Bogusław Habrat

Od ponad stu lat trwają starania opracowania profesjonalnej, skutecznej pomocy osobom uzależnionym od alkoholu.

Początkowo większość tych prób, zarówno opartych na moralizatorstwie, psychoterapii (psychoanaliza) i metodach farmakologicznych (opium, barbiturany), okazała się nieskuteczna w odniesieniu do większości alkoholików. Od tego czasu, podobnie jak w odniesieniu do innych zaburzeń psychicznych, obserwuje się "wahadłowo" zmieniające się poglądy i dominujące postępowanie wobec osób uzależnionych. Te zmiany koncepcji etiologii, a co za tym idzie, i leczenia alkoholizmu uwarunkowane były zarówno postępami wiedzy biologiczno-medycznej, psychologicznej i socjologicznej, jak i zmieniającą się ogólną atmosferą społeczną, kulturową i innymi czynnikami antropologicznymi. Nie bez znaczenia był fakt rynkowej walki o pacjenta między personelem medycznym, a osobami o wykształceniu humanistycznym (psycholodzy, socjolodzy, pracownicy socjalni) oraz terapeutami-nieprofesjonalistami, a także emancypacja ruchów samopomocowych. Lawinowy postęp wiedzy spowodował hermetyzację języka i praktyczną niedostępność aparatu pojęciowego dla osób z innych kręgów zawodowych.

* * *
Pierwsze próby farmakologicznego leczenia alkoholizmu przy pomocy preparatów opium i barbituranów były nieudane, choć u części osób zmniejszała się intensywność picia, najczęściej dochodziło do "zamiany" uzależnienia od alkoholu na uzależnienie od opiatów lub barbituranów. W okresie międzywojennym w USA, a po II wojnie światowej i w Europie, zaczęły święcić tryumf metody oparte na ideologii ruchu Anonimowych Alkoholików i różnych formach psychoterapii grupowej. Wyparły one metody farmakologiczne do czasu coraz większego zainteresowania behawioryzmem i szczególną jego formą, teorią wyuczania zachowań. W myśl tej teorii, alkoholizm jest wyuczonym zachowaniem spowodowanym powtarzaniem czynności, które przynoszą przyjemne doznania (euforia, działanie przeciwdepresyjne i przeciwlękowe, łatwość nawiązywania kontaktów społecznych. Behawioryści wychodzili z założenia, że aby pacjent "odwykł" od picia, należy go uwarunkować negatywnie na bodziec, jakim jest picie alkoholu. W tym celu stosowano szereg substancji powodujących nieprzyjemne objawy (np. w celu spowodowania nudności i wymiotów używano korzenia wymiotnicy lub apomorfinę, w celu doznania przykrych objawów zatrucia aldehydem octowym podawano disulfiram - Anticol, Esperal, Antabuse), które miały kojarzyć się pacjentowi ze smakiem lub zapachem alkoholu. Zarówno mała skuteczność tych technik, jak i wątpliwości etyczne, stały się powodem krytyki tych metod. Obecnie disulfiram bywa stosowany do tzw. "wymuszania abstynencji". Rewolucyjny postęp, jaki dokonał się w latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych w farmakoterapii zaburzeń psychicznych nie dotyczył, niestety, leczenia alkoholizmu. Większość leków przydatnych w leczeniu zaburzeń psychotycznych, depresyjnych i lękowych, w przypadku alkoholizmu okazywała się nieskuteczna, a niekiedy nawet niebezpieczna. Przyczyniło się to do ugruntowania złej opinii o roli leczenia farmakologicznego w terapii uzależnienia od alkoholu. Lata sześćdziesiąte i siedemdziesiąte to burzliwy rozwój psychologicznych i socjologicznych teorii zachowań ludzkich. Znalazł on swoje odbicie w rozwoju oddziaływań psychospołecznych na osoby uzależnione i ich środowisko. Natomiast psychofarmakologia nie oferowała właściwie niczego nowego osobom uzależnionym. Stan ten utrzymywał się do końca lat osiemdziesiątych.

