Sabina Nikodemska

W ramach przygotowań do Letniej Szkoły organizowanej we wrześniu przez Instytut Psychologii Zdrowia postanowiono uzyskać wstępną orientację jak odbierana jest reforma służby zdrowia w środowisku pracowników lecznictwa odwykowego. Razem z informacjami i zaproszeniami na konferencję została wysłana do absolwentów szkoleń IPZ krótka ankieta "Pracownicy lecznictwa odwykowego wobec programu certyfikowania i problemów związanych z reformą systemu ochrony zdrowia". Badania zostały zlecone i sfinansowane przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych.

Uzyskaliśmy odpowiedzi od blisko czterystu osób z terenu kraju, pracujących w różnych ośrodkach, funkcjonujących samodzielnie lub w strukturach służby zdrowia. Interesowało nas jak oceniają oni przebieg reformy, jej wpływ na swoją sytuację zawodową i sytuację placówek, w których pracują. Szukaliśmy odpowiedzi na pytanie: jaki jest kierunek i przebieg dotychczasowych zmian w lecznictwie odwykowym po wprowadzeniu reformy.

* * *
Kim byli ankietowani? Większość stanowiły kobiety (75%), z wykształceniem wyższym (72%) lub średnim (25%), mieszkające w dużych (44%) lub średnich miastach (48%). Zdecydowana większość jest zatrudniona na etacie w lecznictwie odwykowym (77%), najczęstszym miejscem pracy jest poradnia odwykowa (55%). Osoby zatrudnione poza lecznictwem odwykowym to m.in. pracownicy oświaty, aresztów i więzień, ośrodków pomocy społecznej i PCPR oraz urzędnicy administracji państwowej. Prawie wszyscy są zainteresowani i zaangażowani w rozwiązywanie problemów alkoholowych na terenie swoich gmin, pracujący społecznie lub dodatkowo na rzecz osób uzależnionych i ich rodzin. Są to osoby przeszkolone przez IPZ w ramach SPP (92%) i STU (69%).

Jedno z pytań jakie zadano respondentom brzmiało: Czy przebieg reform w systemie ochrony zdrowia wywarł wpływ na Twoją sytuację zawodową i funkcjonowanie Twojej placówki? Zdecydowana większość osób uznaje, że reforma wniosła zmiany w ich pracę (67%). Była jednak spora grupa osób, które uznały, że wprowadzenie reformy nic nie zmieniło w funkcjonowaniu placówek lub ich dotychczasowej pracy (28%). Spośród tych, którzy dostrzegają zmiany, blisko połowa uznaje, że reforma wpłynęła na ich pracę niekorzystnie (48%), mniej niż jedna czwarta respondentów jest zdania, że wpływ ten można określić jako pozytywny, dla prawie jednej trzeciej trudno jest określić, czy zmiany te mają charakter pozytywny czy negatywny.

Skutki reformy wydają się być dostrzegane przez ankietowanych zarówno w wąskim wymiarze indywidualnym, jak i szerszym kontekście społecznym. Najbardziej wyraźnie odbijają się one, zdaniem respondentów, na organizacji i strukturze placówek - uważa tak blisko połowa badanych. Jedna trzecia dostrzega jak reforma oddziałuje na ich dotychczasową pracę, pracę zespołów terapeutycznych, powodując zmiany w bardzo różnych jej obszarach, 4% ankietowanych wyraźnie zaznacza, że skutki reformy są odczuwane przez nich osobiście. Prawie jedna czwarta podkreśla, że dotychczasowe skutki reformy, zarówno pozytywne, jak i negatywne, są również odczuwalne przez pacjentów.

* * *
Jako negatywne następstwo reformy ankietowani wymieniają przede wszystkim bałagan organizacyjny, obejmujący całą służbę zdrowia, jak i lecznictwo odwykowe, dostrzegany w braku podstawowych, ważnych informacji np. o koncepcjach pracy placówek i zasadach ich reorganizacji, braku długofalowego planowania kierunków rozwoju i zarządzania w sytuacji finansowej samodzielności placówki, brak wiedzy o wysokości cen świadczonych przez siebie usług. W wielu przypadkach winą za taki stan rzeczy obarczane są kasy chorych. Ankietowani przerzucają na kasy odpowiedzialność za brak jasności co do rozpisywania usług, trudności w porozumiewaniu się i prowadzeniu negocjacji, brak gotowych rozwiązań finansowych, brak standaryzacji usług oraz ciągłe zmiany podejmowanych postanowień. Zdaniem ankietowanych kasy chorych w zbyt małym stopniu partycypują w kosztach utrzymania ośrodków leczenia odwykowego, stosując pewien rodzaj presji, grozi to w kilku przypadkach koniecznością likwidacji placówek. Ponadto nie chcą podpisywać kontraktów na usługi terapeutyczne, a jedynie na leczenie farmakologiczne i edukację, nie chcą współpracować z ośrodkami funkcjonującymi poza strukturami służby zdrowia.

