Henryk Kędzierski

Mimo wielkich zmian jakie zaszły w lecznictwie odwykowym, wśród wielu terapeutów, również i tych, którzy pracują w tzw. placówkach wiodących, nadal panuje opinia o mało znaczącej roli prawa w kwestich dotyczących terapii uzależnienia i współuzależnienia.

Pomaganie to, najogólniej mówiąc, działanie podjęte dla dobra innej osoby w celu ulżenia jej lub ratowania w niebezpieczeństwie. Leczenie zaś to dążenie do przywrócenia komuś zdrowia za pomocą określonych zabiegów farmakologicznych, psychoterapeutycznych lub innych, przyjętych i stosowanych w medycynie.

Do naszych placówek trafiają osoby zarówno cierpiące, jak i żyjące w zagrożeniu, ale także, a raczej przede wszystkim uzależnione, a więc chore. Pomagamy im i leczymy. Budujemy programy terapeutyczne i planujemy tzw. konsekwencje zdrowotne naszych działań. Zbyt często zapominamy jednak o konsekwencjach prawnych, a przecież wszystko, co robimy podczas prowadzenia terapii, ma nie tylko umocowanie w wiedzy i doświadczeniu klinicznym, ale także w przepisach.

W postępowaniu terapeutycznym wobec pacjenta uzależnionego można wyróżnić trzy kluczowe zagadnienia, wokół których koncentruje się nasza praca, a mianowicie:

Przyjmowanie do programu terapeutycznego.
Postępowanie diagnostyczne.
Postępowanie terapeutyczne.
Rozstrzygnięcia jakich dokonujemy w pracy terapeutycznej z pacjentem, począwszy od nawiązania z nim kontaktu, poprzez diagnozowanie, etapy terapii, aż do zakończenia kontraktu, powodują nie tylko u niego, ale także i u nas określone skutki. Te po stronie pacjenta, zwane ogólnie zdrowieniem, do którego przywiązujemy bardzo dużą wagę, to zmiany jakie zachodzą w jego funkcjonowaniu biologicznym, psychologicznym i społecznym. Te po stronie terapeuty, mimo swojej niezaprzeczalnej wagi nie dopracowały się jeszcze jednoznacznego określenia. Przypuszczam, że można to przypisać częstemu bagatelizowaniu ich, a nierzadko ośmieszaniu. Coraz częściej zaczyna się mówić o problemie "wypalenia" u terapeutów. Problem ten dotyczy jednak bardziej emocjonalnych skutków funkcjonowania w roli zawodowej, a te nie są przedmiotem naszych rozważań.

Skoncentrujemy się raczej wokół tych, które określone są prawem, np. wynagrodzeniem za pracę, pochwałami i premiami za dobre wyniki lub karami porządkowymi czy regulaminowymi (upomnieniami, naganami) za zaniedbania, czy też odpowiedzialnością karną i cywilną za szkody jakie poniósł pacjent wskutek nieuzasadnionej odmowy udzielenia przysługującego mu świadczenia zdrowotnego bądź udzielenia go niewłaściwie tj. niezgodnie z obowiązującymi zasadami postępowania terapeutycznego.

Mimo wielkich zmian jakie zaszły w lecznictwie odwykowym, wśród wielu terapeutów, również i tych, którzy pracują w tzw. placówkach wiodących, nadal panuje opinia o mało znaczącej roli prawa w kwestiach dotyczących terapii uzależnienia i współuzależnienia.

Nie analizując szczegółowo przyczyn takiego stanu rzeczy, przyjmuję iż jego korzenie tkwią w obowiązującym przed laty biologicznym modelu uzależnienia i medycznym podejściu do terapii, mającym swe umocowanie właśnie w prawie. To prawo czyniło tylko lekarza zdolnym do udzielania pełnego zakresu świadczeń zdrowotnych, w tym również na rzecz osób uzależnionych. O współuzależnieniu wówczas w polskim lecznictwie odwykowym nikt jeszcze nie słyszał.

