Elżbieta Rachowska

Tworzenie oferty terapeutycznej dla osób o zróżnicowanych problemach wymaga od terapeutów poszerzania wiedzy, nie kierowania się uprzedzeniami oraz elastyczności w metodach pracy.


Osoby uzależnione od narkotyków nadal z pewną ostrożnością są przyjmowane do programów odwykowych dla alkoholików. Ostrożność ta spowodowana jest m.in. niepewnością, jak postępować z osobą, która zażywa więcej niż jeden środek psychoaktywny. Problem ten będzie pojawiał się coraz częściej, gdyż coraz więcej jest młodych ludzi, zażywających narkotyki i pijących alkohol.

W ośrodkach zajmujących się terapią narkomanów, mamy najczęściej do czynienia z uzależnieniem od wielu substancji zmieniających nastrój tj. od kilku narkotyków i leków, albo jakiegoś narkotyku, alkoholu i leku. Myślę, że za kilka lat "czyste" uzależnienie od alkoholu będzie zdarzać się rzadziej niż obecnie. Z obserwacji członków AA w Stanach Zjednoczonych wynika, że 76% członków poniżej 20 roku życia przyznaje się do uzależnienia także od leków. (Osoby uzależnione od narkotyków, które obecnie trafiają do leczenia, w wywiadzie, jako pierwszy kontakt ze środkiem zmieniającym nastrój, najczęściej podają alkohol. Intensywny kontakt z alkoholem rozpoczynały zwykle w wieku kilkunastu lat. Alkohol "przecierał" ścieżkę w poszukiwaniu nowych substancji psychoaktywnych. Zajmując się grupą osób, które mogą być uzależnione od więcej niż jednej substancji psychoaktywnej, trudno pominąć aspekt biomedyczny związany ze specyfiką zażywanej substancji. Na tę specyfikę będzie się składała nie tylko wiedza na temat wpływu na organizm zażywanej substancji, ale także na temat tego na czym polega: tolerancja krzyżowa, efekt współdziałania, czas półtrwania, długofalowe działanie substancji, specyficzne problemy związane z detoksykacją.

Wielu młodych ludzi trafiających do leczenia zażywa równocześnie lub naprzemiennie: alkohol, marihuanę, opiaty, leki uspakajające i nasenne, amfetaminę i inne. Ważne jest zróżnicowanie czy od danego środka osoba jest uzależniona, czy próbowała go sporadycznie. Do najczęściej stosowanych środków uzależniających, poza alkoholem, należą środki z grupy opiatów: heroina, morfina, metadon, kodeina, petydyna (Dolargan); pochodne kanabinoli: marihuana, haszysz; leki tłumiące: benzodiazepiny (Relanium, Elenium), barbiturany, meprobamat; środki pobudzające: amfetamina, kokaina, środki wziewne: farby, lakiery, kleje, benzyna; środki halucynogenne: LSD, PCP, grzyby halucynogenne.

Dokładny opis działania środków z tych grup przekraczałby ramy tego artykułu.

* * *

Zajmując się osobami, które zażywają różne substancje psychoaktywne, ważne jest posiadanie świadomości występowania tolerancji krzyżowej. Polega ona na tym, że podwyższeniu tolerancji na jeden rodzaj substancji psychoaktywnej towarzyszyć może podwyższenie tolerancji na inny środek, którego się nie zażywa. Sytuacja ta dotyczy zazwyczaj tylko środków z tej samej grupy farmakologicznej. Np. przy zażywaniu opiatów przez dłuższy czas, może zwiększyć się tolerancja na relanium, alkohol, ponieważ te środki chemiczne należą do środków hamujących, uspakajających. Pomimo że relanium, nitrazepam, oksazepam, elenium, meprobamat nie należą do nieselektywnych, ogólnotłumiących leków, wykazują wzajemną tolerancję krzyżową z alkoholem. Natomiast nie pojawi się zwiększona tolerancja na należącą do innej grupy amfetaminę czy kokainę.

Człowiek, który jednocześnie pije i zażywa narkotyki, naraża się poza tym na wystąpienie efektu współdziałania. Skutki działania narkotyków i alkoholu pomnażają się, a nie dodają w prosty sposób. Jeżeli ktoś wypije trzy kieliszki alkoholu i zażyje pięć tabletek relanium, to w efekcie nie będzie 3 + 5 = 8 ale 3 x 5=15. Mieszanie środków z tej samej grupy jest niebezpieczne, gdyż może doprowadzić do całkowitego porażenia ośrodka oddechowego w mózgu. Na podobne skutki picia można się narazić przy równoczesnym stosowaniu cyklobarbitalu, opiatów, barbituranów, fenotiazyn.

