Anna Bakuła

W lipcu tego roku w naszej poradni kończy terapię grupa 14 alkoholików. Większość z nich rozpoczęła leczenie w tym samym czasie - w czerwcu 1999 roku, pięcioro do grupy terapii pogłębionej dołączyło po ośrodku stacjonarnym. W ciągu tego roku żaden z nich nie złamał abstynencji. Patrzymy na ich rozwój i zastanawiamy się, jak to się stało. Dzisiaj są to ludzie otwarci, dobrze rozumiejący otaczający ich świat, potrafiący radzić sobie z problemami, a co najważniejsze - umiejący korzystać z dostępnych w otoczeniu zasobów.
Wszyscy początkowo pracowali w grupie wstępnej, motywującej do leczenia, oraz w grupie intensywnej terapii, gdzie praca przebiegała w trzech kierunkach - dotyczyła tożsamości alkoholika, bezsilności wobec alkoholu i głodu alkoholowego. Ponadto przeszli oni Trening Asertywnych Zachowań Abstynenckich (TAZA) oraz wzięli udział w maratonie pracy nad nawrotami choroby alkoholowej.
Zasadnicza różnica pomiędzy tą grupą a poprzednimi polegała na całkowicie zmienionym programie pracy w grupie terapii pogłębionej: ci pacjenci przez 5 miesięcy pracowali nad zwiększaniem poczucia koherencji. Chciałabym przedstawić ten program, który zapewne wpłynął na to, że wszyscy pacjenci ukończyli terapię
Zwiększanie u pacjenta alkoholowego poczucia koherencji oznacza wzrost rozumienia otaczającego świata i płynących z niego bodźców, rozumienia sygnałów wewnętrznych oraz zwiększanie poczucia zaradności i sprawczości, pogłębianie umiejętności korzystania z zasobów własnych i otoczenia oraz pracę nad poczuciem sensowności, czyli motywacyjną stroną funkcjonowania. Pracując nad zwiększaniem poczucia koherencji pacjenci pracują jednocześnie nad aktualnymi problemami życia codziennego: przyglądając się tym problemom uzyskują lepsze ich zrozumienie, a kiedy zrozumiałość konkretnej sytuacji zwiększa się, mogą oszacować własne możliwości oraz dostępność zasobów otoczenia. Ważne jest, aby potrafili postawić cel oraz sprawdzili, czy chcą ten cel osiągnąć i czy warto go osiągnąć.
Często w pracy nad jakimś problemem ujawniają się działające nadal psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Zdawaliśmy sobie sprawę z tego, że po ukończeniu grupy intensywnej terapii nie wszyscy pacjenci uznali w pełni swoją bezsilność wobec alkoholu oraz że nadal te mechanizmy działają u nich. Wprawdzie ich moc znacznie osłabła i duża część energii psychicznej pacjentów była ukierunkowana na zdobywanie nowych sposobów radzenia sobie z otaczającym światem, jednak wiele uwagi poświęcaliśmy na dalsze ich rozbrajanie. Rola terapeuty w tym przypadku polega na pokazaniu ich pacjentowi w taki sposób, aby stare mechanizmy, które chroniły jego picie, mógł zastąpić nowym sposobem myślenia, odczuwania, a co za tym idzie - nowymi zachowaniami.
Pracę terapeutyczną nad zwiększaniem poczucia koherencji można przedstawić schematycznie w następujący sposób:
 praca nad rozumieniem - w jaki sposób rozumiem siebie i otaczający mnie świat?
 praca nad zaradczością - na co mam wpływ, a na co nie mam, co w moim życiu zależy ode mnie, a co nie, z jakich zasobów własnych i otoczenia mogę korzystać?
 praca nad sensownością - jaki sens ma to, co robię, jakie stawiam sobie cele, czego chcę w swoim życiu dla siebie i bliskich, jaki jest świat moich wartości?
Wiadomo, że zwiększanie poczucia koherencji u człowieka powoduje lepsze radzenie sobie ze stresem i większą umiejętność rozwiązywania problemów oraz niesie za sobą wzrost poczucia wartości własnej. Jeśli odbieramy bodźce płynące z otaczającego nas świata jako jasne i zrozumiałe, jeśli mamy poczucie, że możemy i potrafimy pokonać przeszkody i czujemy, że to, co robimy, ma sens - wówczas patrzymy na świat ze spokojem, a to, co wokół się dzieje, nie jest szumem informacyjnym, lecz treścią zrozumiałą.
