Jan Chodkiewicz, Antoni Pisarski

Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej a problematyka uzależnień - doniesienie z badań
Występowanie różnorodnych zaburzeń zdrowotnych, związanych w sposób bliższy lub dalszy z piciem alkoholu i używaniem innych substancji psychoaktywnych, jest częstym zjawiskiem w praktyce lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.

Zaburzenia te związane są zarówno z uzależnieniem od różnorodnych środków jak i z następstwem ich nadużywania. Lekarze POZ są często pierwszymi i jedynymi osobami, do których zwracają się uzależnieni pacjenci i ich rodziny. Ponadto wiele osób nie zdaje sobie sprawy z posiadania problemów związanych z uzależnieniami od środków chemicznych, a także nie łączy występowania kłopotów zdrowotnych z konsumpcją tych środków. Istotnym zadaniem dla lekarzy POZ powinna być więc dokładna diagnoza dotycząca roli używania środków psychoaktywnych w aktualnym stanie somatycznym pacjenta, a także w przypadku stwierdzenia uzależnienia lub nadużywania przeprowadzenie odpowiedniej edukacji i skierowanie do specjalistycznego leczenia odwykowego. Ważne jest również przeprowadzanie odpowiednich interwencji w stosunku do osób nie spełniających kryteriów uzależnienia, u których występuje zależność pomiędzy używaniem środków psychoaktywnych a aktualnym stanem zdrowia. Lekarze w każdym kraju cieszą się dużym autorytetem wśród pacjentów i ich rola w omawianej problematyce jest nie do zastąpienia.

Źródła amerykańskie szacują częstość występowania różnych zaburzeń zdrowotnych związanych z piciem alkoholu na: 1030% w poradniach ogólnych, 816 % w praktyce rodzinnej oraz 1216% w poradniach ginekologicznopołożniczych. Uwagę zwraca fakt, iż o ile rozpowszechnienie problemów alkoholowych w całej populacji szacuje się na 12%, to w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej jest ono znacznie wyższe, a u osób znajdujących się w szpitalu wynosi odpowiednio 42% u mężczyzn i 35% u kobiet. Dane te zbliżone są do wartości określających rozpowszechnienie innych chorób przewlekłych, takich jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. W Polsce nie przeprowadzono dotychczas dokładnych badań na ten temat, wydaje się jednak, iż rozpowszechnienie problemu może być jeszcze większe.

VIII Raport Specjalny dla Kongresu USA (1995), w części dotyczącej zapobieganiu i wczesnym interwencjom, zwraca dużą uwagę na konieczność prowadzenia przez lekarzy szeregu czynności zmierzających do wykrywania problemów alkoholowych u pacjentów. Są to przede wszystkim badania przesiewowe mające na celu identyfikację osób z problemami alkoholowymi, (wywiady diagnostyczne prowadzone wśród osób "bez objawów", to jest poszukujących pomocy medycznej z powodu nie związanego z piciem alkoholu), ankiety zawierające pytania dotyczące picia alkoholu i używania innych substancji, badania laboratoryjne, krótkie interwencje (informacja o działaniu alkoholu, przekazanie materiałówodpowiednich książek i podręczników samopomocy. ) Oddziaływania te są często skuteczne, a metody, na których się opierają rzetelne, trafne i łatwe do przeprowadzenia. Sądzi się nawet, że badaniom przesiewowym powinni być poddani wszyscy pacjenci, ponieważ u wielu osób nie można w inny sposób zaobserwować występowania czynników ryzyka problemów alkoholowych.

Wielu autorów zauważa jednak, iż pomimo dużego rozpowszechnienia problemów alkoholowych, lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mają duże trudności z ich rozpoznawaniem i leczeniem. Wśród przyczyn takiego stanu rzeczy wymienia się: przekonanie, że problematyka ta nie dotyczy lekarzy internistów, lecz wąskiego kręgu specjalistów leczenia uzależnień, przekonanie o nieskuteczności leczenia alkoholików, nieumiejętność wczesnego wykrywania problemów alkoholowych i lekowych, wynikająca z niedostrzegania systemu iluzji i zaprzeczeń pacjentów oraz ich zachowań manipulacyjnych.

W świetle przytoczonych powyżej rozważań jest rzeczą bardzo interesującą jak polscy lekarze podchodzą do problematyki uzależnień oraz czy czują się kompetentni i zainteresowani tą problematyką.

Celem przeprowadzonych w 1998 roku badań była analiza różnorodnych czynników mających wpływ na postrzeganie problematyki uzależnień przez lekarzy internistów. Interesowały nas szczególnie: jak badani lekarze oceniają rozpowszechnienie problemów związanych z uzależnieniami wśród pacjentów, co najbardziej utrudnia im poruszanie tej problematyki z pacjentami, samoocena poziomu kompetencji i zainteresowań dotyczących różnych aspektów uzależnień oraz wykaz czynności zawodowych dotyczących uzależnień, które należy, według badanych, wykonywać w ich codziennej praktyce zawodowej.

WYNIKI BADAŃ
Osobami badanymi byli lekarze interniści uczestniczący w szkoleniu dotyczącym uzależnień przeznaczonym dla pracowników POZ. Przebadano łącznie 195 lekarzy (48 mężczyzn i 147 kobiet). 148 z nich pracowało w przychodniach, 47 w szpitalu. Najwięcej osób (133) mieści się wiekowo w przedziale 3050 lat.

Do badań zastosowano zestaw ankiet wykorzystywanych w trakcie szkolenia: "Specjalistyczne konsultacje dotyczące używania alkoholu i innych substancji psychoaktywnych prowadzone wśród pacjentów hospitalizowanych" zorganizowanego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii oraz National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

Po zastosowaniu analiz statystycznych otrzymaliśmy następujące wyniki (podajemy otrzymane średnie oraz statystycznie istotne różnice):

1. Średnia ilość czasu pracy poświęcanego na poruszanie z pacjentami problematyki związanej z używaniem przez nich alkoholu lub innych substancji uzależniających, to 6,47% całości czasu pracy (0100%).

2.a. Szacunkowy procent pacjentów zgłaszających się do lekarza z problemami związanymi z nadużywaniem lub uzależnieniem od alkoholu 14,56% (0100%).

2.b. Szacunkowy procent pacjentów zgłaszających się z problemami związanymi z nadużywaniem lub uzależnieniem od innych środków psycho

aktywnych 19,02% (0100%). Młodsi lekarze przyjmowali tu wyższe wartości niż starsi, podobnie jak pracujący w szpitalu w stosunku do zatrudnionych w przychodniach.

2.c. Łącznie problematyka związana z uzależnieniami występuje według badanych u 33,58% pacjentów.

3. Utrudnienia dotyczące poruszania z pacjentami problematyki związanej z używaniem alkoholu i innych substancji: najwięcej (124) osób do strzegało przeciętne natężenie różno rodnych utrudnień związanych z omawianą problematyką.

Najbardziej utrudniają:

brak czasu, przekonanie, że dostrzeżenie prolemów związanych z używaniem alkoholu lub innych środków wy maga więcej pracy, brak "narzędzi pracy" (kwestionariuszy, wywiadów, procedur), brak informacji dotyczących placóek zajmujących się problematyką uzależnień.

Najmniej utrudniają:

obawa przed zepsuciem relacji z pa cjentem, naruszanie intymności pacjenta.

Zaobserwowaliśmy również różnice odnośnie analizowanej problematyki: brak informacji dotyczących placówek zajmujących się problematyką uzależnień jest większym utrudnie niem dla kobiet niż mężczyzn, brak "narzędzi pracy"(kwestionariuszy, wywiadów, procedur) jest więk szym utrudnieniem dla młodszych niż starszych lekarzy, brak wiary w możliwość wpływu na zmianę nawyków pacjenta jest większym utrudnieniem dla star szych niż młodszych. 4. Samoocena poziomu kompetencji: niski poziom szacuje u siebie aż 67,1% badanych (131 osób). Tylko siedmiu lekarzy postrzega siebie jako wysoce kompetentnych, odnośnie problematy ki uzależnień. Generalnie mężczyźni czują się bardziej kompetentni niż ko biety. Różnica występuje pomiędzy osobami pracującymi w przychodni i szpitalu (na korzyść szpitala).

Badani czują się najbardziej kom petentni w następujących obszarach tematycznych: dostrzeżenie związku pomiędzy nadużywaniem alkoholu lub innych substancji a nieprawidłowościami funkcjonowania rodziny, identyfikowanie fizycznych objawów wskazujących na nadużywanie substancji uzależniających.

Najniższe kompetencje wystę pują co do: stosowania badań przesiewowych dla wczesnych i późnych objawów nad używania środków uzależniających, aktualnych teorii genetycznych odoszących się do nadużywania alko holu i innych substancji uzależnia jących, leczenia zespołu abstynencyjnego (!). Poziom kompetencji, odnośnie pra wie wszystkich badanych obszarów, kształtował się na niskim poziomie. Dotyczy to: definicji i kryteriów dia gnostycznych, znajomości epidemiologii i rozwoju choroby, profilaktyki, farmakologii powszechnie nadużywa nych substancji, stanów ostrego i przewlekłego nadużywania alkoho lu, stosowania metod krótkotermino wej interwencji, leczenia przedawko wania i zespołu abstynencyjnego.

5. Zainteresowania

- większość badanych lekarzy (151) deklarowało średnie bądź wysokie zainteresowa nie problematyką uzależnień. Młod si lekarze byli nią znacznie bardziej zainteresowani niż starsi.

Największe zainteresowanie dotyczy:

motywowania pacjentów do lecze nia odwykowego, identyfikowania fizycznych objawów wskazujących na nadużywanie substancji uzależniających, związku pomiędzy nadużywaniem alkoholu a nieprawidłowościami funkcjonowania rodziny.

Najmniej zainteresowania budzą:

badania przesiewowe, epidemiologia i rozwój choroby związanej z nadużywaniem alkoho lu lub innych substancji uzależnia jących.

6. Czynności dotyczące leczenia uzależnień w jakim stopniu należy wykonywać je w pracy z pacjentami? Najczęściej według badanych należy: motywować pacjentów do leczenia, prowadzić wywiady diagnostyczne dotyczące używania alkoholu i in nych substancji z pacjentami podej rzewanymi o ich nadużywanie, prowadzić opiekę podtrzymującą po zakończeniu leczenia, leczyć zespół abstynencyjny w warunkach szpitalnych. Do najrzadziej wykonywanych czynności, według badanych, należy: przepisywanie anticolu, leczenie zespołu abstynencyjnego w warunkach ambulatoryjnych. Kobiety z analizowanej grupy istot nie częściej zauważają konieczność motywowania pacjentów do leczenia, mężczyźni przepisywania anticolu. Pracujący w szpitalu dostrzegają rów nież częściej potrzebę prowadzenia opieki podtrzymującej po zakończe niu leczenia niż zatrudnieni w przy chodni.

7. Z innych otrzymanych zależności na uwagę zasługują:

zależność pomiędzy poświęcanym procentem czasu na poruszanie z pacjentem problematyki związa nej z uzależnieniami a poziomem zainteresowań tą problematyką, zależność pomiędzy poczuciem kompetencji a zainteresowaniami, ujemna zależność pomiędzy poczuciem kompetencji a spostrzegany mi utrudnieniami.

