Jerzy Mellibruda

Pierwszy kontakt z problemami tożsamości alkoholowej pacjentów, z którymi zaczynamy pracę to najczęściej kontakt z negacją, wyrażającą sie w zdecydowanym stwierdzeniu "nie jestem alkoholikiem".

Bardzo ważnym nurtem pracy psychoterapeutycznej prowadzonej w obrębie poszczególnych szkół terapeutycznych są różnego rodzaju zjawiska i zmiany związane z tym, co pacjent myśli na swój temat, jego wyobrażenia i poszukiwanie odpowiedzi na pytanie, kim jest. Czasem uważa się, że jest to najważniejsza sprawa w psychoterapii. Wydaje się, że w pracy z osobami uzależnionymi praca nad ich tożsamością jest szczególnie ważna, lecz posiada swoją specyfikę. Jedna z głównych tez książki Stefanii Brown "Leczenie alkoholików" głosi, że istotą procesu zdrowienia osoby uzależnionej jest sprawa konstrukcji, czy rekonstrukcji tożsamości pacjenta.

Gdy zajmujemy się tożsamością pacjenta zwracamy przede wszystkim uwagę na doświadczanie samego siebie i aktywność umysłową związaną z określaniem tego, kim jest i jaki jest. Czasem przyjmuje to konkretną postać, gdy ktoś mówi: "jestem mało inteligentny", "jestem atrakcyjną kobietą"; ale bardzo często jest to tylko subiektywnie doświadczane i subtelne poczucie własnego istnienia i odrębności od innych, które nie jest "ubierane" w słowa. Analizując strukturę psychologicznego funkcjonowania człowieka, możemy rozpoznać takie miejsce w psychice czy osobowości, w którym przede wszystkim rozgrywają się zjawiska i problemy tożsamości.

Miejsce to, w różnych koncepcjach teoretycznych nazywane jest - JA, Jaźń, Self; Ego, struktura JA itp., czasem mówi się o obrazie własnej osoby. Powszechnie przyjmuje się, że jest to centralne miejsce w osobowości człowieka, tworzące jej "rdzeń". W jego obrębie rozstrzygają się podstawowe dla człowieka sprawy - z jednej strony doświadczanie własnej tożsamości, a z drugiej - w tym miejscu jest zlokalizowane źródło sterowania zachowaniem, podejmowania decyzji, dokonywania wyborów. Rodzi się w nim poczucie "kim jestem" oraz zdolność do podejmowania decyzji osobistych i do uruchomiania działania realizującego te decyzje. Czasem przyjmuje to postać niewypowiadanego "głosu wewnętrznego", który mówi: "zrób to", "nie rób tego" lub "możesz być dumny z siebie" czy "nie zasługujesz na miłość".

Dlatego wokół tego miejsca w psychoterapii, nie tylko w przypadku osób uzależnionych, rozgrywają się szczególnie ważne sprawy. Bardzo często różnego rodzaju zaburzenia i trudności osobiste właśnie tam mają korzenie, a zmiany, które pojawiają się w tym miejscu w czasie psychoterapii mogą mieć uzdrawiający wpływ na całe życie pacjenta.

* * *
Jak można podzielić problemy związane z tożsamością, które dostrzegamy u osoby uzależnionej i nad którymi w procesie terapii powinniśmy pracować?

Pierwsza grupa problemów dotyczy różnych sposobów rozumienia, widzenia i doświadczania siebie w związku z podstawowym problemem życiowym pacjenta czyli uzależnieniem od alkoholu. Są to różnego rodzaju przekonania, sądy i wyobrażenia dotyczące bycia alkoholikiem - to co często nazywa się tożsamością alkoholową czyli aspekty tożsamości związane z rolą alkoholu w życiu człowieka.

Ta grupa problemów tożsamościowych odgrywa szczególnie istotną rolę w pierwszych etapach pracy w terapii osób uzależnionych. Treść tego artykułu, głównie będzie dotyczyła pierwszej grupy zjawisk czyli strategii pracy nad tożsamością alkoholową.

