Jerzy Mellibruda

Podejście strategiczno-strukturalne
Wyjaśnienie pojęć
1. Od dziesiątków lat posługujemy się w Polsce nazwą "terapia odwykowa", która jest starym i dezorientującym terminem z dawnych czasów, w których alkoholizm był traktowany jako "zły nawyk" nabyty przez złych ludzi, od którego powinni "odwyknąć" w czasie pobytu w specjalnych placówkach. Czasy się zmieniły, ale nazwa pozostała. Nikt na świecie taką nazwą się nie posługuje. Można ją traktować jako nazwę historyczno-administracyjną, ale współcześnie należy określać inaczej jej zawartość merytoryczną, tzn. rozumieć ją przede wszystkim jako terapię uzależnienia od alkoholu.

2. Użyteczną podstawą do tego jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 marca 1998 roku, w którym termin terapia odwykowa już nie występuje i które wskazuje, że w zakładach lecznictwa odwykowego realizowane są programy psychoterapii uzależnień i współuzależnień oraz udziela się indywidualnych świadczeń leczniczo-zapobiegawczych. Zapis ten wskazuje jednoznacznie, że psychoterapia jest podstawową metodą w leczeniu uzależnienia do alkoholu.

3. Nie jest to nowa teza na temat leczenia tego zaburzenia. Można ją od dwudziestu laty znaleźć w wielu podręcznikach psychiatrii i medycznych pracach źródłowych oraz naukowych raportach najwyższej klasy. Zgodnie
z aktualną wiedzą medyczną farmakoterapia może być traktowana jedynie jako metoda pomocnicza, wspierająca w leczeniu uzależnienia oddziaływania psychoterapeutyczne i środowiskowe. Postępy w opracowywaniu nowych leków ingerujących w procesy biochemiczne wpływające na życie emocjonalne wymagają lepszego poznania możliwości wykorzystania ich dla wsparcia psychoterapii uzależnienia u niektórych pacjentów.

Należy także pamiętać, że uzależnienie nie jest jedynym problemem zdrowotnym osoby uzależnionej. Jednak leczenia ostrych zatruć, złamań kończyn, marskości wątroby czy psychoz alkoholowych itp. nie zaliczamy do terapii uzależnienia.

4. Celem tego artykułu jest przedstawienie ogólnego zarysu modelu psychoterapii uzależnienia od alkoholu opartego o podejście strategiczno-strukturalne. Istotą tego podejścia jest specyficzna propozycja spełnienia trzech wymagań dotyczących każdego modelu profesjonalnej psychoterapii:

a) koncepcja procesu psychoterapii powinna być oparta na koncepcji mechanizmów danego zaburzenia, wyjaśniającej jego istotę oraz wskazującej podstawowe zadania terapii,

b) pożądane kierunki pracy psychoterapeutycznej nad zadaniami terapeutycznymi powinny być określane zaleceniami strategicznymi uwzględniającymi specyfikę mechanizmów zaburzenia i fazy procesu psychoterapeutycznego,

c) pożądane metody realizowania zaleceń strategicznych powinny być określane poprzez projekty strukturalizacji sytuacji terapeutycznych, czyli specyficzne procedury i techniki stosowane w pracy nad zadaniami terapeutycznymi.

5. Strategiczno-strukturalne podejście do psychoterapii uzależnienia ukształtowało się w Polsce w ciągu ostatnich piętnastu lat w trakcie prac nad modernizacją lecznictwa odwykowego prowadzonych przez zespół i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia oraz absolwentów Studium Terapii Uzależnień i Studium Pomocy Psychologicznej. Historyczne korzenie tego podejścia sięgają przede wszystkim do tzw. modelu Minnesota,
a następnie do behawioralno-poznawczego nurtu psychoterapii związanego z teorią uczenia społecznego oraz do psychologii humanistycznej. Zwracając uwagę na te źródła sądzę, że w chwili obecnej nasza koncepcja stanowi oryginalny model podejścia terapeutycznego.

6. Podejście strategiczno-strukturalne do psychoterapii uzależnienia oparte jest o założenie istnienia odrębnej specyfiki uzależnienia jako zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka i jego odmienności od innych zaburzeń emocjonalnych, jak np. nerwice. Uzależnienie jest więc traktowane jako podstawowe zaburzenie, a nie objaw czy odmiana innych zaburzeń. Wynika z tego postulat stosowania oddziaływań psychoterapeutycznych specyficznych dla uzależnienia oraz korzystania z określonej koncepcji uzależnienia przy próbach rozumienia pacjenta
w procesie terapii. Należy także pamiętać, że u części pacjentów mogą równocześnie występować inne poważne zaburzenia, które powinny być rozpoznawane w oparciu o metodykę tzw. "podwójnej diagnozy".

Zrozumienie pacjenta jako źródło strategii terapeutycznych
1. W lutowym numerze TUW (1/99) przedstawiłem koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnienia stanowiącą podstawowy układ odniesienia dla opisywanego teraz modelu psychoterapii. Wyjaśnia ona zarówno dynamikę patologicznego nadużywania alkoholu oraz zasadnicze trudności w powstrzymywaniu się od picia.

