Zofia Sobolewska

Pacjenci na początku leczenia często nie potrafią poradzić sobie z głodem alkoholowym. To właśnie w tym okresie wśród pacjentów leczących się w poradniach jest najwięcej powrotów do picia i rezygnacji z leczenia.

Końcowym efektem pierwszego etapu terapii jest wyrażenie przez pacjenta zgody na wejście w program terapeutyczny. Drugi etap zaczyna się od zawarcia kontraktu. Kontrakt jest spisaną umową między pacjentem a terapeutą, w której wymienione są najważniejsze warunki leczenia. Najlepiej jeżeli obejmuje tylko jedną określoną w czasie fazę terapii, a na kolejne etapy zawierane są następne kontrakty, ponieważ osoby uzależnione mają trudności w planowaniu i realizacji planów dotyczących dłuższych okresów. W kontrakcie powinny być umieszczone tylko najważniejsze punkty umowy (szczegółowe warunki pobytu w ośrodku określa regulamin, a normy obowiązujące w danej grupie ustala się w czasie zajęć tej grupy). Dobry kontrakt jest więc krótki, zrozumiały dla pacjenta i realistyczny. Ważne jest więc, żeby umowa nie dotyczyła zachowań wynikających z choroby. Chodzi tu głównie o nieporozumienia dotyczące umawiania się na utrzymywanie abstynencji przez cały czas terapii z pacjentami leczącymi się w poradniach. Do natury uzależnienia należy występowanie głodu alkoholowego i nawrotów choroby. W pierwszych etapach terapii pacjent dopiero zaczyna uczyć się radzić sobie z tymi problemami. Umawianie się z nim na utrzymywanie abstynencji jest odwoływaniem się wyłącznie do jego silnej woli, która właśnie u osób uzależnionych jest zaburzona. Jest też niekonsekwencją, bo z drugiej strony, w czasie zajęć edukacyjnych uczy się pacjentów, że ich picie przestało zależeć od ich woli.

Nie można też zrywać kontraktu z kimś, kto w którymś momencie niepicia "na zapartego" nie wytrzyma. Warto natomiast wykorzystać zapicie jako okazję do zanalizowania okoliczności, w których ono nastąpiło, sygnałów nawrotu czy objawów głodu alkoholowego. Dzięki takiemu omówieniu korzysta cała grupa, także ci, którym udało się nie zapić, zaś pacjent, który zapił, uczy się jak wcześniej rozpoznać niebezpieczeństwo i jak mu zapobiegać.

Oczywiście nawrót choroby należy odróżnić od zmiany sposobu picia pacjenta, który nie decyduje się na całkowite rozstanie z alkoholem. Chce jednocześnie leczyć się i pić. W takim przypadku pacjent w trakcie leczenia nie pracuje nad utrzymaniem abstynencji, a zmienia jedynie styl picia i na przykład na każdym spotkaniu zgłasza, że pił w tym tygodniu. Przy omawianiu kolejnych zapić okazuje się, że pacjent nie stosuje nic z tego, czego się nauczył w czasie terapii (np. zaleceń jak radzić sobie z głodem alkoholowym). Jeżeli sytuacja powtarza się, oznacza to prawdopodobnie, że leczenie ambulatoryjne jest w przypadku tego pacjenta nieskuteczne. Należy wtedy zerwać z nim umowę na terapię w poradni i zaproponować inną metodę leczenia, na przykład na oddziale zamkniętym.

Inaczej może wyglądać kontrakt zawierany w placówkach lecznictwa stacjonarnego. Ponieważ pacjenci są tam izolowani od pokus i trudności codziennego życia, mają bardzo utrudniony dostęp do alkoholu i ułatwione, niemal na życzenie, korzystanie z pomocy terapeutów czy innych pacjentów, w razie wystąpienia głodu alkoholowego, można z nimi umawiać się na utrzymywanie całkowitej abstynencji w czasie pobytu w ośrodku i wypisanie z oddziału w wypadku nie dotrzymania umowy.

