Elżbieta Rachowska

W pierwszym tygodniu stycznia tego roku uczestniczyłam w interesującym trzydniowym spotkaniu z dr Günterem Schmidtem z Heidelbergu dotyczącym ericksonowskiej perspektywy pracy z pacjentami uzależnionymi. Jestem osobą poszukującą pomysłów na pracę terapeutyczną z pacjentami uzależnionymi, dlatego z zaciekawieniem słucham kogoś, kto w tej pracy łączy podejście nowoczesnej terapii systemowej ze strategiczną terapią ericksonowską. Nie miałam poczucia, że nasze myślenie na temat uzależnienia jest rozbieżne. Inny sposób podejścia do uzależnienia oraz inne procedury pracy z pacjentem wydały mi się interesujące i inspirujące. Traktuję uzależnienie jako złożony fenomen, którego nie można rozwiązać opierając się wyłącznie na procedurach behawioralno-poznawczych, odgrywających jednak istotną rolę w tej terapii. Proponowane przez G. Schmidta techniki są inne od tych, które stosujemy w terapii odwykowej. Opierają się na indukcji hipnotycznej, transowej sugestii. Dzięki nim ułatwiony jest dostęp do materiału nieświadomego - wspomnień, uczuć, fantazji itp., zazwyczaj pozostającego poza poziomem świadomym, ale wywierającego wpływ na zachowanie, myśli i emocje jednostki. Bardzo interesującą wydaje mi się technika "wewnętrznej konferencji", której celem jest zrobienie dobrego zespołu ze strony świadomej i nieświadomej osobowości. Często strony te wysyłają różne komunikaty, które są źródłem wewnętrznego konfliktu. Myślę, że te propozycje mogą znaleźć miejsce w pracy odwykowej, wzbogacając nasze oddziaływania.

ZMIANA
To, co zbieżne w podejściu G. Schmidta z naszą terapią uzależnień, to zwrócenie uwagi na możliwości dokonania zmiany w swoim życiu przez osobę uzależnioną, w procesie terapii, w oparciu o jej zasoby. Mogło się wydawać, iż metody tej pracy są zupełnie odmienne. Mowa o zmianie wzorca zachowań, poprzez aktualizowanie lub zdobywanie kompetencji przez pacjenta, nie jest sprzeczna z wprowadzaniem treningu zachowań konstruktywnych. Poziom umiejętności pozwalających na radzenie sobie w różnych sytuacjach życiowych, w istotny sposób wpływa na proces zdrowienia. Terapia ericksonowska wykorzystuje ćwiczenia i zadania wykonywane przez pacjenta między sesjami terapeutycznymi, które pozwalają na dokonanie transferu umiejętności do praktyki życiowej. W jednym i drugim podejściu mówimy, że psychoterapia ma miejsce wtedy, kiedy we wzorcu błędnych zachowań przystosowawczych następuje zmiana. Ta zmiana wywołuje modyfikację w całym systemie.

INDYWIDUALIZACJA
Kolejną wspólną cechą jest indywidualizacja podejścia do problemów pacjenta. Poza opracowaniem rutynowych procedur o uniwersalnym zastosowaniu, coraz częściej staramy się pamiętać, że każda osoba myśli, czuje i zachowuje się w sposób indywidualny. W terapii uzależnień znajduje to coraz większy oddźwięk w sposobie przekonstruowywania I.P.T. w O.P.T., które stają się odzwierciedleniem osobistych celów pacjenta. Terapia ericksonowska kładzie nacisk na sformułowanie pozytywnych celów, które pacjent chce osiągnąć w terapii. Ważne, by były one maksymalnie dopracowane w drobnych detalach: Jak się czujesz? Co widzisz? Co się dzieje, gdy się czujesz dobrze? Ericksonowska koncepcja rozwiązania mówi, że należy postępować małymi krokami. Każda sesja powinna mieć swój cząstkowy cel, który zbliża nas do osiągania celu złożonego. Podobnie zaczynają być budowane O.P.T., które odpowiadają coraz bardziej indywidualnym potrzebom jednostki.

