Sabina Nikodemska

Artykuł ten zawiera zestawienia wybranych wyników uzyskanych w trzech typach placówek wyróżnionych ze względu na jakość oferty terapeutycznej. Uzyskane dane zebrano w badaniach katamnestycznych, przeprowadzonych wśród pacjentów placówek PAPO, wybranych placówek Sieci oraz zróżnicowanych programami placówek, których pracownikami są uczestnicy Studium Terapii Uzależnień (edycja 1999) organizowanego przez Instytut Psychologii Zdrowia. Zestawienia te obejmują odpowiedzi respondentów na pytania zawarte w ankietach przeprowadzanych przez terapeutów prowadzących pacjentów w przebiegu leczenia po okresie dwuletniej katamnezy.

Charakterystyka badanej grupy

Cechą łączącą opisywaną tutaj populację osób uzależnionych jest fakt, że w latach 1996-97 podjęli oni próbę leczenia, różni natomiast forma leczenia w której uczestniczyli. Część opisywanych pacjentów leczyła się przed dwoma laty w placówkach rozpoczynających od ubiegłego roku uczestnictwo w programie PAPO (Program Aktywizacji Placówek Odwykowych). Ówczesna oferta tych placówek obejmowała leczenie farmakologiczne, wspierane niekiedy elementami edukacji. Druga znacząca liczebnie grupa odbywała leczenie w placówkach odwykowych od kilku lat funkcjonujących w Sieci tzw. wiodących placówek lecznictwa odwykowego, których oferta terapeutyczna obejmuje zarówno edukację jak i różne formy pracy terapeutycznej grupowej i indywidualnej. Pacjenci ci w trakcie leczenia nie byli poddawani farmakoterapii. Chcieliśmy prześledzić w ten sposób różnice dotyczące różnych aspektów efektywności leczenia i związanych z nimi czynników jakie mogą być wynikiem uczestnictwa w zróżnicowanych zawartością i czasem trwania programach terapeutycznych. Trzecią grupę stanowiły osoby, które przechodziły program odwykowy w placówkach, które można określić jako "przeciętną krajową", placówki te nie funkcjonowały w ramach Sieci, a ich kondycja jest na tyle stabilna, że nie wymagają tego rodzaju aktywizującego wsparcia jak placówki uczestniczące w programie PAPO.

Opisywaną tutaj grupę pacjentów, stanowi łącznie 1527 osób, w tym 516 osób, które leczyły się w placówkach PAPO, 278 osób odbywających leczenie w placówkach Sieci i 733 osoby w innych ośrodkach. Pacjenci z każdej grupy leczyli się zarówno w oddziałach dziennych, jak i całodobowych, poradniach i ośrodkach. W każdej grupie najwięcej było pacjentów poradni. Ilustruje to poniższy wykres.

Wykres 1

Około 15% badanej grupy stanowiły kobiety. Stosunkowo więcej kobiet leczyło się w placówkach Sieci, najmniej w placówkach PAPO, średni wiek tych pacjentów wahał się w granicach 42-43 lat, największe liczebnie przedziały wiekowe stanowiły osoby w wieku 35-45 lat (około 45%), średnia wieku pacjentów placówek PAPO była nieco wyższa. Podobnie, jak w ogólnej populacji polskiej, tak i w grupie badanych alkoholików najwięcej jest osób żyjących w małżeństwie - 58%, osoby stanu wolnego stanowią około 20%, rozwiedzeni blisko 16%, wdowcy 3%. Nieco wyższy odsetek osób rozwiedzionych został zaobserwowany wśród pacjentów placówek Sieci, natomiast w placówkach PAPO było nieco więcej osób stanu wolnego. Bardziej znaczące różnice między grupami pacjentów leczących się w tych trzech rodzajach placówek zostały zaobserwowane w zakresie zmiennej jaką jest wykształcenie. Ilustruje to poniższy wykres