2. Podstawową rolę w dynamice uzależnienia odgrywają specyficzne zaburzenia procesów emocjonalnych polegające na automatycznym przekształcaniu się przykrych stanów emocjonalnych w pragnienie alkoholu. Pragnienie to obejmuje zarówno nasycone lękiem dążenie do zakończenia stanu cierpienia, jak i pokusę doznania przyjemnej ulgi w chwili złagodzenia tego cierpienia alkoholem. Dołącza się do tego nasilone pragnienie doznawania stanów zmienionej świadomości i ekstatycznych doświadczeń specyficznych dla stanu transu.

Jeszcze innym elementem tych zaburzeń jest oderwanie głównego nurtu procesów emocjonalnych od realiów życia, tzn. od związków z innymi ludźmi, zadaniami życiowymi, wartościami oraz skoncentrowanie wokół tych stanów emocjonalnych, które związane są z piciem alkoholu, oczekiwaniem na picie oraz skutkami picia. Towarzyszy temu duże nasilenie potrzeby kontrolowania własnych stanów emocjonalnych wraz ze złudnym poczuciem, że w ten sposób sprawowana jest kontrola nad własnym życiem.

Warto podkreślić, że źródłem przykrych stanów emocjonalnych mogą być nie tylko bezpośrednie lub odroczone skutki nadmiernego picia, ale wszystkie sytuacje i działania, które mogą wzbudzać stres i negatywne reakcje emocjonalne. Nie można w żaden sposób, także przy pomocy farmakologicznych protez, usunąć z życia osoby uzależnionej tych źródeł cierpienia. Większość osób uzależnionych oprócz wspomnianych zaburzeń procesów emocjonalnych specyficznych dla uzależnienia doświadcza bolesnych stanów emocjonalnych związanych z negatywnymi doświadczeniami życiowymi w przeszłości, które tworzą nie tylko stałe zagrożenia dla abstynencji, ale stanowią poważny balast osobisty utrudniający osiąganie zdrowia psychicznego nawet po długotrwałym zaprzestaniu picia.

Konieczne więc jest uzyskanie przez pacjenta zdolności do częściowego kontrolowania przebiegu swych procesów emocjonalnych, szczególnie w momentach, w których dokonuje się transformacja przykrych stanów w pragnienie picia oraz do rozwijania zdolności do uzyskiwania znaczących doświadczeń emocjonalnych z innych źródeł niż picie alkoholu.

Wymaga to powstrzymania lub osłabienia działania mechanizmu nałogowego regulowania uczuć, a następnie jego rozbrajania i usuwania. Pacjent powinien więc nauczyć się radzenia sobie z tzw. głodem alkoholowym i powstrzymywania pragnień alkoholowych, stawać się bardziej świadomym przebiegu i przyczyn swych procesów emocjonalnych oraz rozwijać zdolność do innego zaspokajania swych potrzeb emocjonalnych niż przy pomocy alkoholu.

3. Drugie po nałogowych zaburzeniach procesów emocjonalnych wyzwanie dla terapii uzależnienia tworzy działanie mechanizmu iluzji i zaprzeczania. Przejawia się ono nie tylko w częstym na początku terapii zaprzeczaniu faktom uzależnienia i unikaniu pracy terapeutycznej. W sprawach związanych z piciem alkoholu praca umysłu jest w ogromnym zakresie podporządkowana pragnieniom picia. Dominującą rolę uzyskuje myślenie magiczno-życzeniowe, w którym pragnienia i potrzeby emocjonalne kontrolują treść procesów umysłowych. Oznacza to, że przebieg procesów umysłowych jest tak kształtowany by dostarczać uzasadnienia i powodów do dalszego picia oraz by usuwać ze świadomości te treści, które mogą być ważne dla powstrzymywania picia.

Mechanizm iluzji i zaprzeczania nie tworzy sztywnej bariery dla uświadomienia sobie realnych zagrożeń związanych z piciem, którą można skutecznie zburzyć i zlikwidować w podobny sposób jak w przypadku psychoterapeutycznego wglądu w leczeniu zaburzeń nerwicowych. Funkcjonuje elastycznie i okresowo jego działanie słabnie, to znaczy, że w pewnych okolicznościach osoba uzależniona może w dużym stopniu uświadamiać sobie, co dzieje się w jej życiu i jakie zagrożenia powoduje picie. Jednak gdy zmieniają się okoliczności mechanizm się aktywizuje i znowu pragnienia alkoholowe zaczynają kontrolować myślenie.

Strategie terapeutyczne nie mogą więc koncentrować się głównie na uświadamianiu pacjentowi jego sytuacji życiowej i zagrożeń. Konieczna jest praca nad zwiększeniem zdolności pacjenta do rozumienia i kontrolowania działania samego mechanizmu iluzji i zaprzeczania oraz do wprowadzania bezpośredniej korekty do tych treści umysłowych, które ten mechanizm produkuje. Wymaga to również pracy nad rozwijaniem zdolności do myślenia racjonalno-logicznego oraz uczenia się uważnej obserwacji i rozumienia własnego funkcjonowania i realiów życiowych. Warto pamiętać, że nadmierne pobudzenie myślenia magiczno-życzeniowego osłabia trafność percepcji i rozumienia nie tylko problemów alkoholowych osoby uzależnionej, ale także innych obszarów jej życia osobistego i utrzymuje się po zaprzestaniu picia. Wynikają z tego specyficzne wskazania dotyczące strategii postępowania w bardziej zaawansowanej pracy psychoterapeutycznej nad rozwiązywaniem problemów osobistych.

