Jagoda Fudała, Tomasz Głowik, Stanisław Witek

Większość lekomanów ,,zawdzięcza" swe uzależnienie od leków długoletnim pobytom w zakładach karnych i polityce więziennej służby zdrowia, ordynującej leki uspokajające i psychotropowe jako panaceum na cierpienia związane z zespołem odstawienia od alkoholu, bezsenność, drażliwość, eskalację agresywnych zachowań, trudności z przystosowaniem się do warunków izolacji

Doświadczenia leczenia osób uzależnionych, odbywających karę pozbawienia wolności i porównanie ich z terapią odwykową, proponowaną w placówkach wolnościowych, prowadzi do wniosku, że niemożliwe jest mechaniczne przeniesienie wszystkich, powszechnie stosowanych wzorców leczenia odwykowego, do warunków izolacji więziennej. Powodem jest specyfika zakładu karnego (jako miejsca) i wynikające z niej konsekwencje, jak również specyfika pacjenta, wymuszająca odmienność postępowania terapeutycznego. Nie chodzi tu o kwestionowanie podstawowych standardów leczenia odwykowego, a raczej o modyfikację organizacji pracy placówek odwykowych w więzieniach. Dostosowanie realizowanych w nich programów leczenia uzależnień oraz procedur terapeutycznych do możliwości pacjentów i warunków, w jakich odbywa się proces leczenia.

WIĘZIENIE JAKO MIEJSCE ODDZIAŁYWAŃ TERAPEUTYCZNYCH
Zasadniczym celem pobytu skazanego w więzieniu, niezależnie od jego dobrowolnej decyzji o podjęciu leczenia odwykowego, jest odbywanie kary pozbawienia wolności. Zatem jest on przede wszystkim więźniem, a później dopiero pacjentem oddziału odwykowego. Poza akceptacją kontraktu terapeutycznego i regulaminu oddziału odwykowego jest zobligowany do przestrzegania regulaminu odbywania kary, jak również porządku dnia ustalonego przez dyrektora zakładu. Zachowania niezgodne z nakazami i zakazami określonymi przez te przepisy, podlegają regulaminowym sankcjom. Z przepisów dla skazanych wynikają również określone przywileje. Na przykład prawo do korzystania z oferty zajęć kulturalno-oświatowych powoduje, że w oddziałach odwykowych nie można pozbawić pacjentów oglądania telewizji czy słuchania radia. Ograniczenia w tym zakresie grożą wniesieniem skarg o łamanie przysługujących im regulaminowo praw.

Przepisy określają rytm i porządek dnia w oddziale pory otwierania i zamykania cel, posiłków, spacerów, odwiedzin, zajęć terapeutycznych, mitingów i innych, ważnych życiowo dla pacjentów spraw. Więzienie jest wieloletnim miejscem pobytu dla większości pacjentów. Poza terapią nadal aktualne pozostają dla nich sprawy związane z warunkami pobytu, kontaktem z bliskimi, leczeniem dolegliwości fizycznych, możliwością zaspokojenia choćby minimalnych potrzeb w zakresie dodatkowych zakupów żywności. W oddziałach odwykowych dyrektorzy zakładów mogą stosować określone odstępstwa, ustalając tak godziny zajęć terapeutycznych, aby inne sprawy pacjentów (wymiana pościeli, łaźnia, spacery, zakupy w kantynie, posiedzenia komisji penitencjarnej 1 itp.) nie kolidowały z terapią. Zdarzają się jednak zaburzenia rytmu dnia i bywa, że pacjenci są odwoływani z zajęć terapeutycznych np. do lekarza, do magazynu, na posiedzenie komisji penitencjarnej. Są to zakłócenia niekorzystne dla nich i pracowników oddziału odwykowego. Nierzadko dochodzi na tym tle do konfliktów między personelem oddziału odwykowego, a innymi pracownikami zakładu. Funkcjonariusze innych działów powszechnie nie aprobują odmiennego w oddziałach odwykowych traktowania skazanych: nazywania ich pacjentami, mówienia sobie z funkcjonariuszami po imieniu, otwartego wyrażania przez nich sprzeciwu, złości czy niezadowolenia. Traktują to jako ,,psucie" i ,,rozpuszczanie" więźniów. Czasami prezentują zachowania mające przywrócić ,,zachwiany porządek", oparte na podkreślaniu nadrzędności własnej pozycji oraz wynikającej z tego siły. Powoduje to permanentne napięcia i konflikty, szczególnie między pacjentami a pracownikami działu ochrony, czyli strażnikami i oddziałowymi. Doświadczenia pracy więziennych oddziałów odwykowych pokazują, jak ważna jest, dla prawidłowego funkcjonowania oddziału leczniczego, właściwa obsada stanowiska oddziałowego. W niektórych (niestety nie wszystkich) jednostkach dopracowano się zasady wyboru na to stanowisko funkcjonariusza, którego akceptuje w tej roli kierownik oddziału odwykowego i który sam deklaruje chęć pracy w tym miejscu. Przy zapewnieniu stałej obsady poprzez dobranych w ten sposób funkcjonariuszy istnieje znikome prawdopodobieństwo poważnych konfliktów. Ważne jest, aby funkcjonariusze działu ochrony pracujący w oddziałach odwykowych byli przeszkoleni w zakresie problematyki uzależnień, aby rozumieli i akceptowali działania realizowane przez zespół terapeutyczny.