Prawo zezwalało lekarzowi na zlecanie wykonywania niektórych świadczeń zdrowotnych pozostałemu personelowi.
Prawo nakazywało lekarzowi prowadzenie nadzoru nad wykonywaniem przez personel zleconych świadczeń.
Prawo obarczało lekarza pełną odpowiedzialnością (karną i cywilną) za udzielane w placówce leczniczej świadczenia - również te, które zlecił i nadzorował.
W tej sytuacji terapeuci mogli tak naprawdę wykonywać swoją pracę (udzielać świadczeń zdrowotnych) dopiero po otrzymaniu ordynacji lekarza i pod jego nadzorem.

Psychologom najczęściej powierzano badania z zakresu diagnostyki psychologicznej i prowadzenie rozmów indywidualnych czy też terapii grupowej. Pozostałym terapeutom prowadzenie terapii zajęciowej, ergo lub arteterapii.

Za zleconą przez lekarza, a źle wykonaną pracę, przynoszącą szkodę pacjentowi, terapeuci ponosili zwykle odpowiedzialność regulaminową lub dyscyplinarną. A ponieważ prawo nie odnosiło się do świadczeń niemedycznych i niewiele w tej materii zabraniało, odpowiedzialność przed nim za wykonywanie działań terapeutycznych była niewielka. Jak bowiem udowodnić terapeucie, który na zlecenie lekarza "porozmawiał" z pacjentem (przeprowadził indywidualną lub grupową sesję terapeutyczną), iż "rozmową" spowodował szkodę zdrowotną?

Jedynie w szczególnych przypadkach, np. rozpoczęcia bez zlecenia lekarskiego lub kontynuowania niezgodnie ze zleceniem jakiejkolwiek formy terapii pacjenta, co już samo w sobie zyskiwało kwalifikacje działania szkodliwego i niezgodnego z prawem, terapeuta mógł być pociągnięty do odpowiedzialności karnej, zaś po ustaleniu szkody i orzeczeniu winy ponieść odpowiedzialność cywilną.

Biologiczny model uzależnienia i postępująca w tym czasie medykalizacja terapii, jak również prawo niejasno określające zakres kompetencji i odpowiedzialności osób nie będących lekarzami, a udzielających świadczeń zdrowotnych alkoholikom, doprowadziło więc do sytuacji, w której psychologowie i terapeuci odwykowi zaczęli bagatelizować czy też całkowicie pomijać w swojej działalności terapeutycznej prawne skutki, tj. odpowiedzialność karną i cywilną za swoje działania.

Zjawisko to wzmacniały i podtrzymywały - co niestety u wielu pracowników lecznictwa odwykowego obserwuje się nadal - złudne przekonania układające się w następujący ciąg myślowy:

"Alkoholikowi nie można zaszkodzić bardziej niż sam sobie szkodzi pijąc. Jego picie nie zależy przecież od terapeuty, tylko od niego samego (od choroby, na którą choruje). Działania terapeutów nastawione są jedynie na pomoc, a więc nawet z definicji nie mogą być szkodliwe. Nie powinno się zatem obciążać nas odpowiedzialnością karną czy też cywilną za to, co robimy jako terapeuci. Wystarczy odpowiedzialność moralna jaką ponosimy za swoje działania."

Czy tak jest naprawdę? Oczywiście, że nie.

Wiemy przecież, że dla uzyskania zaplanowanego i skutecznego efektu terapeutycznego, musimy, odpowiednio do potrzeb i możliwości pacjenta, dobrać sposoby pomagania i leczenia.

Wiemy również, że nie każdy sposób pomagania i leczenia przynosi osobie uzależnionej od alkoholu ulgę w cierpieniu. Niektóre mogą nawet przynieść jej szkody zdrowotne, inne zaś - niewłaściwie zastosowane - znacząco wpłynąć na pogorszenie się sytuacji życiowej.

Wiemy także, że alkoholik ma znacznie obniżoną zdolność przeżywania i konstruktywnego radzenia sobie z cierpieniem, a jedynym znanym mu i dostępnym sposobem regulowania stanów emocjonalnych jest picie alkoholu, czy zażywanie środków zmieniających nastrój, co jest wynikiem procesu chorobowego, a nie chęci czy woli.

Wiemy w końcu, że uczestnictwo w terapii, przynajmniej na początku, podczas pracy nad rozpoznawaniem swojego uzależnienia i uznawaniem tożsamości alkoholika, a szczególnie praca nad destrukcją alkoholową, stanowi dla pacjenta trudną sytuację, która powoduje wzrost napięcia emocjonalnego, a to z kolei wywołuje dążenie do natychmiastowej jego redukcji poprzez najbardziej znany i dostępny środek jakim jest alkohol i sposób jakim jest jego używanie.

