Zespół PARPA

Jednym z założeń reformy służby zdrowia było wymuszenie większej ekonomiczności działań. Poprzednio istniejący system finansowania służby zdrowia nie skłaniał do przeprowadzania rachunku kosztów. Stało się to widoczne w momencie wdrażania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Praktyka pokazała, że bardzo trudno określić koszty poszczególnych usług zdrowotnych, a także ile należy zarezerwować środków materialnych, aby zapewnić ciągłość finansowania poszczególnych branż medycyny.

Jednym z warunków, jakie twórcy reformy uznali za niezbędne dla wymuszenia większej gospodarności w systemie ochrony zdrowia, było powierzenie szerszych kompetencji w zakresie podejmowania decyzji samym użytkownikom środków finansowych, stąd usamodzielnienie zakładów opieki zdrowotnej. Praktyka dokonała korekty tych założeń, ponieważ ilość środków przeznaczonych na ochronę zdrowia okazała się zbyt niska.

Aktualna sytuacja prawna zakładów opieki zdrowotnej stwarza nowe możliwości. Jest to szczególnie istotne dla lecznictwa odwykowego. Dostępność usług w tej branży jest zbyt niska. Znowelizowana ustawa o wychowaniu
w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi spowodowała, że w budżetach samorządu szczebla gminno-miejskiego znalazły się znaczne środki na rozwiązywanie problemów alkoholowych. Ponieważ jednocześnie to samorządy terytorialne pełnią, w stosunku do zakładów opieki zdrowotnej, rolę organów założycielskich, zyskują dzięki temu znaczne możliwości aktywnego wpływania na zwiększanie dostępności usług terapeutycznych z zakresu lecznictwa odwykowego, w tym także poprzez tworzenie nowych placówek. Poniższe opracowanie ma na celu pokazanie, jak w świetle obowiązujących aktualnie przepisów może wyglądać kolejność działań, które należy podjąć tworząc placówkę lecznictwa odwykowego.

Podstawy prawne
Podstawowe akty prawne, na których opiera się niniejsze opracowanie to:

1. Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 63/92 poz. 315; Dz.U. nr 121/94 poz. 591; Dz.U. nr 138/95 poz. 682; Dz.U. nr 24/96 poz. 110; Dz.U. nr 104/97 poz. 661; Dz. U. nr 121/97 poz. 769; Dz.U. nr 106/98 poz. 668; Dz. U. nr 117/98 poz. 756; Dz.U. nr 162/98 poz. 1115).

2. Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. nr 28/97 poz. 92
z późn. zmianami).

3. Ustawa z dnia 26 października 1982 roku o wychowaniu w trzeźwości i przciwdziałaniu alkoholizmowi
z późn. zmianami (Dz. U. nr 35/82 poz. 230; Dz.U. nr 34/84 poz. 184; Dz.U. nr 33/87 poz. 180; Dz.U.
nr 35/89 poz. 192; Dz.U. nr 34/90 poz. 198; Dz.U.
nr 73/90 poz. 431; Dz.U. nr 73/91 poz. 321; Dz.U.
nr 94/91 poz. 419; Dz.U. nr 40/93 poz. 184; Dz.U.
nr 127/96 poz. 593 - zawiera nowelizację istotną z punktu widzenia samorządu terytorialnego; Dz.U.
nr 88/97 poz. 554; Dz.U. nr 113/97 poz. 732; Dz.U.
nr 121/97 poz. 770; Dz.U. nr 106/98 poz. 668).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5 marca 1998 roku w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału placówek podstawowej opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad osobami uzależnionymi od alkoholu (Dz.U. nr 37/98 poz. 216).

Wprowadzenie
Zgodnie z artykułem 8 ust. 1 p. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może być utworzony przez jednostkę samorządu terytorialnego (dowolnego szczebla). Artykuł 47 ustawy z dnia 24 lipca 1998 roku o podziale kompetencji mówi wprawdzie, że zakłady odwykowego lecznictwa otwartego na terenie powiatu zakłada i prowadzi starosta, ale konstrukcja tych zapisów nie wyklucza tworzenia placówek otwartego lecznictwa odwykowego przez inne szczeble samorządu terytorialnego. Jednocześnie ustawa z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym (Dz.U. nr 91/99 poz. 578) art. 4 ust. 5 stwierdza, że powiat może przekazać gminie zadanie z zakresu swojej właściwości.

Dodatkowo należy się tu odnieść do zapisu § 7 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa otwartego, które mówi o tym, że poradnię dla osób z problemami alkoholowymi tworzy się w miastach powyżej 25.000 mieszkańców, bądź też dla mieszkańców terenu, w którym czas dojazdu do poradni publicznym środkiem transportu przekracza jedną godzinę.