EFEKT
Terapia ericksonowska koncentruje się na pytaniach: Jak doprowadzić do rozwiązania? Jak uzyskać pożądany efekt? Na podobne pytania odpowiadają treningi umiejętności, które uczą jak żyć, żeby nie pić, nie brać narkotyków. G. Schmidt mówi: Być może problemem osoby uzależnionej nie jest alkohol czy narkotyk, ale jak żyć bez niego w sposób satysfakcjonujący? Uważa, iż tradycyjne rozumienie uzależnienia jako choroby nieuleczalnej, związanej z utratą kontroli, jest definicją zorientowaną na poszukiwanie deficytów. Jego zdaniem w terapii ważniejsze jest skoncentrowanie się na kompetencjach pozwalających na powiedzenie po jednym kieliszku nie. W przypadku uzależnienia, centralną kompetencją jest zdolność odgrodzenia się od następnego kieliszka. Drugą znaczącą sprawą w terapii jest znalezienie alternatywnego do picia celu. Myślę, że powyższy pogląd może budzić kontrowersje, podobnie jak propozycja pracy z pacjentem nad kontrolowaniem picia. Według Schmidta, na stosunek pacjenta do terapii będzie miało wpływ to, kto definiuje utratę kontroli. W 70% przypadków w momencie rozpoczęcia leczenia, definicja utraty kontroli, jako istotnego objawu uzależnienia, jest dla pacjenta definicją obcą. Mówi: To nie mój problem. Inaczej proces terapeutyczny przebiega, gdy pacjent przyznaje, że utracił kontrolę.

POTRZEBA
G. Schmidt traktuje uzależnienie jako wyraz konfliktu między stroną świadomą a nieświadomą naszej osobowości. Z ericksonowskiego punktu widzenia ta nieświadoma część chce czegoś dobrego, chce zrealizować jakąś ważną potrzebę. Uzależnienie staje się sposobem, żeby otrzymać "coś", do czego się dąży. Staje się ono środkiem i zarazem informacją o konieczności zaspokojenia ważnych potrzeb. W terapii ważne jest, by zrozumieć jaką istotną potrzebę ktoś chce zrealizować. Często środek uzależniający staje się sposobem na zaspokojenie tęsknoty za ciepłem, za pozwoleniem sobie na spontaniczność, na lepsze relacje z ludźmi, aż do chęci zaspokojenia duchowej tęsknoty za tym, by być częścią czegoś większego. Zdaniem Schmidta, w uzależnieniu tkwi wiedza zorientowana na zdrowie. Problem tkwi w tym, by strona nieświadoma, która informuje o niezaspokojonej potrzebie, uwierzyła, że w rzeczywistości nie uzyska tego przez środek chemiczny. Tragizm tej sytuacji polega na tym, że środek chemiczny przeszkadza w uzyskaniu wiary, iż można zaspokoić tę potrzebę w inny sposób. Zadaniem terapeuty jest powstrzymanie się od negatywnej oceny zachowań związanych z uzależnieniem. Na płaszczyźnie nieświadomej uzależniony pacjent słyszy: twoje potrzeby są złe, ponieważ w tej części, jego niezaspokojona potrzeba i środek chemiczny są połączone. Pacjent słysząc: musisz być abstynentem, nie słyszy: nie możesz pić, ale musisz być abstynentem swoich potrzeb. W takich kategoriach może być wyjaśnione zjawisko oporu w terapii osób uzależnionych. Perspektywa abstynencji staje się w pewnym stopniu zagrożeniem jego potrzeb. W tym ujęciu terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć, jakie potrzeby były zaniedbane i wspiera go, by ich realizacja nastąpiła w inny sposób. Ważne, by potrzeby zostały oddzielone od środka uzależniającego. Związane jest to z przerwaniem istniejącego wzorca i dokonaniem jego zmiany. Terapeuta udziela pacjentowi wsparcia, aby zobaczył, iż może zaspokoić swoje potrzeby w inny sposób, by mógł wydobyć to co dobre i ważne dla niego. Osoba uzależniona ma szansę na niekorzystanie z środka uzależniającego, jeśli zrozumie za jaką niezrealizowaną potrzebą tęskni. Ważnym postulatem jest, aby docenić stronę świadomą i nieświadomą osoby uzależnionej. Jeżeli jakąś potrzebę zlekceważymy, to będzie ona dawała o sobie znać np. poprzez uzależnienie. Według Güntera Schmidta strona uzależniona posiada wiedzę na temat tego, czego człowiek potrzebuje, a związane jest to z poszukiwaniem sensu życia.