Znając i akceptując zarówno biopsychospołeczny model uzależnienia jak i nowoczesne sposoby postępowania terapeutycznego, nie sposób pominąć jawiącego się podczas pracy terapeutycznej problemu osobistej odpowiedzialności za świadczone usługi diagnostyczno-terapeutyczne.

Czym innym jest jednak poczucie odpowiedzialności terapeuty, będące wynikiem jego osobistych norm moralnych, a czym innym jego odpowiedzialność przed prawem.

Aby dobrze funkcjonować w roli terapeuty musimy poddawać ocenie swoje postępowanie terapeutyczne - ocenie, która ma co najmniej trzy perspektywy:

Merytoryczną, sprawdzającą naszą wiedzę i umiejętności terapeutyczne.
Etyczną, sprawdzającą czy dostosowujemy się w pracy do obowiązujących zasad i norm moralnych.
Prawną, która sprawdza na ile nasze działania są zgodne z prawem.
Czy możliwe jest dokonanie tak rozumianej oceny w obecnym stanie prawnym? Czy istnieją odpowiednie narzędzia pozwalające na jej dokonanie? Odpowiedź brzmi "tak".

Obowiązujące od 5 marca 1998 roku rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie zakładów lecznictwa odwykowego oraz udziału placówek podstawowej opieki zdrowotnej w sprawowaniu opieki nad osobami uzależnionymi od alkoholu jest aktem prawnym, którego zapisy wprowadzając szereg bardzo istotnych dla lecznictwa odwykowego zmian, pozwalają na dokonanie takiej oceny.

Rozporządzenie to, co pokazuje praktyka, w zasadniczy sposób zmienia oblicze polskiego lecznictwa odwykowego, bowiem:

Wprowadza ogrom zmian merytorycznych, a w konsekwencji liczne zmiany organizacyjne;
Definiuje rodzaje i zakres świadczeń zdrowotnych udzielanych przez zakłady lecznictwa odwykowego;
Dodaje do istniejących nowe świadczenia - psychoterapię uzależnienia i psychoterapię współuzależnienia;
Uprawnia członków rodzin alkoholowych do korzystania z bezpłatnej, specjalistycznej pomocy psychologicznej udzielanej w zakładach lecznictwa odwykowego;
Określa kompetencje i wymagania stawiane pracownikom działalności podstawowej lecznictwa;
Wskazuje świadczenia zdrowotne jakie winny udzielać osobom uzależnionym i ich rodzinom pozostałe publiczne zakłady opieki zdrowotnej.
Mamy więc prawo, które określa zarówno świadczenia zdrowotne przysługujące osobom uzależnionym i współuzależnionym, jak i miejsce, w którym winny być udzielane, a także powinności i możliwości osób, które ich udzielają.

Terapeuta, w oparciu o przepisy tego prawa, może wreszcie dokonywać oceny i weryfikacji programu terapeutycznego placówki leczniczej, która go zatrudnia. Może również oceniać swoją pracę i funkcjonowanie w roli zawodowej. Podobnej oceny i weryfikacji, w oparciu o te same przepisy, dokonuje - w ramach nadzoru specjalistycznego - kierownik wojewódzkiego ośrodka terapii uzależnienia i współuzależnienia.

Przywołane wyżej rozporządzenie, z jednej strony pozwala pracownikom zakładów lecznictwa odwykowego (pod warunkiem, że je znają) na dokonywanie ocen i weryfikacji udzielanych przez siebie świadczeń, z drugiej - wprowadza nadzór specjalistyczny nad pracą tych zakładów, stwarzając możliwość kontroli ilości i jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, wpływania na ich poprawę, a także badania ich zgodności z obowiązującym w tym zakresie prawem.

Każdy więc, kto obecnie wykonuje pracę terapeutyczną, czy to specjalista psychoterapii uzależnień czy też instruktor terapii uzależnień, może już tylko działać zgodnie lub niezgodnie z prawem.

Henryk Kędzierski

Autor jest psychologiem, dyrektorem Ośrodka Leczenia Uzależnień Alkoholowych w Stanominie, specjalistą psychoterapii uzależnienia, wykładowcą STU.