Kontrakt reguluje też zachowania pacjentów w tak drażliwych sytuacjach, jak taka, gdy członkowie grupy dowiedzą się lub zauważą, że jeden z nich złamał abstynencję. Często w grupie wytwarza się źle rozumiana "klasowa" solidarność, która polega na tym, że grupa kryje przed terapeutą osobę, która zaczęła pić, jak uczniowie w klasie kryją przed nauczycielem kolegę, który poszedł na wagary czy zrobił coś niewłaściwego.

Terapeuta stara się zapobiec takiej atmosferze przez omówienie i ustalenie celów całej grupy w tym wypadku celem takim jest wzajemna pomoc w leczeniu i nauce utrzymywania abstynencji rozumiana jako ratowanie życia osobom uzależnionym.

Zobowiązanie w kontrakcie do zgłaszania wypicia alkoholu nie tylko swojego, ale także innych członków grupy, wyjaśnia sytuację.

Ostateczne podpisanie kontraktu zawsze poprzedzone jest omówieniem zasad terapii. Oprócz wymogu pracy nad utrzymywaniem abstynencji, należy określić zasady uczestniczenia w terapii (postępowania w razie nieobecności na zajęciach), pracy nad sobą jako niezbędnego warunku sukcesu oraz konieczności przyjmowania i dawania wzajemnej pomocy w grupie (w tym przypadku najważniejsze jest zrozumienie właściwego znaczenia pomocy).

Kontrakt ma także część dotyczącą zobowiązań terapeuty względem pacjenta, ponieważ jest to umowa dwustronna. W przypadku złamania kontraktu przez terapeutę, pacjent ma prawo zgłosić ten fakt u kierownika placówki. Terapeuta zobowiązany jest do udzielania jak najlepszej, profesjonalnej pomocy terapeutycznej i kontaktowania się w sprawach związanych z terapią z rodziną pacjenta.

PRZYKŁADOWY KONTRAKT TERAPEUTYCZNY:
Pacjent zobowiązuje się do:

1. Odbycia podstawowego programu terapeutycznego.

2. Aktywnego leczenia się:

a) uczestniczenia we wszystkich zajęciach i spotkaniach terapeutycznych według OPT,

b) wykonywania wszystkich zadań terapeutycznych,

c) przestrzegania zaleceń terapeutycznych.

3. Przychodzenia na zajęcia terapeutyczne w stanie całkowitej trzeźwości. W przypadku wypicia alkoholu lub zażycia innego środka zmieniającego świadomość pacjent nie może brać udziału w zajęciach.

4. Starania się o powstrzymanie w trakcie terapii od picia alkoholu i zażywania innych substancji zmieniających świadomość.

5. Zgłoszenia faktu wypicia alkoholu na grupie. W sytuacji spornej poddanie się badaniu alkotestem.

6. Pomagania innym członkom grupy w utrzymywaniu abstynencji przez: wspomaganie informacjami o zauważeniu złamania abstynencji przez innych członków grupy (na grupie i poza grupą).

7. W przypadku nieobecności na jednym ze spotkań do zaliczenia go w następnym cyklu.

8. Powtórzenia cyklu w razie nieobecności na trzech kolejnych spotkaniach.

9. Zaproszenia współmałżonka lub innej osoby znaczącej na spotkanie z terapeutą.

Terapeuta zobowiązuje się do:

1. Ustalania OPT dla pacjentów, których będzie prowadził w terapii.

2. Realizacji programu terapeutycznego.

3. Monitorowania postępów w realizowaniu OPT przez pacjentów, których prowadzi.

4. Kontaktowania się z rodziną pacjenta w sprawie utrzymywania abstynencji i leczenia.

5. Wykorzystywania do terapii informacji dotyczących łamania abstynencji przez pacjentów.

6. Terapeuta wyznacza plan dalszego postępowania względem pacjenta w wypadku złamania przez niego kontraktu.

SYTUACJA PACJENTA
Z każdym dniem abstynencji i terapii stan fizyczny i psychiczny pacjenta poprawia się. Jest to jednak nadal w pełni rozwinięty stan chorobowy. Psychologiczne mechanizmy uzależnienia nie zanikają automatycznie z chwilą zaprzestania picia przez osobę uzależnioną. Nadal pacjent w nałogowy sposób reguluje swoje emocje, co szczególnie jest widoczne w sytuacjach stresowych. A tych, z subiektywnego punktu widzenia pacjenta, jest więcej niż przed podjęciem leczenia. Gdy alkoholik pił, to alkohol uniemożliwiał dotarcie do świadomości wielu przykrych faktów z rzeczywistości. Teraz pacjent nie korzysta już z takiego środka. Konsekwencje jego picia zaczynają być dla niego coraz bardziej widoczne.