Obecnie większość współczesnych koncepcji zachowań ludzkich, w tym zaburzeń psychicznych, ma charakter integracyjny. W psychiatrii panuje podejście "wymiarowe" polegające na tym, że odchodzi się od prób opisu etiologicznego grup zaburzeń, a opisuje się zaburzenie konkretnego pacjenta przy pomocy wielu wymiarów - mniejsze lub większe uwarunkowanie: genetyczne, biologiczne (mechaniczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, infekcje i inne choroby somatyczne, zatrucia, wpływ leków i innych substancji psychoaktywnych itp.), osobowościowe, środowiskowe. Efektem takiego podejścia jest oddziaływanie kompleksowe. Pacjentom z depresją endogenną lub nawet uwarunkowaną organicznymi uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego nie odmawia się psychoterapii i oddziaływań środowiskowych, a osobom z depresjami uwarunkowanymi psychogennie często podaje się leki przeciwdepresyjne, które przyspieszają i ułatwiają korzystanie z psychoterapii. Natomiast w Polsce, w środowiskach terapeutów leczących osoby uzależnione, często można zauważyć niekorzystną dla pacjentów polaryzację postaw wobec terapii, przechodzącą nieraz w otwartą wrogość. Stan ten, mimo że w pewnym stopniu ma zrozumiałe uwarunkowania, powinien ulec jak najszybszej zmianie.

Nowoczesna farmakoterapia wydłużająca abstynencję i zmniejszająca ilość wypijanego alkoholu
W ostatnich dziesięcioleciach można zaobserwować gwałtowny wzrost wiedzy o biologicznych uwarunkowaniach skłonności do nadużywania alkoholu, biochemicznych i fizjologicznych mechanizmach powstawania uzależnienia oraz farmakologicznych sposobach wpływania na spożywanie alkoholu. O ile przez wiele lat wiedza ta w małym stopniu przekładała się na konkretne techniki leczenia osób uzależnionych, o tyle w ostatnich latach stwierdzono, że z ok. 100 leków i innych substancji zmniejszających spożycie alkoholu u zwierząt doświadczalnych, co najmniej 10 może znaleźć zastosowanie w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu. Dwa leki (akamprozat i naltrekson) zostały zarejestrowane do leczenia osób uzależnionych, a nad kilkoma innymi trwają intensywne badania kliniczne.

Akamprozat (Campral) jest pierwszym (zarejestrowanym w 1993 r. we Francji) nowoczesnym lekiem wydłużającym abstynencję i zmniejszającym spożycie alkoholu. Farmakologiczne działanie akamprozatu jest dość skomplikowane, ale uważa się, że głównie wpływa na zmniejszenie zwiększonej wrażliwości receptorów reagujących na aminokwasy pobudzające (NMDA) i receptory GABAA-ergiczne. Klinicznie skutkuje to zmniejszeniem głodu alkoholu, a osoby przyjmujące akamprozat, w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo, dwa razy częściej i dłużej utrzymują abstynencję. W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych w dziewięciu krajach Europy Zachodniej na ponad 3300 osobach uzależnionych od alkoholu, korzystających z różnych form psychoterapii, stwierdzono, że spośród osób leczonych psychoterapią i akamprozatem po roku abstynencję utrzymywało 22% pacjentów, podczas gdy z osób leczonych psychoterapią
i otrzymujących placebo odsetek abstynentów był prawie dwukrotnie niższy (12%). Jeszcze większe różnice między leczonymi akamprozatem, a otrzymującymi placebo, dotyczyły osób, które przerwały abstynencję. Leczeni akamprozatem sięgali po alkohol rzadziej, a gdy do tego doszło, pili ponad dwukrotnie mniej niż osoby przyjmujące placebo. Akamprozat jest lekiem stosunkowo bezpiecznym. Objawy niepożądane występują rzadko, zwykle tylko na początku kuracji, jednak są przemijające i słabo nasilone. Nie powoduje on uzależnienia, a w przypadku przedawkowania jest stosunkowo mało toksyczny. Nie wchodzi w poważniejsze interakcje z alkoholem. Lek jest zarejestrowany także w Polsce, choć producent nie wprowadził go jeszcze na nasz rynek. Na temat akamprozatu opublikowano artykuł poglądowy w języku polskim.

