Bożena Smereka-Oniszczenko

W dwóch poprzednich artykułach pisałam o zaburzeniach osobowości, które najczęściej statystycznie, współwystępują z uzależnieniem od alkoholu i z którymi terapeuci odwykowi stykają się niemalże na co dzień.
Ten artykuł pragnę poświęcić dwóm kolejnym zaburzeniom osobowości, a mianowicie osobowości bierno - agresywnej i osobowości zależnej. Te dwa typy są mniej powszechnie spotykane wśród pacjentów odwykowych, jednakże, ze względu na swoją specyfikę mogą przysparzać różnego typu trudności terapeutycznych.

BIERNO - AGRESYWNE ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Cechą charakterystyczną tej grupy zaburzeń jest specyficzny opór wobec wymagań społecznych i zawodowych. Opór ten nie wyraża się wprost, w postaci jawnie, otwarcie manifestowanego sprzeciwu, buntu, niechęci czy wrogości - jak to bywa u pacjentów o cechach osobowości dyssocjalnej, lecz objawia się w sposób bierny, najczęściej jako zwlekanie, zapominanie, opóźnianie - czyli swoiste sabotowanie zadań i obowiązków. Tak manifestowany opór stanowi przejaw ukrytej wrogości, a jego najpoważniejszym skutkiem jest brak skuteczności w życiu społecznym i zawodowym. Zrozumiałym jest, że osoby o takich cechach osobowości, w związku z prezentowanym przez siebie stylem działania, doznają licznych niepowodzeń i strat. Towarzyszy im w związku z tym poczucie niesprawiedliwości, niezrozumienia, niedoceniania, itp.
Oczywiście, nie u każdej osoby, która się np. spóźnia lub nie wywiązuje z powierzonych zadań, możemy mówić o cechach osobowości bierno- agresywnej. Aby w sposób uprawniony móc postawić takie rozpoznanie, pacjent musi prezentować co najmniej pięć spośród dziewięciu wymienianych wyróżników.
Należą do nich:


opóźnia wykonanie zadania, przez co terminy nie są dotrzymywane,

staje się rozdrażniony, niezadowolony, spiera się o zasadność celu, gdy nie chce podjąć się działania,

wydaje się celowo pracować powoli lub wykonywać prace niedokładnie, gdy robi to, czym nie chciałby się zajmować,

bezzasadnie protestuje, że ktoś wymaga od niego czegoś bezsensownego,

jest przeświadczony, że wykonuje zadanie znacznie lepiej niż jest to oceniane przez innych,

unika wykonywania swoich zadań twierdząc, że zapomniał o nich,

odrzuca życzliwe wskazówki dotyczące sposobu poprawy skuteczności
działania,

niweczy wysiłki innych osób, nie wykonując zadań przypadających jemu,

bezzasadnie krytykuje lub wyśmiewa osoby cieszące się autorytetem,
W dzieciństwie takie osoby często reagowały napadami złości, za co były karane. W ich repertuarze zachowań jest więc: dąsanie się, odchodzenie, obrażanie się i inne sposoby demonstrowania swojego niezadowolenia - bez komunikatów wprost.