Druga grupa problemów związanych z tożsamością dotyczy pozostałych aspektów tożsamości, które nie są bezpośrednio związane z podstawową chorobą i piciem alkoholu. Pacjent jest nie tylko alkoholikiem, ale również mężczyzną, ojcem, synem, mężem, Polakiem itp. Inne aspekty tożsamości odgrywają bardzo istotną rolę w życiu każdego człowieka, a więc także w życiu osób uzależnionych. Jednak z ważnych powodów, tą drugą grupą problemów tożsamościowych zajmujemy się w dalszych i bardziej zaawansowanych fazach terapii, a strategie pracy psychoterapeutycznej dotyczącej tych problemów będą przedmiotem odrębnego artykułu.

Skoncentrujmy się teraz nad strategią pracy nad tożsamością alkoholika - jest to ważny, choć trudny nurt pracy terapeutycznej. Problemy związane ze zrozumieniem i przemianami tożsamości alkoholowej możemy usytuować w sześciu kręgach. Są to:

Negacja;
Wahanie;
Rozważanie;
Potwierdzenie;
Afirmacja;
Rozstawanie.
Pierwszy kontakt z problemem tożsamości alkoholowej pacjentów, z którymi zaczynamy pracę, to najczęściej kontakt z negacją, wyrażającą się w zdecydowanym stwierdzeniu "nie jestem alkoholikiem". Stoi za tym przekonanie, że alkoholicy to degeneraci, przestępcy, słabi, upodleni ludzie, którzy muszą być leczeni. Pacjent łudzi się i pociesza przekonaniami "jeszcze nie jest ze mną tak źle, jeszcze nie jestem na odwyku". Na pograniczu świadomości tej osoby pojawiła się już myśl, że jej tożsamość może być jakoś odniesiona do alkoholu i alkoholizmu, ale jej aktywność umysłowa koncentruje się na negowaniu tych myśli.

W klasycznej postaci zaprzeczanie jest bardzo ściśle związane z tym jaka jest osobista definicja bycia alkoholikiem. Negacja jest zrozumiała, bo kto chciałby czuć się degeneratem, przestępcą, podłym, złym człowiekiem. Negacja odgrywa więc bardzo istotną rolę psychologiczną w funkcjonowaniu alkoholika. Jeżeli osobista definicja bycia alkoholikiem jest właśnie bardzo negatywna, to negacja jest rozpaczliwą próbą obrony resztek poczucia własnej wartości, godności. Jest to zrozumiałe i "logiczne" przekonanie, chociaż niestety spełnia bardzo groźną funkcję, bo odsuwa człowieka od rzeczywistości jego życia i aktualnej sytuacji.

Warto w tym miejscu zwrócić uwagę, że w naszym kraju stopniowo zaczyna się zmieniać społeczne znaczenie słowa: alkoholik. Czasem nie doceniamy rozmiarów i znaczenia tych przemian, choć ich skutki w kręgu "odwykowym" są coraz bardziej widoczne i w związku z tym głębokość i uporczywość negacji robią się coraz mniejsze. Wydaje się, że teraz pacjenci trochę mniej zaprzeczają, ich opór przed uznawaniem, że są alkoholikami jest mniejszy i można sądzić, że jest to jakoś związane ze zmienianiem się społecznej definicji alkoholika, w której większą rolę odgrywają teraz aspekty chorobowe, a mniejszą moralne. Oczywiście nadal główny ciężar przemiany w tym zakresie spoczywa na indywidualnych wysiłkach pacjenta w procesie terapii we współpracy z terapeutą lub członkiem AA w trakcie realizacji Programu Dwunastu Kroków.

* * *
Strategie pracy terapeutycznej związane z negacją tożsamości alkoholowej przez pacjenta są wprowadzane już w kontakcie wstępnym. Najczęściej są to strategie związane z przełamywaniem oporu przed uznaniem własnego uzależnienia i mają charakter konfrontacyjny. Bardzo często jest to związane z bombardowaniem tej osoby informacjami dotyczącymi obecności choroby alkoholowej w jej życiu. Drugim istotnym elementem strategii jest dostarczanie wiedzy o samej chorobie. Oznacza to, że nie tylko gromadzi się i przekazuje argumenty mówiące: jesteś alkoholikiem, ale zmienia się sposób wyobrażeń na temat tego, co to jest alkoholizm, jaka to choroba, jakie ma objawy. Następnie przekazuje się przekonanie zmieniające definicję -"bycie alkoholikiem oznacza, że te objawy występują w twoim życiu".