Uchwała Rady Gminy/Miasta
Zgodnie z art. 36 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, formalną podstawą rozpoczęcia procesu tworzenia zakładu opieki zdrowotnej jest w tym przypadku uchwała Rady Gminy/Miasta o powołaniu zakładu opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 38 ust. uchwała taka określa nazwę zakładu, siedzibę, formę gospodarki finansowej, podstawowe kierunki działalności, obszar działania oraz organ sprawujący nadzór nad zakładem. W uchwale tej należy także wskazać fundusz założycielski samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (zgodnie z art. 56 ust. 1 p. 1 oraz p. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej), który stanowi wartość wydzielonej zakładowi części mienia państwowego lub komunalnego. W chwili obecnej samorządy terytorialne dysponują dostatecznymi narzędziami prawnymi do tego, aby móc aktywnie wpływać na rozwiązanie tego problemu.

Poniżej przedstawione zostaną zagadnienia, które należy uwzględnić, zanim zakład opieki zdrowotnej zostanie zarejestrowany.

Wymagania dotyczące lokalu
1. Art. 9 ust. 1 i 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stwierdza, że pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej powinny odpowiadać określonym wymaganiom fachowym i sanitarnym. Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określa te wymagania na drodze rozporządzenia. Kwestię tę reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, a w szczególności załączniki nr 1 i 3 do tego rozporządzenia. Wśród warunków należy podkreślić w szczególności konieczność posiadania instalacji wodociągowych, kanalizacyjnych, ciepłej wody, instalacji grzewczej i elektrycznej (zał. nr 1 rozdz. V p. 1). Niezbędne jest także posiadanie sanitariatów, osobno dla personelu i osobno dla pacjentów (zał. nr 1 rozdz. I p. 12). W przypadku, gdy pomieszczenia przychodni stanowią część innego budynku niezbędne jest posiadanie odrębnego wejścia (zał. nr 1 p.1). Jeśli przychodnia lecznictwa odwykowego znajduje się na terenie większego zakładu opieki zdrowotnej powinna być tak usytuowana, aby dojście do niej pacjenta było możliwie jak najkrótszą drogą od wejścia do przychodni, powinna mieć wydzieloną poczekalnię wraz z rejestracją oraz sanitariaty dla pacjentów. (zał. nr 3 p. 4). Ważne jest także zwrócenie uwagi na konieczność zachowania higieny - łatwo zmywalne powierzchnie ścian i podłóg (zał. nr 1 rozdz. IV p.3 i 4).

2. Art. 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego stwierdza: "W zakładach lecznictwa odwykowego zapewnia się pomieszczenia i wyposażenie niezbędne do realizacji programu psychoterapii." Oznacza to przede wszystkim dostosowanie pomieszczeń placówki odwykowej do wymogów programu, a więc wzięcie pod uwagę sal do terapii grupowej, a także innych działań grupowych, takich jak psychoedukacja, oraz pomieszczeń do pracy indywidualnej.

Wymagania dotyczące personelu
1. Art. 10. ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej określa, że świadczenia zdrowotne w zakładach opieki zdrowotnej mogą być udzielane jedynie przez personel o odpowiednich kwalifikacjach.

2. Art. 40. ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej stwierdza, że Minister Zdrowia i Opieki Społecznej określa,
w drodze rozporządzenia, kwalifikacje wymagane od pracowników na poszczególnych stanowiskach pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

W przypadku zakładów lecznictwa odwykowego, § 18 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego stwierdza, że "osoby prowadzące terapię uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia powinny posiadać kwalifikacje zawodowe, uzyskane w specjalistycznych programach szkoleniowych w zakresie terapii uzależnień, potwierdzone certyfikatem specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień".

Należy tu jednak wspomnieć, że program potwierdzania kwalifikacji zawodowych specjalistów psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia został wdrożony dopiero w 1999 roku. W związku z powyższym certyfikaty posiada obecnie ok. 80 osób. Rozporządzenie pozostawiło trzy lata od daty ogłoszenia (24 marca 1998 roku) na dostosowanie się do jego wymogów. W chwili obecnej przy zatrudnianiu w lecznictwie odwykowym wymagane jest posiadanie odpowiednio: wykształcenia wyższego medycznego lub innego wyższego mającego zastosowanie przy udzielaniu świadczeń w działalności podstawowej (specjalista psychoterapii uzależnień) lub średniego (instruktor terapii uzależnień) oraz świadectw ukończenia kursów kierunkowych takich jak: Studium Pomocy Psychologicznej i Studium Terapii Uzależnień, prowadzone przez Instytut Psychologii Zdrowia PTP w Warszawie lub równorzędnych, a także zaświadczenia o odbyciu stażu w odpowiednim ośrodku stażowym lub superwizji. Kwestie te reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 marca 1999 roku w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych stanowiskach pracy w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.

