Dorota Reguła

Celem każdej terapii rodzin jest wywoływanie w niej zmiany. Istota i treść tej zmiany określane są różnie w zależności od podejścia teoretycznego; od sposobów rozumienia mechanizmów funkcjonowania rodziny i procesu terapii

W poprzednim artykule podejmowałam temat ulepszania życia rodzinnego w rodzinie z problemem alkoholowym. Przegląd teorii, z których wywodzą się różne podejścia terapeutyczne może przyczynić się do skuteczniejszej pracy przede wszystkim w dalszym etapie zdrowienia i odbudowywania więzi choć niestety w literaturze, z której korzystałam, nie natrafiłam na opis przypadku rodziny z problemem alkoholowym.

PSYCHOANALITYCZNA TERAPIA RODZINNA
W tzw. rozwojowych, ,,historycznych" (za A. Pohorecka w ,,Terapia Rodzinna") podejściach do terapii rodzin widoczny jest wpływ myślenia psychodynamicznego na rozumienie mechanizmów funkcjonowania rodziny oraz na formułowanie celów terapii. Za prekursora terapii rodzinnej uważany jest Ackerman. Kluczowe pojęcie w jego koncepcji to ,,rola". Termin ten łączy procesy życia wewnętrznego jednostki z procesami związanymi z jej społeczną aktywnością. Rola w ujęciu Ackermana jest synonimem ,,ja społecznego". Dla utrzymania tożsamości jednostki niezbędne jest zachowanie tożsamości rodziny jako grupy. Poczucie tożsamości warunkowane jest pewną stałością zachowań członka rodziny, która uwzględnia zmiany rozwojowe i zmiany zewnętrzne. Giętkość i przystosowawczość ról w rodzinie jest istotna dla zachowania stałości. Przystosowanie ról wymaga podobieństwa (symetryczności) lub uzupełniania się (komplementarności) ich układu w rodzinie. Zmiany same w sobie nie muszą prowadzić do konfliktów. Mogą być rozwojowe lub nie, w zależności od tego, jak zostaną wykorzystane. Rozwój zależy od: zdolności akomodacji do nowych doświadczeń, tworzenia nowych poziomów komplementarności w układzie ról rodzinnych, poszukiwania sposobów rozwiązywania konfliktów, budowania pozytywnego obrazu ,,JA", podtrzymywania podstawowych form obrony przed lękiem i dostarczania oparcia. Stałe przystosowanie się do nowych ról jest istotne dla zdrowia jednostek i całej rodziny. Załamanie się komplementarności ról, nadmierna ich sztywność i niezgodność w ich rozumieniu prowadzą do problemów. Ludzie bywają zbyt sztywni lub nadmiernie płynni w postrzeganiu ról.

Celem terapii jest ustanowienie równowagi pomiędzy nadmiernie sztywnym lub zbyt płynnym wypełnianiem ról, która pozwoli na pewną kontynuację starych zachowań i równocześnie otwartość na nowe doświadczenia. Terapeuta ma być nastawiony na rozwiązanie patologicznego konfliktu, redukcję lęku oraz wspieranie funkcjonujących w rodzinie sił, działających w kierunku uzyskania zdrowia emocjonalnego (nie wystarczy tu tylko zmiana sposobu porozumiewania się, niezbędna jest zmiana wzajemnych postaw, niekiedy wartości). Terapia powinna trwać aż do momentu, w którym członkowie rodziny zaczną się odnosić do siebie w nowy sposób.

Najważniejsze założenia podejścia psychoanalitycznego w terapii rodzin to:

patologia lokalizowana jest w obrębie zjawisk intrapsychicznych jednostek pozostających w kontakcie,
symptomy zaburzenia pochodzą z nieświadomości konfliktów wewnętrznych i lęku (próba poradzenia sobie),
bazą patologii jest nieprawidłowy charakter wczesnych relacji z obiektem i zahamowany rozwój ego poszczególnych osób, zwłaszcza małżonków,
relacje, w które wchodzą ludzie w dorosłym życiu, są zdeterminowane charakterem związków z ważnymi postawami we wczesnych etapach rozwoju i konfliktami wewnętrznymi. Podejście psychoanalityczne koncentruje się na charakterze związku, w jaki wchodzą ludzie dorośli ze współmałżonkiem i dzieckiem. Nie zajmuje się całym układem wzajemnych relacji. Już sam wybór partnera jest nieprzypadkowy, chociaż jego istotne motywy są nieświadome.
Z psychoanalitycznego punktu widzenia jakość małżeństwa i rodziny, jaką tworzą dorośli ludzie, jest zdeterminowana rozwojem osobowości w rodzinach pochodzenia. Rodzina będzie zdrowa i harmonijna, jeżeli małżonkowie są zdrowi i dojrzali, czyli:

potrafią tolerować niezależność partnera i okresowe frustracje, a także nie spełniać wszystkich jego życzeń,
współpracują ze sobą bez wdawania się w walkę sił, ponieważ partnera widzą jako równego sobie,
wyrażają podziw, zauważają sukcesy współmałżonka, wczuwają się w jego troski i cierpienia,
cieszą się z odczuć erotycznych w kontaktach z partnerem bez obaw i poczucia winy; ich kontakty są otwarte i spontaniczne,
jako rodzice potrafią współpracować ze sobą bez rywalizacji o uwagę i uczucia dzieci, popierają ich indywidualność i rozwój (Strean).
Uznaje się, że rodziny, podobnie jak jednostki, przechodzą stadia rozwoju, a także mogą podlegać fiksacji i regresji. Gdy nie podlegają szczególnym naciskom, na ogół funkcjonują sprawnie. Wielkość stresu, jaki może znieść rodzina, zależy od stopnia jej rozwoju i typu fiksacji jej członków. W sytuacji stresu nie tylko ponownie doświadcza starych konfliktów, ale może powrócić do starych, sztywnych, dysfunkcjonalnych wzorców radzenia sobie. Wymieniane są następujące właściwości zaburzonych rodzin: dyfuzja granic interpersonalnych, niejasne identyfikacje, satysfakcje uzyskiwane z fantazji, a nie z realności, trudności w radzeniu sobie z separacją i utratą, próby zachowania dawnych, często fantazyjnych rodzajów związku, próby manipulowania innymi członkami rodziny w celu zachowania sztywnej ich wizji.

Celem psychoanalitycznej terapii rodzinnej jest zmiana osobowości członków rodziny tak, by byli zdolni do kontaktowania się ze sobą, jak ze zdrowymi osobami, na bazie aktualnych realiów, a nie na podstawie wyobrażeń z przeszłości (uzyskanie niezależności, doprowadzenie do autonomicznego rozwoju niezależnego od rodziny pochodzenia). Terapeuta psychoanalityczny, niezależnie od tego czy pracuje z pojedynczą osobą, parą czy całą rodziną, nastawiony jest na rekonstrukcję osobowości jednostki z uwzględnieniem historii jej kształtowania.

W tej orientacji rozumienie problemów rodziny alkoholowej polegałoby na specyficznym doborze partnerów na zasadzie komplementarnej względem nieuświadamianych i niezaspokojonych potrzeb i tworzenie zaburzonego związku. Alkoholik jako osoba zależna, z tendencją do odreagowywania swoich lęków, wchodzi w związek z osobą dominującą, która ma również nierozwiązany problem zależności i usiłuje go ,,załatwić" poprzez wybór słabego męża, którego zależność wzmacnia jej samoocenę (za A. Kłodeckim). Wynika z tego, że ,,żona alkoholika" jest przedstawiana jako patologiczna osobowość z konfliktami zależnościowymi i zespołami potrzeb, które prowadzą do wyboru partnera uzależnionego lub predysponowanego do uzależnień. Ich wzór relacji to wybór partnera nie mogącego zaspokoić potrzeb zależnościowych, zdominowanie go przez przejęcie ról porzuconych przez niego z powodu picia, następnie zaś agresja i obwinianie go za niezaspokajanie potrzeb. Gdy mąż, np. z powodu picia nie daje sobie rady z ekonomicznymi obowiązkami wobec rodziny zmienia się układ sił między partnerami: żona reaguje wrogością, mąż zaś wstydem, poczuciem winy, ucieczką w picie. W razie zaprzestania picia mąż ,,zyskuje" na pozycji społecznej, zaś żona nie może już grać osoby nieszczęśliwej, która musi podołać tylu obowiązkom. Leczenie jednego z partnerów zwykle powoduje nasilenie u drugiego objawów w celu utrzymania status quo w rodzinie.

TERAPIA RODZINNA BAZUJĄCA NA DOŚWIADCZANIU
Jej wiodącymi przedstawicielami są Whitaker, Satir i Kempler. Nie ma spójnej podstawy teoretycznej. Jest zastosowaniem pewnej wizji człowieka jako istoty wolnej, doświadczającej siebie i świata w indywidualny, niepowtarzalny sposób, zdolnej do kontaktowania się z ludźmi przez przekazywanie uczuć. Nurt terapii rodzinnej bazującej na doświadczaniu zajmuje się tym, w jaki sposób dysfunkcjonalne rodziny mogą przyczyniać się do blokowania rozwoju potencjalnych możliwości jej członków i pomaganiem tym osobom w osiąganiu rozwoju.

Kluczowym mechanizmem zaburzenia w rodzinach dysfunkcjonalnych jest zaprzeczanie impulsom i tłumienie uczuć. Takie rodziny poszukują raczej bezpieczeństwa, a nie satysfakcji. Działają w sposób automatyczny, nie dokonując świadomych wyborów. Przyjmują niesprawdzone założenie, że konfrontacja emocjonalna może doprowadzić do chaosu w rodzinie. Wywierają presję na swoich członków w kierunku zachowania lojalności i sztywnej spójności, kosztem poczucia zgodności z indywidualnym sposobem doświadczania. Panuje w nich atmosfera emocjonalnego dystansu, chłodu uczuciowego. Członkowie rodziny są ze sobą z poczucia obowiązku lub z przyzwyczajenia. Nie tylko przestają się dzielić ze sobą swoimi autentycznymi przeżyciami, ale nie potrafią także dobrze kontaktować się z własnymi wewnętrznymi doświadczeniami. Dlatego w ich sposobie komunikowania się można znaleźć wiele niespójności na poziomie werbalnym, jak również niespójności komunikatów werbalnych z niewerbalnymi. Reguły, którymi kierują się rodziny zaburzone, są zbyt sztywne lub niejawne.

Celem terapii rodzinnej w tym ujęciu jest rozwój każdej osoby, a nie przywracanie stabilności. Rozwój ma się odbywać w kierunku uzyskiwania większej swobody wyboru, większej wewnętrznej integracji, mniejszej zależności od innych. Cele wspierające to poszerzanie możliwości wchodzenia w autentyczne relacje z członkami rodziny, wrażliwość na potrzeby własne i innych. Ważnym mechanizmem zmiany jest odblokowanie oporu przed doświadczaniem. Przedstawiciele tej szkoły uznają, że ludzie w istocie swojej są zdolni do miłości, twórczości, produktywności, radości. Terapia bazująca na doświadczaniu w największym stopniu, w porównaniu z innymi szkołami, uznaje odrębność, indywidualność, a także pragnienia i cierpienia pojedynczej osoby.

BEHAWIORALNA TERAPIA RODZINNA
W koncepcjach behawioralnych zaburzenie lokalizowane jest na poziomie zachowań jednostki, traktowanej jako istoty reagującej na bodźce o charakterze społecznym, ale jednocześnie będącej źródłem bodźców dla drugiego człowieka. Behawioralna terapia rodzinna to terapia pary małżeńskiej lub terapia diady: zaburzone dziecko rodzic. Małżonkowie traktowani są jako dwie osoby, które stymulują się w równym stopniu, wzajemnie dostarczają sobie nagród i kar. Wiodącymi przedstawicielami behawioralnej terapii małżeńskiej są: Margolin, Jacobson, Weiss, Stuart.

W długotrwałych, bliskich związkach, takich jak małżeństwo, partnerzy stale, wzajemnie na siebie wpływają, kontrolując siebie. Kontrola jest wzajemna i kołowa (teoria wymiany społecznej Thibauta i Kelleya). Para może zarówno nagradzać siebie, jak i karać. Małżonkowie dostarczają sobie dóbr wszelkiego rodzaju: seksualnych, emocjonalnych, komunikacyjnych, materialnych. Pary usatysfakcjonowane funkcjonują według schematu pozytywnej kontroli, a niezadowolone według schematu kontroli awersyjnej.

W początkowych fazach trwania małżeństwa zachowania małżonków mają największą wartość wzmacniającą. Partnerzy zwykle oczekują, że stan taki będzie trwał niezależnie od upływu czasu. Niezgodność między oczekiwaniami a realnością staje się pierwszym, najbardziej powszechnym, powodem braku satysfakcji w małżeństwie. Mechanizmy doprowadzające do zaburzeń pary małżeńskiej są następujące:

Wraz z upływem czasu, zachowania, które były dawniej wzmacniające pozytywnie, utraciły tę wartość. Partnerzy mogą nie szukać nowych zachowań, które okazałyby się wzmacniające dla współmałżonka lecz pozostawać przy dawnych.
Deficyty w zmianach zachowania. Przykłady nieumiejętności zmiany zachowania najwyraźniej ujawniają się w sytuacjach konfliktowych. Małżonkowie nie potrafią jawnie mówić o konfliktach, nie uczą się konstruktywnego ich rozwiązywania, nie zmieniają własnych zachowań względem partnera. Dostarczają sobie nawzajem coraz mniej wzmocnień pozytywnych, a tym samym związek staje się dla obu stron mniej atrakcyjny. Awersyjna kontrola dominuje nad wzmocnieniami pozytywnymi. Najbardziej typowymi formami awersyjnej kontroli są: kłótnia, płacz, groźby, odrzucenie.
Kolejnym, istotnym powodem zaburzenia jest brak umiejętności adekwatnego porozumiewania się, zwłaszcza rozmawiania o potencjalnych źródłach satysfakcji, wyrażania emocji pozytywnych i negatywnych w formie możliwej do zaakceptowania przez współmałżonka, zdolności dostarczania wsparcia i zrozumienia oraz szczegółowych umiejętności związanych z rozwiązywaniem problemów.
Dokonując analizy funkcjonowania pary małżeńskiej należy także uwzględnić aktualne i potencjalne źródła wzmocnień dla obojga małżonków poza małżeństwem, takie jak: kariera zawodowa, konkurencyjny partner, grupa towarzyska. Alternatywy mogą być na tyle silne, że przyczynią się do zerwania związku. Celem behawioralnej terapii rodzinnej jest więc modyfikacja zachowań symptomatycznych (nauczenie zachowań alternatywnych, a nie tylko proste wyeliminowanie). Po etapie diagnozy cel formułowany jest najczęściej w kategoriach zmiany obserwowalnych zachowań. Terapia zmierza zwykle do zwiększenia pozytywnych, wzajemnych wzmocnień. Małżonkowie uczą się także zmiany wzajemnego sposobu postrzegania i modyfikacji nierealistycznych oczekiwań partnerów.

Zgodnie z tą koncepcją, w małżeństwach alkoholowych niektóre wyuczone, występujące w nich, wzorce interakcji, podtrzymują nadmierne picie. Charakteryzuje je wzajemne unikanie się partnerów oraz bardzo często awantury na tle picia. Stuart określa ten wzór jako ,,negatywne przypatrywanie się sobie". Oznacza to interakcje małżeńskie, w których jedno z małżonków systematycznie wypunktowywuje (spojrzeniem, uśmiechem, docinkiem) określone, negatywne zachowanie partnera, a jednocześnie całkowicie ignoruje zachowania pozytywne. Prawa warunkowania instrumentalnego pozwalają przewidzieć, że wypunktowywane zachowania alkoholowe są w ten sposób wzmacniane i stają się coraz częstsze. Z drugiej strony zachowania pozytywne (odmawianie wypicia alkoholu, wejście w towarzystwo niepijące, spędzanie czasu z dziećmi), jeżeli są ignorowane wygasają i stają się coraz rzadsze.

KOMUNIKACYJNA TERAPIA RODZINNA
Szkoła komunikacyjna inspirowana jest ogólną teorią systemów, cybernetyką, teorią informacji. Jej oryginalnym wkładem w wyjaśnianie patologii jest zwrócenie uwagi na znaczenie komunikacji, zwłaszcza na jej formalne aspekty. Czołowymi przedstawicielami szkoły są: Jackson, Rislin, Satir, Haley, Weakland, Watzlawik oraz Bateson (koncepcja podwójnego wiązania). Rodzina traktowana jest jako system otwarty, zdolny do utrzymywania homeostazy. Istotne jest to, co dzieje się pomiędzy członkami rodziny, a szczególnie komunikacja między nimi. Podstawą do zrozumienia wydarzeń w rodzinie jest analizowanie efektów porozumiewania się.

Aksjomaty komunikacji (założenia te mają podstawowe znaczenie dla zrozumienia komunikacji zaburzonej i niezaburzonej):

Ludzie pozostający ze sobą w kontakcie, nie mogą nie porozumiewać się. Patologiczne są wszelkie próby unikania porozumiewania się.
Każdy komunikat pełni funkcję sprawozdawczą (aspekt treściowy) i relacyjną (aspekt ustosunkowania się). Bardzo duże znaczenie mają tu przekazy niewerbalne (czasem decydujące o tym, jak zostanie odebrany komunikat). W zdrowych związkach aspekt treściowy porozumiewania się przeważa nad aspektem ustosunkowania się.
W rodzinach przekazy o relacjach zorganizowane są w postaci reguł. Reguły organizują interakcję pomiędzy członkami rodziny i zabezpieczają jej homeostatyczną równowagę. Mechanizm homeostazy jest też odpowiedzialny za opór przed zmianą.
Istotą relacji pomiędzy dwiema osobami jest przypadkowa punktacja sekwencji wydarzeń. Ludzie mają skłonność do traktowania własnego zachowania wyłącznie jako reakcji (skutek) na zachowanie partnera (przyczyna), natomiast wzór porozumiewania się między ludźmi ma charakter kołowy, a nie linearny, typu przyczyna skutek.
Ludzie komunikują się między sobą werbalnie i niewerbalnie.
Wszystkie interakcje mają charakter komplementarny lub symetryczny. Komplementarny to taki, w którym osoba inicjuje akcję, wymaga, poucza, opiekuje się, kontroluje związek lub pewne jego obszary, druga zaś ulega, podporządkowuje się, korzysta z opieki. Zachowania jednego z partnerów uzupełniają zachowania drugiego.
W relacji symetrycznej partnerzy dążą do wzajemnego odzwierciedlania zachowań. Jest to pozycja równości obu osób.

Relacje komplementarne i symetryczne mogą być niezaburzone i zaburzone.

Ogólnym celem rodzinnej terapii komunikacyjnej jest zmiana, podtrzymujących symptomatyczne zachowanie, wzorów komunikacji w rodzinie. Gorad, jeden z przedstawicieli tej szkoły, badając styl komunikacji pomiędzy osobą uzależnioną od alkoholu a partnerką, zauważył, że przekazy stosowane przez nich mają charakter jednostronny (,,one-up" lub informacja bezzwrotna). Alkoholik używa tego stylu, aby uzyskać kontrolę nad sytuacją, jego partnerka zaś w celu kontroli i dominacji. Ponieważ style komunikacji w rodzinie z problemem alkoholowym są wysoce rywalizacyjne małżeństwo nie funkcjonuje dobrze zadaniowo w osiąganiu wspólnych celów. Ich wzór komunikacji uzupełnia się w sztywny sposób i symetrycznie wypełnia.

STRUKTURALNA TERAPIA RODZINNA
Twórcą strukturalnej terapii rodzinnej jest Minuchin. Według niego, najważniejszym zadaniem terapeuty jest doprowadzenie do takiej zmiany struktury rodziny, aby była ona zdolna do samodzielnego radzenia sobie z problemami.

Struktura rodziny jest zespołem funkcjonalnych wymagań, które organizują sposób zachodzenia interakcji pomiędzy członkami rodziny. Rodzinną strukturę podtrzymują częściowo uniwersalne, a częściowo zwyczajowe przymusy. Taką uniwersalną zasadą jest konieczność utrzymania pewnej hierarchii. Istnieje też szereg szczegółowych zasad charakterystycznych dla danej rodziny, zależnych od jej historii, wzajemnych oczekiwań.

