Zofia Sobolewska-Bała

Zakład lecznictwa odwykowego nie jest zobowiązany do przetrzymywania pacjenta, tylko pacjent jest zobowiązany do leczenia się.

Pacjenci zobowiązani przez sąd do podjęcia leczenia stanowią coraz mniejszy, choć nadal znaczący, procent osób zgłaszających się do placówek lecznictwa odwykowego. Panuje dość powszechne przekonanie, ze praca z tymi pacjentami w większości przypadków nie przynosi pozytywnych rezultatów, ponieważ brak im motywacji. Można jednak wiele zrobić, by podnieść efektywność terapii, także z tą grupą osób uzależnionych od alkoholu. Warto zacząć od przyjrzenia się specyfice sytuacji psychologicznej, w jakiej znajdują się osoby zobowiązane do podjęcia leczenia. Podstawowa choroba, czyli samo uzależnienie od alkoholu jest takie samo, w ten sam sposób funkcjonują u nich psychologiczne mechanizmy uzależnienia, czyli ich przeżywanie i myślenie jest podporządkowane nałogowym zasadom. Inna jest natomiast treść i intensywność przeżyć i obronnego myślenia, ponieważ do negatywnych konsekwencji picia, które ponosi każdy alkoholik, dochodzi wynik rozprawy sądowej, w czasie której nasz pacjent był oskarżany o negatywne, czasem wręcz przestępcze, działania pod wpływem alkoholu. Rodzi to przekonanie, że leczenie nie jest formą pomocy, ale kary za niewłaściwe postępowanie. Z punktu widzenia koncepcji psychologicznych mechanizmów uzależnienia wzmacnia to mechanizm iluzji i zaprzeczeń: "nie jestem chory, ale niesłusznie oskarżony o alkoholizm". Wydaje się, że logicznym wyjściem z tej sytuacji będzie udowadnianie niewinności.

* * *
Umysł osoby uzależnionej ma wyćwiczone posługiwanie się różnego rodzaju schematami obronnymi: uaktywniają się racjonalizacje, usprawiedliwianie, zaprzeczanie i - w tym przypadku głównie - obwinianie innych. Służy to nie tylko ochronie możliwości picia, choć stres związany ze sprawą sądową, wyrokiem, napiętą sytuacją rodzinną, musi wzbudzać silny głód alkoholowy. Pacjentem targają bardzo przykre uczucia: złość, wstyd, lęk, poczucie winy i krzywdy, wzrasta napięcie, które pacjent częściowo próbuje rozładować, okazując bunt i agresję do wszystkich, których spostrzega jako osoby mogące stać po wrogiej stronie. Tak naprawdę ulgę przyniosłoby mu tylko napicie się alkoholu. A to właśnie zostało mu pod różnymi sankcjami zabronione.

Zostaje również zachwiane jego poczucie bezpieczeństwa, możliwość wpływu na własny los oraz poczucie dumy i własnej wartości. Mechanizm rozpraszania JA uniemożliwia spojrzenie na sytuację z jakimkolwiek dystansem, ponieważ osobie uzależnionej trudno jest ustalić granice swojego JA i znaleźć trwale punkty oparcia w sobie.

Niezwykle trudne jest również szukanie konstruktywnych rozwiązań, bo mechanizm iluzji i zaprzeczania zmienia widzenie przez osobę uzależnioną problemu z "moje picie przyniosło szkody i teraz mam kłopoty" na "źle się czuję, ponieważ zostałem skrzywdzony" - co utrudnia mechanizm nałogowego regulowania uczuć. Powoduje to coraz gorsze samopoczucie i nasila pragnienie ulgi związanej z piciem alkoholu, a mechanizm rozpraszania JA uniemożliwia ujrzenie własnego udziału w obecnych kłopotach, zrozumienie swoich potrzeb innych niż picie oraz podjęcie
i zanalizowanie decyzji dotyczących działań mających na celu poprawę sytuacji.