Nieporozumienia narastają przy rozdziale środków finansowych np. pomiędzy kilka ośrodków leczenia uzależnień podlegających jednej kasie. Ilość wynegocjowanych porad jest, zdaniem respondentów, niewystarczająca, a stawki za porady zaniżone. Kasy płacą za konkretne usługi, które nie do końca są zróżnicowane w cenie, np. w jednej z placówek na cztery etaty zostały zakontraktowane 42 porady miesięcznie, włącznie z lekarskimi, czyli na jedną zatrudnioną osobę przypada tylko około 10 porad w miesiącu. Często kontraktowane są usługi świadczone tylko przez psychologów i lekarzy z pominięciem reszty personelu: pielęgniarek, instruktorów. Innej placówce kasa płaci za jedną poradę 18 zł, tyle samo płaci za osobodzień w oddziale dziennym - min. 5 godzin terapii. Podany jest przykład poradni, gdzie zakontraktowano grupy terapeutyczne liczące 10 osób, i jeżeli na zajęciach jest obecnych tylko sześć osób (z różnych powodów), kasa nie zwraca pieniędzy za zajęcia.

Powtarzającym się problemem w wypowiedziach ankietowanych jest konieczność połączenia się, na skutek reorganizacji związanych z reformą, poradni odwykowych z poradniami zdrowia psychicznego, a co się z tym wiąże środki wypracowywane przez poradnie odwykowe w większym wymiarze wykorzystuje się na dofinansowanie leczenia psychiatrycznego. Z drugiej strony dostrzegany jest przez respondentów spadek frekwencji pacjentów w takich placówkach odwykowych, lekarze psychiatrzy przestają kierować do poradni odwykowych, aby zyskać pacjentów dla siebie.

* * *
Nastąpiła duża koncentracja uwagi na zdobywaniu środków finansowych, zarówno na pracę placówek, jak i poprzez poszczególne osoby. Dla znacznej części ankietowanych (31%) istnieje groźba utraty pracy lub rozwiązania placówki w związku ze zmianami ekonomicznymi, jakie spowodowała reforma. Blisko połowa tych osób uznała, że w tej sprawie potrzebna byłaby pomoc Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych (46%). Problemem jest pozyskiwanie środków finansowych zarówno z kas chorych, jak i z gmin. Efektem tego jest duże poczucie zagrożenia i bezradności, szczególnie w sytuacjach gdy likwidowane są, z przyczyn ekonomicznych, placówki bardzo dobrze wyposażone, mające odpowiednią bazę do pracy terapeutycznej i wysoko kwalifikowany, przeszkolony personel.

Pogorszenie sytuacji ekonomicznej w znaczącej części placówek zatrudniających ankietowanych sprawia, że brakuje środków na zakup wyposażenia niezbędnego do pracy (zakup materiałów biurowych, kserokopie itp.), brakuje środków na refundację szkoleń, pracownicy decydujący się na podnoszenie kwalifikacji zawodowych sami muszą ponosić koszty doskonalenia zawodowego. W wielu przypadkach zmiany w systemie finansowania spowodowały wręcz zmniejszenie wynagrodzeń pracowników, redukcje etatów, ograniczyły możliwość pracy na zlecenie, powodując narastającą frustrację i pogorszenie stosunków interpersonalnych. Zarobki obniżyły się, a zarazem respondenci podkreślają, że przybyło im obowiązków, szczególnie związanych z dodatkowymi pracami administracyjno-biurowymi.

* * *
Ankietowani wielokrotnie podkreślają, że nisko skalkulowany koszt świadczonych przez nich usług specjalistycznych zmusza do pracy "na ilość, a nie na jakość", w innych przypadkach samo kierownictwo placówki zmusza pracowników do pracy "akordowej", narzucając liczbę przyjęć. Coraz mniej liczy się efekt i jakość pracy, następuje koncentracja na ilości, obserwowana jest tendencja do ograniczania czasu pracy z indywidualnym pacjentem, skrócenia okresu leczenia, a co się z tym, wiąże spłycenia tematów zajęć, skrócenia programów terapeutycznych. Względy finansowe powodują, że oferta terapeutyczna bywa okrawana do minimum. Respondenci sygnalizują powrót w kilku miejscach do leczenia farmakologicznego wspieranego jedynie psychoedukacją. W innych ośrodkach rezygnuje się z dodatkowych zajęć: pogłębionej terapii dla uzależnionych po programie podstawowym, grup terapeutycznych i grup wsparcia dla współuzależnionych i dzieci z rodzin alkoholowych.