Cały system rodziny podzielony jest na subsystemy. Poszczególni jej członkowie mogą łączyć się ze sobą do wykonania różnych zadań. Subsystemem może być pojedyncza osoba, diada lub większa grupa. Granice interpersonalne są niewidzialnymi barierami, które otaczają subsystemy i całą rodzinę. Służą ochronie, odrębności i autonomii poszczególnych subsystemów. Granice interpersonalne mogą być sztywne (system niezaangażowany), zatarte (płynne, system splątany) i jasne.

Zaburzenie zaczyna rozwijać się, kiedy struktura rodziny jest za mało elastyczna, uniemożliwia jej przystosowanie się do zmian rozwojowych lub wymogów otoczenia (zbyt płynne lub sztywne granice między subsystemami). Celem terapii strukturalnej jest nastawienie na zmianę struktury rodziny, co z kolei wpływa na modyfikacje zachowań, a także doświadczeń jej członków. Zadaniem terapeuty nie jest rozwiązanie bieżącego problemu rodziny lecz pomoc w modyfikowaniu jej funkcjonowania, by była zdolna do samodzielnego rozwiązania aktualnego i następnych problemów.

STRATEGICZNA TERAPIA RODZINNA
Terapia strategiczna bywa także nazywana terapią nastawioną na rozwiązanie problemu, wykorzystującą paradoks, skoncentrowaną na metodzie, krótkoterminową. Niektórzy przedstawiciele szkoły komunikacyjnej, np. Halley, Watzlawik, Weakland, zaczęli wypracowywać nową technologię pracy z rodzinami, wykorzystującą pośrednie, paradoksalne metody oddziaływania.

Terapia strategiczna przyjmuje wszystkie podstawowe założenia ogólnej teorii systemów oraz podstawowe tezy teorii komunikacji. Rodzina ujmowana jest jako system interpersonalny, analogicznie do otwartego systemu cybernetycznego. Problemy indywidualne traktowane są jako manifestacja zaburzenia systemu rodzinnego. Objaw osoby zidentyfikowanej jako pacjent (nie jest ofiarą rodziny) wcale nie musi być najważniejszym aspektem funkcjonowania rodziny. Istotniejsze jest to, w jaki sposób rodzina funkcjonuje, podtrzymując ten objaw.

Terapeuci strategiczni konsekwentnie przyjmują cyrkularny model dla wyjaśnienia zaburzeń interpersonalnych, odrzucają linearną przyczynowość. Stąd też symptom nie jest spowodowany żadnym specyficznym wydarzeniem, jest po prostu częścią błędnego koła interakcji rodzinnych.

Terapeuci strategiczni nie interesują się przeszłością poszczególnych osób, historią rodziny czy powstawania zachowania symptomatycznego. Zgodnie z ogólną teorią systemów, rodzina rozpatrywana jest jako system w dynamicznym napięciu między zachowaniem stabilności a zmianą.

Rodziny zaburzone mają tendencję do zachowania stabilności niezależnie od nacisków zewnętrznych i zmian rozwojowych, a w sytuacji kryzysu do przejawiania dotychczasowych zachowań, nasilania ich. Dla zachowania sztywnej homeostazy rodziny zaburzone podtrzymują mit o idealnym funkcjonowaniu bez walk, o niezwykłej solidarności rodzinnej. Rodziny patologiczne nie są także w stanie zaakceptować ani symetryczności ani komplementarności relacji. Dyskwalifikowane są próby ustanowienia trwałych związków obu typów.

Głównym celem terapii strategicznej jest rozwiązanie problemu prezentowanego przez rodzinę. Zakłada się, że zmiana patologicznej sekwencji zdarzeń w rodzinie podtrzymującej symptom, poprawi jej funkcjonowanie.

* * *
W powyżej przedstawionym przeglądzie szkół psychoterapii rodzinnej zaprezentowałam jedynie główne ich nurty. Uważam, że cele jakie stawiają sobie terapeuci rodzinni są pożądane i możliwe do wykorzystania w terapii rodzin alkoholowych. Koncepcje te mogą dobrze służyć do wyjaśniania procesów zachodzących w rodzinie, natomiast mniej użyteczne są same techniki pracy.

Dorota Reguła

Autorka jest trenerem PTP w zakresie prowadzenia treningów i warsztatów psychologicznych. Kieruje Ośrodkiem Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Działdowie.