Dochodzi więc do kryzysu, który w mniejszym lub większym stopniu spotyka niemal każdą osobę, która zgłasza się na leczenie odwykowe, jednak siła tego kryzysu jest znacznie większa. Ponadto ostra konfrontacja w atmosferze zagrożenia i w warunkach, w których nie ma żadnego wsparcia, musi wzbudzić o wiele silniejsze działanie obronne.

Rozumienie tego, co dzieje się z pacjentem zobowiązanym do leczenia wyznacza strategię terapii. Założenie ogólne jest takie, że pacjenci zobowiązani muszą podlegać tym samym normom, co pozostali pacjenci w danej placówce służby zdrowia. Oznacza to, że pacjent, który łamie regulamin i na przykład pije na oddziale alkohol, albo nie uczestniczy w zajęciach, powinien być wypisany z oddziału zgodnie z regulaminem placówki, bowiem zakład lecznictwa odwykowego nie jest zobowiązany do przetrzymywania pacjenta, tylko pacjent jest zobowiązany do leczenia się. Leczenie się oznacza udział w terapii i postępowanie zgodne z regulaminem zakładu. Samo przebywanie na oddziale nie jest oczywiście leczeniem się i pacjent, który do tego się ogranicza nie wypełnia zobowiązania sądowego. Nie ma powodu, by placówki służby zdrowia wspierały taką sytuacją.

* * *
Pacjenci zobowiązani do leczenia powinni przejść taki sam podstawowy program terapii uzależnienia, który jest prowadzony w danej placówce, jak inni pacjenci. Program ten jednak powinien być wzbogacony o oddziaływania dostosowane do specyfiki problemów pacjentów "przymusowych". Do oddziaływań tych należy przede wszystkim postępowanie w pierwszej fazie leczenia tj. w etapie rozpoczynania terapii, które to postępowanie może być kontynuowane i pogłębiane w następnych etapach. Strategia pracy z tymi pacjentami obejmuje:

a) pracę nad motywacją w czasie pierwszych kontaktów,

b) pracę nad problemami emocjonalnymi związanymi z zobowiązaniem sądowym,

c) pracę nad zmianą przekonań dotyczących oceny obecnej sytuacji pacjenta,

d) pracę nad zmianą destrukcyjnych zachowań i postaw utrudniających terapię.

Jak zawsze w pracy nad motywacją najważniejsze jest umożliwienie pacjentowi odkrycia korzyści, jakie miałby z podjęcia leczenia. Zdecydowana większość osób uzależnionych od alkoholu nie ma głębokiej wewnętrznej motywacji do terapii. Pod tym względem zobowiązani do leczenia są typowi. Można nawet spojrzeć na ich motywację w ten sposób, że mają dodatkowy motyw do rozpoczęcia leczenia: groźba bardzo realnych problemów z sądem i policją w wypadku niespełnienia warunków zobowiązania.

Do terapeuty należy zatem porozmawianie o tym aspekcie sprawy, czasem może nawet skierowanie na konsultację prawną. W czasie pierwszego etapu rozpoczynania terapii należy doprowadzić do zobaczenia przez pacjenta faktu: podjęcie leczenia jest warunkiem uniknięcia dalszych problemów natury prawnej.

Jest to oczywiście motywacja zewnętrzna, ale dająca szansę na jakiekolwiek porozumienie z pacjentem, nie różniąca się tak bardzo w swojej istocie od motywacji wynikającej z nacisku rodziny, kłopotów w pracy czy problemów zdrowotnych.

Praca nad motywacją na tym się nie kończy, może jedynie dać podstawy do jej kontynuacji i pogłębiania.

Należy unikać występowania w roli sędziego: czy słusznie pacjent został skazany i kto jest tu naprawdę winien. Pacjenci czasem próbują wciągnąć terapeutę w rolę sojusznika w sprawie. Terapeuta musi jasno określić, że jego rolą jest bycie jedynie sojusznikiem w terapii.

Przykład pierwszej rozmowy
z pacjentem zobowiązanym
do leczenia
Terapeuta: Czy widzi pan jakąś korzyść z podjęcia leczenia?