Nawet w najbardziej sprzyjających, w miarę bezkonfliktowych warunkach, pobyt w więzieniu rodzi sytuację niezadowolenia i napięcia. Ogranicza swobodę decydowania o sobie, deprywuje możliwość zaspokajania podstawowych potrzeb, stwarza sytuację zagrożenia i lęku. Naturalne w tych warunkach zdarzenia, jak przeszukiwania cel i więźniów, demonstracje siły oraz problemy wynikające z przymusowego zgromadzenia ludzi na małej powierzchni, powodują napięcia, które okresowo sięgają bardzo niebezpiecznych stanów. Utrudnia to funkcjonowanie pacjentów w terapii, która sama w sobie dostarcza im trudnych do konstruktywnego przeżywania emocji.

Terapeuci więziennych oddziałów odwykowych pełnią również podwójną rolę. Jako personel specjalistyczny odpowiadają za jakość oferty terapeutycznej kierowanej do pacjentów. Jednocześnie jednak, będąc funkcjonariuszami Służby Więziennej, są odpowiedzialni za bezpieczeństwo pacjentów, oddziału i jednostki. W praktyce sprowadza się to do odpowiedzialności za negatywne zachowania skazanych: za odmowy przyjmowania posiłków, konflikty między pacjentami oraz między pacjentami a funkcjonariuszami, za zachowania agresywne, samouszkodzenia, inne regulaminowe przekroczenia. Występowanie takich zachowań odczytywane jest jako nieskuteczność oddziaływań leczniczych i wychowawczych i może mieć niekorzystne dla oddziału następstwa, np.: zmniejszenie ilości osób z zewnątrz odwiedzających oddział, czy ograniczenie ruchu wewnątrz oddziału poprzez zamknięcie cel w ciągu dnia, co faktycznie paraliżuje proces leczenia. Terapeuci w oddziałach odwykowych muszą ingerować w ostre sytuacje konfliktowe w trosce o bezpieczeństwo pacjentów i oddziału. W warunkach wolnościowych pacjent, który nie poradzi sobie z napięciem, w najgorszym wypadku opuści oddział. W więzieniu poniesie za to dotkliwe konsekwencje regulaminowe oraz spowoduje negatywną ocenę pracy zespołu terapeutycznego i wynikające z tego sankcje.