Na ogół terapeuci kierują się założeniem, by o zmianach w tożsamości alkoholowej pacjent myślał w kategoriach: wszystko albo nic - tzn. "jestem alkoholikiem" albo "nie jestem".

W rzeczywistości przejście od nadużywania alkoholu do uzależnienia odbywa się w sposób stopniowy i "płynny", to znaczy, że nie ma jednego momentu w życiu i ostrej granicy, po przekroczeniu której nagle pojawia się uzależnienie, ale do placówek odwykowych trafiają na ogół ludzie, którzy dawno tę granicę przekroczyli. Bycie "częściowo" alkoholikiem nie jest akceptowane przez terapeutów, którzy zmierzają do tego, aby pacjent w pełni utożsamił się z rolą osoby uzależnionej.

Dochodzenie do tego jest procesem trudnym dla pacjenta i dlatego warto podkreślić szczególnie istotną rolę drugiego kręgu, w którym przebiega praca terapeutyczna, czyli wahania. W tym drugim kręgu tożsamość alkoholowa jest związana z takimi myślami jak: "obawiam się, że może jestem alkoholikiem". Rozstawanie się z negacją musi uruchomić lęk, niepokój, ale zaczyna się pojawiać myśl, że alkoholizm to choroba i że różne złe rzeczy, które się ze mną działy i które robiłem, to objawy choroby. Jeżeli takie treści pojawiają się w świadomości pacjenta, to zwiększa się gotowość, by zaakceptować własną terapię - "jestem na odwyku, bo tu leczą tę chorobę i może mi pomogą". Ważne, by pacjent z tymi wahaniami przez jakiś czas świadomie się kontaktował. Mamy tu do czynienia z paradoksalnym zjawiskiem, którego zrozumienie wyjaśnia dlaczego to wahanie pacjenta jest cenne, a zbyt pośpieszne wycofywanie się z negacji może być czasem wątpliwym sukcesem terapeutycznym.

Jeżeli rozumiemy naturę procesu zmiany tożsamości i jeśli naprawdę to ma być zmiana, to musimy być świadomi jak bolesny i trudny jest to proces, który jeśli dokona się głęboko, to może przemienić człowieka. Dobrze jest, jeśli pacjent świadomie towarzyszy tej przemianie, śledzi ją i waha się, bo wtedy ta zmiana będzie głębsza, bardziej zaakceptowana, bardziej oswojona. Strategia terapeutyczna zaleca, żeby nie wydobywać zbyt pośpiesznie od osoby uzależnionej porzucenia negacji i zaprzeczania. Warto powiedzieć: " nie rób tego dla mnie, przyglądaj się temu, co zmniejsza twoje wahania, bo to twój kapitał, jeśli ze świadomością będziesz wchodził do tego kręgu".

Trzeci obszar pracy to rozważanie. Jeżeli praca terapeutyczna przebiega pomyślnie, to nie kończy się na wahaniu. Jeśli ten proces dokonuje się naturalnie i jest dobrze ugruntowany, to zaczynają się pojawiać myśli: "chyba jestem alkoholikiem; jestem podobny do tych, którzy tak się nazywają". W tym trzecim kręgu bardzo istotną rolę może odgrywać fakt, że pogłębienie tożsamości alkoholowej nie jest oparte jedynie na przekazie autorytetu terapeutycznego, tylko że pacjent zaczyna uruchamiać dodatkowe źródło zmiany tożsamości tzn. porównania społeczne. W psychologii to zjawisko "porównywania społecznego" jest uważane za jedno z bardzo ważnych w procesie kształtowania osobowości.

Potocznie mówiąc, jest to patrzenie na innych, porównywanie ich do siebie i odkrywanie różnic i podobieństw. W ten właśnie sposób w normalnym procesie rozwoju buduje się tożsamość zarówno dziecka jak i dojrzałej osoby. Człowiek porównuje się ze swoimi rodzicami, rodzeństwem, rówieśnikami i stopniowo przez te porównywania zaczyna powstawać zbiór różnorodnych odpowiedzi na pytanie: "kim jestem?".