Wykres 2

Na diagramie wyraźnie zaznacza się różnica w strukturze wykształcenia badanych pacjentów. Generalnie można powiedzieć, że osoby które korzystały z pomocy w placówkach PAPO charakteryzowały się niższym przeciętnie poziomem wykształcenia. Natomiast w placówkach Sieci aż 1/5 badanych to osoby z wykształceniem wyższym. Cechą charakterystyczną pacjentów leczących się w placówkach Sieci jest również to, że większa ich część posiada stałe zatrudnienie etatowe, lub pracę dorywczą, mniej jest w tej grupie bezrobotnych i osób będących na rencie lub emeryturze. W całej grupie badanej pracę stałą posiada około 47% badanych, pracę dorywczą blisko 8%, odsetek uczących się nie przekracza 1%, 15% stanowią emeryci lub renciści, więcej niż 1/4 tej grupy to osoby bezrobotne (29%). Około 1/5 badanych mieszka na wsi (17%) lub w mieście do 20 tysięcy mieszkańców (20%). Co trzeci pacjent jest mieszkańcem dużego miasta powyżej 100 tysięcy mieszkańców (36%). Pacjenci z dużych miast to przede wszystkim klienci placówek Sieci, natomiast w placówkach PAPO częściej leczyły się osoby z mniejszych miejscowości. Odsetek badanych, którzy mieszkają na wsi jest prawie dwukrotnie niższy wśród osób korzystających z oferty Sieci (8%) niż z pozostałych placówek.

Wykres 3

Przebyte formy leczenia

Przed rozpoczęciem kontaktu z placówką co trzeci pacjent stosował środki farmakologiczne w celu uporania się ze swoimi problemami alkoholowymi, najwyższe odsetki stosujący disulfiram zanotowano wśród pacjentów placówek PAPO (37%%).

Tylko dla jednej czwartej kontakt z placówką, w trakcie którego zostali włączeni do programu badawczego, był pierwszą próbą leczenia. Pozostali korzystali już wielokrotnie z pomocy ambulatoryjnej w okresie dwu lat poprzedzających leczenie. Blisko połowa badanych (44%) to osoby, u których pierwsze oznaki uzależnienia pojawiły się ponad 10 lat temu, co trzeci pacjent boryka się z problemem alkoholowym więcej niż 5 lat (30%). O pacjentach tych można więc powiedzieć, że w zdecydowanej większości są to osoby z długim stażem picia, a więc i prawdopodobnie rozległość i siła towarzyszących temu zjawisku problemów jest duża. Bardziej szczegółowa analiza pokazuje, że w placówkach Sieci średni czas kiedy u pacjenta pojawiły się pierwsze oznaki uzależnienia jest istotnie dłuższy niż w pozostałych placówkach.

Terapeuci prowadzący badanie diagnozowali uzależnienie od alkoholu w oparciu o kryteria diagnostyczne ICD-10. U ponad 90% pacjentów zdiagnozowano występowanie kryteriów tj. zmiana tolerancji na alkohol, wystąpienie objawów abstynencyjnych, picie w celu złagodzenia alkoholowego zespołu abstynencyjnego (popularnego "kaca") oraz upośledzoną zdolność kontrolowania picia alkoholu. U około 80% badanych diagnozowano silną, natrętną potrzebę spożywania alkoholu oraz fakt picia mimo posiadanej wiedzy o jego szkodliwości. Ponad dwie trzecie pacjentów zawężało swój repertuar zachowań do 2-3 wzorców picia i zaniedbywało inne formy dostarczania sobie przyjemności poza piciem. Obok zachowań związanych bezpośrednio z piciem alkoholu a traktowanych jako kryteria diagnostyczne, uzależnieniu towarzyszą bardzo często inne zaburzenia tj. próby samobójcze, psychozy alkoholowe, nasilone lęki i ataki paniki, zaprzeczanie uzależnieniu, występowanie nawrotów picia po okresach abstynencji, picie ciągami czy występowanie palimpsestów alkoholowych. Nasilenie występowania tych zaburzeń w badanej grupie ilustruje poniższy diagram. Do kategorii najczęściej współwystępujęcych zaburzeń można zaliczyć te zachowania, które bezpośrednio powiązane są z nadużywaniem alkoholu - występowanie palimpsestów, picie ciągami oraz powracające nawroty picia (kategorie diagnozowane były w przypadku 90% pacjentów Sieci, około 50% pacjentów PAPO i 80% pacjentów pozostałych placówek). Oraz zaburzenia będące skutkiem wyniszczającego działania alkoholu na organizm i psychikę tj. psychozy alkoholowe (15%), nasilone ataki paniki i lęku (około 40%), czy podejmowane próby samobójcze (blisko 10%).

