substytutów i pragnące redukować ich używanie. Ośrodków posługujących się metodą społeczności terapeutycznej jest we Francji raptem trzy . Ich los jest niepewny ze względu na brak środków finansowych.
60% placówek lecznictwa uzależnień we Francji prowadzą organizacje pozarządowe, a 40% publiczna opieka zdrowotna. Istnieją też drogie prywatne kliniki oferujące pacjentom komfortowe warunki, ale niekoniecznie wysoki poziom merytoryczny kuracji.
Inną formą leczenia stacjonarnego, u nas całkowicie nieznaną, są rodziny zastępcze, stosowane również w przypadku dorosłych uzależnionych. Do rodzin, głównie wiejskich, trafiają pacjenci leczeni substytucyjnie. Stan psychiczny i somatyczny takiej osoby musi być ustabilizowany. To metoda terapii przez pracę. Życie i praca w rodzinie zastępczej jest formą rehabilitacji, readaptacji i ponownej socjalizacji uzależnionego. Oprócz tego pomoc społeczna prowadzi mieszkania chronione.
Restrykcyjne prawo nie przeszkadza w prowadzeniu na szeroką skalę programów redukcji szkód dla uzależnionych przebywających na ulicy, łącznie z ruchomymi punktami wymiany sprzętu iniekcyjnego. Programy te są finansowane z budżetu państwa, a środowisko lekarzy zalicza je do form leczenia. Z obawy przed rozprzestrzenieniem się HIV/AIDS w pierwszej kolejności dąży się do kontroli zjawiska narkomanii, bez szczególnych nacisków, jeżeli chodzi o podjęcie leczenia zmierzającego do zachowania abstynencji. Trzy funkcjonujące tam noclegownie dla osób bezdomnych, nie stawiają więc wymagań podjęcia w określonym czasie leczenia – wystarczy, że mieszkańcy są objęci rozdawnictwem strzykawek lub stosują metadon.

Narkoman, chory jak inni
Co jednak szczególnie przykuwa uwagę, to włączenie leczenia narkomanii do systemu ogólnej opieki zdrowotnej. Mimo wyodrębnionej sieci poradni (tzw. centra konsultacji ambulatoryjnej), do której trafia lwia część uzależnionych od różnych substancji, w tym również alkoholu, szukających pomocy specjalistycznej - podstawowym ogniwem pierwszej interwencji jest lekarz rodzinny.
Jeżeli natomiast uzależniony lub chory na AIDS znajdzie się z jakichś powodów w szpitalu, zajmuje się nim tzw. zespół łącznikowy składający się z lekarza, psychologa i pracownika socjalnego lub pielęgniarki. Ustala się jego stan: jeżeli stosuje kurację substytucyjną – kontynuje się ją, jeżeli nie, przeprowadza się detoks, który może przeprowadzić każdy lekarz, gdyż procedury dla wyznaczenia odpowiedniej dawki metadonu są ściśle określone. Zespoły łącznikowe znajdują się zwykle na takich oddziałach jak pierwsza pomoc, zakaźny, gastrologia, położniczy czy ortopedia. Czuwają nad chorym we współpracy z miejscowymi lekarzami i podążają za nim nawet jeśli zostanie przeniesiony na inny oddział. Zapewnia to właściwe leczenie i zapobiega kłopotom, jakie zwykle sprawiają narkomani w szpitalu.
No tak, a co z amfetaminą, marihuaną? Owszem, leczy się objawy psychiczne używania, np. depresje, fobie. Psychologowie i psychiatrzy skupiają się na powodach brania i próbują je wyeliminować.
W przypadku marihuany, lekarze rodzinni przepisują benzodiazepinę lub inne leki.
Sieć poradni specjalistycznych oprócz leczenia zajmuje się również profilaktyką wobec eksperymentującej młodzieży. Rodzina jako niezbędny czynnik procesu zdrowienia od połowy lat dziewięćdziesiątych jest stałym elementem terapii ambulatoryjnej, zwłaszcza ludzi młodych. Nasze doświadczenia w tym względzie wzbudziły żywe zainteresowanie gości z Francji.

Wysoka poprzeczka
W czym się więc różnimy, skąd nuta rozczarowania i poczucia wyższości naszych Świąt Bożego Narodzenia nad ich Świętami Wielkiej Nocy? Myślę, że wypływa to z naszego idealizmu w zestawieniu z ich pragmatyzmem. Podstawową prawdą, jaką ludzkość wynosi z okrutnego minionego stulecia, jest ta, że najwięcej zła czyni się, chcąc komuś poprawić życie, nie licząc się z realiami. Nasza oferta wobec ludzi uzależnionych od narkotyków to mało elastyczny system, gdzie stawia się wysoko poprzeczkę, zbyt mało licząc się z tym, że większość tych, którym chcemy pomóc, do niej nie doskoczy. Jednocześnie chyba jednak długie lata socjalistycznej obróbki wyrobiły w nas pogląd, że prawdziwą poprawę można uzyskać w tzw. placówkach, w oderwaniu od rodziny. Stąd tendencja nadużywania takiego rozwiązania i traktowanie go rutynowo. Zwłaszcza, że jego rozrost, dostawianie "na upych" łóżek podsycany jest przez system finansowania. Tylko ośrodek z większą liczbą pacjentów ma szansę "się wyżywić", tymczasem uzyskanie środków na utrzymanie poradni leczącej młodzież z problemem narkotykowym lub oddziału dziennego graniczy z cudem. Powoduje to nadmierną liczbę kosztownych ośrodków, do czego dorabia się ideologię jedynej skutecznej metody terapii.
Szczególnie rażące wydają się rozrośnięte ośrodki rehabilitacyjne dla nieletnich przekształcone w "bidule" dla młodocianych narkomanów.
Często dzieje się tak, jak podsumował w kuluarach jeden z uczestników szkolenia, wytrawny monarowiec: "my przedstawiamy koleżce system wyjścia z uzależnienia, a jak się nie łapiesz, to czapeczka".
Sytuacja ta generuje rzeszę niedoleczonych, wędrujących od placówki do placówki, którzy jeżeli nie załapią się do ekskluzywnego kręgu 700 osób uczestniczących w programie metadonowym, mają niewielką szansę na poprawienie swojego losu. Lekarze, do których trafią, patrzą na nich, nic nie widząc lub z przerażeniem wydzwaniają po kolegach "bo narkomanka u nas urodziła dziecko". Polscy terapeuci silni wypracowaną przez lata doświadczeń metodą społeczności terapeutycznej podpartą podejściem strukturalnym mogą być dumni z imponującej grupy uratowanych, utrzymujących abstynencję. Jednakże jednostronność tej oferty, ignorowanie w dużej mierze innych form pomocy, bardziej dostępnych, sprawia, że z większą pokorą powinniśmy spojrzeć na doświadczenie Francuzów z ich aptekarzem serwującym metadon. Z kolei warto, by nasi goście zwrócili uwagę na doświadczenia polskie w stawianiu granic narkomanom i motywowaniu ich do leczenia.

Autorka pracuje w Krajowym Biurze ds. Przeciwdziałania Narkomanii