OMÓWIENIE WYNIKÓW
Uzyskany w badaniach obraz nie wygląda optymistycznie. Lekarze in terniści bardzo niewielką ilość czasu pracy z pacjentem poświęcają na po ruszanie problematyki związanej z uzależnieniami. Pracę utrudnia im, między innymi, brak odpowiednich narzędzi diagnostycznych związa nych z tą problematyką. Posiadają niewiele informacji dotyczących pla cówek odwykowych. Starsi lekarze w dużym stopniu przekonani są o nie możliwości zmiany nawyków pacjen ta odnośnie używania środków psy choaktywnych. Bardzo niski jest po ziom kompetencji dotyczących roz poznawania i leczenia uzależnień za równo w aspekcie teoretycznym jak i praktycznym. U osób pracujących w poradniach (zwłaszcza kobiet) po ziom ten jest jeszcze niższy. Brak jest zainteresowania prowadzeniem ba dań przesiewowych dla wczesnych i późnych objawów nadużywania sub stancji psychoaktywnych. W tym dość ponurym obrazie są jednak rów nież jaśniejsze strony: pomimo ni skiego poziomu kompetencji wielu lekarzy deklaruje zainteresowanie różnymi aspektami związanymi z pro blematyką uzależnień dostrzegają więc jej znaczenie w swojej pracy. Przepisywanie anticolu budzi już nie wielkie zainteresowanie co może być związane z coraz powszechniej szym przekonaniem o konieczności stosowania w stosunku do osób uza leżnionych wszechstronnych oddzia ływań terapeutycznych zamiast lecze nia awersyjnego.

Uzyskane wyniki potwierdzają ko nieczność prowadzenia stałej eduka cji dotyczącej problematyki uzależ nień, skierowanej zarówno do studen tów medycyny jak i do lekarzy Pod stawowej Opieki Zdrowotnej. Tylko ona daje szansę na zmianę tego niekorzystnego obrazu, a co za tym idzie wczesnej pomocy dla dużej rzeszy pacjentów i ich rodzin. Korespondu je to z przekonaniem sformułowanym przez Glatta, który uznał edukację lekarzy za jedną z najbardziej żywot nych kwestii w całym systemie profi laktyki dotyczącej używania środków psychoaktywnych.

Jan Chodkiewicz, Antoni Pisarski

--------------------------------------------------------------------------------

Jan Chodkiewicz jest psycholo giem klinicznym, pracuje w Miej skim Ośrodku Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Łodzi oraz w Zakła dzie Psychologii Zdrowia Instytutu Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego.

Antoni Pisarski jest lekarzem, spe cjalistą psychoterapii uzależnienia, pracuje w Miejskim Ośrodku Profi laktyki i Terapii Uzależnień w Łodzi.

Bibliografia:

1. Barker, L. R. , Whitfield, C. L (1991). Al coholism. W: Barker, L. R. , Burton J. R. , Zieve P. D Principles of Ambulatory Medicine. Balti more: Williams and Wilkins.

2. Barry, K. L. , Fleming, M. F (1993). The Alcohol Use Disorders Identification test AUDIT and the SMAST 13: Predictive validity in a ru ral primary care sample. Alcohol and Alcoho lism 28(1): 3342.

3. Bien, T. H Miller, W. R Tonigan, J. S. (1993). Brief interventions for alcohol problems:

A. Review. Addiction 88 (3): 315336. 4. Bradley K. , Rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w zapobieganiu i leczeniu pro blemów alkoholowych. W: Pacjenci z problema mi alkoholowymi w podstawowej opiece zdrowot nej. PARPA. Warszawa 1997.

5. Glatt M. M. , Najczęstsze kontrowersje wo kół alkoholizmu W: Dodziuk A (red) Wybrane spojrzenia na alkoholizm i jego leczenie. PTP. Warszawa 1993.

6. Habrat B. , Lecz się albo odejdź. Medycy na po dyplomie 3 (6) 1316. (1997).

7. Lewis, D. C. , Gordon, A. J (1983). Alco holism and the general hospital. Bulletin of The New York Academy of Medicine 59 (2): 181 197.

8. O Connor P. G. , Problemy alkoholowe w praktyce lekarza internisty. W: Pacjenci z pro blemami alkoholowymi w podstawowej opiece zdrowotnej. PARPA. Warszawa 1997.

9. VIII Raport Specjalny dla Kongresu USA Alkohol i zdrowie. PARPA. Warszawa 1995.

10. Rydon, P. , Redman, S. , SansonFisher, R. W; Reid, A. L (1992). Detection of alcohol related problems in general practice. Journal of Studies of Alcohol 53 (3):

11. Schorling, J. B. , Klas, P. T. , Willems, J. P. , Everett, A. S. (1994). Addressing alcohol use among primary care patiens : Differences betwe en family medicine and internal medicine resi dens. Journal of General Internal Medicine.