2. §2 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego mówi: "zakładem lecznictwa odwykowego (...) kieruje kierownik z wyższym wykształceniem, posiadający kwalifikacje uzyskane w szkoleniu specjalistycznym w zakresie terapii uzależnień...(chodzi tu o kwalifikacje wymienione powyżej).

3. Do ustalenia minimalnej ilości kadry dla danego typu zakładu opieki zdrowotnej ustawodawca w artykule 10 ust. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej powołuje Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, natomiast ten w przypadku zakładów lecznictwa odwykowego rozporządzeniem z dnia 5 marca 1998 roku w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego przekazuje swoje kompetencje w zakresie zagadnień związanych z kwalifikacjami personelu Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

4. Zgodnie z artykułem 11 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ustrój zakładu opieki zdrowotnej oraz inne zagadnienia związane z jego funkcjonowaniem określa statut. Jest on nadawany przez organ założycielski, w tym przypadku radę Gminy/Miasta. Statut określa:

1) nazwę zakładu, odpowiadającą zakresowi udzielanych świadczeń,

2) cele i zadania zakładu,

3) siedzibę i obszar działania,

4) rodzaje i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych,

5) organy zakładu i strukturę organizacyjną,

6) formę gospodarki finansowej.

W przypadku zakładu lecznictwa odwykowego, nadając nazwę, należy zastosować się do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego, które w § 4 określa rodzaje i nazwy zakładów lecznictwa odwykowego, a w kolejnych paragrafach od 5 do 10 podaje kryteria, jakie powinny spełniać poszczególne zakłady, aby zostały zakwalifikowane do określonych rodzajów.

5. Zakład opieki zdrowotnej, aby rozpocząć działalność musi zostać wpisany do rejestru zgodnie z art. 12 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej. Rejestr dla zakładów mających siedzibę na obszarze województwa prowadzi wojewoda. Podstawą wpisu do rejestru jest stwierdzenie przez organ prowadzący rejestr, że zakład opieki zdrowotnej spełnia wymogi, opisane powyżej w trzech ostatnich punktach (art. 9-11 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej). Wpis do rejestru następuje w formie decyzji administracyjnej. Następnie organ prowadzący rejestr nadaje zakładowi resortowy kod identyfikacyjny.

6. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej musi uzyskać osobowość prawną. W tym celu musi zostać zarejestrowany w sądzie rejestrowym (art. 35b ust. 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej). Warunkiem jest uzyskanie wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę. Sądem rejestrowym jest sąd rejonowy właściwy ze względu na siedzibę samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Wpis uważa się za dokonany z chwilą uzyskania wpisu do rejestru publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Wniosek do sądu rejestrowego powinien zawierać następujące załączniki:

a) uchwałę Rady Gminy/Miasta o powołaniu zakładu opieki zdrowotnej,

b) akt powołania dyrektora samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej (lub też umowa o pracę lub umowa cywilnoprawna tzw. kontrakt menedżerski),

c) decyzję o wpisaniu zakładu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej mających siedzibę na obszarze danego województwa.

7. Po uzyskaniu wpisu do rejestru w sądzie rejestrowym samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej musi dokonać następujących kroków formalnych:

a) uzyskać REGON,

b) uzyskać NIP,

c) założyć konto w banku komercyjnym.

8. Każdy samodzielny podmiot gospodarczy musi być ubezpieczony. Aby to było możliwe musi być uregulowany stosunek własności budynku i gruntów. Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej musi być również ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej (§ 9 ust. 1 p. 7 zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18 maja 1995 roku w sprawie warunków na jakich następuje przekazanie środków publicznych do samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej oraz sposobu kontroli ich wykorzystywania - MP nr 29, poz. 341).

9. Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej gospodaruje samodzielnie przekazanymi w nieodpłatne użytkowanie nieruchomościami i majątkiem komunalnym oraz własnym (otrzymanym i zakupionym). Podstawą powinien być akt notarialny dotyczący nieodpłatnego użytkowania wieczystego (art. 53 ust. 1 ustawy znowelizowanej oraz art. 51 ust. 1 i 2 ustawy o gospodarce nieruchomościami). Zbycie, wydzierżawienie lub wynajęcie majątku trwałego jest niemożliwe bez zgody organu założycielskiego.

Majątek ruchomy może i powinien stanowić własność samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej ze względu na możliwość uzyskania dzięki temu przez zakład zdolności kredytowej.

10. Podstawą gospodarki samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest plan finansowy, ustalany przez kierownika zakładu. Gospodarka finansowa samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej prowadzona jest w oparciu o ogólne przepisy.