Charakterystyczną cechą tych osób jest duża zmienność nastroju, a także nierówność w poziomie wykonywania zadań. Raz potrafią rzetelnie przykładać się do pracy, a innym razem zupełnie lekceważą ważne dla nich sprawy. Wtedy najczęściej poszukują licznych usprawiedliwień i usiłują przerzucać odpowiedzialność na innych.
Oskarżają innych bądź o bezzasadne, ich zdaniem, oczekiwania, bądź o niesprawiedliwy sposób oceniania. Nie biorą na siebie odpowiedzialności za własne porażki, a ich przyczyn usiłują doszukiwać się w okolicznościach zewnętrznych.
W psychodynamice bierno-agresywnych zaburzeń osobowości wymienia się konflikty spowodowane niechęcią do autorytetów, podporządkowania się oraz skłonność do prowokacji, konflikty dotyczące autonomii i zależności, a także obawę przed narażeniem się na agresję.
Konflikty wewnętrzne, a przede wszystkim konflikty interpersonalne oraz liczne porażki w realizacji zadań, spowodowane sposobem funkcjonowania tych osób - przy braku wglądu w nie i braku narzędzi do ich konstruktywnego rozwiązywania, sprzyjają sięganiu po alkohol.
Zrozumiałym jest, że osoby takie niechętnie podejmują leczenie, gdyż nie widzą problemu u siebie, a własne trudności traktują jako skutek niesprawiedliwego traktowania przez innych. W przypadku uzależnienia od alkoholu, ten sposób postrzegania siebie i świata stanowi doskonałą, dodatkową "pożywkę" dla mechanizmu zaprzeczania i iluzji.
Jeśli trafią do terapii, usiłują realizować swój stały schemat zachowania: nie przestrzegają regulaminu i zasad, spóźniają się, nie wykonują zadań, podważając na przykład ich sens i zasadność, zajmują się innymi "ważniejszymi" sprawami, wyłapują nawet najdrobniejsze potknięcia personelu, jako argumenty usprawiedliwiające dla siebie. Zadań nie wykonują w ogóle, bądź wykonują je byle jak, powierzchownie i ogólnikowo, nie przyjmując żadnych uwag i informacji zwrotnych.
W związku z tym, od samego początku terapii szczególnie istotne jest zawarcie bardzo jasnego i konkretnego kontraktu terapeutycznego, który uniemożliwiałby pacjentowi sabotowanie obowiązujących zasad i uzgodnień. Kontrakt taki winien być bezwarunkowy i zawierać jasno określone konsekwencje jego nieprzestrzegania.
Również zadania w OPT muszą być jednoznaczne i konkretne, ze szczególnym uwzględnieniem terminów ich realizacji. Terminy te powinny być nieprzekraczalne i nie podlegać negocjacjom. W całym procesie terapeutycznym personel winien być "nieczuły" na wszelkie usprawiedliwienia i tłumaczenia pacjenta.
Wtedy, gdy pacjent czuje się potraktowany, w swoim przekonaniu, niesprawiedliwie i w sposób, na który nie zasługuje, a w związku z tym próbuje się obrażać lub inaczej demonstrować swoje niezadowolenie, ważne jest konfrontowanie go z jego zachowaniami i skutkami tych zachowań, a nie zajmowanie się samymi tylko emocjami.
Gdy pacjent będzie usiłował koncentrować uwagę na swoich dobrych intencjach, należy pokazywać mu realne efekty jego działania i ich rozbieżność z intencjami.
Jednym z ważniejszych celów terapeutycznych jest wzięcie przez pacjenta odpowiedzialności za siebie, swoje leczenie i dalsze życie.
Ważne jest także, by pacjent miał możliwość pracy nad uczeniem się zachowań asertywnych, a szczególnie nad asertywnym wyrażaniem złości.
Oczywiste jest, że znaczna część pacjentów z bierno-agresywnymi zaburzeniami osobowości przerywa leczenie - nie komunikując tego wprost - np. nie wraca z przepustki, zapomina o wyznaczonym spotkaniu, itp., później natomiast opowiada, że leczenie odwykowe jest nieskuteczne, a wymogi terapeutyczne są bezsensowne. Stanowi to dla nich usprawiedliwienie dla niewprowadzania zmian w swoim życiu.

