Marta Ciulkin-Kosiorek

Coraz częściej mamy do czynienia z podwójną diagnozą. Rzadko zdarza się tak, że trafia do nas pacjent tylko z samym zespołem uzależnienia od alkoholu.

Zaburzenia osobowości typu borderline (zotb) (F60.31) (synonimy: osobowość "z pogranicza" at the border; osobowość graniczna borderline personality; Borderline Personality Disorder, BPD) są dość trudne do zdefiniowania. Trudno je odróżnić od nerwicy, zaburzeń nastroju, psychoz, zaburzeń organicznych, czy innych zaburzeń osobowości.

Ekspert w dziedzinie zaburzeń osobowości dr Leland Heller twierdzi, że właściwym określeniem dla ZOTB powinna być dyslimbia, podkreślająca medyczny charakter choroby uwarunkowany dysfunkcją układu limbicznego, a nie wynikający z balansowania "na granicy" (at the border) zaburzeń osobowości pacjenta między psychozą a rzeczywistością [1]. Zotb potrzebuje tak czy inaczej nowej nazwy ze względu na bardziej humanitarne podejście do pacjenta w toku terapii i w kontakcie jego z otoczeniem.

Zotb występuje u około 2% całej populacji, częściej u młodych kobiet rasy białej (75%) [1,2,3]. Często współistnieje z innymi zaburzeniami afektywnymi w rodzinie [1,4,5].

Ryzyko zotb wzrasta w przypadku obciążeń rodzinnych alkoholizmem, uzależnieniem lekowym [5,6,7,8].

(Kryteria diagnostyczne osobowości typu borderline przedstawia Tabela 1.)

W etiologii zotb wyróżnia się [3,9,10]: 1. Uszkodzenia organiczne mózgu spowodowane np. urazem okołoporodowym, zapaleniem mózgu, urazem głowy. 2. Fizyczne lub seksualne maltretowanie, porzucenie lub nadopiekuńczość.

PSYCHODYNAMICZNE OKREŚLENIE ZOTB
Cechy rozszczepienia zwykle przemijające. Pacjenci czują niepohamowany gniew na kogoś, jednocześnie nastawieni są do ludzi przychylnie, nawet ambiwalentnie. W personelu pacjent budzi dwa rodzaje postaw: jedni go lubią, inni nienawidzą.

Pacjenci z zotb odznaczają się niestabilnością w stosunkach międzyludzkich. Idealizują swoich terapeutów, włączają ich w rozmaite interakcje w celu pokonania własnej ambiwalencji. Nieświadomie próbują wywołać u terapeuty takie uczucia, jakich sami doświadczają (projekcyjna identyfikacja).

Mogą też idealizować swoich potencjalnych opiekunów i partnerów życiowych. Chcą z nimi spędzać dużo czasu, dzielić się bardzo intymnymi zwierzeniami we wczesnym okresie znajomości. Mogą szybko zmieniać nastawienie do bliskich osób; z miłości przechodzą do nienawiści; gwałtownie zmieniają poglądy na temat bliskich.

Mają trudności w przezwyciężeniu konfliktów wewnętrznych zmieniają plany życiowe, kryteria własnej wartości, opinie, relacje z innymi ludźmi. W stosunku do siebie przybierają wrogą postawę czują wstręt, nienawiść do siebie, brak im jest punktów oparcia w sobie. Występują u nich zachowania autodestrukcyjne: samookaleczenia (podcinanie żył, przypalanie ciała), myśli, plany i próby samobójcze (810%). Te destrukcyjne zachowania wobec samego siebie są zwykle poprzedzone i powodowane zagrożeniem separacją, a pacjenci z zotb odczuwają silny lęk przed porzuceniem. Oczekują od innych np. od terapeutów, bliskich, zwrócenia na siebie większej uwagi. Samookaleczenia zdarzają się podczas rozstań i często przynoszą pacjentom ulgę przez to, że "mogę coś poczuć" lub wyrazić swoją postawę "bycia złym". Uogólniona dysfunkcja ego prowadzi do zaburzeń tożsamości, które rozpoznaje się przed ukończeniem 40. roku życia.