Wykres 4

Najbardziej nasilonymi problemami społecznymi dla uzależnionych pacjentów przed rozpoczęciem leczenia były zaburzenia życia rodzinnego, do których przyznało się aż 94% badanych w placówkach Sieci oraz problemy finansowe - 82% i problemy w kontaktach z ludźmi - 84%. Prawie połowa pacjentów Sieci to osoby karane, które popadły w konflikt z prawem, zbliżony jest również odsetek tych respondentów, którzy przyznają się, że stosują przemoc wobec swoich najbliższych (57%).

Analizując uzyskane wyniki, które zostały przedstawione na diagramie ilustrującym nasilenie współwystępowania obok uzależnienia od alkoholu innych zaburzeń oraz nasilenie występowania problemów społecznych, uderzająca wydaje się być rozbieżność między odsetkami dotyczącymi pacjentów placówek Sieci i placówek PAPO. Rozbieżność ta wydaje się mieć dwojakie źródło. Z jednej strony pamiętać należy, że pacjenci placówek Sieci, to osoby lepiej wykształcone, mieszkające w większych miastach, wśród nich jest więcej kobiet i osób posiadających stałe zatrudnienie etatowe. Można więc przypuszczać, że są to także osoby bardziej świadome swych problemów i konsekwencji jakie za sobą one niosą, zarówno zdrowotnych jak i społecznych (problemy w kontaktach z ludźmi, problemy w pracy). Ponadto pacjenci Sieci wyróżniają się dłuższym okresem występowania objawów uzależnienia przez zgłoszeniem do placówki. Z drugiej strony na tego rodzaju rozbieżność wyników może wpływać brak doświadczenia diagnostycznego oraz świadomości wagi problemów dotykających osoby uzależnione. Informacje na ten temat zbierane były w ankiecie przez pracowników placówek odwykowych. Personel placówek PAPO przed dwoma laty stanowiły osoby w mniejszym stopniu przygotowane do realizacji takich zadań jak np. personel placówek Sieci, przeszkolony i posiadający większe doświadczenie diagnostyczne. Niewykluczone jest jednak, że rozbieżności te mogą być również wynikiem działania innych czynników, które są trudno uchwytne w tego rodzaju badaniach - a określane bywają jako zmienne zakłócające.

Wykres 5

Zarówno interesujące jak i znaczące dla przewidywania efektów terapii mogą być również okoliczności w jakich pacjenci rozpoczynają leczenie. W zakresie tej zmiennej różnice między grupami badanych ilustruje poniższy diagram.

Wykres 6

W placówkach Sieci rozpoczyna terapię prawie dwukrotnie więcej pacjentów (63%), którzy sami szukają dla siebie pomocy niż w placówkach PAPO (32%). Zarazem odsetek osób, które zostały skierowane na leczenie nakazem sądowym jest w placówkach PAPO trzykrotnie wyższy (21%) niż w placówkach Sieci (6%). Charakter motywacji, z jaką pacjent zgłasza się do placówki nie wydaje się jednak być czynnikiem determinującym fakt czy ukończy on leczenie. Próbuje to zilustrować kolejny wykres. Okazuje się, że w placówkach Sieci przerwało program terapeutyczny (w różnych fazach jego trwania) aż 86% badanych, w placówkach PAPO odsetek ten był niższy - 62%, w pozostałych placówkach najniższy - 35%. Z tej liczby jeszcze przed rozpoczęciem terapii przerwało leczenie 63% pacjentów Sieci, 25% pacjentów PAPO i tylko 8% pozostałych badanych. Z danych tych wynika, że wśród badanych pacjentów placówek Sieci, więcej niż połowa zrezygnowała z leczenia przed jego rozpoczęciem, nawiązany w ten sposób kontakt z placówką nabiera więc, wobec tych osób, bardziej charakteru krótkiej interwencji niż systematycznego oddziaływania terapeutycznego.

