Jacek Kasprzak, Sławomir Grab

Ciągle istnieje pokusa szukania uniwersalnego sposobu leczenia osób uzależnionych - skutecznego dla wszystkich i w każdym momencie trwania choroby
Dawniej jako "pewny" środek na alkoholizm uznawano długie pobyty w szpitalach, pracę w przyległych gospodarstwach pomocniczych (każdy szanujący się odwyk miał swoją specjalizację), później zaczęła dominować farmakoterapia. U wielu era antabusu i esperalu do dziś budzi dobre wspomnienia. Od ponad dziesięciu lat zaczęła królować psychoterapia uzależnienia. Nie oznacza to jednak, że staliśmy się wolni od myśli o szybkiej i taniej terapii, zwłaszcza teraz, kiedy bieda i Kasy Chorych zmuszają nas do oszczędności.
Leczenie alkoholików uruchamia u terapeuty różne działania zmierzające do uzyskania poprawy w funkcjonowaniu pacjenta. Głównymi celami leczenia jest: uzyskanie świadomości choroby, zdobycie podstawowych umiejętności zachowywania abstynencji i uzyskanie wglądu w sposoby własnego funkcjonowania. O ile etap podstawowy (intensywny) programu psychoterapii uzależnienia od alkoholu pozwala, w ograniczonym zakresie, na pewną unifikację oddziaływań, to na etapie pogłębionym jest to już trudne, a często może być szkodliwe. Na tym etapie psychoterapii, oprócz wątków typowo alkoholowych, konieczna jest koncentracja na czynnikach osobowościowych i różnicach indywidualnych. To właśnie sprawia, że pacjent zaczyna pokazywać nam swoje indywidualne oblicze zza standardowych "alkoholowych objawów" myślenia, zachowania i przeżywania.
W swojej praktyce zawodowej często możecie spotkać alkoholika, który przez wiele miesięcy utrzymuje abstynencję i w jakimś zakresie realizuje swój program zdrowienia. Pojawienie się u niego tzw. "problemów trzeźwego życia" często bywa niezrozumiałe dla terapeuty jak i samego pacjenta. Kojarzone jest wówczas przede wszystkim z "Nawrotem". Chęć udzielenia skutecznej pomocy przez zdesperowanego terapeutę równie zdesperowanemu pacjentowi sprawia, że siłą rzeczy najrozsądniejszą propozycją wydaje się wówczas procedura zapobiegania nawrotom wg... "Nawrót" staje się w tym momencie magicznym słowem, które ma stanowić odpowiedź na wszelkie problemy - taka reakcja stwarza jednak niebezpieczeństwo uproszczeń. Jest to bowiem kolejna unifikacja działań, każdemu po równo, bez konieczności wnikliwej analizy osobistej sytuacji pacjenta.

Pamiętacie pewnie Marka Ch. , którego historię opisaliśmy w poprzednim artykule. Pokazuje nam ona, jak łatwo ulec schematom w myśleniu o pacjencie i terapii. Przyzwyczajamy się w naszej pracy zawodowej do wielu porażek, budując w sobie przekonanie; "przecież wszystkim nie da się pomóc". Pewnie to prawda, tylko że czasami warto się zatrzymać i zastanowić, czy aby zbytnio nie ujednoliciliśmy naszego podejścia do pacjentów. Czy aby najlepsze procedury nie zastąpiły naszego myślenia o pacjencie, poznawania go i stosowania przemyślanych strategii oddziaływań, które mają pomóc nam zrozumieć pacjenta, a jemu zrozumieć istotę swoich trudności.