Naltrekson (ReVia, Nemexin, Trexan) od 1994 r. jest powszechnie stosowany w USA do leczenia osób uzależnionych od alkoholu. W leczeniu wykorzystuje się ingerencję w jeden z patomechanizmów uzależnienia, polegającą na pozytywnym wzmacnianiu. Alkohol ma działanie euforyzujące, im częściej zostaje nadużywany, tym bardziej jego brak jest odczuwany jako nieprzyjemne doznanie, które można usunąć przez kolejne picie i wprowadzenie się w euforię. Euforyzujące działanie alkoholu jest wynikiem m.in. stymulacji wydzielania endorfin (substancji produkowanych przez organizm, mających działanie podobne jak morfina, ale wielokrotnie silniejsze), które stymulują (podobnie jak morfina) receptory opiodowe. Naltrekson blokuje receptory opioidowe, endorfiny wydzielone w wyniku picia alkoholu nie mogą już ich stymulować, a co za tym idzie, powodować euforii. Osoby dotychczas przyzwyczajone do reakcji euforycznych po spożyciu alkoholu zauważają bezcelowość picia i ograniczają ilość spożywanych napojów alkoholowych. Naltrekson zmniejsza spożycie alkoholu średnio o ok. 50% u osób, które przerwały abstynencję. Nieoczekiwanym skutkiem leczenia naltreksonem osób uzależnionych okazało się wydłużenie abstynencji i zwiększenie liczby osób utrzymujących abstynencję, w stosunku do przyjmujących placebo. Farmakologiczny mechanizm tego zjawiska, polegającego prawdopodobnie na zmniejszeniu głodu alkoholu, nie jest znany. Stwierdzono również, że kombinowane leczenie psychoterapią i naltreksonem powodowało znacząco lepsze wyniki niż sama psychoterapia. Naltrekson powoduje mało objawów niepożądanych, nie wchodzi w toksyczne reakcje z alkoholem. Lek ten nie jest jeszcze zarejestrowany w Polsce do leczenia osób uzależnionych od alkoholu, ale mimo to staje się coraz powszechniej stosowany w ramach prywatnych praktyk. Doświadczenia ze stosowaniem naltreksonu ma Klinika Psychiatryczna AM w Bydgoszczy.

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyna (Prozac, Bioksetyna, Seronil), fluwoksamina (Fevarin, Floxyfral), citalopram (Cipramil), sertralina (Zoloft), paroksetyna (Seroxat) jeszcze przed kilku laty wydawały się najbardziej obiecującymi lekami do terapii alkoholizmu. Obniżenie nastroju stanowi częstą przyczynę sięgania po alkohol w celach "samoleczenia" depresji, a te są powszechne wśród osób uzależnionych. Przed laty stosowano leki przeciwdepresyjne w celach "przeciwalkoholowych". Starsza generacja leków przeciwdepresyjnych okazała się jednak nieskuteczna. Alkoholicy źle tolerowali te leki. Z powodu odmiennej biodostępności nie udawało się osiągać terapeutycznych poziomów tych leków we krwi, a interakcje trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych z alkoholem (przypadkowe lub w celach samobójczych) były potencjalnie groźne dla życia. W przeciwieństwie do nich, SSRI nie tylko zmniejszają spożycie alkoholu, ale są dobrze tolerowane przez alkoholików
i stosunkowo bezpieczne w przypadku przedawkowania lub spożycia łącznie z alkoholem. Podejrzewa się kilka mechanizmów działania przeciwalkoholowego SSRI: zmniejszanie picia z powodu depresji, działanie anorektyczne (zmniejszające łaknienie wszystkich pokarmów, w tym alkoholu), zmniejszenie kompulsywnej komponenty picia, poprawa funkcji poznawczych itp. Wyniki ostatnich badań każą patrzeć z większą rezerwą na tą grupę leków. Niemniej powszechnie uważa się, że SSRI są lekami z wyboru w wydłużaniu abstynencji i zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu przez osoby uzależnione, u których stwierdza się depresję, a także w leczeniu depresji alkoholowych.