W procesie psychoterapii uzależnienia zalecaną metodyką jest praca z grupami otwartymi, aby można było lepiej wykorzystywać te porównania, gdy spotykają się pacjenci znajdujący się w różnych fazach samoświadomości. W fazie rozważania pojawiają się dwa nowe, bardzo ważne argumenty: "można być alkoholikiem i nie pić"; "jak się jest alkoholikiem, to nie powinno się pić do końca życia". Wyłania się prototyp takiego stanu świadomości na temat zasad określających własne życie, choć jeszcze wzbudza wątpliwości i niepokoje. Pojawia się jako nieugruntowana perspektywa.

Prawie każdy alkoholik, nawet jeśli mówi o możliwościach pełnej abstynencji, w głębi duszy obawia się, że nie przeżyje bez alkoholu. Kiedy na początku zaczyna się wahać, przymierzać, do tego, by przyznać, że jest alkoholikiem, to musi uporać się z tą obawą i oswoić taką wizję własnej osoby, w której na trwałe odmawia się picia, chociaż żyje się wśród w większości pijących ludzi.

* * *
Słowo "alkoholik" w Polsce oznacza, że ktoś pije i będzie pił. Proces zmiany tożsamości alkoholowej musi w pewnym momencie prowadzić do zmiany definicji alkoholizmu; można być alkoholikiem i nie pić czyli potrzebna staje się akceptacja wizji "trzeźwego alkoholika" oraz zdolność do rozróżniania dwu kategorii alkoholików "alkoholicy, którzy piją" i "alkoholicy, którzy nie piją". Gdy to rozumiemy, zaczynamy bardziej doceniać jak cenną rolę mogą odgrywać wszelkie formy upubliczniania informacji i przekazów wprowadzających do świadomości społecznej obrazy alkoholików, którzy utrzymują abstynencję.

Gdy zaczyna się pojawiać pozytywna wizja i jakiś rodzaj nadziei, wtedy zwiększa się zdolność do pracy w czwartym kręgu czyli pracy nad potwierdzaniem. Szczególnie istotne stają się te momenty w doświadczeniu pacjenta, w których nie tylko na pokaz - nie na mityngu lub na grupie - tylko w ciszy i w spotkaniu z samym sobą pojawiają się myśli: jestem alkoholikiem; będę o tym musiał pamiętać do końca życia, ale być może uda mi się być szczęśliwym; będę zadowolony z życia, będę mógł na trzeźwo rozwiązywać swe problemy. Jeśli pojawia się ten rodzaj myślenia, to mamy do czynienia z fazą realnego i konstruktywnego potwierdzenia tożsamości alkoholowej.

Bardzo istotne przy potwierdzaniu jest to, aby pacjent zaczynał dostrzegać jako sprawę osobistego wyboru, związek między satysfakcją z życia, a rezygnacją z alkoholu. Możliwość taka pojawia się w pełni dopiero wtedy, gdy człowiek zaczyna być zdolny do wyobrażenia sobie pozytywnego bilansu wynikającego z faktu niepicia; kiedy zaczyna w to wierzyć i ta wiara jest ugruntowana na przekonaniu: tak, jestem alkoholikiem, przyjmuję i akceptuję konsekwencje wynikające z tej choroby i zaczynam rozumieć, że z tego coś dobrego może dla mnie wynikać. Nie jest łatwo od fazy negacji dojść do potwierdzenia.

Te cztery fazy zmiany tożsamości u osoby uzależnionej są zaplanowane w procesie psychoterapii i praca nad nimi jest zamierzona. Dla prawidłowego przebiegu procesu terapii jest pożądane, by pacjent przeszedł przez te fazy zmian i dotarł do takiego momentu, że nie tylko potwierdza to, że jest alkoholikiem, ale nadaje temu taką treść, która służy pracy nad sobą. W pewnym momencie wyrażenie: jestem alkoholikiem - oznacza, że mogę żyć; mogę być szczęśliwy; jest dla mnie nadzieja; miejsce wśród innych ludzi; jestem gotowy korzystać z pomocy dla ludzi uzależnionych. Do takiego ugruntowanego potwierdzenia zmierzamy.