Punktem wyjścia do psychoterapii na etapie pogłębionym jest psychologiczna sylwetka pacjenta, którą powinniśmy sobie nakreślić:
Najczęściej nasz pacjent nie rozumie swojej sytuacji - jest świadomy jedynie faktu, że "nie układa mu się" w różnych dziedzinach życia, co wywołuje frustracje i napięcie. Marek wiedział tylko, że w pracy mu się nie układa, a w domu nie wspierają jego trzeźwienia i coraz częściej dawał ponieść się złości.
Mimo wielu godzin terapii brakuje mu nadal umiejętności - najczęściej wykorzystał już bezskutecznie swój repertuar zachowań. Brak efektów pogłębia napięcie. Marek, pomimo że nauczył się sporo nowych umiejętności; min. asertywnych zachowań, radzenia sobie ze złością, odmawiania, komunikowania się, to nadal nie dysponuje umiejętnościami potrzebnymi do podjęcia zasadniczej zmiany. Brakuje mu umiejętności patrzenia na siebie i efekty swego działania z meta poziomu.
Najczęściej nasz pacjent nie wie, co miałby zmieniać - jest przekonany, że jego starania i wszystko, co zrobił jest nieskuteczne z powodu niezależnych od niego zewnętrznych czynników. Ta sytuacja może przyczyniać się do dalszego zaburzenia w funkcjach samoregulacyjnych u Marka i prowadzić do utrwalania się objawów wyuczonej bezradności. Marek nie dostrzega związków pomiędzy swoimi działaniami a pozytywnymi efektami, skutkami swego działania.
Nadal reaguje nałogowo na trudności - poprzez silne dążenie do redukcji napięcia utrwalają się schematy utrudniające wyjście z sytuacji. W poprzednim artykule wykazaliśmy, że Marek reaguje nałogowo i sam zwalnia się z pracy, ucieka z domu lub podejmuje kolejną próbę terapii.

Postępowanie terapeutyczne w takich sytuacjach również można opisać w kilku krokach. Zdajemy sobie sprawę, że może będzie to zbyt duże uproszczenie, jednak wymogi artykułu zmuszają nas do zastosowania pewnych skrótów.




Pierwszym krokiem w wyjściu z opisanej przez nas pułapki nałogowych schematów jest:

Autodiagnoza
- dotyczyć ona powinna różnych obszarów funkcjonowania psychologicznego tzn. uczuć, myślenia, obrazu siebie i zachowań. Rozpoznanie sposobu przeżywania, odkrywanie zniekształceń w ocenie problemów życiowych, a także problemów samooceny pozwala na określenie konsekwencji funkcjonowania nałogowych mechanizmów.
W autodiagnozie, jaką będzie dokonywał pacjent, warto zwrócić jego uwagę na następujące elementy:
* Jak przeżywa napięcie?

* Co wtedy czuje?

* Co myśli w tej sytuacji?

* Jak się zachowuje?

* Jakie pojawiają się konsekwencje?

* Jakie są efekty jego działania?
Należy też ocenić, na ile trudności wynikają z rzeczywistych problemów - czynników obiektywnych, a na ile z interpretacji tych problemów.
Jak pacjent radzi sobie z konsekwencjami swoich działań?
Marek na tym etapie terapii bardzo drobiazgowo opisywał swoje funkcjonowanie, zwłaszcza myśli, uczucia i zachowania. Pozwoliło mu to zobaczyć, jaki rodzaj myślenia jest racjonalny, a jaki irracjonalny. Analiza poszczególnych sytuacji życiowych dała mu obraz konsekwencji swoich działań i własnych reakcji na nie.


Zrozumienie swojego funkcjonowania
- dokonuje się poprzez szczegółową analizę sytuacji trudnych, szczególnie ważne są sposoby zachowania oraz interpretacje towarzyszących okoliczności. To, w jaki sposób pacjent myśli o swoich trudnościach, jest odzwierciedleniem obrazu świata i samego siebie. Istotnym elementem w terapii było również wydobycie na jaw wszystkich przekonań Marka na temat swojego funkcjonowania, świata, przyszłości i innych ludzi. Pozwoliło nam to zinterpretować jego rzeczywiste trudności. Jemu umożliwiło myślenie w inny niż dotychczas sposób o swoim życiu i problemach.


Zrozumienie, w jaki sposób funkcjonuje nałogowy schemat
- to przede wszystkim zrozumienie, iż podstawową intencją dotychczasowych działań nie jest rozwiązanie problemu, lecz doświadczenie ulgi. Działania zmierzające do redukcji napięcia są wyuczonymi sposobami radzenia sobie, które niekiedy bywały nawet skuteczne. Jednak ich mechaniczne stosowanie, bez zrozumienia swojej sytuacji, nie może dawać pozytywnych efektów, chociaż sprawia wrażenie "robienia co w mojej mocy". Zrozumienie mechanizmu funkcjonowania nałogowego schematu było teraz kwestią czasu. Teoria nałogowych schematów została odkryta przez Marka w swoim własnym działaniu. Jest to bardzo trudny i bolesny moment dla pacjenta, kiedy dochodzi do wniosku, że to on sam podcinał sobie gałąź. Terapeuta także powinien być tutaj uważny, aby to odkrycie nie zakończyło się jak wszystkie inne działania; czyli doznaniem ulgi i włączeniem go do nałogowego schematu.