4. Rozumienie działania trzeciego mechanizmu uzależnienia, związanego z rozpraszaniem i rozdwajaniem JA, również dostarcza ważnych inspiracji strategicznych do pracy terapeutycznej. Niepowodzenia prób powstrzymywania się od picia przez pacjenta wynikają nie tylko z siły pragnień alkoholowych i zniekształceń poznawczych uniemożliwiających prawidłową orientację w sytuacji życiowej. Mimo tych przeszkód pacjent od czasu do czasu podejmuje próby kontrolowania lub powstrzymania picia, które się załamują ponieważ stopień dezorganizacji jego struktury Ja jest tak duży, że nie dysponuje on zdolnością do realizacji podejmowanych decyzji i zamiarów zmiany postępowania.

Ponieważ na początku terapii nie możemy liczyć na samostanowienie i samoregulację pacjenta, konieczne jest umieszczenie go i psychologiczne zakorzenienie w zewnętrznym układzie odniesienia utworzonym przez środowisko terapeutyczne oraz przez program profesjonalnej terapii.

Ponieważ JA pacjenta znajduje się nie tylko w stanie dezintegracji, ale zawiera treści podtrzymujące złudne przekonania o zdolności do kontrolowania picia i życia, pożądane jest wsparcie pacjenta w rozstaniu z tymi złudzeniami i w poddaniu się wymowie faktów z jego życia wskazujących, że utracił kontrolę nad własnym życiem i jest bezsilny wobec alkoholu, jeżeli będzie go pił.

Następnie konieczna będzie praca nad integracją i umocnieniem JA obejmująca poznawanie, zrozumienie i akceptację różnych aspektów własnej osoby oraz uzyskiwanie doświadczeń zwiększających zdolność do podejmowania decyzji, realizowania planów i postanowień oraz do samokontroli własnej abstynencji. Trzeba też pamiętać, że zdrowe i zintegrowane Ja jest fundamentem zdolności do realizacji wartości i rozwijania duchowego nurtu życia osobistego.

Podstawowe założenia modelu psychoterapii
1. Mechanizmy uzależnienia tworzą wewnętrzne i destrukcyjne zaprogramowanie sterujące funkcjonowaniem uzależnionej osoby w stronę przedwczesnej śmierci. W celu powstrzymania i zdemontowania tego wewnętrznego programu uzależnienia konieczne jest uczestnictwo w intensywnym programie terapii profesjonalnej wspierane przez środowisko wzajemnej pomocy i współpracę z członkami rodziny. Program terapii powinien stworzyć najpierw zewnętrzną, a następnie uwewnętrznioną, alternatywę nałogowego i samoniszczącego zaprogramowania.

2. Zaburzenia związane z uzależnieniem obejmują całą osobę i jej najbliższe środowisko. Oprócz psychopatologicznych mechanizmów uzależnienia mamy do czynienia z innymi zjawiskami, które przede wszystkim aktywizują te mechanizmy, ale także same w sobie tworzą zadania dla terapii. Należą do nich:

uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne,
destrukcyjna orientacja życiowa utrwalona w osobowości,
deficyt umiejętności życiowych,
sytuacyjnie i środowiskowo uwarunkowane źródła stresu,
problemy osobiste.
3. Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia opiera się na przygotowaniu i realizacji programu psychoterapeutycznego w celu zainicjowania i ukierunkowania procesu zmian u pacjenta. Koncepcja psychoterapii obejmuje:

określenie celu i zadań terapii,
określenie strategii terapeutycznych,
określenie form strukturalizacji sytuacji terapeutycznych,
określenie zadań i roli pacjenta,
określenie funkcji terapeuty.
4. Cele programu terapii:

a) Podstawowe cele terapii osoby uzależnionej to przede wszystkim zwiększenie zdolności do utrzymywania abstynencji oraz usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych, a także rozwijanie zdolności do zdrowego życia. Przy formułowaniu celów terapii należy pamiętać, że oprócz abstynencji i poprawy stanu somatycznego powinniśmy zmierzać do przywrócenia osobie uzależnionej zdrowia psychicznego. W większości przypadków nawet długotrwała abstynencja nie powoduje automatycznie dobrej kondycji psychicznej i nie likwiduje głębszych problemów emocjonalnych i rodzinnych ujawniających się po zaprzestaniu picia.

b) Cele szczegółowe czyli zadania terapeutyczne wskazują tematy pracy terapeutycznej, czyli obszary pożądanych zmian w funkcjonowaniu pacjenta oraz strategie pracy terapeutycznej, czyli wskazówki ukierunkowujące pracę terapeuty i pacjenta, związane z przebiegiem procesu terapii.