Drugim źródłem stresu są wymogi codzienności, z którymi osoba uzależniona dopóki pije, w dużym stopniu nie musi się mierzyć. Najczęściej większość obowiązków przejmują osoby najbliższe, które jednak po podjęciu przez pacjenta leczenia i utrzymywania przez niego coraz dłuższej abstynencji, zwiększają swoje oczekiwania co do jego włączenia się w normalne codzienne życie rodziny. Spora część pacjentów nie robiła tego od wielu lat i ma w tym obszarze poważne deficyty umiejętności.

Kolejną trudnością jest samo leczenie: wymaga ono wprowadzenia niekiedy drastycznych zmian w sposobie życia (np. przebywania na oddziale, czy taka organizacja czasu, by większość wieczorów spędzać w poradni, czy na mitingach), dostosowania się do norm obowiązujących w ośrodku, ustawicznego przyglądania się sobie i poddawania konfrontacji z faktami. Neguje się nie tylko tłumaczenia, które pacjent sobie stworzył na temat siebie i swojego życia i które uważał za obiektywną ocenę sytuacji, ale nawet narzędzie służące do tworzenia takich tłumaczeń i ocen, czyli jego umysł, zmieniony pod wpływem mechanizmu iluzji i zaprzeczania. Przed pacjentem staje niesłychanie trudne zadanie: musi zacząć od zniszczenia własnej wizji rzeczywistości i utraty zaufania do swego sposobu myślenia, by jego sfera intelektualna mogła służyć mu do prawdziwego poznawania faktów i dokonywania wyborów. Zaczyna więc od ogromnego stresu. Jego rozproszone JA jest słabe i nie stanowi dostatecznego oparcia do pokonywania takich trudności. Na koniec również ciało pacjenta z powodu licznych zaburzeń somatycznych biorących się z nadużywania alkoholu, bądź wieloletniego zaniedbywania zdrowia, teraz bez tego znieczulacza jakim był alkohol, zaczyna dostarczać wielu cierpień. U osoby uzależnionej cierpienie jest regulowane nałogowo wzrasta przykre napięcie, któremu towarzyszy coraz silniejsze pragnienie ulgi pojawia się głód alkoholowy.

Pacjenci na początku leczenia często nie potrafią poradzić sobie z głodem alkoholowym. To właśnie w tym okresie, wśród pacjentów leczących się w poradniach, jest najwięcej powrotów do picia i rezygnacji z leczenia. Lepiej sytuacja ma się w lecznictwie stacjonarnym, a nawet w oddziałach dziennych. Tutaj bowiem osoba uzależniona, nie znajdująca w sobie dostatecznego oparcia i dodatkowo wystawiona na trudności i pokusy codzienności, uzyskuje zewnętrzne silne oparcie w towarzyszącej jej, praktycznie cały dzień, grupie terapeutycznej i w rzeczywistości oddziałowej, chroniącej ją od życiowych problemów. Z pewnością pacjenci rozpoczynający leczenie na oddziałach są w łatwiejszej sytuacji od pacjentów leczących się ambulatoryjnie. Natomiast w poradniach skuteczność leczenia w I i II etapie terapii zwiększa się wraz ze zwiększeniem intensywności i wszechstronności programu terapeutycznego. Następny artykuł poświęcony będzie strategii drugiego etapu terapii.



Autorka jest psychologiem klinicznym, superwizorem PTP, kierownikiem Studium Terapii Uzależnień, kierownikiem Wojewódzkiego Ośrodka Terapii Uzależnienia od Alkoholu i Współuzależnienia w Gdańsku.