W badaniach naszych pytaliśmy również o to ilu pacjentów ukończyło pełny program terapii oferowany w placówce. Okazuje się że wśród pacjentów Sieci nie było ani jednej osoby, która skorzystałaby z pełnej oferty terapeutycznej. W placówkach PAPO pełny program ukończyło 20% badanych a w pozostałych ośrodkach około 10%. Należy tutaj jednak pamiętać, że oferta terapeutyczna tych trzech grup placówek znacznie się od siebie różni. W przypadku placówek Sieci jest ona bardzo rozbudowana i często wiążąca dla pacjenta na kilka lat. Być może dwuletni okres katamnezy nie wystarcza aby zakończyć pełny program terapii po programie podstawowym (tzw. Podstawowym Programie Terapii Uzależnienia - PPTU) będący w ofercie palcówki.

Wykres 7

Badani pacjenci uczestniczyli w programach terapeutycznych różniących między sobą pod względem intensywności, zawartości oferty oraz czasu trwania. Stosunkowo najkrócej programem podstawowym związani byli z placówką pacjenci Sieci - przeciętnie około trzech miesięcy. W placówkach PAPO średni czas kontaktu osoby uzależnionej z ośrodkiem wynosił 9 miesięcy a w przypadku pozostałych placówek około pół roku.

We wszystkich trzech typach placówek formą pomocy, z której w największym stopniu korzystali badani, były indywidualne spotkania z psychologiem lub terapeutą. W placówkach PAPO z tej formy pomocy korzystało 74% badanych, w placówkach Sieci aż 98% w pozostałych placówkach 91%. Obok spotkań z psychologiem czy terapeutą pacjenci korzystali z badań i krótkich interwencji lekarskich - 75% w placówkach Sieci i 80% w placówkach PAPO oraz pozostałych ośrodkach.

Analizując formy leczenia w których uczestniczyli badani, można powiedzieć, że klienci placówek Sieci korzystali przede wszystkim ze wspomnianych spotkań indywidualnych z psychologami, terapeutami, lekarzami, ponadto pacjenci Ci w zdecydowanej większości uczestniczyli w zajęciach grupy terapeutycznej (64%), zajęciach edukacyjnych (84%) oraz realizowali Indywidualne Plany Terapii (52%). Te formy pomocy wspierane były przez uczestnictwo w trakcie trwania terapii w mitingach AA, na spotkania AA chodziło w tym czasie około 93% badanych. Formy oddziaływań jakie przebyli pacjenci Sieci można określić w skrócie jako pracę terapeutyczną o charakterze indywidualnym i grupowym wspieraną poprzez edukację i uczestnictwo w ruchu abstynenckim.

Klienci placówek PAPO korzystali przede wszystkim ze spotkań z psychologami (80%) i lekarzami (74%), uczestniczyli w zajęciach dotyczących programu 12 Kroków (43%) i spotkaniach wspólnot AA (54%) oraz w zajęciach edukacyjnych (50%) i grupie wstępnej (52%). Znaczące odsetki tych badanych przechodziły w trakcie leczenia detoksykację (33%), przyjmowały leki uspokajające (42%) i poddawane były farmakoterapii (disulfiram) - 23%. Ten model leczenia można charakteryzować jako kładący nacisk na interwencję, edukację, leczenie farmakologiczne i uczestnictwo w ruchu trzeźwościowym.