5. Zadania i strategie terapeutyczne określane są w sposób zróżnicowany dla podstawowych tematów pracy psychoterapeutycznej. Należą do nich:

rozpoczynanie procesu zmiany,
uznawanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia,
rozbrajanie mechanizmów uzależnienia,
radzenie sobie z nawrotami,
rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta,
rozwiązywanie problemów osobistych.
6. Oprócz wspomnianych tematów pracy terapeutycznej drugim układem odniesienia dla strategii realizowanych przez terapeutów są te obszary funkcjonowania pacjenta w których przede wszystkim oczekuje się zmian na lepsze. Należą do nich:

najbliższe środowisko społeczne,
zachowanie i umiejętności życiowe,
postawy i schematy kontaktów z otoczeniem,
procesy emocjonalne i MECHANIZM NAŁOGOWEGO REGULOWANIA UCZUĆ,
procesy poznawcze i MECHANIZM ILUZJI I ZAPRZECZANIA,
system Ja i MECHANIZM ROZPRASZANIA I ROZDWAJANIA JA,
organizm i problemy zdrowotne osoby uzależnionej,
inne niż uzależnienie problemy osobiste związane z DESTRUKCYJNĄ ORIENTACJĄ ŻYCIOWĄ,
styl życia i realizacja wartości.
W tych obszarach oczekujemy pozytywnych przemian u pacjenta, co oznacza że diagnoza aktualnego ich stanu powinna stanowić podstawę do przygotowywania zarówno strategii terapeutycznych, jak i treści Osobistego Planu Terapii dla każdego pacjenta. Zjawiska występujące w tych obszarach powinny być przedmiotem monitorowania w przebiegu procesu terapii, jak i końcowej ewaluacji jej efektów.

7.Rozpoczynanie procesu zmiany

Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:

nawiązaniem wstępnego kontaktu
rozpoznaniem problemów życiowych i ich związku z piciem
wzbudzeniem motywacji do zmiany i leczenia.
Podstawowe problemy strategiczne to:

a) jak pobudzić zaangażowanie pacjenta w pracę terapeutyczną w oparciu o jego cierpienie i destrukcję alkoholową jego życia,

b) jak uniknąć załamania się wczesnej abstynencji pod wpływem wstępnej konfrontacji z sygnałami o destrukcji alkoholowej i perspektywą utraty alkoholu.

8. Uznawanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia

Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:

zrozumieniem uzależnienia i zasad terapii,
rozpoznaniem własnego uzależnienia i bezsilności wobec alkoholu,
zmianą tożsamości alkoholowej pacjenta,
wspieraniem wczesnej abstynencji,
wycofywaniem się z sytuacji wysokiego ryzyka,
budową konstruktywnego środowiska osobistego.
Jednym z ważnych zadań strategicznych jest uruchamianie zmian osobistych poprzez rozwiązywanie takich paradoksalnych problemów jak:

a) Czy godzenie się z faktem własnej choroby może otwierać drogę do zdrowia?

b) Czy uznanie własnej bezsilności może stać się źródłem mocy do pracy nad sobą?

c) Czy pacjent, który nie jest zdolny do kontrolowania picia może kontrolować abstynencję?

9. Rozbrajanie mechanizmów uzależnienia

Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:

zmianą mechanizmu nałogowej regulacji emocji,
zmianą mechanizmu iluzji i zaprzeczania,
zmianą mechanizmu rozpraszania i rozdwajania JA,
uczeniem konstruktywnych form kontaktu z emocjami,
uczeniem racjonalnego myślenia,
budowaniem realistycznego obrazu siebie i integracją JA.
Kolejne fazy pracy nad rozbrajaniem mechanizmów obejmują:

a) zwiększanie kontroli poznawczej nad funkcjonowaniem mechanizmów,

b) częściowe zmiany poszczególnych mechanizmów pod wpływem doświadczeń korekcyjnych w czasie terapii,

c) zdrowienie i porządkowanie całych obszarów funkcjonowania psychologicznego, w których powstały mechanizmy.

Praca nad zmianą mechanizmów uzależnienia zaczyna się często już w pierwszym okresie terapii i polega wtedy na osłabianiu ich działania poprzez wpływ środowiska terapeutycznego i edukacji. Później następuje praca nad zrozumieniem działania tych mechanizmów i zdobywaniem doświadczeń zmieniających procesy emocjonalne i poznawcze. Przy pracy nad mechanizmem nałogowego regulowania uczuć szczególnie ważne jest powstrzymywanie automatycznego przekształcania się przykrych uczuć w pragnienia alkoholowe oraz zmniejszanie intensywności utrwalonych ognisk bolesnych uczuć i zwiększanie odporności na stres.

10. Radzenie sobie z nawrotami

Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:

rozpoznawaniem procesu nawrotu,
zatrzymywaniem nawrotu,
uczeniem się umiejętności zapobiegania nawrotom.
Występowanie, rozpoznawanie i zatrzymywanie nawrotu jest możliwe dopiero po uzyskaniu przez pacjenta minimum zdolności do powstrzymania działania mechanizmów. Należy odróżniać zapobieganie powrotom do picia od "zapobiegania nawrotom" rozumianym jako ponowne zaktywizowanie się mechanizmów uzależnienia i rozpadanie się słabej jeszcze zdolności do zatrzymywania i rozbrajania tych mechanizmów.