CEL
To, co różni sposób pracy proponowany przez G. Schmidta od naszej propozycji, to danie pacjentowi możliwości sformułowania jego własnych celów. Myślę, że wnikliwe przyjrzenie się temu, jaki cel chciałby osiągnąć pacjent w stosunku do naszej koncepcji, ma istotny wpływ na przebieg procesu terapeutycznego. Uważam, iż brak powodzenia w terapii jest wynikiem zaniedbania tej kwestii. Sądzę, że uzyskanie kompromisu co do tego, nad jakim celem będziemy pracować, daje możliwość elementarnej motywacji do rozpoczęcia pracy terapeutycznej. W celu uzyskania takiego porozumienia, warto pamiętać o krokach proponowanych przez J. Enrighta przy tworzeniu kontraktu terapeutycznego i zasadach motywowania do terapii.

PROBLEM
Według Schmidta celem terapii nie jest pozbycie się czegoś, lecz stworzenie większych możliwości wyboru. Dla niego ważnym jest, aby cele opisane były w kategoriach "co jest", a nie "czego brakuje". Uważa, iż pacjenci często doskonalą wiedzę na temat tego, czego nie powinni robić, natomiast brakuje im pomysłu na to, co chcieliby zamiast tego osiągnąć. W terapii ericksonowskiej szczególnie ważnym jest spojrzenie w kierunku pożądanego rozwoju. Myślę, że ten postulat jest także bardzo ważny w terapii proponowanej przez nas. Podobnie nie traktujemy trzeźwości wyłącznie w kategoriach utrzymania abstynencji, ale jako podążanie drogą rozwoju osobistego. Zdaniem Schmidta, jest to ważniejsze niż patrzenie tylko na problemy. Istotne jest zwrócenie uwagi na to, co się chce osiągnąć. Ma to charakter balansowania między problemem a rozwiązaniem. Terapeuta może pomóc pacjentowi zrozumieć, co jest dla niego problemem, a co byłoby rozwiązaniem i jakie kroki byłyby pomocne w przybliżeniu do niego. Ważną interwencją w zmianie wzorca jest dodanie innej perspektywy. To, co może w tym pomóc, to odwołanie się do okresów z przeszłości, kiedy było lepiej. Często koncentrując się na skutkach picia, nie zadajemy pytania o skutki jego rozwiązania. M. Erickson uważał, że ludzie zabraniają sobie wykorzystać zdolności do życia na trzeźwo, gdyż będzie to wiązało się z nowymi konsekwencjami.

DECYZJA
Jeszcze jedna ciekawa strona pracy G. Schmidta. Pacjent sam decyduje o tym, co jest dla niego dobre i nad czym chce pracować. Uważa, że nie decyduje ten, kto wysyła posłanie, tylko ten, kto decyduje się je przyjąć. Dla niego istotnym jest dopytanie pacjenta, co jego zdaniem byłoby pomocne dla osiągnięcia celu, jaki powinien być następny krok. Taka postawa zwiększa samodzielność i odpowiedzialność pacjenta za to, co chce zrealizować. Tworzenie lub aktualizowanie kompetencji zależy od jego celów. Ważne, aby pracować z celami, które da się osiągnąć. Poszukiwanie sytuacji, w których zdarzały się wyjątki lepszego radzenia sobie z problemem, dowodzą istnienia pożądanych kompetencji. G. Schmidt podkreśla wagę doceniania pacjenta, jako autorytetu dla swoich potrzeb i kompetencji.

* * *
Artykuł ten nie wyczerpuje całości refleksji i pomysłów na pracę z osobą uzależnioną, natomiast może być inspiracją do postawienia pytań:

Jakie trzeba mieć kompetencje, aby pomóc drugiemu człowiekowi w rozwoju?
Jak bardzo powinniśmy być otwarci na różne podejścia, koncepcje i na ile terapia uzależnień powinna mieć eklektyczny charakter?
Jak bardzo powinniśmy doceniać pacjenta jako partnera w naszej wspólnej terapeutycznej drodze?

Elżbieta Rachowska


Autorka jest psychologiem klinicznym. Przez kilka lat prowadziła Ośrodek Rehabiltacyjny dla Narkomanów, a od stycznia tego roku kieruje sektorem zajmującym się uzależnieniami od alkoholu i narkotyków w strukturze Wojewódzkiego Ośrodka Leczenia Psychiatrycznego w Toruniu.