Dwa następne kręgi mają inny charakter, tzn. występują u części osób uzależnionych, ale nie są celem oddziaływań terapeutycznych. Afirmacja, to subiektywne i często komunikowane przekonanie "jestem alkoholikiem i jestem dumny z tego". Czasem jest to przeświadczenie "mogę pomagać innym alkoholikom i lepiej się znam na tym, niż ci, którzy nie są alkoholikami". Spotykamy czasem pacjentów lub członków wspólnoty AA, którzy prezentują swą tożsamość alkoholika jak specyficzny rodzaj "szlachectwa". Próby zrozumienia natury tych form autoprezentacji ujawniają, że czasem pacjent uznaje, iż jest alkoholikiem i nie pija ale dalej ma zrujnowane poczucie wartości. Specyficzny rodzaj dumy, z którą wypowiada "jestem Jurek - alkoholik" zagłusza, ale może również "podreperowuje" uszkodzone poczucie wartości.

* * *
Tożsamość alkoholowa to tylko wąziutki wycinek tożsamości człowieka. Można na niej zbudować abstynencję, ale jest dość wątpliwe czy można tylko na tym zbudować całą przemianę osobistą, zdrowe życie. Niektóre osoby uzależnione zatrzymują się w rozwoju gdy w swym trzeźwym życiu nadmiernie eksploatują tylko alkoholowe aspekty własnej tożsamości. Nie oznacza to, że podnoszenie głowy i mówienie: "jestem alkoholikiem", to coś podejrzanego. W profesjonalnej terapii nie stawiamy sobie jednak zadania, aby doprowadzić pacjentów do tego, by byli dumni, że są alkoholikami. Chcemy im pomóc, by czuli się zadowoleni, że udało im się wydobyć z pułapki, by byli dumni z tego, że potrafią skutecznie powstrzymywać się od picia, że naprawiają szkody spowodowane przez picie, ale to nie oznacza afirmacji tego, że ktoś jest alkoholikiem, tylko tego, że nie pije i że np. pomaga innym.

Czasem pojawiają się tu specyficzne zderzenia profesjonalnego podejścia psychoterapeutów z ideami i irracjonalnymi przekonaniami na temat własnego życia, świata, które pomagają wielu osobom w utrzymywaniu trzeźwości. Co to znaczy?

We wspólnocie AA, której wartość i dorobek jest oczywisty dla wszystkich profesjonalistów pracujących z osobami uzależnionymi, dość powszechne jest przekonanie, że nie powinno być końca przypominania i mówienia sobie, że jestem alkoholikiem, bo inaczej zapiję. To przekonanie jest zrozumiałe i trafne na gruncie pomocy nieprofesjonalnej i samopomocy, bo tworzy bardzo potężny i łatwy do zrozumienia bodziec do czuwania nad pokusami i ryzykownymi okolicznościami tworzącymi zagrożenia dla abstynencji.

Samopomoc w realizacji Programu Dwunastu Kroków AA na ogół nie koncentruje się na osiąganiu głębszych zmian psychologicznych prowadzących do takiej rekonstrukcji psychicznej, żeby w którymś momencie czuwanie nad abstynencją nie musiało polegać na codziennym stukaniu się w głowę. W solidnie prowadzonej i na ogół długotrwałej pracy psychoterapeutycznej dochodzi często do takich zmian psychologicznych, dzięki którym życie i niepicie jest bardziej ustabilizowane przez głębszą rekonstrukcję osobowości. Wtedy mówienie sobie, że jestem alkoholikiem nie jest tak niezbędne, żeby utrzymywać abstynencję. Jeżeli jednak człowiek osiągnął abstynencję przede wszystkim ogromnym wysiłkiem, samozaparciem czuwania, pilnowania się, to tym bardziej przypominanie sobie latami, że jest alkoholikiem będzie mu potrzebne. Na ten temat są rożnego rodzaju poglądy i doświadczenia. Są ludzie, którzy mówią: "15 lat nie piję, tylko dzięki temu, że codziennie powtarzam sobie - jestem alkoholikiem"; są i tacy, którzy mówią: "15 lat nie piję, ale nie jest mi potrzebne stałe powtarzanie tego, bo to jest ugruntowane w czym innym. Nie piję, bo nie jest mi to potrzebne".