11.Rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta

Praca terapeutyczna obejmuje strategie dotyczące:

rozwijania umiejętności intrapersonalnych (spostrzegania i rozumienia innych ludzi, słuchania, wyrażania myśli i uczuć, wywierania wpływu, udzielania i przyjmowania pomocy, rozwiązywania konfliktów),
rozwijania umiejętności interpersonalnych (rozumienia własnych uczuć, potrzeb, dążeń i zachowań, samoregulacji i samokontroli, radzenia sobie ze stresem, podejmowania decyzji),
rozwijania umiejętności zadaniowych (związanych z samoobsługą, załatwianiem spraw bytowych, wykonywaniem pracy zawodowej).
Duże różnice indywidualne w zakresie deficytów umiejętności interpersonalnych i zadaniowych wymagają uważnej diagnozy poziomu kompetencji u poszczególnych pacjentów i indywidualizacji treningu. U wielu pacjentów obserwujemy ubóstwo umiejętności intrapersonalnych związanych z samoświadomością, których rozwijanie powinno być stałym zadaniem w pracy terapeutycznej.

12. Rozwiązywanie problemów osobistych

Praca terapeutyczna obejmuje strategie związane z:

zmianą tendencji autodestrukcyjnych,
zmianą destrukcyjnych form relacji z otoczeniem,
pracą nad innymi problemami emocjonalnymi,
budowaniem pozytywnej wizji własnego życia,
rozwojem osobistym i realizacją wartości.
W zaawansowanej fazie terapia uzależnienia staje się psychoterapią zaburzeń emocjonalnych osoby uzależnionej i zmierza do głębszych zmian w sferze psychologicznych przyczyn problemów osobistych. Uwzględniane są konsekwencje zniekształceń w procesach emocjonalnych, poznawczych i strukturze Ja spowodowane przez mechanizmy uzależnienia.

Specyfika psychoterapii uzależnienia obejmuje między innymi przykładanie większej uwagi niż w przypadku leczenia innych zaburzeń do pracy nad rozwojem duchowych aspektów życia pacjenta. Wynika to z faktu, że w przypadku większości pacjentów ta sfera życia uległa szczególnie poważnym uszkodzeniom. Istotną rolę odgrywają też inspiracje wnoszone do profesjonalnej terapii przez dorobek Wspólnoty AA i idee zawarte w programie Dwunastu Kroków. Zdarza się nieraz, że sprawy życia duchowego podejmowane są już we wczesnym okresie terapii osoby uzależnionej, ale praca nad nimi często zatrzymuje się na dość powierzchownym i przede wszystkim werbalnym poziomie. Wydaje się, że dopiero w zaawansowanej fazie psychoterapii istnieją odpowiednie warunki, by pozytywne zmiany w tej sferze mogły zostać solidnie ugruntowane w emocjonalności i systemie Ja tworzącym fundament dla systemu wartości pacjenta.

Podstawowe elementy technologii psychoterapii uzależnienia
Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia opiera się nie tylko na założeniach strategicznych specyficznych dla poszczególnych tematów. Ważnym elementem modelu terapii jest również technologia oddziaływań terapeutycznych czyli procedury i techniki określające wstępną strukturę sytuacji terapeutycznych. Obejmuje ona następujące elementy:

1) Instrumentalne oddziaływania poznawcze czyli zorganizowany system działań edukacyjnych dostarczających wiedzy o sprawach ważnych dla procesu terapii. Oddziaływania te mogą być prowadzone w postaci mikroedukacji czyli krótkich wykładów, indywidualnych lektur, nagrań audiowizualnych, plakatów i ćwiczeń. Wiedzę tę pacjent powinien na bieżąco odnosić do samego siebie i do swojego życia, gdyż ma ona przyczyniać się do zmiany jego myślenia i postępowania.

2) Autoanaliza zdarzeń, osobistych schematów postępowania i myślenia

W programie terapii jest wiele specjalnie zaplanowanych okazji do autoanalizy konkretnych elementów własnego życia. Dostarczają pacjentowi materiału do lepszego poznawania swojego sposobu życia i sposobu myślenia oraz do rozwijania umiejętności rozpoznawania zjawisk, które będą zagrażać jego abstynencji. W odróżnieniu od spontanicznego i skojarzeniowego samopoznania w psychoterapii zaburzeń nerwicowych, autoanaliza w terapii uzależnienia jest prowadzona w sposób ustrukturalizowany i koncentruje się na określonych przez terapeutę obszarach.

3) Dostarczanie przykładów i wzorów postępowania

Częścią programu terapii uzależnienia jest wykorzystywanie jednej z najbardziej skutecznych metod uczenia społecznego, jaką jest modelowanie. Podstawowym rodzajem treści, które docierają tą drogą do pacjentów, są wzory konstruktywnego postępowania służącego trzeźwemu życiu. Można to osiągnąć np. przez udział w programie osób, które same kiedyś patologicznie piły, ale odniosły sukces w prowadzeniu trzeźwego życia.

4) Wpływ interpersonalny - indywidualny i grupowy

W terapii ważną rolę odgrywają bezpośrednie i uniwersalne oddziaływania interpersonalne dokonujące się pomiędzy wszystkimi uczestnikami sytuacji terapeutycznych, a w szczególności bezpośrednie konfrontowanie pacjenta z realiami jego zachowań i sytuacji, w których się znajduje.