Pacjenci pozostałych placówek w znaczącej większości korzystali z porad lekarskich (80%) i psychologicznych (91%), uczestniczyli w zajęciach edukacyjnych (76%) i grupie wstępnej (56%) a następnie w grupie terapeutycznej (71%). Ponadto znaczący odsetek tych badanych przechodził trening asertywnych zachowań abstynenckich (TAZA - 41%). Realizowany w tych placówkach model leczenia zbliżony jest w swych formach terapii do modelu realizowanego w placówkach Sieci. Różnice dotyczą ilości czasu poświęcanego średnio na poszczególne formy zajęć. Przykładowo pacjenci Sieci w zajęciach grupy terapeutycznej uczestniczyli średnio około 85 godzin, pacjenci pozostałych placówek 36 godzin. Program oferowany pacjentom w placówkach Sieci można określić jako najbardziej intensywny i skomasowany w czasie (kontakt pacjenta z placówką trwał przeciętnie około 3 miesięcy). Jednak biorąc pod uwagę wysoki odsetek tych, którzy przerwali leczenie (82%), można zadawać sobie pytanie czy nie jest on zbyt intensywny i czy nie jest to powodem rezygnacji tak znaczącej liczby pacjentów z leczenia przed jego formalnym zakończeniem.

Szczegółowe zestawienie procentowe uczestnictwa osób ze wszystkich trzech grup badanych w poszczególnych formach terapii oraz przeciętny czas ich trwania ilustruje tabela.

Tabela 1

Formy terapii, w których pacjent uczestniczył

Pozostaje jeszcze odpowiedź na pytanie w jaki sposób wzajemne powiązanie opisywanych zależności tj. zmienne demograficzne, występowanie różnego rodzaju problemów zdrowotnych i społecznych oraz formy terapii w których pacjent uczestniczył, wpływa na efekty w postaci zmiany dotychczasowego wzoru picia.

Prezentowane poniżej wykresy ilustrują losy pacjenta bezpośrednio po rozstaniu z placówką oraz po upływie dwu lat.

Wykres 8

W chwili rozstania z placówką pełną abstynencję utrzymywało około 20% pacjentów PAPO i 80% pacjentów Sieci oraz ponad połowa (56%) leczonych w innych placówkach. Odwrotna tendencja obserwowana jest w kategorii picia podobnego lub gorszego jak przed terapią. Tutaj odsetek pacjentów, którzy po rozstaniu z placówką deklarują brak zmiany lub wręcz pogorszenie jest największy wśród pacjentów PAPO - 17%, najmniejszy wśród pacjentów Sieci - tylko 1%. W grupie tej ponadto zarejestrowane zostały największe braki danych. W chwili rozstania z placówką nie był znany los prawie połowy badanych (46%). Pozostałe kategorie: picie sporadyczne, picie bez ciągów, upijanie się ciągami itp. nie różnicują w tak znaczący sposób osób badanych ze względu na typ placówki, w której odbywali oni leczenie.

Po dwu latach od momentu zakończenia kontaktu terapeutycznego zmniejszył się o prawie połowę odsetek abstynentów w grupie pacjentów Sieci - do 47%, nieco zmalał on w grupie pacjentów z innych placówek - do 43%, natomiast wśród pacjentów PAPO utrzymał się on na zbliżonym poziomie (warto zauważyć, że odsetek abstynentów po upływie dwu lat wśród pacjentów Sieci jest zbliżony do odsetka osób które ukończyły pełny program podstawowy oferowany w tych placówkach). Nie zmieniły się natomiast po dwu latach w sposób istotny odsetki osób o których wiadomo, że piją podobnie jak przed leczeniem. W każdej z grup wzrosły one nieznacznie o jeden lub dwa punkty procentowe.