Zobaczenie konsekwencji nałogowego funkcjonowania
- badanie konsekwencji życiowych powstających w wyniku działania schematu jest istotne dla budowania motywacji do zmiany. Trudność polega na tym, że z punktu widzenia pacjenta większość konsekwencji to nie efekt "nałogowego funkcjonowania", ale niesprzyjających okoliczności i działania (bądź zaniechania działania) przez innych ludzi. Decyzja o zmianie dotychczasowego schematu możliwa jest dopiero po uporaniu się z dotychczasową wizją problemu. Rozstawanie się Marka z własnymi przekonaniami na temat nieżyczliwości pracodawcy, złej woli żony itp. było żmudną pracą, która stopniowo przynosiła efekty. Marek dopuszczał już inną wersję wydarzeń i swój aktywny udział w nich.


Ustalenie pozytywnych celów
- to kolejny krok w kierunku konstruktywnego rozwiązania właściwego problemu. Pacjent na tym etapie ma wybrać pomiędzy dotychczasowym zachowaniem zmierzającym głównie do szybkiej redukcji napięcia, a zachowaniem zmierzającym do realizacji konstruktywnego celu. Niekiedy to cel odległy, a tym samym gratyfikacja zostaje odroczona w czasie. Należy liczyć się w tym miejscu z ograniczeniami wynikającymi z cech osobowościowych i różnic indywidualnych - niekiedy konstruktywne cele są dla pacjenta nieosiągalne bez pewnych psychologicznych umiejętności. Należy w takiej sytuacji określić deficyty i możliwości ich uzupełnienia. Najtrudniejsze zadanie dla Marka to właśnie realizacja dalekosiężnego celu. Uznał, co prawda, że to, co robił, to unikanie odpowiedzialności za wypełnianie roli ojca, męża i pracownika, jednak trudno mu było wyobrazić sobie, jak ten cel osiągnie. Jego cechy osobowościowe, charakterystyczne dla osób zależnych i pewne cechy indywidualne, takie jak wysokie zapotrzebowanie na stymulację, zewnątrzsterowność, mała odporność na stres i frustrację, potrzeba uzyskiwania szybkiej gratyfikacji nie sprzyjały uzyskaniu założonego celu. Marek miał także wiele cech, które mogły dopomóc mu w realizacji założeń. Jego długa abstynencja, wnikliwość intelektualna, optymizm i wyraźnie ukształtowane wartości były niewątpliwymi sprzymierzeńcami w zmianie. Okazało się także, że jego pewna sztywność mogła zostać również pozytywnie wykorzystana do realizacji kolejnych kroków w zmianie.


Wprowadzanie zmian i monitorowanie
- w zależności od natury problemu stosujemy w tej fazie psychoterapii różne strategie pracy terapeutycznej. Jak wspominaliśmy w poprzednim artykule, terapeuta towarzyszy pacjentowi w poszukiwaniu nowych sposobów funkcjonowania, jednak nie może go wyręczać ani poprzez podsuwanie mu konkretnych rozwiązań, ani poprzez jednoznaczną ocenę jego pomysłów czy zachowań. Na tym etapie pracy Marek konsumował to wszystko, czego nauczył się na rozlicznych treningach, wykładach i co sam praktykował w życiu. Terapeuta zaś miał niebywałą przyjemność w obserwowaniu, jak zaczyna twórczo wykorzystywać swoje zasoby, jak bezproduktywnie dotychczas gromadzone informacje i umiejętności zaczynają być wykorzystywane w nowy sposób. Takie odkrycia dokonywane przez pacjenta są naprawdę możliwe.
Podsumowując pracę z pacjentem, należy jeszcze kilkakrotnie powrócić do wprowadzanej przez pacjenta zmiany. Monitorowanie zmian, jakie realizuje pacjent w swoim postępowaniu, powinno się dokonywać również w obecności terapeuty. Umiejętność do przyglądania się swojemu postępowaniu, funkcjonowaniu z metapoziomu jest trudną sprawą. Niektórzy pacjenci nie są w stanie jej osiągnąć. Warto jednak próbować i stwarzać okazje do oglądu samego siebie. Na kilku seminariach, które wspólnie prowadziliśmy, najciekawszym momentem było odkrywanie przez terapeutów swoich własnych nałogowych schematów. To dobra droga do zrozumienia sposobu pracy z uzależnionymi pacjentami, który Wam proponujemy.