5) Ćwiczenie umiejętności

Dla utrwalania abstynencji i budowania nowego sposobu życia bez alkoholu potrzebne jest rozwijanie konstruktywnych wzorów zachowania i myślenia, czyli trenowanie umiejętności. Służą temu zarówno drobne, czasem doraźnie improwizowane ćwiczenia dostosowane do konkretnych umiejętności, jak i systematycznie zorganizowane procedury, jak np. trening zapobiegania nawrotom picia, trening asertywności, trening interpersonalny.

6) Przygotowanie do uczestnictwa w środowiskach wzajemnej pomocy

Dotyczy to w szczególności zachęcania pacjentów do uczestnictwa w spotkaniach AA oraz zapoznawania ich z wybranymi treściami programu Dwunastu Kroków.

Osobiste Plany Terapii i rola pacjenta w procesie terapii
1. Przygotowanie przez terapeutę i realizacja przez pacjenta Osobistego Planu Terapii stanowi centralny aspekt nowoczesnego programu intensywnej psychoterapii uzależnień. Ten element technologii terapeutycznej zaczyna się od systematycznego rozpoznania wybranych fragmentów biografii i aktualnego sposobu życia pacjenta, szczególnie zjawisk związanych z uzależnieniem. Na podstawie tych danych buduje się ogólną mapę spraw wymagających konstruktywnego rozwiązania na drodze do realizacji celów terapii, co prowadzi do opracowania, wspólnie z pacjentem, pisemnego dokumentu zawierającego konkretny plan jego terapii.

2. Plan zawiera zbiór konkretnych problemów, celów i zadań do osiągnięcia w czasie terapii oraz szczegółowe określenie sposobów realizacji tych zadań, ich terminów i okoliczności towarzyszących. Ten dokument jest dla pacjenta podstawowym przewodnikiem wskazującym co i kiedy powinien zrobić. Terapeuta jest konsultantem i osobą, która tworzy okazję do realizacji niektórych fragmentów planu. Pacjent zawiera z zespołem terapeutycznym kontrakt na realizację tego programu i jest odpowiedzialny za realizację poszczególnych kroków. Uczestniczy także w zajęciach terapeutycznych, służących rozwijaniu lub pogłębianiu pracy psychologicznej, którą wykonuje indywidualnie.

3. Proces psychoterapii przebiega więc dwoma równoległymi i wzajemnie dopełniającymi się nurtami. Jeden związany jest z realizacją osobistego planu i kształtuje przede wszystkim podmiotowe zaangażowanie pacjenta w proces zdrowienia i zmiany osobistej. Drugi oparty jest na uczestnictwie pacjenta w grupowych zajęciach terapeutycznych i indywidualnych spotkaniach z terapeutą, w czasie których dokonuje się pogłębienie i utrwalenie przemian wynikających z całego procesu terapii.

4.Pogłębiona diagnoza powinna uwzględniać różnice indywidualne w zakresie:

a) sytuacji życiowej,

b) specyfiki sposobu uczestniczenia pacjenta w terapii,

c) indywidualnych cech osobistych,

d) specyfiki funkcjonowania mechanizmów uzależnienia,

e) problemów osobistych.

5. W różnych okresach terapii występują różne poziomy pracy nad Osobistym Planem Terapii w zakresie stopnia indywidualizacji, tematów i zadań terapeutycznych, głębokości pracy, co wymaga systematycznego monitorowania i modyfikacji OPT. Dwie podstawowe funkcje OPT to kształtowanie podmiotowości i odpowiedzialności pacjenta oraz wzbogacenie struktury oddziaływań terapeutycznych. Najważniejszy jest fakt, że pacjent posiada osobisty tzn. własny program własnych zadań i kroków, które powinien wykonywać. Nie zawsze się zdarza, że jego program jest zupełnie inny od programów kolegów. Nawet, gdyby istniały powody dla zrobienia kilku pacjentom prawie takich samych programów indywidualnych, należy je opracować odrębnie, a nie robić jednego programu dla całej grupy pacjentów.

6. Przedstawiony poniżej ramowy zbiór ważniejszych obszarów problemowych, w obrębie których dokonuje się przygotowanie OPT, nie stanowi przykładu dokładnej mapy problemów i zadań przygotowywanej dla konkretnego pacjenta. Jest to ogólny schemat pokazujący założenia podejścia terapeutycznego, który w konkretnym przypadku jest wypełniany zgodnie ze specyfiką danego pacjenta i jego sytuacji życiowej oraz w nieco innym, bardziej kolokwialnym, języku.

Problem A - Brak zdolności do rozpoznawania i uznawania faktu własnego uzależnienia oraz gotowości do pracy nad sobą.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o objawach i naturze uzależnienia od alkoholu i innych substancji chemicznych.

Cel 2: Stać się świadomym rozmiarów i rodzajów zniszczeń, jakie zostały spowodowane we własnym życiu przez picie alkoholu.

Cel 3: Uświadomić sobie i uznać fakt własnej bezsilności wobec alkoholu i utraty zdolności do kierowania własnym życiem oraz zaakceptować uzależnienie.

Cel 4. Uzyskać wiedzę o programie terapii oraz o zasadach i formach własnego udziału w procesie zdrowienia.