Od terapeutów oczekuje się rokowań przydatnych w tworzeniu prognozy kryminologicznej i społecznej, potrzebnej przy podejmowaniu ważnych decyzji penitencjarnych. Wiąże to niekorzystnie ocenę postępu pacjenta w procesie leczenia z możliwością wcześniejszego zwolnienia z wiezienia lub otrzymania przepustki, co z kolei umacnia instrumentalną motywację więźniów do podjęcia leczenia i deklaratywnej aktywności w terapii. Terapeuci bronią się przed stawianiem prognoz kryminologicznych i społecznych. Nie chcą włączać się w decyzje penitencjarne. Zresztą sam fakt diagnozy stanu uzależnienia i podjęcia leczenia odwykowego jest interpretowany w zakładach bardzo różnie: w jednych w takiej sytuacji skazany nagradzany jest zaufaniem i otrzymuje przepustkę lub wniosek o warunkowe, przedterminowe zwolnienie (bo pracuje nad swoim problemem), w innych nie daje mu się takich możliwości (bo jako alkoholikowi nie można mu ufać). W efekcie rodzi to u terapeutów liczne dylematy etyczne. Na ile mogą i powinni dzielić się swoją wiedzą o pacjentach z funkcjonariuszami podejmującymi wobec nich decyzje penitencjarne? Co w ich sytuacji objęte jest tajemnicą zawodu terapeuty?

Bezpośrednim przełożonym kierownika oddziału odwykowego jest dyrektor jednostki penitencjarnej. Podpisuje on wszystkie dokumenty wychodzące z oddziału poza zakład karny, jak również dokumenty wewnątrzoddziałowe, związane z jego funkcjonowaniem i realizacją programu terapeutycznego. W praktyce od stosunku dyrektora do pracy oddziału odwykowego zależy często otaczająca go w zakładzie przyjazna lub wroga atmosfera. Dyrektorzy nie ingerują w treści merytoryczne programów terapii, natomiast swoimi decyzjami potrafią skutecznie ułatwić lub utrudnić ich realizację w praktyce. Np. dyrektor może nie wyrazić zgody na udział w mitingu AA na terenie oddziału odwykowego absolwentów tego oddziału, którzy opuścili już zakład karny, mimo że ich uczestnictwo ma niezaprzeczalne walory terapeutyczne.

Ważnym elementem specyfiki więziennej jest funkcjonowanie ,,drugiego życia" skazanych. Dość precyzyjnie określa ono zasady obowiązujące uczestnika grupy ,,grypsujących" wobec innych skazanych i funkcjonariuszy. Przykładem typowych norm podkulturowych utrudniających proces terapii są zakazy podawania rąk osobom spoza grupy ,,grypsujących" (na mitingach AA, w trakcie uroczystości w oddziale) i jakichkolwiek ćwiczeń wymagających dotykania się, otwartego mówienia o słabościach (przeżycie delirium, padaczki, zażywanie środków niekonsumpcyjnych, narkotyków, nosicielstwo HIV), otwartego rozwiązywania konfliktów w grupie z udziałem terapeuty-funkcjonariusza, inicjowania kontaktu z terapeutą (podejrzenie o donosicielstwo), itp. Doświadczenie wykazuje, że zasady te są bardziej rygorystycznie przestrzegane i rozliczane w oddziałach dla więźniów młodocianych i karanych po raz pierwszy niż wśród leczących się recydywistów. Generalnie w trakcie leczenia, gdzie nie podkreśla się przynależności do grup nieformalnych (grupy terapeutyczne są mieszane), zasady te ulegają widocznemu złagodzeniu. W praktyce bardzo mało jest groźnych sytuacji konfliktowych na tym tle. Niemniej jednak funkcjonowanie nieformalnych grup w więzieniu jest oczywiste i trzeba to brać pod uwagę, choćby po to, aby prawidłowo interpretować zachowania pacjentów oraz zapobiegać ewentualnym zagrożeniom. Rezygnacja pacjentów z bezwarunkowego stosowania się do norm podkultury więziennej może być postrzegana jako wskaźnik ich postępu w leczeniu.