Dostosowanie się do wymagań kas chorych ogranicza dostępność wybranych placówek dla pacjentów. Kasy chorych nie chcą płacić za pacjentów nieubezpieczonych, nie posiadających książeczek usług medycznych, nastąpiły ograniczenia w przyjmowaniu na leczenie osób z innych regionów Polski, podległych innym kasom. Pacjenci są zmuszani do "krążenia" po różnych ośrodkach służby zdrowia, bo nie wiadomo gdzie można zrobić podstawowe badania, kto może wydać skierowanie na oddział odwykowy. Rodzą się trudności dla pacjentów wiele lat związanych z ośrodkiem usytuowanym poza ich regionem, którzy po reformie zostali przeniesieni do przynależnych im kas chorych. Na skutek braku porozumienia między kasami osoby te postawione są przed alternatywą zerwania kontaktu z placówką lub sfinansowania samodzielnie dalszego leczenia.

* * *
Obraz następstw i zmian po wprowadzeniu reformy służby zdrowia nie byłby pełen gdyby przedstawiać tylko ciemne jego strony. Wprawdzie blisko połowa ankietowanych uznaje, że dotychczasowe przekształcenia powodują jedynie zmiany niekorzystne, jednak jest spora grupa respondentów, którzy dotychczasowy przebieg reformy postrzega pozytywnie. Zaznaczają oni, że sytuacja finansowa ich placówek po reformie ustabilizowała się, zostały podpisane korzystne kontrakty z kasami chorych, sytuacja finansowa ośrodka uległa polepszeniu, otwierają się możliwości pozyskiwania pieniędzy z powiatu koordynującego pracę gmin. W wielu przypadkach placówki zatrudniające respondentów uzyskały samodzielność zarówno organizacyjną jak i finansową, jasne zasady finansowania w ich placówkach dają możliwość wypracowywania zysków, które można przeznaczyć na przykład na poprawę warunków lokalowych.

Ankietowani piszą, że powstały nowe placówki, oddziały dzienne, centrum profilaktyki, nowe możliwości - "placówka stała się zakładem niepublicznym i to co powodowało, że nie mogłam prowadzić terapii, teraz przestało być przeszkodą", nowe miejsca pracy, otworzyły się możliwości szkoleń, poszerzona została oferta, uruchomiono więcej grup terapii podstawowej i pogłębionej, zaniechano leczenia anticolem. Te osoby, które zmiany po reformie postrzegają jako pozytywne, podkreślają, że nowa rzeczywistość wymusza na nich nowy sposób pracy, zwiększyła się ich motywacja oraz poczucie odpowiedzialności za ilość i jakość wykonywanej pracy, w myśl zasady "jak dobrze zrobisz - to zarobisz". Jedna z osób ankietowanych pisze: "motywuje mnie opłata od każdej porady, ale istnieje również pokusa podejścia na ilość, a nie na jakość…". Są również osoby, które przekształcenia zdopingowały do sprecyzowania planów oraz podjęcia zmian w życiu zawodowym.

* * *
Interesujące wydaje się, że dostrzeganie i ocena zmian jakie zachodzą w lecznictwie odwykowym wpływają istotnie na indywidualne plany zawodowe ankietowanych, plany podnoszenia kwalifikacji i doskonalenia zawodowego. Okazuje się, że ci, którzy widzą zmiany po reformie, częściej przyznają, że są zainteresowani uzyskaniem w najbliższym czasie certyfikatu specjalisty terapii uzależnienia lub instruktora terapii uzależnień. W perspektywie oceny tych zmian, która dla zdecydowanej większości jest negatywna, można przypuszczać, że respondenci są przekonani o konieczności reformy. Choć przebieg dotychczasowych zmian jest w ich ocenach niekorzystny, wydaje się, że jest on spostrzegany jako konieczny etap przejściowy, zmierzający do konstruktywnych reorganizacji lecznictwa odwykowego i przekształceń, po których pozycja zawodowa terapeutów uzależnień zostanie ugruntowana i umocniona w systemie ochrony zdrowia. Refleksje osób, dla których reforma przyniosła dotychczas pozytywne zmiany, wydają się potwierdzać te oczekiwania i urealniać nadzieje. Perspektywa czasowa tych przemian nie wydaje się być dla ankietowanych odległa - większość planuje formalne potwierdzenie swych kompetencji zawodowych certyfikatem specjalisty lub instruktora do końca 2001 roku.

Sabina Nikodemska

Autorka jest pedagogiem i psychologiem. Pracuje w Dziale Badań i Informacji Naukowej Instytutu Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.