Problem B - Uszkodzenia życia emocjonalnego i duchowego.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o typowych uszkodzeniach życia emocjonalnego i duchowego u osób uzależnionych oraz uświadomić sobie fakt występowania takich uszkodzeń we własnym życiu.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad konstruktywnym postępowaniem z własnymi uczuciami.

Cel 3: Rozpocząć pracę nad rozwojem duchowych aspektów własnego życia.

Problem C - Brak zdolności do rozumienia siebie i innych oraz konstruktywnej wizji własnego życia.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o systemie iluzji i zaprzeczania oraz rozpoznać najważniejsze formy zniekształcania obrazu własnej osoby i otoczenia.

Cel 2: Rozpocząć uczenie się trafnego spostrzegania i rozumienia własnego postępowania oraz innych ludzi.

Cel 3: Rozpocząć budowanie konstruktywnej wizji własnego życia bez alkoholu.

Problem D - Dezorganizacja własnego JA oraz brak oparcia w sobie.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o stanach i poczuciach JA typowych dla uzależnienia i rozpoznać ich obecność w swoim sposobie doświadczania siebie.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad budowaniem poczucia własnej wartości i akceptacji siebie oraz nad podporządkowaniem innych aspektów własnej osoby.

Cel 3: Zrozumieć i zaakceptować konieczność budowania kontaktu z Siłą Wyższą w celu znalezienia stabilnego i konstruktywnego układu odniesienia dla dalszej pracy nad sobą.

Problem E - Zaburzenia kontaktów z otoczeniem społecznym.
Cel 1: Uzyskać świadomość uszkodzeń, zagrożeń i deficytów występujących w kontaktach z członkami rodziny i innymi ludźmi.

Cel 2: Rozpocząć pracę nad budowaniem konstruktywnych kontaktów z innymi ludźmi.

Cel 3: Rozpocząć systematyczne uczestnictwo w spotkaniach AA i/lub innych środowiskach abstynenckich.

Problem F - Brak zdolności do zapobiegania nawrotom picia.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o naturze procesu nawrotu choroby i typowych sygnałach ostrzegawczych.

Cel 2: Nauczyć się rozpoznawać osobiste sygnały ostrzegawcze i sytuacje stresowe, zwiększające zagrożenie nawrotu.

Cel 3: Rozpocząć ćwiczenie umiejętności konstruktywnego radzenia sobie z zagrożeniami nawrotu.

Problem G - Brak umiejętności ważnych dla trzeźwego życia.
Cel 1: Uzyskać wiedzę o praktycznych umiejętnościach ważnych dla trzeźwego życia i rozpoznać ich stan u siebie samego.

Cel 2: Rozpocząć trenowanie deficytowych umiejętności.

Problem H - Trudności w utrzymaniu systematycznej pracy nad trzeźwością.
Cel 1: Posiadać plan dalszej pracy nad własną trzeźwością po zakończeniu okresu intensywnej terapii.

Cel 2: Uzyskać własny system wsparcia dla trzeźwego życia.

Dla każdego z tych celów zostaje opracowany zbiór konkretnych zadań, które pacjent będzie realizował w ustalonej kolejności i terminach. Efekty tej pracy przedstawi w czasie spotkań grupowych z udziałem innych pacjentów i terapeuty. Należy podkreślić, że Osobisty Plan Terapii to nie jest program postępowania terapeutycznego z pacjentem tylko jeden z elementów tego programu, który ma angażować własną pracę pacjenta. Pozostała część pracy terapeutycznej to zadania terapeuty związane z realizacją poprzednio przedstawionych strategii.

PODSTAWOWE FUNKCJE TERAPEUTY UZALEŻNIEŃ
Realizacja przez pacjenta Osobistego Planu Terapii angażuje go do podmiotowego udziału w procesie terapii i uczy osobistej odpowiedzialności za pracę nad zmianą siebie i swojego życia. Zmienia też charakter wzajemnych relacji między pacjentem a terapeutą, które stają się bardziej partnerskie. Nie oznacza to jednak przeniesienia całego ciężaru pracy terapeutycznej na pacjenta. Osobisty Plan Terapii przede wszystkim organizuje pracę własną pacjenta i przyczynia się do tego, że terapia dokonuje się nie tylko w obecności i pod bezpośrednim wpływem terapeuty. Zadania terapeuty realizującego program psychoterapii uzależnienia można określić w następujący sposób:

1. Nawiązywanie wstępnego kontaktu i uzyskiwanie orientacji - rozpoczynanie rozmowy, organizacja warunków technicznych i lokalowych, radzenie sobie z trudnymi pacjentami, udzielanie informacji o terapii i chorobie, zdobywanie informacji potrzebnych do decyzji o ofercie dla pacjenta.

2. Przyjmowanie pacjenta do programu i zawieranie kontraktu - procedury włączenia pacjenta do programu terapii - administracyjne, badania wstępne, lekarskie, ustalanie wstępnej oferty dla pacjenta, komunikowanie jej i umawianie się z pacjentem na jego uczestnictwo w pracy terapeutycznej, przedstawianie pacjentowi: praw i obowiązków pacjenta, celów programu, zasad obowiązujących w trakcie jego realizacji i charakteru wykroczeń, które mogą doprowadzic do interwencji dyscyplinarnej.