Zajmując się osobami uzależnionymi, ważnym jest posiadanie wiedzy na temat czasu półtrwania środka. Czas półtrwania, jest to czas, w którym połowa zażytego środka ulega w organizmie przemianie materii. Nie biorąc pod uwagę czasu półtrwania, nie zdajemy sobie sprawy, że lek i narkotyki znajdują się w organizmie dłużej niż mogłoby się wydawać. Powoduje to większe stężenie substancji psychoaktywnej w organizmie niż wynikałoby to z prostej sumy dziennej dawki w miligramach. Każdego dnia część przyjmowanej dziennej dawki nie ulega rozkładowi i jest dodawana do dawki w następnych dniach.

* * *

Kolejnym ważnym zjawiskiem, które powinniśmy wziąć pod uwagę, jest długofalowe działanie substancji psychoaktywnej. W jednym z badań przeprowadzonych na zwierzętach stwierdzono wpływ wysokich dawek amfetaminy na poziom neurotransmitera dopaminy w mózgu, utrzymujący się w pięćdziesiąt dni po zaprzestaniu podawania tego narkotyku.

Zdarza się, że podwyższenie poziomu dopaminy, na skutek działania amfetaminy, kokainy, powoduje wystąpienie objawów przypominających chorobę psychiczną. Aktywny składnik marihuany THC (d 9-czterowodorokanabinolu) utrzymuje się w organizmie przez okres sięgający trzydziestu dni. Przy systematycznym paleniu marihuany gromadzi się przez wiele miesięcy i jest przechowywany w komórkach tłuszczowych mózgu, wątroby i organów płciowych. Dlatego oczyszczanie organizmu z THC, może trwać kilka miesięcy, rok, a nawet dłużej.

Wynika z tego, że substancje psychoaktywne stosowane przez pacjentów są niebezpieczne z wielu względów, między innymi z tego powodu, że skutki ich działania mogą się utrzymywać przez długi czas po ich odstawieniu. Często osoby, preferując jeden narkotyk, zażywają równocześnie inny, by złagodzić niepożądany efekt tego pierwszego. Niektóre osoby zażywające amfetaminę piją równocześnie alkohol, by łagodzić nieprzyjemny stan napięcia, nadmiernego pobudzenia do znośniejszego poziomu.

Gdy mamy do czynienia z uzależnieniem od kilku substancji psychoaktywnych, tym trudniejszy staje się proces detoksykacji. Najważniejsze, by rozpoznać je już w chwili rozpoczęcia terapii.

To, o czym wcześniej pisałam jest ważne, by lepiej rozpoznać od czego uzależniony jest człowiek, który zgłasza się do nas po pomoc, a także czym spowodowane mogą być zmiany jego zachowania.

Temat związany z uzależnieniami często budzi kontrowersje. Podobnie stosunek do narkomanii często jest efektem subiektywnych opinii przekonań, a nie znajomości faktów. Fakt bycia osobą uzależnioną, to zamknięcie w następującym schemacie myślenia: obsesyjne pragnienie dokonania czegoś, jeżeli osoba uzależniona opiera się temu pragnieniu lub coś stanie na przeszkodzie jej realizacji, niepokój i koncentracja na tej potrzebie potęguje się. Zaspokojenie tego pragnienia obniża napięcie i eliminuje potrzebę. Jednak wkrótce pojawia się ona znów. Istnieje szereg ludzkich działań, które spełniają schemat uzależnienia, ale nie mają związku z przyjmowaniem żadnych substancji psychoaktywnych. W zasadzie wszystkie definicje uzależnienia mówią o narastającym skoncentrowaniu na jednej aktywności, która stopniowo staje na przeszkodzie w realizowaniu ważnych życiowych dla każdego człowieka zadań, związanych z posiadaniem rodziny, pracy, odpoczynkiem, zainteresowaniami. Mówi się o konieczności zrobienia czegoś, czego przynajmniej częściowo nie chcielibyśmy robić. Zajęcia codzienne zaczynają koncentrować się na zapewnieniu sobie dostępu do środka psychoaktywnego. Używanie tej substancji zaczyna być mniej zależne od zewnętrznych sygnałów i rzadziej powstrzymywane przez niepokój o konsekwencje. Wraz z pojawieniem się tolerancji, wzrasta ilość substancji koniecznej do osiągnięcia pożądanego rezultatu. Jak widzimy uzależnienie od różnych substancji ma podobne zasadnicze cechy. Można by przyjąć, że uzależnienie jest uzależnieniem, niezależnie od tego jaka substancja jest nadużywana. Wychodząc z tego założenia, podstawowe zasady leczenia dowolnego uzależnienia można oprzeć na zasadach leczenia alkoholizmu.

* * *

Uwzględniając model biopsychospołeczny, poza czynnikami biologicznymi, musimy uwzględnić czynniki psychologiczne i społeczne wchodzące w grę w uzależnieniu. Czynniki psychologiczne i społeczne powodują, że mamy do czynienia z różniącymi się między sobą osobami uzależnionymi nie tylko rodzajem środka psychoaktywnego przez nich przyjmowanego. Dlatego uważam, iż programy terapeutyczne dla osób uzależnionych powinny być zróżnicowane ze względu na to: w jakim wieku jest pacjent, jakie zdołał zdobyć doświadczenia w życiu na trzeźwo, pomagające mu wytrwać w trzeźwości, jak poważnej destrukcji uległo jego życie, czy posiada oparcie wśród bliskich i inne. Bycie osobą uzależnioną od narkotyków wiąże się z nielegalnym stosowaniem środków odurzających. Stosowanie środków nielegalnych wiąże się z brakiem wiedzy co do stopnia ich zanieczyszczeń i siły działania. Poza tym, najczęściej jest przyczyną dalszych problemów natury społecznej i prowadzi do konfliktów z prawem. Osoby potrzebujące coraz większych ilości narkotyków zaczynają pożyczać pieniądze, popadać w długi, kraść, handlować narkotykami. W zasadzie od pierwszego razu branie narkotyków wiąże się z ukrywaniem tego faktu, obawą, co do dalszych możliwości zdobycia narkotyku, lękiem i poczuciem winy.

Bez względu na to, czy pacjent jest uzależniony tylko od alkoholu czy narkotyków, jeśli jest osobą młodocianą, to program dla niego będzie różnił się od programu dla osób dorosłych, które mają wiele doświadczeń z dorosłego życia na trzeźwo i motywację do dokonania zmian w swoim życiu. Inaczej także będzie wyglądał program dla osób, które przez wiele lat koncentrowały swoje życie wyłącznie wokół zażywanej substancji i mają mało umiejętności związanych z rozwiązywaniem problemów.

* * *

Zastanawiając się nad tym czy możemy przyjąć osobę uzależnioną do programu, powinniśmy rozważyć, czy nasza oferta odpowiada potrzebom klienta. Czy metody przez nas stosowane, czas trwania terapii, pozwolą mu na osiągnięcie celu, zdobycia umiejętności do zatrzymania rozwoju uzależnienia i życia w trzeźwości. Pomocne w ustaleniu potrzeb terapeutycznych klienta mogą być następujące kryteria:

Ekstensywność używanego środka odurzającego tzn. rodzaj środka, dawki i częstotliwość używania, długość trwania kontaktu z narkotykami (miesiące, lata).
Stopień kontroli nad zachowaniem, czy osoba wykonuje wyznaczone obowiązki domowe, zawodowe, czy robi to, o co jest proszona, czy przestrzega reguł panujących w swoim środowisku.
Chęć współpracy.
Zaprzeczenie, które determinuje chęć nawiązania współpracy. Na całościową ocenę powinny składać się wszystkie cztery czynniki.
Poza tym ważna jest ocena aktualnego stosunku klienta do substancji psychoaktywnej. Można ulokować ten stosunek na czterech poziomach:

Osoby, które zażywają duże ilości narkotyków i nie martwią się o konsekwencje występuje u nich silnie zaprzeczenie.
Osoby, które od czasu do czasu myślą o zredukowaniu ilości zażywanej substancji pojawiają się u nich wyrzuty sumienia i niepokój przy kontynuowaniu takiego stylu życia.
Osoby, które podejmują energiczne kroki w kierunku zerwania z nałogiem.
Osoby, które utrzymują abstynencję od jakiegoś czasu i chcą przedłużyć taki stan.
Istotą takiej klasyfikacji jest uświadomienie, że interwencja terapeutyczna powinna odnosić się do poziomu na jakim dana osoba się znajduje. Nakłanianie osób z poziomu pierwszego, do rozstania się z narkotykiem, w krótkim czasie może być dla nich zbyt trudne i skazać nasze oddziaływanie na niepowodzenie. Być może propozycje związane z oddziaływaniem dotyczącym ograniczenia szkód pozwolą im na osiągnięcie drugiego poziomu.

Tworzenie oferty terapeutycznej dla osób o zróżnicowanych problemach wymaga od terapeutów poszerzania wiedzy, nie kierowania się uprzedzeniami oraz elastyczności w metodach pracy. Zachęcam więc do otwartości w pracy na zbieranie nowych doświadczeń.