Pacjent: Nie, bo nie potrzebuję się leczyć. To rodzina mnie oddała do sądu, bo chcieli się na mnie zemścić.

T: Rozumiem, że taki jest pana punkt widzenia. Chciałbym jednak wrócić do ewentualnych korzyści, które mógłby pan mieć z leczenia.

P: Nie widzę żadnych.

T: Może się temu przyjrzymy. Co się stanie, jeżeli pan nie podejmie leczenia? Co na to sąd?

P: Nie jestem pewien. Chyba będzie druga rozprawa. Może zmienią wyrok.

T: O ile wiem, jest to mało prawdopodobne, ale może pan skorzystał z konsultacji prawnika. Sądzę, że przyprowadziłaby tu pana znowu policja. Chciałby pan jeszcze raz przechodzić przez rozprawę sądową, czy być przyprowadzonym przez policję?

P: Nie jest to przyjemne.

T: Co nie jest przyjemne?

P: Tłumaczenie się, udowadnianie, że się nie chciało źle.

T: Wstyd?

P: Właśnie.

T: Chciałby pan tego uniknąć w przyszłości?

P: Tak.

T: Co jeszcze pan czuł na rozprawie?

P: Złość i wściekłość.

T: I co z tej złości wynikło dla pana?

P: Nic, jestem bezsilny.

T: Czuje się pan w pułapce: jest pan wściekły, ale nie może pan nic zrobić?

P: Tak, właśnie tak. Ale jakie jest wyjście?

T: Podsumujmy: Chciałby pan uniknąć wstydu i innych przykrych uczuć, które przyniosłaby panu następna rozprawa sądowa czy interwencja policji. Czuje pan złość i jest to złość bezsilna, bo nie wie pan jakie jest wyjście z tej sytuacji. Możemy go poszukać.

P: Chce mi pan powiedzieć, że takim wyjściem jest leczenie?

T: Tak uważam. Uniknie pan kłopotów z sądem i policją. Będzie pan miał możliwość zrozumieć lepiej co się w pana życiu zadziało, że teraz ma pan takie kłopoty. Przecież pan tego nie planował?

P: Pewnie, sam nie wiem jak to się stało.

T: Pomożemy panu to odkryć i poszukać rozwiązań, które w trwały sposób mogłyby zabezpieczyć pana przed powtórzeniem się tych kłopotów. O ile pan zechce.

P: Jak by wyglądało to leczenie?

* * *
Terapia osób zobowiązanych do leczenia powinna uwzględniać ich problemy emocjonalne wynikające z sytuacji prawnego przymusu. Osoby takie przeżywają całą gamę przykrych uczuć od złości i buntu przez lęk, aż do poczucia krzywdy i winy. Już od pierwszych rozmów terapeuta powinien poświęcić czas tym problemom. Korzystniej jest zajmować się nimi w kontakcie indywidualnym, gdzie łatwiej o stworzenie atmosfery zaufania i bezpieczeństwa. Grupa terapeutyczna w pierwszym etapie terapii jest nastawiona raczej na konfrontację, ma trudności z przyjęciem tego rodzaju emocji i akceptacji punktu widzenia, który przedstawiają zazwyczaj pacjenci "przymusowi". Taka postawa grupy jest przydatna przy rozbrajaniu mechanizmu iluzji i zaprzeczeń, jednak przeszkadza przy pracy nad problemami emocjonalnymi. Terapeuta, dając szansę na przepracowanie tych problemów w kontakcie indywidualnym, przyjmując na siebie złość i rozżalenie pacjenta, przygotowuje go jednocześnie do konfrontacyjnej pracy w grupie nad mechanizmami uzależnienia. Gdy tego przygotowania zabraknie, pacjent ma małe możliwości odnalezienia swego miejsca w grupie i zaakceptowania takiej pracy nad sobą, która opiera się na autodiagnozie i odkrywaniu spowodowanej przez alkohol, destrukcji w swoim życiu. Ważne, by terapeuta akceptując wszystkie uczucia pacjenta i udzielając mu wsparcia przy pracy nad nimi nie dał się sprowadzić do roli oceniającego postępowanie czy sprawiedliwego sędziego.