3. Analiza diagnostyczna - procedury zbierania i porządkowania danych o pacjencie i jego życiu w celu określenia jego aktualnego stanu, najważniejszych problemów i zadań terapeutycznych oraz kierunków dalszej pracy.

4. Planowanie terapii - określanie podstawowych problemów i celów terapeutycznych do realizacji przez pacjentów oraz zadań, które powinni realizować w czasie terapii, omawianie przypadku z innymi terapeutami, aktualizacja planu terapii stosownie do jej przebiegu.

5. Pomoc psychologiczna (indywidualna i grupowa) - posługiwanie się podstawowymi metodami pomocy psychologicznej - indywidualną rozmową psychologiczną, prowadzenie zajęć i rozmów grupowych służących samopoznaniu pacjentów, wyrażaniu uczuć, badaniu postaw, uczuć, sposobów myślenia i postępowania oraz podejmowaniu decyzji.

6. Opieka nad przebiegiem terapii i zdrowienia - opieka nad przebiegiem postępowania terapeutycznego, korzystanie z zasobów innych instytucji i służb w celu lepszego rozwiązywania przez pacjenta jego problemów, przygotowanie dalszej drogi pacjenta po ukończeniu programu.

7. Interwencja kryzysowa - postępowanie i sposoby reagowania wobec pacjenta w wypadku ostrego kryzysu emocjonalnego, społecznego lub fizycznego.

8. Edukacja - dostarczanie pacjentom informacji i wiedzy oraz okazji do zdobywania umiejętności pomocnych w terapii - edukacja innych grup odbiorców (profilaktyka problemów alkoholowych i edukacja wybranych profesji).

9. Prowadzenie dokumentacji oraz ocena przebiegu i efektów terapii - dokumentowanie diagnozy i przebiegu terapii oraz jej efektów.

10. Konsultacje i kierowanie pacjenta do innych specjalistów i instytucji - rozpoznawanie potrzeb i problemów pacjenta wymagających udziału innych specjalistów i instytucji, nawiązywanie odpowiednich kontaktów i ułatwianie pacjentowi korzystania z innych zasobów i systemów wsparcia.

11. Stosowanie i opracowywanie procedur terapeutycznych - świadome i trafne posługiwanie się ćwiczeniami i scenariuszami zajęć oraz technikami terapeutycznymi niezbędnymi do realizacji zadań terapeutycznych.

12. Współpraca z nieprofesjonalistami i grupami samopomocy - do ustabilizowania abstynencji i budowania społecznego systemu wsparcia w trzeźwym życiu pożądane jest również uczestnictwo w spotkaniach Wspólnoty Anonimowych Alkoholików oraz, jeżeli są stosownie zorganizowane, w działaniu klubów abstynenckich.

Zakończenie
1. Z punktu widzenia ogólnej organizacji pracy terapeutycznej możemy wyróżnić następujące etapy postępowania:

faza wstępna - przygotowywania pacjenta do terapii,
faza intensywnej psychoterapii uzależnienia,
faza pogłębionej psychoterapii.
W różnych placówkach odwykowych występują czasem istotne różnice dotyczące zawartości programu terapeutycznego w fazie intensywnej i pogłębionej. Wydaje się, że przechodzenie do fazy pogłębionej związane jest przede wszystkim z zaawansowaniem pracy nad rozbrajaniem mechanizmów uzależnienia oraz podejmowaniem pracy psychoterapeutycznej nad problemami osobistymi.

2. Podstawowe czynniki leczące

Głębsze zrozumienie natury zjawisk zachodzących w trakcie psychoterapii uzależnienia nadal wymaga analiz klinicznych i badań empirycznych. W szczególności intrygujące jest poznanie tych czynników, które mogą posiadać największy wpływ na postępy procesu zdrowienia u pacjentów, czyli tzw. czynników leczących. Dotychczasowe analizy wskazują, że należą do nich takie zjawiska jak:

doświadczenie uczestnictwa w grupowym środowisku terapeutycznym i wspólnej realizacji programu zmiany terapeutycznej,
poczucie więzi z wybranymi osobami i wartościami,
nabywanie nowej wiedzy i umiejętności,
poszerzanie świadomości oraz zmiana schematów myślenia i percepcji siebie i otoczenia,
zmiana schematów reagowania emocjonalnego,
ćwiczenie kontroli nad bodźcami zewnętrznymi i wewnętrznymi oraz konsekwencjami własnego zachowania,
ćwiczenie podmiotowości, sprawczości i odpowiedzialności,
uczestnictwo w środowisku samopomocowym i realizacja programu Dwunastu Kroków AA.
3. Przedstawiony powyżej szkic modelu strategiczno-strukturalnego podejścia do psychoterapii uzależnienia nie pokazuje gotowej i zamkniętej koncepcji postępowania terapeutycznego. Wydaje się, że mamy przed sobą długą i ciekawą drogę poszukiwania coraz lepszych strategii i struktur terapeutycznych oraz bardzo wiele jeszcze do zrobienia w zakresie lepszego rozumienia pacjentów oraz metod, z których korzystamy w celu udzielania im pomocy.

Jerzy Mellibruda



Autor jest superwizorem PTP, twórcą koncepcji psychologicznych, dyrektorem Instytutu Psychologii Zdrowia, wykładowcą w Szkole Wyższej Psychologii Społecznej.