LECZENIE ZOTB
Psychoterapia i leczenie farmakologiczne: leki przeciwdepresyjne, lit, niewielkie dawki neuroleptyków, karbamazepina.

Rokowanie

Zróżnicowane, z biegiem lat możliwa jest poprawa. Na zotb mogą jednakże nakładać się: samobójstwo, samouszkodzenia, zaburzenia pod postacią somatyczną, przelotne psychozy reaktywne, psychozy atypowe, czy nadużywanie środków psychoaktywnych i zespół uzależnienia od alkoholu (kryterium 2 zotb). Wydaje się, że cechy zotb ułatwiają rozpoznawanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia od alkoholu.

Postępowanie z pacjentem z podwójną diagnozą: zotb i zespół uzależnienia od alkoholu uzależnienia od alkoholu

Wskazana jest psychoterapia, koniecznie w warunkach szpitalnych. Pacjent powinien mieć jednego terapeutę. Ściśle określone zasady kontraktu terapeutycznego. Zdrowienie pacjenta polega na tym, że terapeuta funkcjonuje dla pacjenta jako ego. Ego pacjenta o rozlanych granicach jest źródłem choroby, stąd rolą terapeuty jest jasne określenie granic, zaś wskazaniem dla pacjenta jest nieprzekraczanie tych granic. Osobnym problemem u pacjentów z zotb jest lęk przed odrzuceniem, stąd przy rozwiązaniu kontraktu należy przygotować pacjenta do rozstania. Zatem przed wypisaniem ze szpitala wskazane jest zwiększenie częstości kontaktów indywidualnych w celu przygotowania pacjenta do rozstania, zanim pacjent nas ubiegnie i sam na własne żądanie wypisze się "zanim mnie odrzucisz, ja cię ubiegnę, odejdę sam". Należy poinformować pacjenta na początku hospitalizacji, że będzie miał trudności z rozstaniem się z terapeutą.

W leczeniu uzależnienia coraz częściej występują podwójne diagnozy. Należy zwrócić szczególną uwagę na dokładne zbadanie pacjenta w celu postawienia właściwego rozpoznania, a następnie zastosowania odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Być może wśród osób uzależnionych od alkoholu tak często spotykamy pacjentów z zotb, ponieważ ich częste frustracje i powstałe w ich wyniku napięcia sprzyjają sięganiu po alkohol w celu redukcji tego napięcia.



Bibliografia:

1. Heller LM: The Borderline Personality Disorder New Management Concepts. Article for Primary Care Physicians, November 2, 1991.

2. The Demographic Profile of the Borderline Personality Disorder. J Clin Psychiatry, 47(4): 1968, 1986.

3. Kaplan H, Sadock BJ: Psychiatria kliniczna, Pod red. S. Sidorowicza, Wydanie I polskie, Wydawnictwo Medyczne "Urban & Partner", Wrocław 1998, str. 175177.

4. Ludolph PS, Westen D, Misle B i wsp.: The Borderline Diagnosis in Adolescents: Symptoms and Developmental History. Am J Psychiatry 1990, 147(4): 4706.

5. Pinto A, Grapentine WL, Francis GB i wsp.: Borderline Personality Disorder in Adolescents: Affective and Congenitive Features. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35(10): 133843.

6. Garnet KE, Levy KN, Mattanah JJ, Edell WS, McGlashan TH: Borderline Personality Disorder in Adolescents: ubiquitous or specyfic? Am J Psychiatry 1994, 151:9,13802.

7. Goldman SJ, D<

8. Soloff PH, Lis JA, Kelly T i wsp.: Risk Factors for Suicidal Behavior in Borderline Personality Disorder. Am J Psychiatry 1994, 151:9, 131623.

9. Cambor RL, Milman RB: Alcohol and Drug Abuse in Adolescents W: Levis M. Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive textbook. Wydanie II, Williams & Wilkins 1996, str. 732736.

10. Deckert GH: Psychiatry and Behavioral Medicine. Rypins<< Intensive Reviews. Wydanie I, LippincottRaven Publishers, Philadelphia 1997, str. 86.



Autorka jest lekarzem medycyny, w trakcie specjlaizacji z psychiatrii, jest absolwentką STU, pracuje w Poradni Leczenia i Rehabilitacji Uzależnień w Białymstoku.