Jacek Kasprzak

Interwencję kryzysową podejmujemy w stosunku do trzech grup osób i każda z nich wymaga trochę innego postępowania.

Od wieków człowieka intrygowało samobójstwo. Dopatrywał się w tym akcie mrocznych tajemnic, nieczy stych sił, nadprzyrodzonych mocy. Zwykły śmiertelnik nie potrafił zro zumieć, dlaczego z całego otaczające go go świata przyrody tylko człowiek podnosi na siebie rękę. Codziennie na całym świecie ponad 1000 osób umiera śmiercią samobójczą. Liczba prób samobójczych jest prawdopo dobnie kilkakrotnie większa. Staty styki w różnych krajach prowadzone są w rozmaity sposób. Nie zawsze od notowywany jest fakt samobójczego zamachu na swoje życie. Liczba zgo nów w wyniku aktu samobójczego jest czasami kilkakrotnie większa, niż zgonów w wyniku wypadków drogo wych. Wskaźnik demograficzny sa mobójstw w Europie waha się od 40 do 0,5/100 000 zgonów. W Polsce wy nosi on około1213/100 000.

Zjawiska samobójstwa nie da się wytłumaczyć w sposób jednostronny. Nie istnieje bowiem tylko jeden czyn nik decydujący o tym, że dana osoba podejmuje decyzje o odebraniu sobie życia. Pewne światło na to zjawisko rzuca dopiero interdyscyplinarne po dejście. Spojrzenie na samobójstwo z punktu widzenia psychologii, socjo logii, medycyny, a także statystyki i re ligii pozwala nieco inaczej potraktować śmierć samobójczą.

PSYCHOLOGIA
Koncentruje się na poszukiwaniu determinant zachowania suicydalne go w cechach osobowości człowieka. Szczególną uwagę koncentruje na za burzeniach osobowościowych i pro blemach motywacyjnych. Także w podejściach teoretycznych do pro blemu samobójstwa widoczne są róż nice. Wspólnymi cechami, niezależ nie od koncepcji teoretycznej, cecha mi charakterystycznymi dla potencjal nego samobójcy są: zaburzenia osobowości (przejściowe lub trwałe), niedojrzałość emocjonalna, mała odporność na stres, reagowanie autoagresją na sytuację zagrożenia. Te cechy sprawiają, że należy baczniej przyjrzeć się procesowi motywacyjnemu i realizowaniu swoich celów życiowych przez różnych ludzi. Wia domo, że w życiu każdego człowieka niezmiernie ważnym momentem jest odnoszenie sukcesu. Trudno jednak wyobrazić sobie jednostkę, która w sposób nieomylny realizuje swoje życiowe zamiary odnosząc nieustan nie sukcesy. Okazuje się, że tak samo ważną umiejętnością jest dojrzałe re agowanie na niepowodzenia. Te na tomiast powstają w wyniku splotu czynników osobowych, braku kompe tencji, małej motywacji, niedojrzało ści emocjonalnej i niedostatecznego uporu w osiąganiu celów.

Niepowodzenia, a w ich wyniku fru stracje, powodują poczucie niemocy, obniżają poczucie własnej wartości. Nasilenie niepowodzeń prowadzi zaś do powstania kryzysu egzystencjalne go. Wiąże się on często z utratą sensu życia, świata wartości.

Sens życia to wytyczenie jasnego, praktycznego i możliwego do zaaprobowania kierunku działania na przyszłość, a bez zaspokojenia tej potrzeby człowiek nie może funkcjonować normalnie (K. Obuchowski).

Niezaspokojenie tej potrzeby prowadzi do wytworzenia się tzw. nerwicy neogennej (V. Frankl). Sens życia odgrywa centralną rolę wśród czynników mających wpływ na kształt życia i na samopoczucie jednostki jak i jej najbliższego otoczenia. Posiadanie sensu życia przez człowieka jest koniecznym warunkiem jego rozwoju, samorealizacji. Włączenie tego problemu do psychologii osobowości przyczyniło się do lepszego zrozumienia uwarunkowań zachowań samobójczych.

SOCJOLOGIA
Analizuje akt samobójczy w kontekście jego społecznych uwarunkowań. Poszukuje motywacji aktu samobójczego w zaburzeniach funkcjonowania społecznego. Tłumaczy samobójstwo jednostki społecznym kontekstem. Jednostka, pchana w kierunku samobójstwa nie widzi możliwości zaspokojenia swoich potrzeb. To patologia społeczna stwarza patologię jednostki. Twórcą tej dość uproszczonej koncepcji samobójstw był E. Durkheim. Stworzył on pojęcie "społeczeństwa suicydogennego". Oskarżał on wa dliwie funkcjonujące społeczeństwo o stwarzanie warunków do realizacji dążeń autodestrukcyjnych.

Kontynuatorzy tych poglądów zwrócili uwagę na to, że agresja i au toagresja są wynikiem konfliktu ról pełnionych przez jednostkę (wiąże się to z dezintegracją takich czynni ków jak prestiż społeczny, status ma terialny, dostęp do różnych dóbr). Za uważono również związek pomiędzy agresywnością społeczeństwa, a ilością samobójstw. Według tych socjologów wysokie wskaźniki liczby sa mobójstw zmniejszają agresywność społeczną.

Inni socjologowie (np. E. Merton) doszukiwali się źródeł wszelkich patologii w wadliwie funkcjonującym społeczeństwie. Jeżeli jest zbyt duża rozbieżność między wyznaczonymi przez daną kulturą aspiracjami, a uwarunkowanymi społecznie możliwościami ich realizacji, to wtedy pojawia się więcej zachowań dewiacyjnych. Jednostka próbuje przystosować się do opisanej sytuacji poprzez: konformizm, innowacje, rytualizm, bunt lub wycofanie. Kiedy w danym społe czeństwie są wysokie jednostkowe aspiracje, a normy obowiązujące są silnie zinternalizowane i nie wchodzi w rachubę ich złamanie, to jednostka skazana jest na przeżywanie silnego konfliktu. Rozwiązanie konfliktu jest możliwe jedynie poprzez odrzucenie zarówno aspiracji jak i metod ich realizacji. Taka sytuacja prowadzi do utraty sensu życia i "odsłania" jedyną drogę samobójstwo. Kolejne teorie socjologiczne zwracają uwagę na to, że uwarunkowań samobójstw należy poszukiwać w dezintegracji środowisk miejskich, roz luźnieniu więzi rodzinnych i sąsiedz kich (teoria więzi społecznych) lub w niedostatecznej społecznej kontro li, która w ostatnich latach bardzo mocno się zdeformowała (szczególnie zauważalna jest różnica w społeczno ści wiejskiej).

MEDYCYNA
Szczególnie psychiatria próbuje dać odpowiedź na pytanie, czym jest sa mobójstwo. Czy jest objawem zachowania odbiegającego od normy psychicznej? Ponieważ nie ma jasnej i jednoznacznej definicji zdrowia psychicznego, medycyna traktuje samobójstwo jako jeden z ważnych objawów współwystępujących z zaburzeniami takimi jak np. depresja. Dawne badania E. Kraepelina wskazują na fakt, że 20,4% zamachów samobóczych mężczyzn i 14,7% samobójstw wśród kobiet występuje u osób z objawami depresji. Wczesne wykrywanie objawów depresji może więc mieć ogromne znaczenie dla profilaktyki samobójstw.

* * *
Opisując osobę z syndromem presuicydalnym (według E.Ringel'a) należy zwrócić uwagę na cechy, które występują w większości przypadków tj.:

zawężenie sytuacyjne,
zawężenie dynamiczne,
zawężenie stosunków społecznych,
zawężenie świata wartości,
napięcie i agresja,
fantazje samobójcze.
1. Zawężenie sytuacyjne.
Osoba, która znajduje się w sytuacji presuicydalnej nie widzi rozwiązania swojego trudnego położenia. Nie widzi innych, dopuszczalnych alternatyw roz wiązań. Nie jest w stanie przyjrzeć się swemu położeniu z metapoziomu. Nie jest w stanie nic zmienić. Prze żywa poczucie osamotnienia, osacze nia, bezradności. Takie zawężenie może nastąpić na skutek;

uwarunkowania sytuacyjnego (np. nieuleczalna choroba)
wyników własnego postępowania (np. Hitler w okrążonym Reich stagu) c) własnych wyobrażeń na temat potencjalnego zagrożenia (np. lęk przed nawrotem choroby nowo tworowej)
2. Zawężenie dynamiczne.
Osoba w sytuacji presuicydalnej doświadcza działania sił, które pchają ją do samobójstwa. Jej nastrój, wyobrażenia, uczucia pogrążone są w pesymizmie (widzenie świata przez czarne okulary). Zawężone są możliwości fantazji człowieka i nadwerężone jego siły napędowe. Osoba ta przeżywa silny lęk. Boi się siebie, boi się życia, boi się innych, boi się działania. Zawężenie dynamiczne można porównać do sił pokonujących grawitację. Siły te pokonują instynkt samozachowawczy człowieka. Sama osoba w tej sytuacji nie jest w stanie tej siły przezwyciężyć.

3. Zawężenie stosunków międzyludzkich.
Osoba w sytuacji presuicudalnej izoluje się od starych przyjaciół, od znajomych (czasami śmierć starego człowieka spostrzegana jest po kilku dniach). Zmniejsza ilościowo kontakty z ludźmi. Stopniowo w jej najbliższym otoczeniu jest coraz mniej bliskich osób. W krańcowej sytuacji często "czepia się" jednej osoby jak ostatniej deski ratunku. Kontakty z ludźmi jeśli są, są zdewaluowane. Relacje są powierzchowne, nie dotyczą rzeczy ważnych, osobistych. Ograniczają się do zdawkowego pozdrowienia i rozmowy o nieistotnych sprawach. Osoba taka nie jest zdolna do kształtowania nowych, prawdziwych powiązań.

4. Zawężenie świata wartości.
Osoba w sytuacji presuicydalnej przeżywa brak poczucia wartości w niektórych dziedzinach życia. Brak jej zainteresowań, hobby. Brak jej ustalenia hierarchii ważności spraw, którymi się jeszcze zajmuje. Wartości przez nią wyznawane ulegają dewaluacji. Spłycają się. Nie jest w stanie bronić ich. Wpływa to znacząco na jej własny obraz siebie, na poczucie własnej wartości. Osoba w takiej sytuacji kieruje się często subiektywnymi ocenami. Są one różne od ogólnie przyjętych wartości w społeczeństwie. Przez to następuje jeszcze większa jej izolacja od społeczności w której żyje. Często osoba taka wchodzi w rolę niepełno wartościowego outsidera, dziwaka.

5. Napięcie.
Osoba w sytuacji presuicydalnej przeżywa bardzo silne na pięcie, które często prowadzi do agresji. Jest ona kierowana początkowo na najbliższe osoby następnie na siebie. Zwrot agresji przeciwko sobie wiąże się z następującymi warunkami;

w człowieku muszą powstać pokłady bardzo silnej agresji,
odreagowanie jej na zewnątrz musi być uniemożliwione przez czynniki wewnętrzne (zahamowanie tej osoby) lub czynniki zewnętrzne (stosunki kulturowe, normy cywilizacyjne).
6. Fantazje samobójcze.
Osoba w sytuacji presuicydalnej zaczyna fantazjować na temat swojej śmierci. Myślenie to ma charakter przekształcający cel w rzeczywistość. Celem staje się samobójstwo. Początkowo niewinne myśli o samobójstwie, dające możliwość rozładowania napięcia w trudnej sytuacji, nabierają charakteru sa modzielnych bytów. Stają się natrętnym, obezwładniającym myśleniem. Fantazje samobójcze przechodzą przez trzy etapy;

pierwszy to wyobrażenia bycia martwym (fantazje nie dotyczą samej śmierci, ale bycia martwym, który czuje smak zemsty nad tymi, co go opłakują) na tym etapie śmierć jest zjawiskiem odwracalnym,
drugi to wyobrażenia podniesieniana siebie ręki bez konkretnych pla nów samobójstwa,
trzeci to faza najwyższego zagrożenia gdzie samobójstwo bywa bardzo szczegółowo zaplanowane.
Te detale wzmacniają tendencje samobójcze.

INTERWENCJA KRYZYSOWA W SYTUACJACH ZWIĄZANYCH Z SAMOBÓJSTWEM.
Interwencję kryzysową podejmuje my w stosunku do trzech grup osób i każda z nich wymaga trochę innego postępowania:

Pierwsza grupa to potencjalni samobójcy, którzy dają sygnały o swo im zamiarze. Z osobami noszącymi się z zamiarem odebrania sobie życia należy po rozmawiać przede wszystkim o jej problemach. Pozwolić odreagować emocje tak, aby nie dopuścić do za wężenia suicydalnego. Wprost nale ży pytać o myśli i fantazje samobój cze. Ocena zagrożenia może być do konana przy użyciu kwestionariusza opracowanego przez E. Ringel'a, G. Sonneck'a i innych. Oto najważniej sze pytania przydatne do rozmowy z tą grupą osób:

Czy myślał(a) o odebraniu sobie ży cia?
Od kiedy występują myśli samobój cze?
Czy rozmawiał(a) z kimś o swoich zamiarach?
Jak by odebrał(a) sobie życie?
Czy myśli o samobójstwie nawracają mimowolnie?
Czy wcześniejsze kontakty z ludźmi i zainteresowania uległy zawężeniu?
W jakich okolicznościach ma zamiar dokonać próby samobójczej? Pomoc powinna zostać skierowana także na rodzinę naszego klienta. Powinna ona uświadomić sobie potencjalne zagrożenia życia członka rodzi ny oraz uzmysłowić sobie swoje wła sne trudności w związku z ujawnie niem takich zamiarów.
Druga grupa, to osoby po próbie samobójczej. Nawet najmniej groź na próba samobójcza wymaga wnikli wej analizy. Powinniśmy móc ocenić zarówno stan psychiczny jak i soma tyczny tej osoby. Dlatego niezmiernie ważne jest, aby w jej pobliżu był le karz i psycholog. Należy bardzo do kładnie przeanalizować całą sytuację i rozważyć ryzyko ponowienia takiej próby. Należy pamiętać, że czasami poprawa nastroju jest związana ze spadkiem napięcia, ulgą po próbie sa mobójczej i nie należy traktować go jako wyraz pogodzenia się z życiem.

Do diagnozy tego stanu przydat ne mogą być kolejne pytania ujęte w kwestionariuszu wymienione po niżej:

W jakich okolicznościach dokonał(a) próby samobójczej?
Jakie są przyczyny bezpośrednie i pośrednie samobójstwa?
Czy to jest pierwsza próba samobójcza? Jeśli nie, to jak wyglądały po przednie?
Co się działo w ostatnim tygodniu przed próbą samobójstwa?
Co się działo w ostatnim dniu, godzinach przed próbą samobójstwa?
Jak się czuł(a) po odzyskaniu przytomności?
Czy w rodzinie były śmierci samobójcze? Jeśli tak, to kto i kiedy?
Czy w chwili próby samobójczej był(a) pod wpływem środków zmieniających nastrój?
Czy było wcześniej leczenie psychiatryczne? Jeśli tak, to kiedy i z jakim rozpoznaniem?
Czy z obecnej perspektywy ponowił(a) by próbę samobójczą?
Czy w ostatnim okresie życia utra cił(a) kogoś bliskiego?
Jakich strat doznał(a) w swoim ży ciu? Jak one wpłynęły na historię życia?
Dzięki informacjom zebranym od klienta możemy ocenić rodzaj myśli samobójczych i ich nasilenie; występo wanie zawężenia presuicydalnego; ro dzaj zachowania samobójczego oraz możliwości jego powtarzania; system wartości danej osoby i zasoby osobiste oraz bardzo ważne dla dalszej pracy nastawienie do udzielającego pomocy.

Trzecia grupa to rodziny, w których ktoś podjął próbę samobójczą.Każda śmierć porusza całą rodzinę i bliskich. Co dopiero, gdy chodzi o śmierć samobójczą. Każda próba sa mobójcza ujawnia kryzys w rodzinie, wydobywa na światło dzienne wadliwe relacje, izolację i osamotnienie jej członków. Dla rodziny jest to olbrzymia dawka cierpienia wyrażającego się przeżywaniem lęku, poczucia winy, wstydu, poczucia krzywdy. Bardzo ważne jest, aby dać ujście tym uczuciom, poznać schematy zachowań i myśli i przerwać destrukcyjny łańcuch postępowania. Jeśli rodzina nie otrzyma fachowej pomocy w takiej sytuacji, to można stwierdzić wy stępowanie samobójstw w kolejnych pokoleniach (tzw. tradycja suicydalna). Nasza pomoc powinna doprowadzić do szybkiego zmobilizowania rodziny, aby udzieliła wsparcia bliskie mu, zapewniła mu bezpieczeństwo oraz sama wzmocniła swe więzi. Bar dzo ważne jest wyrobienie przekonania, że rodzina potrzebuje i ma prawo do pomocy i opieki.

PROFILAKTYKA
Zapobieganie samobójstwom to problem o światowym znaczeniu. Zajmowali się nim uczeni z wielu krajów Europy oraz USA. Rosnąca liczba samobójstw wymusza podejmowanie kroków, które je powstrzymają. W Polsce najbardziej znaną osobą zajmującą się samobójstwami jest Brunon Hołyst. Uważa on, że zapobiegać zamachom samobójczym należy po przez:

Edukację społeczną, która stworzy postawy akceptujące życie, ułatwi rozwiązywanie problemów życiowych oraz adaptację do różnych no wych okoliczności życiowych.
Działania skierowane do populacji zagrożonej potencjalnie samobój stwem (np. osoby z chorobami ter minalnymi, osoby uzależnione, przeżywające żałobę itp.) budujące postawy antysuicydalne.
Wpływ instytucjonalny i pozainstytucjonalny na osoby znajdujące się w sytuacji presuicydalnej (zintegro wane działania ośrodka interwencji kryzysowej, ośrodka pomocy spo łecznej, telefonu zaufania, służby zdrowia i innych).
Pomoc w sytuacji kryzysowej poprzez restytuowanie możliwości i motywacji do zachowania życia.
Oddziaływania postsuicydalne (psychologiczne, socjologiczne i medyczne) powinny uwzględniać fakt, że po odratowaniu życia osoby te nadal mają poważne kłopoty z radzeniem sobie z problemami życiowymi, funkcjonowaniem w społeczeństwie oraz to, że nadal są w nich bardzo silnie działające motywy suicydalne.
Należy pamiętać również o tym, że samotnie nie można prowadzić w profesjonalny sposób interwencji kryzysowej z osobami o tendencjach samobójczych. Powinien nad tym pracować interdyscyplinarny zespół, w którym zarówno lekarz jak i psycholog, pracownik socjalny, prawnik ma do spełnienia swoje niezmiernie ważne zadanie. Najważniejsze jednak to mieć czas i uwagę dla innych. Może się bowiem okazać, że jest to coś najlepszego, co można dać drugiemu człowiekowi.

Jacek Kasprzak


Autor jest psychologiem klinicznym, superwizorem PTP, wykładowcą STU, dyrektorem Zakładu Lecznictwa Od wykowego dla Osób Uzależnionych od Alkoholu w Czarnym Borze.

Literatura:

Encyklopedyczny Słownik Psychiatrii.(1986). PZWL.
W. Bandura Madej. (1996). Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Interart.
Kazimierz Kopczyński. (1994). Zaintereso wania i system wartości u nieletnich zagrożonych samobójstwem. PTHP.
Erwin Ringel. (1992). Samobójstwo, wołanie o pomoc. PTZ.
Krzysztof Jedliński.(1992). Jak rozmawiać z tymi co stracili nadzieję. INTRA.
Brunon Hołyst. (1991). Samobójstwo, ucieczka od życia. PTHP.