Wykres 9

Jednym z interesujących nas zagadnień była kwestia utrzymywania w okresie abstynencji kontaktów z placówkami zajmującymi się terapią osób uzależnionych od alkoholu. Zdecydowana większość pacjentów ze wszystkich badanych grup korzystała z jakiejś formy pomocy w placówkach lecznictwa odwykowego, uczestniczyła w spotkaniach AA lub klubów pacjenta. Po upływie dwu lat kontynuuje leczenie odwykowe 8% pacjentów leczących się wcześniej w Sieci, 2% leczących się w placówkach PAPO i 7% w innych ośrodkach. Istotne zróżnicowanie między badanymi z poszczególnych grup można zaobserwować natomiast w kategorii uczestnictwa w ruchu abstynenckim. Po upływie tego czasu, połowa badanych leczących się w placówkach Sieci korzysta z tej formy wsparcia w podtrzymywaniu trzeźwego życia (50%), w grupach klientów placówek PAPO i innych ośrodków odsetki te są istotnie mniejsze (PAPO - 16% i Inne - 5%).

Wykres 10

Terapeuci przeprowadzający wywiad z osobą badaną proszeni byli o próbę dokonania oceny, na ile korzystny był dla pacjentów pobyt w placówce i uczestnictwo w proponowanym programie terapii. Z poniższego wykresu wynika wyraźnie, że oceny te były zróżnicowane. Jako bardzo korzystny i korzystny uznali łącznie terapeuci Sieci, pobyt około 60% pacjentów, natomiast jako mało korzystny lub niekorzystny w 17% przypadków. Pracownicy placówek PAPO oceniali pobyt swoich pacjentów jako korzystny w 26% badanych i niekorzystny w przypadku połowy pacjentów (52%). W pozostałych placówkach oceny te wyniosły odpowiednio - 58% ocen korzystnych i 21% ocen niekorzystnych.

Wykres 11

Podsumowanie

Podstawą teoretyczną oddziaływań leczących w placówkach Sieci, które jak się okazało uzyskują lepsze efekty w postaci całkowitej abstynencji po zakończeniu leczenia, stanowi funkcjonujący psycho-bio-społeczny model uzależnienia wzorowany na obecnym od początku lat pięćdziesiątych w Stanach Zjednoczonych tzw. modelu Minnesota. Autorzy tego modelu przyjęli założenie, że alkoholizm jest chorobą chroniczną, postępującą i dotykającą całą rodzinę alkoholika. Jej leczenie winno mieć zatem charakter wielospecjalistyczny, z dominującą rolą metod psychologicznych. Elementem nie bez znaczenia dla tego procesu jest uczestnictwo pacjentów w spotkaniach wspólnot AA. W opisywanym modelu za główne cele terapii przyjmuje się uznanie przez pacjenta swojej bezsilności wobec alkoholu i przyjęcie tożsamości alkoholika, zaakceptowanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, uzyskanie lepszego wglądu w siebie i motywy własnego postępowania, nabycie umiejętności komunikowania się z innymi ludźmi oraz konstruktywnego wyrażania emocji, a także rozpoznawania sygnałów ostrzegawczych nawrotów choroby alkoholowej i asertywnego odmawiania picia.

Grupa osób uzależnionych biorąca udział w tych badaniach nie jest reprezentatywna dla wszystkich pacjentów lecznictwa odwykowego w Polsce. Trudnym zadaniem wydaje się być oszacowanie jaki procent pacjentów w Polsce korzysta z pomocy w specjalistycznych ośrodkach z bogatą, profesjonalną ofertą a jaki szuka pomocy w miejscach gdzie nadal dominującą formą leczenia jest detoksykacja i stosowanie środków farmakologicznych. Zaprezentowany w tym artykule ranking form leczenia i terapii z jakich korzystali badani ciągle wskazuje nie tylko na preferencje osób uzależnionych co do form leczenia, ale w dużej mierze jest on jak się wydaje funkcją dostępności oferty terapeutycznej.


Autorka jest psychologiem, kierownikiem Działu Badań i Informacji Naukowej Instytutu Psychologii Zdrowia