PACJENCI WIĘZIENNYCH ODDZIAŁÓW ODWYKOWYCH
Pacjentów więziennych oddziałów odwykowych cechuje bardzo duża nieufność zarówno w stosunku do personelu oddziału (,,klawisze"), jak i do innych pacjentów. Wynika to ze świadomości dalszej perspektywy wzajemnych, przymusowych kontaktów w więzieniu i przynależności do hermetycznego środowiska z dobrze funkcjonującym przepływem informacjirównież poza więzienny mur. Skazani liczą się też z faktem komentowania, a nawet rozliczania własnych zachowań. Z trudnością zatem ujawniają informacje na swój temat. Bronią wypracowanego w więzieniu, ,,bezpiecznego" w ich odczuciu, wizerunku ,,twardziela", ,,grypsera", ,,złodzieja". Funkcjonowanie w tych rolach wydaje im się dużo prostsze. Czarno-biały wizerunek świata ułatwia podejmowanie decyzji i ocenę własnych oraz cudzych zachowań. Rozbrajanie nieufności, sprowadzanie jej do poziomu, na którym pacjent może rozpocząć sensowną pracę nad własnym problemem w grupie, wymaga zbudowania dobrego kontaktu między nim a terapeutą. Wymusza to dużą częstotliwość i intensywność kontaktów indywidualnych. Można zaryzykować twierdzenie, że w warunkach izolacji od jakości kontaktu indywidualnego z terapeutą zależy w dużej mierze praca pacjenta w grupie i jego postępy w leczeniu. Kontakt z terapeutą jest często dla pacjenta pierwszym od lat konstruktywnym doświadczeniem w relacjach z innymi ludźmi. Zdrowa relacja między pacjentem a terapeutą skłania do zobaczenia się poza prostymi podziałami (my i oni) i do podjęcia decyzji o próbie zmiany swojego funkcjonowania. Aby kontakt miał takie właśnie walory lecznicze, terapeuci powinni cechować się nie tylko umiejętnościami interpersonalnymi i fachowością, ale również dojrzałością społeczną i bezwzględną uczciwością w relacji z pacjentami.

Pacjenci więziennych oddziałów odwykowych są na ogół mało wykształceni. Często to absolwenci szkół specjalnych, co może świadczyć o deficytach intelektu lub poważnych zaniedbaniach wychowawczych w dzieciństwie. Niezmiernie rzadko zdarzają się pacjenci z wykształceniem wyższym niż zawodowe. Zasadnicze szkoły zawodowe kończą najczęściej w szkołach więziennych, w trakcie odbywania kolejnych wyroków. Wielu pacjentów ma problemy z czytaniem i pisaniem. Najczęściej nie wynikają one z analfabetyzmu, lecz z wieloletnich przerw w pracy intelektualnej.

Generalnie, skazani mający za sobą wieloletnie doświadczenia izolacji, charakteryzują się małą aktywnością, biernością. Jest to efekt przystosowania się do warunków więzienia, do nadmiaru wolnego czasu, braku bodźców i regularnych zajęć. Techniki przystosowawcze polegające na ,,przesypianiu", ,,niemyśleniu", koncentracji na zaspokojeniu najprostszych, codziennych potrzeb, nie sprzyjają refleksji nad swoim dotychczasowym życiem i dokonywaniu wglądu w siebie.

Alkoholicy w więzieniu cechują się poważnymi deficytami podstawowych umiejętności życiowych komunikacji, nawiązywania i utrzymywania relacji, podejmowania decyzji, planowania, systematycznej pracy, wyrażania swoich opinii i emocji, załatwiania spraw urzędowych, pełnienia podstawowych ról społecznych. Deficyty te wynikają nie tylko z wychowania w patologicznych środowiskach (często w instytucjach wychowawczych: jak domy dziecka, zakłady wychowawcze lub poprawcze) czy też wieloletniego nadużywania alkoholu. Istotnym powodem jest długoletnia izolacja więzienna kształtująca postawę wyuczonej bezradności. W zakładzie karnym dorośli ludzie latami funkcjonują w warunkach nie pozostawiających im marginesu swobody podejmowania prostych, życiowych decyzji i brania za nie odpowiedzialności.