* * *
36-letni Krzysztof jest jedynakiem. Rodzice pracowali zawodowo, a jego wychowaniem zajmowały się głównie opiekunki. Między rodzicami Krzysztofa często występowały konflikty, po których były "ciche dni". "Ciszę" najczęściej przerywała matka ustępując ojcu. Krzysztof nie lubił swoich opiekunek i niechętnie im się podporządkowywał. Wspomina, że potrafił siedzieć w kącie i do nikogo się nie odzywać, gdy nie chciał wykonać poleceń. W szkole uczył się nierówno. Często otrzymywał bardzo dobre stopie, ale zdarzało się, że np. zapominał przynieść zadaną pracę. Czuł się potraktowany niesprawiedliwie, gdy nauczyciel obniżał mu za to ogólną ocenę.
Chętnie spędzał czas z rówieśnikami, gdy zabawy przebiegały zgodnie z jego oczekiwaniami. W sytuacjach, gdy nie mógł narzucać swojego zdania - odchodził na bok, izolował się lub też kpił z innych.
Po ukończeniu szkoły średniej podjął studia ekonomiczne. Miał dobre wyniki, ale jeden z wykładowców nie chciał mu zaliczyć zajęć, gdyż Krzysztof w ogóle nie chodził na jego wykłady, tłumacząc, że wyłącznie w tym czasie może korzystać z uczelnianej czytelni, gdzie zapoznaje się z ważniejszymi i bardziej mu potrzebnymi informacjami. Po ukończeniu studiów podjął pracę w banku. Przełożeni doceniali jego kwalifikacje, ale zarzucali mu bałaganiarstwo w dokumentacji, zapominanie o ważnych sprawach, niedotrzymywanie uzgodnionych terminów. Gdy został awansowany kolega, Krzysztof zwolnił się, argumentując, że tu go nikt nie docenia i nie ma szans na rozwój zawodowy. W kolejnych miejscach pracy sytuacja powtarzała się i Krzysztof spotykał się z podobnymi zarzutami. Za każdym jednak razem uważał, że uwagi pod jego adresem są niesłuszne, gdyż on bardzo stara się pracować dobrze, a trudności wynikają stąd, że to przełożeni nie potrafią odpowiednio kierować i np. wydają mu niewłaściwe polecenia lub obciążają nadmiernymi obowiązkami.
Krzysztof ożenił się w wieku 28 lat. Mówi, że bardzo kochał swoją żonę i był z nią szczęśliwy. Wszystkie obowiązki domowe spoczywały na żonie, a Krzysztof nie wywiązywał się nawet z tego, do czego sam się zobowiązał. Twierdzi, że "zapominał o takich różnych drobiazgach, bo był zajęty ważniejszymi sprawami".
Gdy żona miała do niego pretensje, zarzucał jej, że się czepia i jest kłótliwa, a następnie obrażony zamykał się w swoim pokoju.
Od czasu studiów, gdy czuł się potraktowany niesprawiedliwie i uważał, że nikt go nie rozumie, sięgał po alkohol. Zwykle pil samotnie, przygotowując sobie "drinki". Stopniowo ilość drinków oraz sytuacji, w których uważał, że "musi odreagować" zwiększała się, ale Krzysztof twierdził, że nie ma problemów z alkoholem, tylko "brakuje mu szczęścia w życiu" i "wszędzie są małostkowi ludzie".
Do leczenia odwykowego Krzysztof trafił, gdy po kilkudniowym ciągu i kolejnej nieobecności w pracy, przełożony zagroził mu zwolnieniem. W czasie pierwszego kontaktu podał, że zgłosił się do poradni po to, by udowodnić przełożonemu, że nie jest uzależniony i że kierownik niewłaściwie go ocenia.

OSOBOWOŚĆ ZALEŻNA
Podstawową cechą charakterystyczną osób o zależnym typie osobowości jest to, że pozwalają, a nawet oczekują, aby najważniejsze decyzje w ich życiu podejmował ktoś inny i by inni przejmowali inicjatywę i ponosili odpowiedzialność. Własne potrzeby podporządkowują potrzebom osób, od których są zależne, obawiając się, że gdyby kierowały się własnym zdaniem, spotkałyby się z dezaprobatą i odrzuceniem. Często w obawie przed porzuceniem, znoszą ogromne krzywdy fizyczne i psychiczne, będąc ofiarami przemocy.
Osoby o cechach osobowości zależnej mają ogromne trudności w przeżywaniu samotności. Gdy nawet na krótki czas pozostają same - czują się niespokojne, niepewne, bezradne. Za wszelką cenę poszukują towarzystwa i osób, na których mogłyby się oprzeć lub im zupełnie poddać. Wynika to między innymi stąd, że mają zaniżone poczucie własnej wartości i zwykle przypisują sobie głupotę, nieporadność, brak umiejętności.
Krótka charakterystyka, którą przytoczyłam przypomina obraz znacznej części żon alkoholików, które wyczerpane swoimi wcześniejszymi wysiłkami trafiają do placówek lecznictwa odwykowego z pytaniem "co mam robić, żeby mu pomóc?".
I rzeczywiście prawdą jest, że zależne cechy osobowości częściej występują u kobiet niż u mężczyzn oraz że sprzyjają one postępującemu uwikłaniu tych osób w szkodzące im relacje. W związku z tym z osobami o tego typu zaburzeniach osobowości pracujemy częściej w grupach dla współuzależnionych, co nie wyklucza faktu, że część uzależnionych od alkoholu również prezentuje powyższe zaburzenia.
Aby rozpoznać u kogoś zależne zaburzenia osobowości, należy stwierdzić występowanie co najmniej pięciu z wymienionych cech:


bez energicznego zachęcania i pokierowania nie jest zdolny do podejmowania decyzji w sprawach dotyczących życia codziennego,

pozwala innym podejmować za siebie większość ważnych decyzji, np. gdzie mieszkać, jaką pracę podjąć, itp.,

z obawy przed odrzuceniem zgadza się z innymi także wtedy, gdy wie, że ktoś inny nie ma racji,

ma trudności z samodzielnym podjęciem się jakiegokolwiek zadania lub też wykonaniem czegokolwiek samemu,

chętnie podejmuje się wykonania zadania mało istotnego lub nieprzyjemnego, gdy chce uzyskać czyjąś przychylność,

odczuwa niepewność lub bezradność, gdy ma pozostać sam, podejmuje usilne starania, aby takiej sytuacji uniknąć,

czuje się całkowicie bezradny i ma poczucie klęski, gdy bliski związek z kimś zostaje zerwany,

często przeżywa paniczny strach przed porzuceniem,

wykazuje przesadną wrażliwość na krytykę i dezaprobatę.
Te utrwalone cechy zależności i uległości ujawniają się od okresu wczesnej młodości oraz w różnych sytuacjach życiowych.
Do terapii osoby o zależnych cechach osobowości nie trafiają z własnej inicjatywy, gdyż tej właśnie im brakuje. Zwykle dzieje się to pod wpływem żądań osób dla nich znaczących lub w wyniku groźby ich utraty. W grupie terapeutycznej, a także w relacji z terapeutą przyjmują postawę uległą i podporządkowaną. Przyjmują i realizują wszystkie zalecenia i sugestie, starając się zasłużyć na pochwały. Zdarza się, że przyznają się do różnych zachowań, które w rzeczywistości u nich nie miały miejsca lub występowały z mniejszym nasileniem, tylko po to, by zyskać aprobatę lub nie odróżniać się od grupy. Starają się niemalże odgadywać oczekiwania grupy i zespołu terapeutycznego i wszelkimi sposobami je spełniać. Nie zastanawiają się nad zasadnością zaleceń, a nawet gdy mają wątpliwości, nie ujawniają ich w obawie przed krytyką lub odrzuceniem. Jeśli uznają swojego terapeutę za osobę znaczącą, a zwykle tak się dzieje, podporządkowują mu się zupełnie i usiłują na niego przerzucić podejmowanie wszystkich decyzji dotyczących ich życia oraz odpowiedzialność za nie. Starają się mieć częste kontakty z terapeutą, przedłużając również czas ich trwania. Pytają, jak mają postępować, czy dobrze myślą, czy należycie wywiązują się z zadań, czy zasługują na pochwałę. Nawet dla błahych spraw i decyzji poszukują poparcia. Terapeuta w takich relacjach musi być szczególnie ostrożny, by nie dokonać nadużycia wobec pacjenta, gdyż łatwo może go indoktrynować i sterować jego życiem, narzucając np. własny system wartości, przekonania, itp.
Ważne jest by w całym procesie terapeutycznym traktować pacjenta jako dorosłą osobę, która winna sama podejmować decyzje i ponosić odpowiedzialność za nie. W relacji z pacjentem o zależnych cechach osobowości szczególnie należy wystrzegać się dawania rad i sugerowania rozwiązań - mimo że pacjent będzie się tego dopominał.
Przy realizacji przez pacjenta zadań z OPT, a także w innych formach pracy należy zwracać baczną uwagę na to, czy pacjent rzeczywiście rozpoznaje i przytacza własne doświadczenia, czy też jedynie stara się spełnić oczekiwanie terapeuty lub grupy i wykonuje "bardzo dobre prace", z których on sam jednak niewiele korzysta.
Warto zwrócić uwagę, że pacjenci ci, łatwo dając się prowadzić, często dodają terapeutom poczucia kompetencji, ważności, skuteczności, itp. Grozi to tym, że terapeuta ocenia, iż pacjent, realizując wszystkie zalecenia i podporządkowując się wszelkim oczekiwaniom, robi duże postępy w terapii, a w rzeczywistości utrwalana jest pierwotna zależność pacjenta, a jego zdrowienie jest wątpliwe.
Pacjenci o cechach osobowości zależnej obawiają się zakończenia terapii i rozstania z terapeutą. Ważne jest, aby termin zakończenia terapii (chodzi głównie o lecznictwo ambulatoryjne) był jasno określony i żeby pacjenta do tego wcześniej przygotować.