Metodą pomagającą w przepracowaniu tych problemów są Osobiste Plany Terapii, w których terapeuta umieszcza zadania umożliwiające pacjentowi własną, samodzielną pracę.

Korzystanie z terapii przez osoby zobowiązane do leczenia jest utrudnione ze względu na przekonania jakie mają, na temat swojej obecnej sytuacji życiowej. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń pomaga im stworzyć własną wizję tego, co się
w ich życiu wydarzyło i co zaprowadziło ich na salę sądową. Wizja ta zakłada niewielki lub żaden udział pacjenta w jego kłopotach, minimalizuje wpływ alkoholu na jego zachowanie, natomiast odpowiedzialność za nieszczęśliwe wydarzenia przerzuca na osoby, które wniosły sprawę do sądu lub przyczyniły się do jej wniesienia oraz niesprawiedliwe i wrogie nastawienie sędziów. Przekonania tworzące taką ocenę sytuacji są zwykle rozbudowane i pacjent odczuwa silną potrzebę ich wyrażania. W czasie przedstawiania swojej wersji wydarzeń najczęściej rozkręca swoje negatywne emocje, które dają energię do jej wzmacniania i dalszego rozbudowywania. Metodą pracy jest ostrożna konfrontacja zmierzająca do zmiany lub przynajmniej postawienia znaku zapytania przy tym systemie przekonań. Pracę w tym kierunku również warto zacząć w czasie rozmów indywidualnych i przy pomocy Osobistych Planów Terapii. Konfrontacja zaś powinna dotyczyć raczej sprawdzania skutków trzymania się negatywnych nastawień do osób najbliższych, wyroku i leczenia, niż dochodzenia jak to było naprawdę. Praca terapeutyczna nie powinna przypominać pracy śledczego, bo terapia dotyczy subiektywnej rzeczywistości. Zadaniem terapeuty jest umożliwienie pacjentowi dotarcia do takiego widzenia swojej sytuacji, które da szansę na rozwiązanie jego problemów osobistych i życiowych.

W tym wypadku dużo można zrobić w grupie terapeutycznej, która umiejętnie prowadzona przez terapeutę, może dostarczyć różnych punktów spojrzenia na sytuację pacjenta. Dzięki temu pacjent ma możliwość zobaczenia różnych aspektów sprawy i zrekonstruowania własnej wizji wydarzeń. W efekcie może też zmienić własne nastawienie.

* * *
Pacjenci zobowiązani do leczenia najczęściej przyjmują wobec terapeuty i terapii postawę buntu i podejrzliwości. Może się ona wyrażać przez zachowania agresywne i demonstrację złości, bądź przez stosowanie biernego oporu (pacjenci zgadzają się na wszystko, ale nie uczestniczą aktywnie w terapii i nie angażują się w wykonywanie zadań terapeutycznych). Czasami próbują zdobyć przychylność terapeuty i przeciągnąć go na swoją stronę w sprawie, która zakończyła się zobowiązaniem sądowym. Żadne z tych zachowań nie sprzyja terapii, a czasem wręcz ją uniemożliwia. Ważne, by terapeuta od początku okazywał pacjentowi zrozumienie i stawiając granice jego wybuchom złości czy innym agresywnym zachowaniom, nie wdał się w walkę z nim. Terapeuta w kontakcie indywidualnym modeluje konstruktywny sposób radzenia sobie z przykrymi emocjami. Korzystne jest również przeanalizowanie destrukcyjnych zachowań pacjenta wobec terapeuty oraz zbadanie skutków takiej postawy.

Ciąg dalszy pracy nad zmianą zachowań kontynuowany jest w grupie terapeutycznej. Osobiste Plany Terapii powinny natomiast zawierać zadania pozwalające pacjentowi ćwiczyć alternatywne zachowania.

Zofia Sobolewska-Bała

Autorka jest psychologiem klinicznym, superwizorem PTP, kierownikiem Studium Terapii Uzależnień.