Podstawowym źródłem uzyskiwania środków finansowych dla samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej lecznictwa odwykowego jest kontrakt z Regionalną Kasą Chorych. W tym celu należy wystąpić do RKCh z wnioskiem o zawarcie kontraktu, określającego ile i jakich świadczeń zdrowotnych ma zgodnie z przewidywaniami (tzw. biznes plan) w określonym czasie udzielić tworzony zakład opieki zdrowotnej. Szczególnie ważne w tym zakresie jest przypomnienie, że zakłady lecznictwa odwykowego nie mają prawa pobierać opłat od pacjentów za świadczenia zdrowotne w zakresie leczenia uzależnienia (art. 21 ust. 3 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi).

Zgodnie z art. 55 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe m.in.:

a) na realizację zadań i programów zdrowotnych (nie mają tu zastosowania przepisy o zamówieniach publicznych),

b) z darowizn, zapisów, spadków oraz ofiarności publicznej,

c) z dotacji budżetowych, m.in. na kształcenie i podnoszenie kwalifikacji personelu oraz na inwestycje. Dotacje te przyznaje organ, który założył samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej (w tym przypadku samorząd terytorialny),

d) prowadząc działalność gospodarczą inną, niż udzielanie świadczeń zdrowotnych, o ile jest to zapisane
w jego statucie.

12. SPZOZ nie jest płatnikiem podatku od towarów i usług, ze względu na art. 17 ust. 1 p. 4 ustawy o podatku dochodowym od osób prawnych, który stanowi, że wolne od podatku są dochody podatników, których celem jest działalność w zakresie m.in. ochrony zdrowia.

13. W myśl art. 44 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, odpowiedzialność za zarządzanie publicznym zakładem opieki zdrowotnej ponosi kierownik. On też jest przełożonym pracowników zakładu. Z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej nawiązuje się stosunek pracy na podstawie powołania, umowy o pracę lub umowy cywilnoprawnej. Kierownik samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej nie pochodzi z konkursu (art. 44a ust. 1 p. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).

14. Zgodnie z art. 44b ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przy publicznym zakładzie opieki zdrowotnej działa rada społeczna, jako organ inicjujący i opiniodawczy podmiotu, który zakład założył, a także jako organ doradczy kierownika samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. Radę społeczną powołuje organ, który utworzył zakład opieki zdrowotnej, w tym przypadku samorząd terytorialny. W skład rady wchodzą:

a) jako przewodniczący - przewodniczący zarządu gminy/miasta lub też wyznaczona przez niego osoba,

b) jako członkowie - przedstawiciel wojewody, przedstawiciele wyłonieni przez radę gminy, przedstawiciele sejmiku, jedynie w wypadku zakładów opieki zdrowotnej o zasięgu wojewódzkim.

Zadania rady określają szczegółowo przepisy art. 46 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Należą do nich m.in. wnioski i opinie w sprawach:

a) zmian związanych z majątkiem zakładu opieki zdrowotnej,

b) przekształcenia bądź likwidacji zakładu opieki zdrowotnej,

c) przyznawania nagród, a także rozwiązywania stosunku pracy z kierownikiem zakładu opieki zdrowotnej,

d) opiniowania planu finansowego, rocznego sprawozdania, kredytów i dotacji,

e) zatwierdzania regulaminu porządkowego zakładu opieki zdrowotnej,

f) dokonywania analiz skarg i wniosków przedkładanych przez świadczeniobiorców.

Skład rady społecznej i czas trwania jej kadencji określa statut publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

15. Inne powinności organu założycielskiego.

Organ, który utworzył zakład opieki zdrowotnej, w tym przypadku organ samorządu terytorialnego, dokonuje kontroli i oceny działalności zakładu opieki zdrowotnej w zakresie gospodarki finansowej, materiałowej, a także w zakresie realizacji zadań statutowych (art. 67 ust. 2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).

W chwili osiągnięcia ujemnego wyniku finansowego przez zakład opieki zdrowotnej, organ założycielski podejmuje decyzję o likwidacji zakładu opieki zdrowotnej, chyba że jego dalsze istnienie uzasadnione jest celami i zadaniami, do których realizacji został powołany, a których nie może przejąć inny zakład, w sposób zapewniający ciągłość opieki zdrowotnej nad ludnością (art. 60 ustawa o zakładach opieki zdrowotnej). W takiej sytuacji organ założycielski pokrywa ujemny wynik finansowy.

Art. 60 ust. 6 stanowi, iż w chwili likwidacji zobowiązania i należności samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej stają się zobowiązaniami i należnościami organu, który zakład założył.

Oprac. Dział Lecznictwa Odwykowego Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych