Joanna Mikuła

Wydawać by się mogło, że ilość postanowień o zobowiązaniu do leczenia powinna spadać. Jest wręcz odwrotnie - skokowo rośnie.

Zobowiązanie do leczenia odwykowego spędza sen z powiek zarówno członkom gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, jak i pracownikom lecznictwa odwykowego. Tym pierwszym, bo muszą się zajmować czymś, do czego często nie są przygotowani, a na dodatek dokładnie nie wiadomo według jakich reguł. Tym drugim - bo często mają kontakt z opornym klientem, wymagającym więcej pracy i częściej niż przeciętnie rezygnującym z terapii w jej trakcie.

Teraz doszły nowe problemy - kto ma płacić za zobowiązanych, jeśli kasa nie zechce, a nie będą ubezpieczeni. Resort sprawiedliwości zorientował się, że dużo wydaje na przeprowadzenie postępowania o zobowiązanie do leczenia, a potem oddział odwykowy wyznacza odległe terminy, pyta klienta o motywacje ... Kolejka zobowiązanych rośnie. Nawet Senat zainteresował się tym zagadnieniem.

Od pewnego czasu toczą się rozmowy pomiędzy resortem sprawiedliwości a resortem zdrowia, reprezentowanym przez Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, na temat możliwości ulepszenia instytucji zobowiązania do leczenia odwykowego. Jednym z najważniejszych jest pytanie o sensowność dalszego utrzymywania tej instytucji.

Zobowiązanie do leczenia odwykowego wyrosło na gruncie zrozumienia, że alkoholizm jest chorobą. Powstało jednak w czasach, kiedy nie było jasności co do natury tej choroby, nie było w związku z tym pomysłu na skuteczną terapię. Istniało za to przekonanie, że głównym celem jest odizolowanie alkoholika od butelki. Czy dziś ma sens utrzymywanie tego trybu postępowania? Wiemy przecież, że choroba alkoholowa, jako choroba biopsychospołeczna, wymaga w dużej mierze pomocy terapeutycznej, która wymaga zgody klienta. Poza tym, skoro przyjmujemy, że społeczeństwo ma prawo powiedzieć swojemu członkowi: "nadużywasz naszej cierpliwości, albo się lecz, albo będziemy musieli radzić sobie z tobą inaczej", to ma jeszcze procedurę probacji (a więc zawieszenie kary w procesie karnym pod warunkiem podjęcia leczenia).

W ustawie o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi jest zapis mówiący, że "osoby, które w związku z nadużywaniem alkoholu powodują rozkład życia rodzinnego, uchylają się od pracy albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny, kieruje się na badanie przez biegłego w celu wydania opinii w przedmiocie uzależnienia od alkoholu i wskazania rodzaju zakładu leczniczego" (art. 24) i dalej "na badanie, o którym mowa, kieruje gminna komisja rozwiązywania problemów alkoholowych" (art. 23), "o zastosowaniu obowiązku poddania się leczeniu w zakładzie lecznictwa odwykowego orzeka sąd rejonowy(...)", "sąd wszczyna postępowanie na wniosek gminnej komisji(...) do wniosku dołącza się zebraną dokumentację wraz z opinią biegłego" (art. 25 i 26).

* * *
Co wynika z tych zapisów? Wiele pytań dotyczących przede wszystkim reguł postępowania członków gminnych komisji. Nie ma w tym zakresie jednolitych wzorców, a procedura oscyluje od delegowania do rozmowy terapeuty motywującego do terapii, poprzez bezduszne "odfajkowanie" na poziomie ściśle urzędniczym, aż do amatorskiej wersji procesu karnego. W rozmowach, odbywanych przez pracowników Agencji, w związku z zagadnieniem zobowiązania do leczenia, z członkami gminnych komisji, słyszy się niekiedy echo takiego podejścia. Mamy tu podejrzanego, świadków, zarzuty...

Wątpliwości jest sporo. Co oznacza "zebrana dokumentacja"? Jeśli rzeczywiście ma obejmować wywiad środowiskowy, to kto ma prawo go zrealizować? Jak interpretować ustawę o ochronie danych osobowych? Co zrobić, kiedy wezwana osoba nie przyjdzie w wyznaczonym terminie? Wydaje się, że dopóki komisja ma wątpliwości, nie jest to najgorsza sytuacja. Gdy ich nie ma, może dochodzić do urazów i zranień (dotyczy to osób uzależnionych i członków ich rodzin), a nawet do niebezpiecznych sytuacji, zwłaszcza wtedy, gdy nie jest przestrzegana tajemnica. Problem zachowania tajemnicy jest palący zwłaszcza w małych gminach. Tam również trudniej o fachowców, których można by zatrudnić do prowadzenia rozmów motywujących.

* * *
Kolejny trudny etap to badanie przez biegłego. Od dawna nie znowelizowane rozporządzenie w sprawie powoływania biegłych nie stawia wymagań, które pozwoliłyby wybierać na to stanowisko kompetentne osoby. Zadaniem biegłego jest m.in. wskazanie zakładu lecznictwa odwykowego, powinien więc dobrze orientować się w aktualnej ofercie. Często jednak tak nie jest.

Wiele problemów wiąże się także z realizacją postanowienia. Przyjęcie do szpitala wymaga przede wszystkim pojawienia się pacjenta. Zgodnie z przepisami, w razie uchylania się, może go doprowadzić policja. Jednak sposób, w jaki to robi, nie zawsze jest do zaakceptowania. Policja często zostawia pacjenta zanim rozpocznie się procedura przyjęcia do szpitala, albo dla oszczędności zabiera kilka osób naraz, co skutkuje wzrostem ich oporu. Przyjęcie do szpitala w świetle przepisów wymaga zgody pacjenta. Jak pogodzić to z faktem zobowiązania? Wzięcie udziału w programie psychoterapii wymaga współpracy, jak więc postąpić, gdy pacjent chce odejść? A jeśli nie chce, ale zachowuje się destrukcyjnie, pije alkohol na oddziale? Co zrobić, aby nie ucierpieli dobrowolnie leczący się pacjenci?

Wydawać by się mogło, że wobec wielu wątpliwości, ilość postanowień o zobowiązaniu do leczenia powinna spadać. Jest wręcz odwrotnie - skokowo rośnie. W 1998 roku nastąpił 37% wzrost w porównaniu do roku poprzedniego. W roku 1997 nastąpił wzrost o około 20% w porównaniu do roku 1996. Stopniowo wzrasta także ilość realizowanych postanowień. A jednak, w chwili obecnej, jak wynika z danych Ministerstwa Sprawiedliwości, około 2,5 tys. osób oczekuje w kolejce na leczenie.

Dyskusja
22 czerwca br. w siedzibie Agencji odbyła się narada dotycząca tego zagadnienia. Wzięli w niej udział przedstawiciele Ministerstwa Sprawiedliwości, Instytutu Psychiatrii i Neurologii a także Centrum Praw Kobiet, Stowarzyszenia Dzieci Niczyje, Programu Przeciw Przemocy w Rodzinie - Wyrównać Szansę i przedstawiciele środowiska terapeutów uzależnień.

Z opinii przedstawicieli resortu sprawiedliwości wynikało, że wydłuża się kolejka pacjentów zobowiązanych do leczenia. Zgodnie z danymi Ministerstwa Sprawiedliwości duże ilości pieniędzy i pracy angażowane w przeprowadzenie procesu orzekania o zobowiązaniu są w związku z tym marnowane. W ocenie resortu sprawiedliwości odpowiedzialność za taki stan rzeczy spoczywa na lecznictwie odwykowym. Szefowie placówek odmawiają przyjmowania osób zobowiązanych do podjęcia leczenia, wyznaczając odległe terminy lub pytając pacjenta o zgodę na leczenie, tym samym zachęcając go do rezygnacji. Niektórzy kierownicy odmawiają przyjęcia z uwagi na brak rozwiązania problemu osób nieubezpieczonych (kto zapłaci?). Przedstawiciel resortu sprawiedliwości stwierdził też, że niektórzy kierownicy placówek odwykowych stawiają zbyt wygórowane wymagania: uczestnictwo w grupie wstępnej, czternastodniowa abstynencja. Uczestnicy spotkania zastanawiali się czy nie można przeciwdziałać oddaleniu się pacjenta w trakcie kuracji. Wyjaśniono przy tym, iż wywiad środowiskowy może być przeprowadzony jedynie na zlecenie sądu, wtedy nie istnieje problem ustawy o ochronie danych osobowych.

* * *
Profesor Stanisław Dąbrowski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie przedstawił wyniki interesujących badań, przeprowadzonych przez zespół pod jego kierownictwem. Obraz, który wyłania się z tych badań jest raczej negatywny: ankietowani kierownicy placówek lecznictwa odwykowego na ogół (81%) nie dostrzegają jakichkolwiek korzyści wynikających z funkcjonowania zobowiązań do leczenia. Duża część (58%) respondentów określiła zachowanie pacjentów zobowiązanych do leczenia jako gorsze niż pacjentów, którzy zdecydowali się leczyć dobrowolnie. U pacjentów zobowiązanych do leczenia dominowała agresja i bierność w stosunku do oddziaływań terapeutycznych. Kierownicy placówek lecznictwa odwykowego wymieniali jednak wiele korzyści jakie mogą wynikać z tej procedury. Po pierwsze wskazywano na możliwość rozpoznania przez pacjenta swojej choroby. Po drugie - można wprowadzić do terapii rodzinę. Wreszcie można uzyskać deklarację o podjęciu dalszego, dobrowolnego leczenia. Ważną kwestią było także zatrzymanie przemocy domowej i uświadomienie pacjentowi, że nie jest bezkarny. Argumentem przeciwko procedurze była fikcyjność - w odczuciu pracowników lecznictwa odwykowego - oddziaływań policyjno-sądowych (fakt, że osoba uzależniona mimo orzeczenia sądu może oddalić się z placówki jedynie utwierdza ją w poczuciu omnipotencji). Należy wziąć pod uwagę to, że odpowiedzi udzieliło jedynie 155 placówek ambulatoryjnych i stacjonarnych, co stanowi mniej niż jedną trzecią istniejących placówek. Profesor Dąbrowski stwierdził też, że jest świadomy, iż tam, gdzie jest najwyższy poziom usług terapeutycznych podejście do pacjenta jest nieco inne. Wiele bowiem zależy od sposobu motywowania. Instytut Psychiatrii i Neurologii stoi jednak na stanowisku, podobnie jak reprezentanci wymiaru sprawiedliwości, że instytucję tę warto zlikwidować na rzecz probacji.

Henryk Kędzierski - dyrektor Ośrodka Leczenia Uzależnień w Stanominie - w imieniu środowiska terapeutów uzależnień podniósł kwestię złej współpracy zarówno z biegłymi, jak i policją. Policja przywozi pacjentów na leczenie, ale po pierwsze często robi to niechętnie, chociażby z przyczyn finansowych, po drugie sposób, w jaki to robi, pozostawia wiele do życzenia.

H. Kędzierski uznał za problem stan kompetencji i postawę biegłych, którzy nie informują badanych o tym, czego dotyczy badanie, ani też co w jego wyniku ustalono. W efekcie pacjent nie jest przygotowany do hospitalizacji. Podniósł też kwestię włączenia do współpracy kuratorów, którzy w okresie oczekiwania na realizację postanowienia, mogliby motywować zobowiązanego i utrzymywać go w gotowości do podjęcia leczenia.

Podsumowując naradę, uczestnicy zgodzili się co do tego, że skoro procedura funkcjonuje, należy próbować ją ulepszać poprzez wypracowanie standardów i szkolenie środowisk zaangażowanych w jej realizację: przede wszystkim gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych, policji, a także kuratorów sądowych, prokuratorów, sędziów. Jednym z najpilniejszych zadań jest również nowelizacja rozporządzenia o biegłych.

Sądzę, że to początek dyskusji na temat zobowiązania do leczenia, jego zasadności, trudności i korzyści jakie za sobą niesie, a także warunków i kompetencji ludzi, którzy zajmują się jego realizacją.

Joanna Mikuła



Autorka jest psychologiem. Pracuje w dziale lecznictwa odwykowego i programów medycznych PARPA.