Tianeptyna (Coaxil) to nowy lek przeciwdepresyjny, o zupełnie odmiennym od SSRI działaniu farmakologicznym. Zaobserwowano, że przy stosowaniu tego leku, pacjenci zmniejszają spożycie alkoholu. Dzieje się to prawdopodobnie na skutek zmniejszania częstości sięgania po alkohol w wyniku poprawy nastroju.

Inną przyczyną sięgania po alkohol są zaburzenia lękowe, dość często występujące w przebiegu uzależnienia od alkoholu. Jako leki przeciwlękowe używano dawniej barbiturany, natomiast ostatnio stosuje się głównie anksjolityki benzodiazepinowe, które są skuteczniejsze w leczeniu lęku i bardziej bezpieczne niż barbiturany. Niestety, u osób uzależnionych należy je stosować wyjątkowo ostrożnie. Mają one szczególnie silne właściwości uzależniające, a w przypadku ich spożycia z alkoholem może dochodzić do niebezpiecznych interakcji. Ponieważ zaobserwowano, że wielu alkoholików uzależniło się od barbituranów lub benzodiazepin, a także nierzadko dochodziło do ciężkich zatruć mieszanych, leki te mają złą opinię wśród terapeutów uzależnień. Niestety, nastawienia wynikające ze złych doświadczeń z lekami starszej generacji są generalizowane na całą farmakoterapię uzależnień. Tymczasem w powszechne użycie weszła nowa generacja leków przeciwlękowych, zarówno o innej budowie chemicznej niż benzodiazepiny, jak i o innym mechanizmie działania receptorowego. Leki te nie posiadają właściwości uzależniających i nie wchodzą w poważniejsze interakcje z alkoholem. Przedstawicielem anksjolityków niebenzodiazepinowych jest buspiron (Spamilan, Bu-Spar). W trakcie badań wykazano, że u alkoholików, szczególnie tych z zaburzeniami lękowymi, buspiron może znacząco zmniejszać ilość wypijanego alkoholu.

Pojedyncze badania kliniczne potwierdzają wpływ kilkunastu innych leków na wydłużanie abstynencji i zmniejszanie spożycia alkoholu, jednak jest jeszcze zbyt wcześnie, aby je wdrażać do rutynowego leczenia.

Wnioski
Współczesne programy oddziaływań psychoterapeutycznych na osoby uzależnione od alkoholu wydają się przybliżać do maksimum swojej efektywności. W badaniach przekonywująco wykazano, że dodanie nowoczesnej farmakoterapii (leki psychotropowe nowej generacji) do oddziaływań psychospołecznych, zwiększa skuteczność leczenia osób uzależnionych. Brak jest racjonalnych przesłanek, aby pozbawiać pacjentów możliwości korzystania z optymalnej terapii kombinowanej w imię przesłanek o wątpliwej ideologii ("protezowanie lekami", "radzenie sobie z alkoholizmem na skróty" itp.). Brak zainteresowania metodami farmakologicznymi, ze strony terapeutów z nowoczesnych programów psychoterapeutycznych, może prowadzić nie tylko do zaniechania optymalizacji leczenia osób uzależnionych, ale także do przejęcia psychofarmakoterapii uzależnień przez terapeutów o jednostronnej orientacji biologicznej, zniechęcających pacjentów do równoczesnej psychoterapii.