W profesjonalnej psychoterapii, afirmacji tożsamości alkoholowej nie czynimy swoim zadaniem, bo to jest sprawa indywidualnego wyboru.

Szósty krąg przemian tożsamości alkoholowej, w którym mogą dokonywać się przemiany to rozstawanie się. Czasem może występować bezpośrednio po potwierdzaniu i proces ten nie wymaga wcześniejszego doświadczania afirmacji. Z reguły zajmuje to wiele czasu, co jest zrozumiałe i nie musi stawać się punktem docelowym dla każdego.

Co to znaczy? Jaka bywa treść wewnętrznych myśli, przekonań specyficznych dla zdrowego rozstawania? Może to być np. taki rodzaj refleksji: "mam za sobą trudny okres życia, udało mi się zapanować nad śmiertelną chorobą; mogę być z siebie dumny; wiem, że nie będę już nigdy używał alkoholu, ale nie muszę stale o tym myśleć; są jeszcze inne ważne sprawy w życiu; nie będę już patrzył na siebie i życie tylko z perspektywy alkoholowej".

Warto podkreślić, że to nie jest powrót do negacji, ale zostawienie poza sobą pewnej specyficznej postawy i zmiana obszaru, na którym koncentruje się świadomość i uwaga. Zdrowe rozstawanie oznacza, że bycie albo nie bycie alkoholikiem, utrzymywanie albo i nie abstynencji, nie jest już dla człowieka podstawowym i bardzo ważnym układem odniesienia. Tak rozumiane rozstawanie nie jest celem profesjonalnych działań terapeutycznych i może być jedynie wynikiem indywidualnej decyzji pacjenta lub efektem naturalnego procesu przemian osobistych, towarzyszących upływowi lat. Oczywiście zdarzają się również rozstania, które nie są zdrowe i wynikają z nawrotów choroby.

Podsumowując - oddziaływania terapeutyczne na początku koncentrują się na sugestywnym przekazywaniu różnego rodzaju informacji i faktów, dostarczaniu wiedzy, które przełamują negację i nasilają wahanie, a kolejne doświadczenia terapeutyczne wzmacniają rozważanie i prowadzą do potwierdzenia. Terapeuci przekazują informacje, wiedzę, pomagają zobaczyć różnego rodzaju fakty, żeby przełamać negację, pobudzić wahanie, wzmocnić rozważania i doprowadzić do potwierdzenia. To jest zasadniczy szkic strategii.

Pojawia się w tym miejscu pytanie o praktyczne wskazówki dotyczące tego, jak przełamywać, jak pobudzać, a jak wzmacniać? Jest to już jednak nie sprawa strategii, ale znajomości technik i procedur oraz opanowania umiejętności ich stosowania w praktyce terapeutycznej.

Im bardziej terapeuta rozumie zasady strategiczne, tym lepiej będzie mógł wykorzystywać struktury i procedury techniczne; będzie wiedział do czego to może służyć. Jak się ma bardzo ubogą wiedzę o strategiach, to człowiek mechanicznie i rutynowo stosuje techniki, a czasem staje się ich niewolnikiem, co nigdy nie służy pacjentom.

Napisałem na początku, że praca psychoterapeutyczna nad zmianą tożsamości u osoby uzależnionej przebiega nie tylko na poziomie problemów związanych z tożsamością alkoholową. Jest też głębszy, drugi poziom pracy nad zmianą tożsamości, który dotyczy innych niż alkohol układów odniesienia. Strategie pracy psychoterapeutycznej na tych obszarach będą jednak przedmiotem następnego artykułu.

Jerzy Mellibruda

Autor jest superwizorem PTP, twórcą koncepcji psychologicznych, dyrektorem Instytutu Psychologii Zdrowia, wykładowcą w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej.