Sławomir Grab

Uznawanie bezsilności wobec alkoholu zadziwiająco często przekłada się na uznawanie niemożności wpływania na kształt swojego życia

Doświadczenie utraty kontroli związanej z używaniem alkoholu i poczucie ograniczonego wpływu na swoje zachowanie jest dla alkoholika jednym z najtrudniejszych do zaakceptowania problemów.

Dla terapeutów całkowita abstynencja jest ważnym kryterium zdrowienia dla pacjentów stanowi wyzwanie związane z nadzieją na powrót do picia kontrolowanego. Widać, iż cele terapeuty i pacjenta rozmijają się zupełnie praktycy psychoterapii uzależnień nader często spotykają się z tęsknotami swoich pacjentów za możliwością zmiany życia bez zmiany przyzwyczajeń i zachowań. Nie ma wątpliwości, że przyznanie się do porażki i uznanie braku wpływu na dotychczasowe życie daje początek zdrowieniu. Jednak uznawanie bezsilności wobec alkoholu zadziwiająco często przekłada się na uznawanie niemożności wpływania na kształt swojego życia. Pozostaje więc do rozstrzygnięcia problem, jak dalece zdrowiejący alkoholik ma wpływ na swoje trzeźwienie i może kontrolować własne zachowania. Innymi słowy, czy proces trzeźwienia może być rozważany jako rozwój zdolności do samokontroli? Z pewną obawą przed oskarżeniami o nadmierne "spsychologizowanie" terapii alkoholików proponuję, aby rozważyć również ten aspekt trzeźwienia.

* * *
Czym jest samokontrola? Dla wielu stanowi niebezpieczeństwo samowystarczalności, dla innych jest przejawem nadużywania siły woli lub bezgranicznego zaufania "sile ego". Zgodnie z tradycyjnym rozumieniem, człowiek ma być zdolny do samoregulacyjnych czynności dzięki silnej woli. W tym znaczeniu "samokontrola" jest posiadaną właściwością, a nie zdolnością nabywaną w procesie uczenia i treningu. Prawdopodobnie konsekwencją takiego stanowiska jest zanegowanie samokontroli przez niektóre nurty leczenia alkoholików nawet, jeżeli kontrola nie odnosi się do samego picia lecz również do wszelkich działań, które zmierzały do regulowania zachowań w procesie trzeźwienia. Nurt behawioralno-poznawczy coraz silniej akcentuje znaczenie samokontroli w powrocie do zdrowia. Traktuje ją nie jako cechę osobowości, lecz raczej jako opis działania człowieka w szczególnej sytuacji. W tym znaczeniu samokontrola jest związana z możliwością nabywania i poszerzania kompetencji przez pacjentów na różnych etapach trzeźwienia. Wprowadzane do programów terapeutycznych procedury, dotyczą nie tylko uczenia kontroli własnych zachowań, ale też myślenia i procesów emocjonalnych.

PROCES SAMOKONTROLI
Proces samokontroli można opisać jako złożenie trzech elementów:

Samoobserwacja określana jako skierowanie wzmożonej uwagi na własne zachowanie oraz wewnętrzne doznania jednostki (reakcje sensoryczne i afektywne). Może mieć charakter selektywny, co wpływa na różnice indywidualne w sposobach samoobserwacji.
Samoocenianie porównanie efektów własnego zachowania z kryteriami dla niego przyjętymi. Zachodzi tu reakcja różnicowania pomiędzy tym, co człowiek faktycznie robi, a tym co powinien robić. Istotnym czynnikiem przy ocenie efektu zachowania jako sukcesu lub porażki jest dobór kryteriów, według których ocena się dokonuje.
Samowzmacnianie dostarczenie samonagradzania lub samokarania w zależności od stopnia rozbieżności pomiędzy zachowaniem, a przyjętymi przez jednostkę standardami wykonania.
Do podjęcia zachowań autokorygujących konieczne jest świadome zaangażowanie samego pacjenta, przyjmującego kryteria, według których powinna dokonywać się zmiana. Działanie mechanizmów utrudniających, a czasem uniemożliwiających pacjentowi ocenę siebie, otoczenia oraz swojego wpływu na różne aspekty życia, wyklucza możliwość uczenia się. Nabywanie zdolności do samokontroli jest możliwe wyłącznie w przypadku osób podejmujących leczenie, a nie w oparciu o utrzymanie samej abstynencji.

SAMOKONTROLA JAKO ATRYBUT ROZWOJU TOŻSAMOŚCI ALKOHOLIKA
Jeżeli przyjmiemy, że proces trzeźwienia jest nabywaniem i rozwojem tożsamości alkoholika, to zdolność do samokontroli będzie zróżnicowana w zależności od etapu rozwoju tożsamości. Zróżnicowanie to dotyczy poczucia stopnia i lokalizacji samokontroli.

POCZUCIE STOPNIA SAMOKONTROLII
Początkowo doświadczenie utraty kontroli przekłada się na okresy picia i okresy całkowitej abstynencji, kiedy to narastające napięcie dezorganizuje normalne funkcjonowanie. Charakterystyczne dla dynamiki tego procesu jest zmieniające się przekonanie o możliwości wpływu na swoje postępowanie. Z jednej strony pojawia się ścisła samokontrola dotycząca uczestniczenia w sytuacjach alkoholowych, z drugiej zaś istnieje przekonanie o obecności szeregu obiektywnych przyczyn, z powodu których całkowita abstynencja jest niemożliwa. Poczucie sprawowania kontroli nad własnymi zachowaniami związanymi z piciem jest jeszcze podstawą do wyznaczania celów osobistych, jednak umiejętność dokonywania oceny siebie i podejmowanych efektywnych działań jest już znikoma. Zaprzeczanie uniemożliwia obiektywną weryfikację celów, a wszelkie niepowodzenia przypisywane są zewnętrznym czynnikom. Z czasem rośnie poczucie braku wpływu na własne zachowania, ale nie jako braku kompetencji, lecz jako bezradność wobec przytłaczającego i zniewalającego środowiska.

We wstępnym etapie leczenia większość pacjentów przyznaje się do utraty zaufania do siebie i do osłabionej samokontroli. Coraz wyraźniej dostrzegana destrukcja pogłębia poczucie słabości oraz przekonanie o utracie zdolności do kierowania swoim życiem. Na przemian pojawia się podporządkowanie w stosunku do terapeutów oraz zachowania świadczące o niechęci wobec leczenia, buntowniczość i opór. Część pacjentów po uzyskaniu podstawowych informacji o naturze uzależnienia i elementarnych wskazówek, dotyczących umiejętności koniecznych do utrzymania abstynencji, rezygnuje z terapii, podejmując kolejną najczęściej nieudaną próbę zmiany swojego funkcjonowania. Dla większości jest to jednak okres, w którym dokonuje się krytyczna autodiagnoza własnych umiejętności, a wraz z nią pojawiają się próby tworzenia nowych jakości w oparciu o normy przyjmowane z zewnątrz. To czas szczególnie ważny dla procesu rozwoju zdolności do samokontroli. Zachowanie zdominowane jest przez dostarczane z zewnątrz zasady, a próbom wprowadzania konstruktywnych zmian w życiu towarzyszy unikanie odpowiedzialności za ich konsekwencje. Wprawdzie pacjenci poświęcają dużo uwagi kontrolowaniu własnych zachowań i emocji, jednak w ocenie konsekwencji nadal pozostaje tendencja do przypisywania odpowiedzialności czynnikom zewnętrznym.

W miarę trwania procesu psychoterapii pojawia się coraz więcej prób kontrolowania swoich zachowań, myślenia i emocji. W przypadku kontroli zachowań zaczyna dominować realizacja zaleceń oraz postawa "muszę wytrzymać". Jest to ważny etap budowania odpowiedzialności za proces trzeźwienia. Kontrolowanie emocji często sprowadza się jeszcze do ich tłumienia, ale pojawiają się już pierwsze konstruktywne sposoby wyrażania uczuć i powstrzymywania impulsywnych reakcji. Trudne jest kontrolowanie myślenia, przede wszystkim ze względu na brak kompetencji w wyznaczaniu celów i planowaniu własnej aktywności. Świadomość tych deficytów jest jednak niewielka, więc konfrontacja nieumiejętnie wyznaczanych celów z trudnościami w ich realizacji rodzi frustrację i wzrost napięcia. Taki stan jest często pierwszym etapem w rozwoju nawrotu choroby.

W miarę realizacji programu terapii nastawionego na uczenie nowych umiejętności rośnie zarówno świadomość własnych kompetencji, jak i ograniczeń. Ocena możliwości kierowania swoim postępowaniem oraz samokontroli emocji i procesów poznawczych oparta jest, w coraz większym stopniu, na obiektywnych kryteriach. Wśród nich istotne są wskaźniki skuteczności planowego działania, realizacji stawianych sobie celów i przyjętych wartości. Na tym etapie budowanie zdolności do samokontroli opiera się zarówno na ocenie własnego zachowania, jak i gotowości do przyjmowania oceny z zewnątrz. Ocena jest ważnym elementem weryfikacji swoich umiejętności. Czynnik wyróżniający ten etap to poświęcenie uwagi nie tylko zachowaniom abstynenckim, ale i wszelkim innym, które są dla pacjenta źródłem negatywnych konsekwencji (zachowania nałogowe). Rosnące kompetencje w zakresie radzenia sobie z głodem, zapobiegania nawrotom, kontroli zachowań nałogowych są dla pacjentów bardzo dużym źródłem wzmocnień.

POCZUCIE LOKALIZACJI KONTROLI
Istotnym dla opisu rozwoju zdolności do samokontroli u osób uzależnionych jest zagadnienie poczucia lokalizacji kontroli. W literaturze przyjmuje się dwa typy samokontroli: osoby o poczuciu kontroli wewnętrznej oraz osoby o poczuciu kontroli zewnętrznej. Bez szczegółowego wdawania się w różnicowanie, można stwierdzić, iż osoby pierwszego typu kierują się w swoich zachowaniach wewnętrznymi, osobistymi kryteriami (można mówić tutaj o pewnej niezależności, autonomii, kreatywności w realizacji planów, większej akceptacji siebie), a u osób drugiego typu samokontrola jest wynikiem nacisków z zewnątrz ze strony środowiska i społeczeństwa (oparcie, jakie znajdują w innych, zapewnia im ochronę, sprawdzają siebie w porównaniu z innymi, są bardziej podatne na sugestię, dążą do zrutynizowania życia).

Osoba decydująca się na podjęcie leczenia kieruje się przede wszystkim naciskami z zewnątrz oraz negatywną opinią społeczną. Towarzyszy temu obawa bycia alkoholikiem oraz złość na otoczenie, a podporządkowanie występuje na przemian z buntem i wojowniczością. Wielu pacjentów przyznaje, że decyzja o rozpoczęciu leczenia była jedynie próbą uniknięcia dalszych, przykrych konsekwencji związanych z piciem alkoholu, a towarzyszyło temu poczucie niesprawiedliwości i przekonanie o możliwości powrotu do picia kontrolowanego. Pierwszy etap leczenia charakteryzuje się wzrostem zależności dominującą postawą jest próba przerzucenia ciężaru odpowiedzialności za postępy w terapii na terapeutów, a czasem na otoczenie. Obecne są przekonania typu: "jestem chory więc mnie leczcie", "bliscy powinni mnie wspierać" lub "oni nie powinni mnie denerwować". Jednocześnie część celów terapeutycznych akcentuje konieczność budowania zewnętrznego oparcia, korzystania z grup samopomocowych lub sponsoringu, jednak ważna jest aktywność własna pacjenta w aranżowaniu takich sytuacji.

Nabywanie kompetencji, stabilizacja życia i poprawa sytuacji społecznej sprzyja poszukiwaniu nowych norm, chociaż często motywacją do pozostawania w terapii nadal jest obawa przed konsekwencjami i brak innej alternatywy. Sama abstynencja zaczyna być dla pacjentów źródłem poczucia wartości, rośnie także przekonanie o możliwościach dokonywania samodzielnych zmian.

Stopniowo uwewnętrzniane są normy przekazywane w terapii. Przy rosnącej świadomości własnych ograniczeń i możliwości dokonuje się budowanie adekwatnego obrazu siebie. Potwierdzenie swojego uzależnienia i akceptacja faktu bycia alkoholikiem związane są z rosnącą autonomią i przyjęciem odpowiedzialności za własne wybory.

PROCEDURA PRACY NAD SAMOKONTROLĄ
Samokontrola związana jest z wytworzeniem jakiejś reakcji kontrolującej dotychczasowe zachowanie, którego konsekwencje stały się uciążliwe i przewyższają osiągane gratyfikacje. Pracę nad rozwojem zdolności do kierowania sobą można rozpocząć, gdy pacjent zaczyna zdawać sobie sprawę z problemu, podejmuje decyzję o rozpoczęciu pracy nad nim i oczekuje poprawy, jako efektu swoich wysiłków. W przypadku osób uzależnionych spełnienie każdego z tych warunków utrudnione jest działaniem silnych mechanizmów zaprzeczania. Uświadomienie problemu to zwykle długotrwały proces, angażujący otoczenie alkoholika, wymagający niekiedy określonych strategii postępowania i oparty przede wszystkim na postępującej destrukcji w różnych obszarach życia. Podjęcie decyzji o leczeniu nigdy nie jest równoznaczne z aktywną współpracą pacjenta. Motywacja do rozpoczęcia i kontynuowania terapii jest bardzo niestabilna i wymaga stałej uwagi terapeuty. Rozbieżność pomiędzy oceną własnych kompetencji, a faktycznym ich poziomem zwykle dla alkoholika jest nieczytelna oczekiwanie zmian staje się więc źródłem frustracji i postępującego spadku motywacji do leczenia.

Naturalne zjawiska w pracy z osobami uzależnionymi to: obecność nałogowych zachowań oraz szczególnej "nałogowej logiki", służącej do interpretacji siebie i otoczenia. Wzmacniają one obawy przed nieznanym i potencjalnie "mniej przyjemnym" stylem życia, opartym na abstynencji oraz obniżają zdolność do krytycznej oceny dotychczasowego życia. Zaangażowanie w pracę nad zwiększaniem zdolności do samokontroli zależy od obecności wielu czynników. Pierwszą grupą są czynniki zwiększające motywację do zmiany przede wszystkim silny dyskomfort związany z dotychczasowym zachowaniem i chęć uniknięcia dezaprobaty społecznej. Ważna jest także obecność innych leczących się alkoholików i trzeźwych terapeutów, jako element presji zewnętrznej i źródło modelowania. Wreszcie samo podjęcie decyzji o leczeniu i towarzysząca temu aprobata społeczna dają satysfakcję i poczucie znaczenia. Druga grupa to czynniki utrudniające zaangażowanie podstawowe wydaje się być tutaj traktowanie przez pacjenta swojego zachowania jako pozostającego poza wszelką kontrolą i zbyt trudnego do modyfikacji. Przez wielu pacjentów abstynencja, jako podstawowe kryterium zmiany jest spostrzegana jako nieosiągalna tym bardziej, że praktycznie w historii każdego z nich były już obietnice jej utrzymania. Całości dopełniają utrwalone schematy używania alkoholu i presja innych, pijących w środowisku. Biorąc pod uwagę fakt, iż działanie alkoholu jest źródłem ulgi, a bezpośrednie, pozytywne skutki wyprzedzają negatywne konsekwencje, to próby zmiany mogą być podejmowane tylko w oparciu o ustrukturalizowany program terapeutyczny.

Taki program zawiera szereg procedur, które mają pomóc pacjentowi w realizacji celów terapeutycznych, związanych z nabywaniem kompetencji do kontrolowania swoich zachowań, uczuć i myślenia. Niektóre z omówionych poniżej procedur, chociaż standardowo używane w terapii uzależnień, nie zawsze traktowane są jako narzędzia do uczenia samokontroli.

KONTRAKT TERAPEUTYCZNY
Zwykle jest to pierwszy element programu terapeutycznego, z którym styka się pacjent. Poprzez wzajemne ustalenia, dotyczące czasu trwania i warunków realizacji kontraktu, tworzymy podstawy kontroli, akcentując jednocześnie własną odpowiedzialność pacjenta za udział w leczeniu. Początkowo kierujemy jego uwagę na zachowania związane z udziałem w programie, podkreślając znaczenie abstynencji, uczestnictwa i zaangażowania. Ważnym elementem w przypadku budowania zdolności do samokontroli jest porządkujący charakter kontraktu. Stabilizacja życia i koncentracja zachowań wokół ustalonych kryteriów pomaga pacjentowi w utrzymaniu pożądanego kierunku zmian i umożliwia ocenę dokonanych postępów to z kolei wzmacnia przekonanie o możliwości wywierania wpływu na własne życie. Odpowiednio zbudowany kontrakt akcentuje znaczenie własnej aktywności pacjenta, wyznacza ramy współpracy i mobilizuje go do kontrolowania swoich zachowań w celu utrzymania się w programie. Początkowo dominują tu zachowania abstynenckie, pojawiające się w sytuacjach związanych dotychczas z piciem. Mają one za zadanie nie tyle zmniejszyć samą chęć napicia się lub doświadczenia ulgi, co dotrzymanie warunków kontraktu. W rezultacie takiego zachowania pojawia się satysfakcja wynikająca z realizacji nowych wartości, nabywanych w trakcie leczenia.

REALIZOWANIE ZADAŃ W OSOBISTYM PLANIE TERAPII
W programie terapeutycznym ukierunkowanym na uczenie się samokontroli, określenie zadań jest elementem o podstawowym znaczeniu. W ciągu wielu lat choroby narasta przekonanie o niemożności dokonania zmiany swojego życia. Stale obecne jest także wynikające z natury uzależnienia przekonanie o częściowej przynajmniej odpowiedzialności otoczenia za zaistniałą sytuację. Procedura OPT, dzięki diagnozie problemowej, pozwala na precyzyjny dobór i stopniowanie trudności zadań. Stworzenie warunków do szybkiej weryfikacji ich rezultatów jest podstawą budowania umiejętności samoobserwacji i oceny efektów. Dokonywanie małych zmian podnosi motywację i zwiększa zaangażowanie pacjenta, zaś konieczność realizowania "prac domowych" daje możliwość stałej ewaluacji wprowadzanych, konstruktywnych zachowań. Proces terapii wykracza tym sposobem poza ściany gabinetu i strukturalizuje życie codzienne pacjenta. Niebagatelnego znaczenia nabiera tu interakcja z osobą pomagającą wykorzystanie do planowania dalszej aktywności dotychczasowych doświadczeń pacjenta, buduje poczucie współtworzenia procesu. Jest to kolejny element ugruntowania odpowiedzialności za własne postępy w leczeniu.

TRENOWANIE NOWYCH ZACHOWAŃ
Szczególne miejsce w procesie nabywania zdolności do samokontroli ma trenowanie zachowań konstruktywnych. Przeważająca część pacjentów w początkach swojego leczenia jest przekonana o posiadaniu kompetencji niezbędnych do wprowadzania pożądanych zachowań. Na taki stan rzeczy wpływają nie tylko mechanizmy obronne, lecz także sposób realizacji programów terapeutycznych. Dominują niekiedy w nich intensywne oddziaływania, mające na celu przekazanie pacjentom niezbędnej wiedzy. Przy braku odpowiednich warunków umożliwiających porównanie posiadanych informacji z własnymi umiejętnościami, pacjenci nabierają przekonania o możliwościach wywierania wpływu i kontrolowania różnych sytuacji. Nie ma to najczęściej żadnego pokrycia w rzeczywistości, ale staje się potencjalnym źródłem napięcia i sprzyja budowaniu nieadekwatnego obrazu siebie jako alkoholika. Z drugiej strony ogromnie ważne jest, aby wprowadzanie trenowania nowych zachowań nie wyprzedzało zbytnio postępów w pracy nad identyfikacją i bezsilnością. O ile w pierwszej fazie terapii ważne jest dostarczenie pacjentom umiejętności służących do zachowania abstynencji jako warunku kontynuacji programu (i nie jest tu najistotniejsze, czy pacjent uznaje się już za alkoholika, czy też nie), o tyle utrwalanie na dalszych etapach przekonania, że do utrzymania abstynencji wystarczą jedynie zachowania konstruktywne, uniemożliwia praktycznie trzeźwienie.

Zgodnie z założeniami Teorii Uczenia Społecznego, braki w zakresie zachowań konstruktywnych są czynnikiem wysokiego ryzyka. W połączeniu z wymaganiami sytuacyjnymi mogą osłabiać zdolność pacjenta do skutecznego radzenia sobie z trudnościami. Jedna z głównych tez programu leczenia opartego na TUS zakłada, iż deficyty umiejętności interpersonalnych zmniejszają poziom kontroli nad sytuacją oraz utrudniają podjęcie zachowań alternatywnych. Dalszą konsekwencją tychże deficytów jest mała skuteczność w budowaniu systemu wsparcia społecznego i większa "interpersonalna wrażliwość", której efektem może być znaczny wzrost napięcia w sytuacjach społecznych. Trenowanie deficytowych zachowań stanowi podstawę w nabywaniu nowych umiejętności, pozwalających na lepsze radzenie sobie w sytuacjach zagrażających, dostarcza także narzędzi umożliwiających korzystanie ze wsparcia innych ludzi.

Podobnie rzecz się ma z czynnikami intrapersonalnymi. Oczekiwanie na szybki efekt działania alkoholu w postaci obniżenia napięcia, czy bardziej ogólnie doświadczenia ulgi jest podstawową motywacją picia w sytuacjach związanych z radzeniem sobie z przykrymi emocjami. Repertuar innych zachowań, których zastosowanie nie pociąga za sobą negatywnych konsekwencji, jest dla pacjentów na ogół nieznany. Ćwiczenia poznawcze np. zatrzymywanie myśli, powtarzanie określonych treści, używanie przedmiotów przypominających ważne informacje, przyczyniają się do utrzymania w świadomości zarówno negatywnych konsekwencji zachowań alkoholowych, jak i pozytywnych efektów zachowań abstynenckich. Pozwala to na świadome podjęcie decyzji o zaniechaniu niepożądanej aktywności. Z drugiej strony nabywanie efektywnych sposobów radzenia sobie z napięciem np. trening relaksacyjny, rozpoznawanie elementów sytuacji trudnej i ocena możliwości zmiany zachowań, zwiększają poczucie samokontroli i ułatwiają radzenie sobie w sytuacjach stresowych.

MODYFIKACJA OTOCZENIA
Osoby uzależnione mają z reguły za sobą wielokrotne, nieudane próby utrzymania abstynencji, podejmowane w różnych okresach życia. Jako najczęstsze źródło niepowodzeń wskazują zwykle niesprzyjające środowisko namawiających kolegów, obyczaj picia w pracy, stałą obecność alkoholu w domu itp. Terapeuci wyjaśnienia te traktują jako przejaw działania psychologicznych mechanizmów uzależnienia, bliscy jako wykręty i kłamstwa. Jednak trzeba stwierdzić, iż to, co dla czynnego alkoholika jest pretekstem do picia, dla osoby leczącej się stanowi rzeczywiste i poważne źródło zagrożeń. Niesprzyjające środowisko społeczne z całą pewnością wpływa na jakość trzeźwienia, chociaż błędem byłoby przypisywanie mu znaczenia podstawowego dla tego procesu. W różnych momentach realizacji programu terapeutycznego pacjent dokonuje oceny sytuacji trudnych, a wraz z nią planuje własną aktywność, która ma zabezpieczyć go przed negatywnymi konsekwencjami. Ocenia tym sposobem swój wpływ na daną sytuację oraz stopień, w jakim kontroluje różne jej aspekty. Oczywiście podstawą planowania są postępy w terapii, związane z rosnącą świadomością uzależnienia i coraz wyższym poziomem kompetencji. Jednak w początkowej fazie leczenia ani świadomość uzależnienia, ani kompetencje nie są na poziomie gwarantującym utrzymanie abstynencji. Istotną rolę w tej sytuacji może odgrywać modyfikacja otoczenia, której procedury służą do kreowania warunków minimalizujących wystąpienie niepożądanego zachowania. Zalecane tu sposoby kontroli obejmują wprowadzanie zmian:

w otoczeniu tak, aby uniemożliwić wystąpienie niepożądanego zachowania podstawowym sposobem jest usuwanie alkoholu z domu, umowa z bliskimi i znajomymi o nieużywaniu alkoholu w obecności pacjenta, unikanie sytuacji alkoholowych, bezalkoholowe imprezy, zmiana drogi do pracy, jeśli zachodziło prawdopodobieństwo napicia się, itp.,
w otoczeniu społecznym tak, aby inne osoby miały kontrolę nad okolicznościami sprzyjającymi wystąpieniu określonych zachowań najczęściej jest to zapewnienie sobie wsparcia ze strony sponsora lub innych trzeźwych alkoholików w sytuacjach, które pacjent uznaje za niebezpieczne dla swojej abstynencji, umawianie się z bliskimi na informacje o zachowaniu w różnych sytuacjach potencjalnie zagrażających, zmiana miejsca zamieszkania np. na hotel, by uniknąć powrotu do patologicznego środowiska,
fizycznych lub fizjologicznych wa runków funkcjonowania człowieka, tak aby nie dopuścić do niepożądanego zachowania w tym przypadku chodzi głównie o używanie środków farmakologicznych jako "zabezpieczenia" przed wypiciem alkoholu. Skuteczność tego sposobu jest ograniczona, a stosowanie go bez psychoterapii praktycznie nie rokuje poprawy. Szczególne miejsce ma w naszym kraju używanie anticolu jako stosunkowo taniego i bardzo rozpowszechnionego środka. Wprawdzie krytykowany, służy niekiedy do kontroli abstynencji w sytuacji, w której pacjent podejmujący leczenie ambulatoryjne, nie jest pewny jej utrzymania, a anticolu używa w bardzo ograniczonym zakresie i czasie.
Wszystkie te przypadki zakładają ograniczenie własnej kontroli na rzecz zewnętrznych czynników, pozwalających na uniknięcie niepożądanego zachowania. Metoda ta spełnia ogromną rolę w rozwijaniu zdolności do samokontroli, ale stosowanie jej bez jednoczesnego uczestnictwa w terapii i uczenia się nowych umiejętności jest niecelowe.

SAMOOBSERWACJA I SAMOWZMACNIANIE
Samoobserwacja i samowzmacnianie to elementy procesu samokontroli, ale i metody pracy nad osiąganiem zmiany. Już na bardzo wczesnym etapie terapii pacjenci otrzymują zadanie zapisywania w określony sposób uczuć towarzyszących różnym sytuacjom. Procedura ta zwana "Dzienniczkiem uczuć" stała się jednym z podstawowych sposobów samoobserwacji. Początkowo dotyczyła ogólnie pracy nad uczuciami, obecnie w różnych odmianach stanowi skuteczne narzędzie pracy nad złością, głodem alkoholowym, nawrotami choroby. Strategia, polegająca na systematycznym zapisywaniu emocji towarzyszących konkretnym zachowaniom czy wydarzeniom, okazała się bardzo użytecznym narzędziem budowania wglądu, rozpoznawania dynamiki własnych reakcji i planowania określonych zachowań. Obserwacja i notowanie własnych myśli, uczuć czy zachowań pomaga w większym stopniu zdać sobie sprawę z ich występowania w przeciągu określonego czasu pozwala również na obserwację zachodzących zmian i dokonywanie autokorekty. Satysfakcjonujące zmiany są źródłem pozytywnych wzmocnień i ważną informacją o nabywanych, nowych umiejętnościach oraz możliwościach większego wpływu na siebie i swoje otoczenie. Istotne jest, by proces ten był monitorowany i konsultowany przez terapeutę działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia może bowiem wpływać na nieadekwatną ocenę swoich możliwości. Pacjent zaczyna wtedy myśleć o kontrolowaniu i zmianie sytuacji, na które nie ma właściwie żadnego wpływu lub wpływ ograniczony. Szczególnie chodzi tutaj o nadmiarowe planowanie, pomijanie niektórych istotnych aspektów rzeczywistości, przecenianie swoich umiejętności, nieliczenie się z obiektywnymi przeszkodami. Równie ważna jest tendencja do koncentracji na natychmiastowych efektach swoich zachowań, a przez to pomijanie działań przynoszących pozytywne rezultaty dopiero po pewnym czasie.

Wiedza o własnych zachowaniach, schematach myślenia i emocjach pochodząca z samoobserwacji jest podstawą do wprowadzania nowych technik samokontroli. Wymienić trzeba tutaj: techniki pracy nad zapobieganiem nawrotom choroby rozpoznawanie sytuacji zagrażających, techniki zatrzymywania myśli, planowanie na wypadek wystąpienia sytuacji kryzysowych. Następnie kontrolowanie złości, gdzie znajomość powtarzających się wczesnych sygnałów pomaga w osłabianiu jej eskalacji i ułatwia konstruktywne wyrażanie. Wreszcie rozpoznawanie i praca nad nałogowymi schematami, których obecność zdecydowanie obniża jakość życia pacjentów.

Obok samoobserwacji istotny element budowania samokontroli to samowzmacnianie. Jego podstawą jest reflektowanie pozytywnych zmian zachodzących w życiu pod wpływem podjętych działań. Może przyjmować formę nagradzania siebie w postaci konkretnych zachowań czy rytuałów np. obchodzenie rocznic abstynencji, czy też w postaci afirmacji lub werbalnych wzmocnień np. stwierdzenie "dzisiaj się nie napiłem", "już mnie nie namawiają". Ważny jest tu związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy świadomym realizowaniem pewnego programu, a jego pozytywnymi skutkami. Demotywującą rolę odgrywa gotowość do krytykowania siebie i porównywanie z innymi.

PODSUMOWANIE
Proces nabywania zdolności do samokontroli dokonuje się w oparciu o nabywanie nowych umiejętności oraz, w pewnym stopniu, poprzez przekształcanie swojego otoczenia. Zdolność ta koreluje z rozwojem oparcia w sobie i budowaniem zintegrowanego obrazu własnej osoby. Dokonuje się w trakcie realizacji programu psychoterapii uzależnienia od alkoholu i stanowi pewien jego aspekt. Szczególnie istotne dla uczenia się samokontroli są:

diagnoza problemowa: określenie deficytów i umiejętności pacjenta oraz zasoby w środowisku, które można by wykorzystać do zmiany,
proces identyfikacji siebie jako alkoholika niezbędny do budowania motywacji oraz adekwatnego wykorzystywania nowych umiejętności,
opracowanie planu uczenia i zastosowanie odpowiednich procedur modyfikacji zachowań, kontroli uczuć i myślenia,
częsta zewnętrzna kontrola postępu w realizacji programu, analiza czynników utrudniających i modyfikacja planu,
monitorowanie zmian jakościowych i ilościowych zachodzących w terapii,
zwiększanie roli samowzmacniania w procesie nabywania samokontroli,
podejmowanie własnych inicjatyw i omawianie lub korygowanie tych zachowań.
Nawet ogólne spojrzenie na problematykę samokontroli u osób uzależnionych pokazuje ten proces jako złożenie wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych. Zapewne ważną rolę odgrywają różnice indywidualne oraz osobowość przedchorobowa. Pozostaje otwartym pytanie, na ile deficyty samokontroli wynikają z braków rozwojowych, a na ile z destrukcyjnego wpływu chemii na procesy samoregulacji. Dlatego osiągnięcie ostatecznego rezultatu może znacznie różnić się co do stopnia samokontroli, możliwości jej rozwoju i stosowanych strategii terapeutycznych.

Sławomir Grab

Autor jest psychologiem, wykładowcą w STU. pracuje w Wojewódzkim Ośrodku Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia w Stalowej Woli.

Bibliografia:

Brown S., Leczenie alkoholików, PZL 1990. Gossop Michael, Nawroty w uzależnieniach,

PARPA 1997. Jakubik A., Kowaluk B., Wsparcie społeczne a utrzymanie abstynencji, Alkoholizm i Narkomania 1/26/1997.

Kanfer F., Metody kierowania sobą, Nowiny Psychologiczne, nr 4-5/85.

Monti P., Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu, IPZ 1989.

Muszyńska A, Jak zapobiegać nawrotom picia, IPZ 1994.

Potter R. i P., Złość, alkoholizm i inne uzależnienia, IPZ 1994.

Psychoterapia i zmiana zachowania, red. S.Garfild, A.Bergin, IPN 1990.

Psychoterapia, red. L.Grzesiuk, PWN 1995. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P., Psychopatologia, PTP 1994.

Siek S., Wybrane metody badania osobowości, ATK 1993.

Siek S., Osobowość, ATK 1982.