* * *
Krystyna ma 44 lata. Do leczenia zgłosiła się, gdyż mężczyzna, za którego chciała wyjść za mąż, jej leczenie postawił jako warunek ślubu.
Krystyna jest młodszą z dwójki rodzeństwa. Jej ojciec był despotyczny. Dobrze zarabiał i zapewniał dostatnie życie rodzinie, wymagał jednak w zamian bezwzględnego podporządkowania. Matka nie pracowała i zajmowała się domem, starając się spełniać wszystkie oczekiwania ojca. Starsza siostra często próbowała sprzeciwiać się ojcu, za co była karana. Krystyna nigdy nie protestowała i ojciec traktował ją łagodniej. W szkole uczyła się dobrze, ale nigdy nie zgłaszała się do odpowiedzi. Ojciec zdecydował, że powinna pójść do technikum gastronomicznego. Ona wolała szkołę medyczną, ale podporządkowała się woli ojca. W szkole poznała swojego przyszłego męża. Podobał jej się, bo "wiedział czego chce". Po ukończeniu szkoły wzięli ślub i mąż zaczął pracować jako barman. Ona, po urodzeniu dziecka, zajmowała się domem. Mąż zaczął nadużywać alkoholu, często zachowywał się wobec niej agresywnie. Krystyna starała się ustępować nawet wtedy, gdy uważała, że mąż nie ma racji.
W kolejnych latach urodziła troje dzieci. Mąż w tym czasie pił coraz intensywniej.
Często wywoływał awantury i wyzywał ją, gdy nie spełniała jego oczekiwań.
Mąż zdradzał ją, a ona wybaczała mu w obawie, żeby jej nie opuścił, bo nie wyobrażała sobie samodzielnego życia. Gdy czuła się przygnębiona i samotna lub gdy brakowało jej sił do dźwigania wszystkich domowych obowiązków, zaczęła sięgać po alkohol. Piła głównie wieczorami, ukrywając to przed rodziną. W małżeństwie działo się coraz gorzej i dzieci namawiały ją do rozstania z mężem, ale ona nie umiała podjąć takiej decyzji, uważając, że jej obowiązkiem jest być przy mężu "bez względu na wszystko".
Gdy miała 42 lata, jej mąż zginął w wypadku komunikacyjnym. Wtedy "zawalił się jej świat". Dzieci były już dorosłe, najmłodszy syn miał 17 lat. Krystyna poczuła się zupełnie samotna i bezradna. Nie wyobrażała sobie dalszego życia. Intensywnie piła.
Później poznała mężczyznę znacznie od siebie starszego. Spodobała jej się jego "stateczność", "on wie, jak żyć, żeby było dobrze". Uznała, że mężczyzna ten uporządkuje jej życie i w związku z tym przyjęła jego warunek podjęcia leczenia odwykowego.

Bibliografia:
Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock (1998), Psychiatria kliniczna, pod red. S. Sidorowicza, Wydanie I polskie, Urban & Partner, Wrocław.
David L. Rosenhan, Martin E. P. Seligman (1994), Psychopatologia, tom 2, Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa.

Autorka jest psychologiem, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień,kierownikiem Wojewódzkiej Przychodni Uzależnień WOTUW we Wrocławiu.
powrót