Większość pacjentów charakteryzuje się poważnymi zaburzeniami osobowości najczęściej o charakterze antysocjalnym. Postawienie podwójnej diagnozy przy zaburzeniach antysocjalnych nie stanowi dla terapeutów uzależnień specjalnej trudności, bowiem kryteria rozpoznania są często wyraźnie widoczne, zarówno w historii życia pacjentów, jak i ich aktualnym funkcjonowaniu. Fachowego przygotowania psychiatrycznego i psychologicznego wymaga natomiast diagnoza innych rodzajów zaburzeń, jak: paranoiczne, schizoidalne, schizotymiczne, histeryczne, narcystyczne, itp. Problem dotyczy nie tylko diagnozowania, ale również specyficznego, zmodyfikowanego dla danego typu zaburzeń, podejścia do pacjentów i wypracowania właściwych strategii terapii. Wymaga to ścisłej współpracy terapeutów z psychologiem i psychiatrą, znającymi się nie tylko na zaburzeniach osobowości, ale również na leczeniu alkoholizmu. W szkoleniu zawodowym terapeutów odwykowych pracujących w zakładach karnych, bezwzględnie powinna być uwzględniona specyfika pracy z pacjentami z podwójną diagnozą. W aktualnie, ogólnodostępnych formach doskonalenia zawodowego (jak np. Studium Terapii Uzależnień, Letnie Szkoły Instytutu Psychologii Zdrowia), brakuje propozycji nauki w tym zakresie. Z całą pewnością przydatna jest superwizja pracy z pacjentami, ale to, jak dotąd, bardzo elitarna forma kształcenia, a problemy wynikające z pracy z pacjentami o podwójnej diagnozie, stanowią dość powszechną trudność w terapii uzależnienia w zakładach karnych.

Pacjenci więziennych oddziałów odwykowych są często uzależnieni od innych środków chemicznych zmieniających nastrój głównie od leków uspokajających i psychotropowych. Większość lekomanów ,,zawdzięcza" swe uzależnienie od leków długoletnim pobytom w zakładach karnych i polityce więziennej służby zdrowia, ordynującej leki uspokajające i psychotropowe jako panaceum na cierpienia związane z zespołem odstawienia od alkoholu, bezsenność, drażliwość, eskalację agresywnych zachowań, trudności z przystosowaniem się do warunków izolacji. Leki często zażywane są jako zamienniki alkoholu lub dodatek do innych substancji zmieniających świadomość np. bardzo mocnej herbaty ,,czaju". Nałogowe picie ,,czaju" jest w więzieniu najbardziej popularnym sposobem zmiany stanu świadomości. Część skazanych zażywa ,,czaj" z alkoholem (lub jego substytutami) albo z lekami również po opuszczeniu zakładu karnego. Stosunkowo rzadko alkoholicy eksperymentują z narkotykami. Szczególnie pacjenci starsi wiekiem i stażem więziennym uznają narkomanię za niezgodną z normą ich środowiska i powstrzymują się od brania narkotyków. Wśród młodszych coraz częściej jednak zdarzają się osoby krzyżowo uzależnione od alkoholu i narkotyków.

Specyficzne dla pacjentów więziennych oddziałów odwykowych jest dość powszechnie występujące wśród nich, uzależnienie od dokonywania przestępstw i od przestępczego stylu życia. Charakterystyczne objawy tego stanu to: obsesyjne myślenie o dokonaniu przestępstwa, nieodparta chęć zrealizowania zamiaru, oczekiwanie i doznanie emocjonalnej gratyfikacji w czasie i po dokonaniu przestępstwa (podniecenia, napięcia, ulgi, radości), traktowanie go w kategoriach sposobu na regulowanie własnych emocji, wzrost tolerancji na popełnione czyny (skala, częstotliwość, stopień brutalizacji), próby kontroli zachowań przestępczych (czasowe powstrzymywanie się od przestępstwa), jak również, bardzo charakterystyczne i zbliżone do alkoholowych, sposoby usprawiedliwiania swoich zachowań, rozpaczliwa obrona samooceny i swojego społecznego wizerunku. W sygnałach ostrzegawczych nawrotu choroby u pacjentów po leczeniu odwykowym często pierwotnie pojawiają się myśli o przestępstwie, dopiero później o piciu. Byli skazani mają trudności w dzieleniu się tego typu objawami w środowiskach trzeźwościowych na wolności, nawet na mitingach AA. Boją się niezrozumienia, odrzucenia, oceny. Bywa, że absolwenci latami przychodzą do swoich więziennych terapeutów, wiedząc, że tu bezpiecznie mogą mówić o swoich trudnościach związanych z uwalnianiem się od przymusu dokonywania przestępstw. Uzależnienie od alkoholu jest dla tej populacji ściśle związane z przestępczym stylem życia. Nie sposób pracować odwykowo z alkoholikami w więzieniu, pomijając ten problem. Abstrahując nawet od etycznej strony zagadnienia (trzeźwienie zakłada uczciwość w stosunku do siebie i innych), pozostaje praktyczny i bardzo bliski związek między piciem alkoholu a dokonywaniem przestępstw. Powrót do przestępstwa po wyjściu na wolność w krótkim czasie gwarantuje również powrót do picia alkoholu z powodu konieczności regulacji silnych stanów emocjonalnych (lęku, podniecenia, euforii, poczucia winy), ciągłego przebywania w środowisku osób nadużywających alkoholu, nieakceptujących generalnie abstynencji (,,kto nie pije, ten kapuje"). Powrót do picia dla osób, które wcześniej popadły w konflikt z prawem, najczęściej kończy się powrotem do dokonywania przestępstw, skazaniem i więzieniem.

Alkoholicy więźniowie niechętnie szukają na wolności pomocy w stacjonarnych placówkach leczenia odwykowego. Boją się miejsc, które w jakikolwiek sposób, choćby na krótki czas i za ich zgodą, mogą ograniczać ich wolność. Nie czują się też pewnie w wolnościowych poradniach odwykowych. Skarżą się na nieufność i lęk wyrażany wobec nich przez personel tych placówek i innych pacjentów. Mają poczucie niższości, inności wobec pozostałych pacjentów, nie tylko z racji pobytów w zakładach karnych (często wskazują na to tatuaże), ale również widocznych deficytów swoich umiejętności psychologicznych i społecznych.

Więźniowie uzależnieni od alkoholu, po opuszczeniu zakładu karnego, bardzo często nie mają żadnego zaplecza sprzyjającego trzeźwieniu. Pochodzą ze środowisk o znacznym poziomie patologii (w tym alkoholowej). Lata pobytu w zakładach karnych i nadużywania alkoholu często całkowicie niszczą ich relacje z bliskimi. Czasami, dosłownie, nie mają miejsca, do którego mogą wrócić, ani żadnej osoby, mogącej stanowić zdrowe oparcie w pierwszych dniach trzeźwienia na wolności. Nie można zapominać, że po opuszczeniu zakładu na ogół bardzo trudna jest ich sytuacja materialna. Nie mają prawa do świadczeń emerytalnych i rentowych (brak wymaganego stażu pracy), ani do zasiłku dla bezrobotnych z powodu panującego w więzieniach bezrobocia. Znaczna część jest dodatkowo obciążona zadłużeniami alimentacyjnymi.

Zdecydowaną większość pacjentów więziennych oddziałów odwykowych zdiagnozować można jako Dorosłe Dzieci Alkoholików, z całym, charakterystycznym dla tej grupy, bagażem doświadczeń z alkoholowego dzieciństwa oraz reakcji emocjonalnych i schematów zachowań, będących odpowiedzią na te doświadczenia. Nierzadko są oni ofiarami przemocy w rodzinie i jednocześnie sprawcami przemocy wobec bliskich w swym dorosłym życiu. Niektórzy stają się ofiarami przemocy (w tym seksualnej) w więzieniu.

Pacjenci, jak zresztą większość populacji więziennej, prezentują wysoki poziom złości z tendencjami do zachowań agresywnych. Nierzadko manipulują agresją i samoagresją w celu regulacji napięcia lub uzyskania doraźnych korzyści. Bardzo często są chronicznymi złośnikami. Niechętnie rezygnują z zachowań agresywnych, ponieważ przynoszą im one widoczne korzyści. Przede wszystkim są doraźnie skuteczne. Świadczą o mocy i pozycji w hierarchii więziennej. Chronią przed cudzą agresją.

Więźniowie na ogół mają trudność z akceptacją proponowanych im, nowych, asertywnych form zachowań. Asertywność kojarzą z uległością, słabością, utratą godności, a nawet poniżeniem, a przede wszystkim z niską skutecznością.

Częstą trudnością w pracy z alkoholikami w więzieniu jest różnica w akceptowanych systemach wartości pacjentów i terapeutów. Akceptacja siły, agresji, krzywdy, przemocy, braku poszanowania praw innych ludzi to wartości, na których nie można budować procesu trzeźwienia. Programy leczenia odwykowego alkoholików w więzieniu muszą odnosić się do pracy nad przebudową lub budową sfery wartości. Trudno mówić o resocjalizacji (czyli powrocie do dawnego systemu wartości i norm), jeśli u pacjenta nigdy nie zdążył się ukształtować zdrowy, powszechnie aprobowany wzorzec wartości. Leczenie odwykowe to często próba rozpoczęcia budowy tego systemu od nowa, przynajmniej w zakresie niezbędnym do odpowiedzi na podstawowe pytania o cel i sens życia.

Charakteryzując pacjentów zgłaszających się na leczenie odwykowe w więzieniu pod kątem uzależnienia można podsumować, że najczęściej znajdują się oni w chronicznej fazie choroby alkoholowej. Mają wyraźne, łatwe do zdiagnozowania, objawy uzależnienia, mocno nasilone konsekwencje. Prezentują ujednolicony, bardzo destrukcyjny model picia. Piją długotrwałymi ciągami, które nie zawsze wydłużają się w miarę postępowania uzależnienia, na picie bowiem wykorzystują pobyt na wolności, a przerwy między kolejnymi wyrokami są coraz krótsze. Pacjenci podejmują leczenie po kilku miesiącach, a nawet latach od ostatniego picia. Mają zatem trudności w powiązaniu oczywistych, negatywnych skutków picia ze swoim aktualnym funkcjonowaniem. Z reguły są już w dobrej kondycji fizycznej, wzmocnieni leczeniem, regularnym odżywianiem i ćwiczeniami fizycznymi. Mają wypracowane skuteczne sposoby przystosowawcze do życia w izolacji. Pobyt w więzieniu i wymuszona abstynencja wzmacnia iluzję o możliwości powstrzymania się od picia i kontrolowania go. Pacjenci, wychowywani często w rodzinach alkoholowych, dorastający w środowisku rówieśników nadużywających alkoholu, mają bardzo dużą tolerancję na negatywne konsekwencje picia. W ich sytuacji powiedzenie ,,piję jak wszyscy" ma swoje odbicie w realnej rzeczywistości. Często nie znają innych, poza charakterystycznymi dla swojego środowiska, wzorów kontaktowania się z alkoholem.

Podejmują leczenie z chęci poprawienia warunków odbywania kary, w nadziei na uzyskanie wcześniejszego, warunkowego zwolnienia. Czasami zgłaszają się pod wpływem rodziny lub administracji więziennej, uzależniającej decyzje penitencjarne, np. o udzieleniu przepustki, ukończeniem leczenia odwykowego. Czasami potrzeba leczenia wynika z innych pobudek. Chcą poradzić sobie z problemem picia alkoholu, ponieważ są coraz mniej sprawni w przestępczym ,,zawodzie". Koniecznym kierunkiem pracy staje się w tej sytuacji przebudowa motywacji pacjentów z ,,nie pić, by być bardziej sprawnym przestępcą" na ,,nie pić, aby zmienić swoje dotychczasowe życie". Zdarzają się również pacjenci (przeważnie starsi) z głębokim przekonaniem, że zmarnowali swoje dotychczasowe życie, że nie mają w nikim oparcia, nie mają żadnych realnych osiągnięć. Oczekują pomocy i są gotowi do zmiany.

SPECYFIKA TERAPII UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU W WARUNKACH IZOLACJI
Ze specyfiki warunków i charakterystyki pacjentów więziennych oddziałów odwykowych wynikają określone rozwiązania organizacyjne i programowe:

Wydłużony przeciętnie do 3-4 miesięcy okres leczenia podstawowego.
Konieczność intensywnego kontaktu indywidualnego w ciągu całego okresu trwania leczenia, a co się z tym wiąże obciążenie terapeutów mniejszą liczbą prowadzonych przez nich pacjentów (maksymalnie 7 na jednego terapeutę).
Potrzeba indywidualizowania postępowania terapeutycznego w oparciu o rzetelną diagnozę problemową i wskazówki psychiatry lub psychologa w przypadku pacjentów z podwójną diagnozą.
Mniejsza intensywność zajęć grupowych w ciągu dnia. Długość zajęć jednorazowo ograniczona do 1,5 godziny. Niezbędne choćby krótkie przerwy przy dłuższej pracy. Wykluczona praca w całodniowych lub kilkudniowych maratonach.
Konieczność równoległej pracy nad uzależnieniem od alkoholu, innych substancji chemicznych zmieniających nastrój oraz dokonywaniem przestępstw.
Zajęcie się, w czasie leczenia podstawowego, sprawami życiowymi pacjenta, związanymi z zabezpieczeniem jego podstawowych potrzeb po opuszczeniu zakładu karnego. Powiązanie leczenia odwykowego z pomocą postpenitencjarną. Konieczność szukania sprzymierzeńców ułatwiających readaptację pacjentów po opuszczeniu oddziału i więzienia (kuratorzy sądowi, opieka społeczna, instytucje i organizacje ustawowo zobowiązane do pomocy więźniom i byłym więźniom).
Przeniesienie w terapii nacisku z pracy intelektualnej na naukę i trening podstawowych umiejętności życiowych: komunikowanie się, dbanie o higienę i zdrowie, proszenie o pomoc, planowanie działań, pisanie podań, itp. Zadania indywidualne nakierowane w większej mierze na działanie (zrób, poproś, spytaj, zapisz co usłyszałeś, zapisz się do lekarza, zadzwoń, itp.), niż na dokonanie wglądu.
Powszechna potrzeba nauki konstruktywnego radzenia sobie ze złością, bezradnością, napięciem, stresem w formie treningów zachowań i zajęć relaksacyjnych.
Konieczność dostosowania niektórych procedur pracy z uzależnionymi do specyfiki populacji więziennej (np. standardowe scenki klasycznej procedury TAZA są oceniane przez skazanych jako zupełnie nierealistyczne i nie przystające do ich życiowych doświadczeń, zarówno jeśli chodzi o prezentowane sytuacje, jak i język bohaterów scenek).
Bezwzględny warunek zapewnienia pacjentom możliwości kontaktu z trzeźwiejącymi alkoholikami z wolności w czasie mitingów AA, spotkań, dyżurów, uroczystości. Dla części z nich będzie to jedyne trzeźwe środowisko po opuszczeniu więzienia.
Konieczność, ograniczonej choćby do spotkań edukacyjnych, pracy z rodzinami leczących się pacjentów. Informowanie członków rodzin o możliwościach i sensowności pracy nad ich problemami w placówkach wolnościowych.
Zajęcie się, przynajmniej na poziomie edukacji i autodiagnozy, zjawiskiem przemocy w rodzinie.
Zasadność pracy zespołowej zapewniającej koleżeńską superwizję problemów pracy z pacjentem, jak również wsparcie w trudnych sytuacjach terapeutycznych oraz konfliktach z pracownikami innych działów i przełożonymi.
Konieczność stałej, permanentnej nauki personelu więziennych oddziałów odwykowych nie tylko pod kątem doskonalenia warsztatu terapeuty uzależnień i poznawania wiedzy psychologicznej, ale również trenowania umiejętności radzenia sobie z napięciem, stresem, naciskiem, zagrożeniem fizycznym, wypaleniem zawodowym.
Jagoda Fudała, Tomasz Głowik, Stanisław Witek

Jagoda Fudała jest socjologiem, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień kieruje Wojewódzkim Ośrodkiem Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Pruszkowie.

Tomasz Głowik jest teologiem, certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień, kierownikiem oddziału odwykowego w Areszcie Śledczym w Radomiu.

Stanisław Witek jest instruktorem terapii uzależnień. Pracuje w Wojewódzkim Ośrodku Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia w Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Pruszkowie.

1) W skład komisji penitencjarnej w zakładzie karnym wchodzi dyrektor zakładu i powołani przez niego pracownicy tego zakładu najczęściej kierownicy działu penitencjarnego, ochrony, ewidencji i zatrudnienia. Komisja penitencjarna podejmuje decyzje o wszystkich najważniejszych sprawach skazanego: o skierowaniu go do odpowiedniego zakładu karnego i określonego systemu odbywania kary oraz zatwierdza program oddziaływań wobec skazanego i dokonuje ocen jego postępów w resocjalizacji.

Artykuł ukazał się również w 18 numerze serii pt. "Alkohol a zdrowie" wydawanym przez PARPA.