Roman Wojnar

Porównując lecznictwo odwykowe w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej należy powiedzieć, że polski system koncepcyjnie najbardziej zbliżony jest do amerykańskiego

Dla zobrazowania stanu lecznictwa odwykowego na terenie województwa śląskiego, na zlecenie Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych przeprowadzona została diagnoza ośrodków leczenia uzależnień, które posiadają kontrakty za Śląską Kasą Chorych. Dziesięć placówek z terenu czterech powiatów: pszczyńskiego, bielskiego, cieszyńskiego i żywieckiego, należących do południowo wschodniej części województwa (zamieszkiwanych przez ok. 10% ludności), udziela ponad 25% ambulatoryjnych usług terapeutycznych (porad) w dziesięciu poradniach leczenia uzależnień i jednym dziennym oddziale odwykowym. Z tych placówek trzy można uznać za duże (jak na warunki ambulatoryjnego lecznictwa odwykowego). Dwie z nich były wizytowane osobiście przez dyrektora Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnień (tj. Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej i Ośrodek Leczenia Uzależnień w Żywcu), pozostałe siedem to małe, 2-3 etatowe poradnie, które miałem przyjemność osobiście hospitować. Nie ma na tym terenie oddziałów leczenia ostrych zespołów abstynencyjnych i oddziału stacjonarnego.

CZY NA PODBESKIDZIU PIJE SIĘ WIĘCEJ NIŻ GDZIE INDZIEJ?
Laik z powyżej przedstawionych liczb mógłby wysunąć taki wniosek od razu. Oczywisty jest jednak fakt, że na ilość udzielanych porad w pierwszym rzędzie wpływa dostępność usług terapeutycznych, ich jakość, zintegrowanie systemu zdrowotnego, jego stabilność, stałość, itd.

Na terenie dawnego województwa bielskiego prymat wiodła Wojewódzka Przychodnia Terapii Uzależnień, która, moim zdaniem, w skali województwa śląskiego jest najlepiej funkcjonującym systemem ze względu na filozofię pomagania i efektywność ekonomiczną. Jest równocześnie jednym z dwóch publicznych zakładów opieki zdrowotnej wśród dziesięciu dotychczas wymienionych.

Ośrodek Leczenia Uzależnień w Żywcu uruchomił w tym roku Dzienny Oddział Odwykowy i dzięki temu ma na tym terenie najszerszą ofertę terapeutyczną i najlepiej funkcjonujący system organizacji wspierających i współpracujących, co wpływa na "dopływ" pacjentów do ośrodka. Żywieccy terapeuci uśmiechają się, mówiąc że "jak już pacjent do nas przyjdzie to jest nasz", bowiem pracę nad motywacją do podjęcia leczenia uważają za jedną z najważniejszych.

Największy "skok do przodu" wykonał Miejski Ośrodek Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej, który po dwunastu miesiącach od powstania dysponuje sprawnie działającą poradnią z ustrukturalizowanym programem. "Startując" od zera udzielił w tym okresie prawie 5000 porad!

W kategorii systemów zintegrowanych w ramach specjalistyki na uwagę zasługuje Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Psychiatryczno Odwykowy w Skoczowie, który "wchłonął" działający tam dotychczas punkt konsultacyjny i wyprzedził w pierwszym roku działalności byłą Poradnię Powiatową w Cieszynie.

Ciekawostką może być również fakt, iż w tym roku powstały trzy zupełnie nowe poradnie, z których dwie są zintegrowane w ramach wielospecjalistycznych niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, działających na bazie podstawowej opieki zdrowotnej (czyli sprywatyzowane stare ZOZ-y). Istnienie tych poradni na "rynku odwykowym" w latach przyszłych jest bezwzględnie związane z dofinansowaniem ich ze środków gminnych, gdyż same nie są w stanie się utrzymać, a wymagają również znacznych inwestycji w programy terapeutyczne i wyszkolenie pracowników.

ABC MANAGERA, CZYLI JAK ŻYWCZANIE LICZĄ PIENIĄDZE
Gwałtowne zmiany w lecznictwie odwykowym w porównaniu z innymi dziedzinami medycyny zawdzięczamy dwóm, głównym czynnikom:

sprawności systemu szkoleń i obranej koncepcji leczenia osób uzależnionych w skali kraju,
dofinansowaniu lecznictwa ze źródeł gminnych.
Na dziesięć placówek tylko trzy, jak dotychczas, nie dostały takiego dofinansowania. W tych, które otrzymały wsparcie, zmiany ilościowe i jakościowe są imponujące! Taka sytuacja potwierdza podstawową tezę, że kasa chorych ma zapewniać świadczenia zdrowotne, natomiast zadaniem gmin jest rozszerzanie oferty terapeutycznej, czyli głównie "inwestycje na rozruch" oraz umożliwienie szybkiego przeszkolenia kadry.