Niestety, z programów psychoterapeutycznych nie jest w stanie skorzystać większość osób uzależnionych od alkoholu. Co więcej, im bardziej skomplikowane programy, tym wyżej ustawiona jest poprzeczka kwalifikacyjna do psychoterapii i wstępna selekcja pacjentów. Znaczna część pacjentów uzależnionych od alkoholu postawiona w sytuacji konfrontacyjnej: "żmudne i czasochłonne uczestniczenie w psychoterapii albo osiąganie dna w alkoholizmie", wybiera to drugie rozwiązanie. Takim osobom część psychoterapeutów zazwyczaj nie jest w stanie zaoferować skutecznych metod alternatywnych.
W przeciwieństwie do psychologicznego, podejście medyczne jest mniej konfrontacyjne i pozwala oferować choremu nie tylko metody optymalne (w tym przypadku terapię kombinowaną), ale także metody mniej (a nawet znacznie mniej) skuteczne, choć z różnych powodów preferowane przez pacjenta. Takim leczeniem może być psychofarmakoterapia, która choć nie zmieni mentalności osoby uzależnionej (nie zwiększy motywacji do leczenia, nie pogłębi krytycyzmu do choroby, nie nauczy mechanizmów radzenia sobie w sytuacjach prowadzących do picia etc.), nawet nie musi prowadzić do całkowitej abstynencji, to może jednak zmniejszać spożycie alkoholu, a co za tym idzie przyczynić się do zmniejszenia szkód zdrowotnych (psychicznych i somatycznych),
a także szkód w funkcjonowaniu społecznym. Z punktu widzenia zdrowia publicznego jest to cel doniosły, gdyż w przybliżeniu szkody zdrowotne (choć nie tylko) maleją w stosunku do kwadratu zmniejszonego spożycia alkoholu.

Wydaje się, że członkowie nowoczesnych teamów terapeutycznych powinni z uwagą śledzić postępy farmakoterapii uzależnienia od alkoholu, by nie przegapić momentu, gdy kombinowane leczenie psychospołeczne i farmakologiczne stanie się obowiązującym standardem, gwarantującym optymalne wyniki leczenia. Warto, by zespoły terapeutyczne dysponowały wiedzą i doświadczeniem w zakresie leczenia skojarzonego, tak aby wprowadzić je przed osobami o znikomej wiedzy na temat psychologicznych mechanizmów uzależnienia i psychoterapii oraz stosującymi wyłącznie leczenie biologiczne.

Bogusław Habrat

Autor jest doktorem medycyny, pracuje w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, gdzie kieruje Zespołem Profilaktyki i Leczenia Uzależnień.

Bibliografia:
1. Habrat B.: Selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SI-5HT) w leczeniu uzależnienia od alkoholu. Leki Psychotropowe. 1993. nr 1, 49-58,

2. Habrat B.: Kontrowersje dotyczące leczenia disulfiramem. Alkoholizm i Narkomanie. 1994, nr 1(15), 7-14,

3. Habrat B.: Fluwoksamina jako lek zapobiegający nawrotom picia u osób uzależnionych (doniesienie wstępne). Alkoholizm i Narkomania. 1994, nr 2 (16), 151-161,

4. Habrat B.: Wybrane zagadnienia kliniczne uzależnienia od alkoholu. W: Przewłocka B. (red.): Uzależnienia lekowe. Instytut Farmakologii PAN, Kraków 1995, 76-87,

5. Habrat B.: Strategie i leki stosowane w farmakologicznym zapobieganiu nawrotom picia i zmniejszania ilości wypijanego alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 1996, nr 1 (22), 147-159,

6. Habrat B.: Farmakoterapia zaburzeń związanych z alkoholem. W: Kostowski W., Pużyński S. (red.): Psychofarmakologia Doświadczalna i Kliniczna. III wyd. PZWL, Warszawa 1996, 563-583,

7. Habrat B.: Powiązania etiopatogenetyczne między chorobami afektywnymi a alkoholizmem oraz wynikające z tego konsekwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Lęk i Depresja. 1996, 1. supl., 38-53

8. Habrat B.: Akamprozat w zapobieganiu nawrotom picia i zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu. Przegląd badań klinicznych. Alkoholizm i Narkomania, 1998, nr 2 (31), 147-159

9. Habrat B.: Leczenie depresji w przebiegu uzależnienia od alkoholu. Dyskusje o Depresji. 1998, 1, nr 9, 1-7

10. Habrat B.: Tianeptyna w leczeniu depresji alkoholowych. Dyskusje o Depresji. 1998, 1, nr 9, 7-9

11. Hauser J., Głodowska A., Rybakowski J.: Fluoksetyna vs placebo w leczeniu mężczyzn uzależnionych od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 1996, nr 1 (22), 117-129

12. Ziółkowski M., Rybakowski J.: Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 1998, nr 4 (32)