W Ośrodku Leczenia Uzależnień w Żywcu dokładnie liczymy koszty od 1997r. Wtedy zapoczątkowano zmiany programowe, szkolenia pracowników oraz zaczęto porównywać wydatki i koszty w przeliczeniu na jedną poradę. Koszty porad, przychody i efektywność w przeliczeniu na pełny etat pracownika merytorycznego w skali jednego roku przedstawia się następująco:

Rok	Ilo¶ć porad	Ilo¶ć porad na 1 etat	Udział kas chorych [%]	Udział gmin [%]	Udział innych [%]	¦redni koszt porady
1997	3028*	645	78,1	20,9	1,0	34,68
1998	6647	1108	53,8	34,5	11,7 m.in. PAPO	32,05
1999	6916	1153	70,3	28,3	1,4	30,38
2000	6200***	1550***	80,5	18,0	1,5	26,00**

* Dla porównania w 1996 r. 2358 porad udzielili pracownicy zatrudnieni na 3,7 etatów, a terapia dla grup w intensywnym i pogłębionym programie odbywała się raz w tygodniu. W II połowie 1997 rozpoczęliśmy program PAPO, dwóch pracowników rozpoczęło naukę w STU.

** Na obniżenie wartości i ilości porad w 2000 r. wpłynęło utworzenie Dziennego Oddziału Odwykowego. Pozorne zmniejszenie zatrudnienia w PLU jest związane z przejściem części (niewykorzystanego) personelu do DOO, przy zachowaniu odpowiedniego poziomu świadczeń w poradni.

*** Ilość porad udzielanych w przeliczeniu na jeden pełny etat znacznie zwiększyła się w 2000 roku dzięki współdziałaniu PLU i DOO.

Rok	Wynagrodzenia pracowników merytorycznych w tym umowy zlecenia	Koszty po¶rednie (czynsz, administracja)	Inne koszty	Szkolenia (SPP, STU i inne	Inwestycje, zakup sprzętu	Marketing
1997	ok. 60% - 4,7 etatu	ok. 20%	---	0,6%	18,8%	1,5%
1998	60,8%	12,8%	10,5%	4,0%	8,8%	3,1%
1999	57,4%	17,8%	6,4%	2,9%	13,4%	2,7%
2000	55,8%	17,9%	2,0%	3,4%	15,7%	5,2%

NASZE WNIOSKI:
Wzrost ilości porad w latach 199699 jest związany ze zmianą koncepcji terapeutycznej, zaindukowanej wdrożeniem w 1997 roku programu PAPO i uczestnictwem personelu w STU.
Na zmodernizowanie bazy poradni i umożliwienie szkoleń pracowników posłużyły pieniądze z gmin, głównie w roku 1998 i 1999.
Obecny poziom dofinansowania Ośrodka Leczenia Uzależnień przez gminy wynosi w skali roku ok. 4 5% dochodów z "korkowego" i zapewnia realizację założeń ustawy o wychowaniu w trzeźwości, dotyczących rozszerzenia pomocy terapeutycznej dla osób uzależnionych i ich rodzin.
W roku 2000 dochody pracowników merytorycznych wzrosły średnio o 20-25% w stosunku do roku poprzedniego, natomiast o ok. 30% wzrosła ilość udzielanych przez nich świadczeń.
Znacznie wzrosły w stosunku do lat ubiegłych wydatki na marketing (ośmiokrotnie w stosunku do 1997).
JAK TO JEST W USA
W tym roku miałem w trakcie wakacji możliwość odwiedzenia sześciu ośrodków w trzech różnych stanach: Iowa, Tennessee, Missisipi. Największy ośrodek zatrudniający 130 pracowników jest wielofunkcyjną ambulatoryjno stacjonarną placówką, zajmującą się programami dla osób uzależnionych, ich rodzin i programami profilaktycznymi. Pięć ośrodków ma charakter stacjonarny i prowadzi dodatkowo działalność ambulatoryjną. Wspólne cechy wszystkich ośrodków to:

wysoki stopień profesjonalizmu kadry i udzielanych tam usług (standardowo wszystkie mają napisane programy terapeutyczne),
współpraca z ruchem samopomocowym AA, na terenie ośrodków stale odbywają się mityngi,
nacisk na szybką diagnozę pacjenta i zakwalifikowanie go do odpowiedniego programu (poziomu) terapeutycznego.
Wg American Society of Addiction Medicine wyróżniamy pięć poziomów pomocy terapeutycznej:

Poziom 0,5: wczesna interwencja np. edukacja.
Poziom I: poradnictwo mniej niż 8 godzin tygodniowo (indywidualnie i /lub grupowo).
Poziom II: intensywny program ambulatoryjny bądź dzienny oddział odwykowy (9 lub więcej godzin terapii tygodniowo).
Poziom III: program stacjonarny 30- 50 godzin tygodniowo, średnio 4 6 tygodni.
Poziom IV: detoksykacja (kilkudniowa do dwóch tygodni).
Bardzo różne metody oddziaływań, głównie farmakologiczne. Kryteria, wg których pacjent zostaje zakwalifikowany do odpowiedniego programu, są następujące:

poziom intoksykacji alkoholowej (narkotycznej),
objawy zespołu odstawienia,
kondycja emocjonalna i behawioralna,
gotowość do współpracy i akceptacja leczenia,
potencjalna możliwość nawrotu (zapicia),
warunki środowiskowe,
sytuacja socjalna możliwość dojazdu do placówki.
Cennym dla mnie doświadczeniem było spotkanie się z różnymi koncepcjami terapeutycznymi. Od modeli biomedycznych (gdzie na oddziale stacjonarnym rutynowo podawano Anticol przez pierwszych 40 dni od rozpoczęcia terapii !?), poprzez behawioralno poznawcze (bardzo podobne do strategiczno strukturalnej koncepcji psychoterapii uzależnień), do socjospołecznych zbliżonych do naszego modelu długofalowego leczenia narkomanów. W odwiedzanych miejscach nie zetknąłem się z Modelem Minessota, być może dlatego, iż do ośrodków trafiałem poprzez kontakty lekarskie, a nie np. AA-owskie.

Największy ośrodek w Cedar Rapids (ok. 200 tysięczne miasto w stanie Iowa) ma koncepcję terapeutyczną opartą na modelu behawioralno poznawczym. Oprócz standardowych programów w intensywnym programie stacjonarnym ok. 50 godzin zajęć przez 4 tygodnie posiada programy stacjonarne i ambulatoryjne dla młodzieży uzależnionej i nadużywającej środki psychoaktywne (w USA nie ma podziału na alkohol i "resztę", wszelkie bowiem narkotyki są tak powszechne, iż nie można tego oddzielić). Ośrodek posiada oddział dla kobiet samotnie wychowujących dzieci, co oznacza, że na miejscu jest przedszkole. Nie ma natomiast oddziału detoksykacyjnego (dwa znajdują się w pobliskich szpitalach miejskich). Oddziaływania medyczne w ośrodku są bardzo zawężone.

W jednej z poradni uzależnień dowiedziałem się, iż ponad 60% pacjentów to osoby zobowiązane do leczenia np. przez sąd lub policję (na podobnej zasadzie jak u nas). W Polsce na razie jednak nie mamy rozwiązanego problemu osób, które tracą prawo jazdy na skutek jazdy pod wpływem alkoholu, co w USA i Europie Zachodniej jest już usankcjonowane. Takie osoby odbywają zajęcia psychoedukacyjne w poradniach leczenia uzależnień.

W małych miejscowościach, w rejonach poniżej 50 tys. mieszkańców, lecznictwo odwykowe ze względów ekonomicznych nie może samodzielnie funkcjonować i związane jest najczęściej z lecznictwem psychiatrycznym. Realizowane są tam głównie programy intensywnej terapii ambulatoryjnej i stacjonarnej (np. w ramach oddziałów psychiatrycznych) oraz detoksykacja. Pozostały program zdrowienia spoczywa na barkach AA.

Część terapii (programy intensywne ambulatoryjne i stacjonarne oraz detoksykacja) są opłacane przez kasę chorych, a pozostałe częściowo przez ubezpieczalnie, a częściowo przez różne instytucje odpowiedzialne za rozwiązywanie problemów społecznych.

Z LOTU PTAKA
Porównując lecznictwo odwykowe w Stanach Zjednoczonych, Europie Zachodniej gdzie miałem możliwość zwiedzania ośrodków w Niemczech, Szwajcarii, Portugalii i Norwegii polski system jest koncepcyjnie najbardziej zbliżony do amerykańskiego. Wpływa na to:

znaczny nacisk położony na behawioralno poznawcze elementy psychoterapii,
intensyfikacja oddziaływań psychoterapeutycznych w pierwszych miesiącach leczenia,
bliskie współdziałanie z ruchem AA.
To co nas odróżnia od Europy Zachodniej i USA to stosunkowo duża jednorodność modelu psychoterapeutycznego i znacznie mniejszy nacisk na uwarunkowania medyczne (detoksykacja i wspomagające metody farmakologiczne). W Europie zachodniej (a w mniejszym stopniu również w USA) mocno rozwinięte są oddziaływania socjoterapeutyczne lub socjospołeczne, które mają miejsce w samym lecznictwie lub na jego obrzeżach, jako działania wspomagające i utrwalające efekty terapeutyczne.

PERSPEKTYWY
Na dziesięć przedstawionych tutaj placówek trzy, w tym dwie nowo powstałe, muszą określić, jakie funkcje chcą spełniać, gdyż jedynie przy kilkuletniej, stałej subwencji ze strony gmin będą mogły stać się placówkami spełniającymi standardy w perspektywie 2 3 lat. W kolejnych trzech, proces zmian można obecnie zintensyfikować i przyśpieszyć, co w przypadku znacznego zaangażowania finansowego ze strony gmin może do końca 2001 roku przynieść oczekiwane rezultaty. Pozostałe cztery spełniają lub są w stanie w przyszłym roku spełnić wymagania dotyczące standardów, które zostały przyjęte przez Śląską Regionalną Kasę Chorych. Te poradnie z powodzeniem można by przenieść dziś do USA i tam mogłyby konkurować z miejscowymi ośrodkami!

Roman Wojnar


Autor jest lekarzem, kieruje Ośrodkiem Leczenia Uzależnień w Żywcu oraz Miejskim Ośrodkiem Terapii Uzależnień w Bielsku-Białej.