Niskie poczucie koherencji u osób uzależnionych - na co wskazują liczne doniesienia z badań - może powodować trudności w radzeniu sobie ze stresem i w rezultacie pojawienie się głodu alkoholowego. Wiedza na temat choroby alkoholowej, poparta lepszym rozumieniem, wzbogacona o poczucie zaradczości i sensowności utrzymywania abstynencji i głębokich zmian w życiu może mieć kluczowe znaczenie w dokonywaniu się u pacjenta procesu przemiany. Ta przemiana powinna zachodzić nie tylko w obszarze życia z chorobą, ale też w innych ważnych dla pacjenta sferach funkcjonowania. Dlatego pracę nad zwiększaniem poczucia koherencji podzieliliśmy w naszej poradni na trzy etapy:
1) praca nad rozumieniem siebie w chorobie alkoholowej,
2) praca nad rozumieniem swojej rodziny i siebie w tej rodzinie,
3) praca nad rozumieniem swojego funkcjonowania społecznego, a więc środowiska, przyjaciół, znajomych, a także pracy zawodowej.
Jaka jest rola terapeuty w zwiększaniu poczucia koherencji? Pacjent na tle grupy pracuje nad konkretnym tematem, na przykład rozumieniem siebie w chorobie alkoholowej. Po zakończeniu wypowiedzi, na którą ma 15 minut, grupa zadaje dodatkowe pytania. Terapeuta klaryfikuje wypowiedzi pacjenta. Czasem mu towarzyszy, a czasem staje się jego przewodnikiem w lepszym i głębszym przyjrzeniu się problemowi. Jeśli jest taka potrzeba, stosuje mikrowykład w celu uzyskania przez pacjenta większego zrozumienia. Terapeuta zachęca go do wygłaszania własnych opinii i sądów, pracuje tak, żeby pacjent zobaczył, że w jego życiu wiele zależy od niego, że ma na nie wpływ. To pacjent sam ma znaleźć odpowiedź, czy warto i jakie jego działanie w określonym kierunku ma dla niego sens.
Bardzo ważnym elementem pracy w grupie pogłębionej terapii jest praca nad tożsamością. W pierwszych miesiącach trzeźwienia pacjent w terapii przyjmuje tożsamość alkoholika. Ta tożsamość zostaje mu przypisana, a jeśli ją przyjmie, może zidentyfikować się z chorobą alkoholową i ograniczeniami, jakie taka identyfikacja niesie. Identyfikuje się również z grupą i to dodaje mu sił.
W terapii pogłębionej zwróciliśmy uwagę na konieczność rozróżnienia między poczuciem Ja a poczuciem tożsamości. Poczucie Ja odnosi się do podstawowych warstw osobowości, gwarantujących posiadanie celu w życiu, poczucie ciągłości i pewność, że jest się stale tą samą osobą. Pojęcie tożsamości odnosi się do zbioru ról społecznych, jakie człowiek pełni. Silne poczucie Ja umożliwia uformowanie się skonsolidowanej tożsamości, natomiast żadna konkretna tożsamość nie jest warunkiem niezbędnym silnego poczucia Ja.
Pacjent alkoholowy to człowiek o słabym poczuciu Ja, a tożsamość alkoholika jest tylko przyjętym zespołem ról. Tożsamość ta jest umacniana w czasie terapii, a kiedy pacjent się z terapią rozstaje, niewzmacniana zaczyna rozmywać się i znowu pozostaje on człowiekiem sprzed terapii, z małym oparciem w sobie, rozmytymi granicami, deficytami poznawczymi, trudnościami interpersonalnymi. Może być również tak, że nastąpi usztywnienie tożsamości alkoholowej i brak elastyczności w przyjmowaniu nowych ról społecznych - pacjent zostaje wtedy alkoholikiem i nikim więcej. W obydwu tych przypadkach mamy do czynienia z tożsamością opartą na przyjętych z zewnątrz normach i przekonaniach - tożsamością która jest niezbędna w pierwszym etapie trzeźwienia, ale zdecydowanie przeszkadza na dalszych, kiedy chodzi nam o rozwój człowieka z problemem alkoholowym, a nie alkoholika, który przy okazji jest człowiekiem.
Dlatego sądzę, że w terapii pogłębionej pacjent powinien pracować nad skonsolidowaniem Ja i jego autonomią. Alkoholik Janek to ten sam Janek, który był chłopcem, młodzieńcem, nałogowo pijącym mężczyzną, który niszczył siebie. To wreszcie ten sam człowiek, który podjął decyzję o leczeniu i rozpoczął pracę nad zmianą własnego życia. Ważne jest zrozumienie poczucia ciągłości: zmienił zachowania, ale jest ciągle tym samym człowiekiem. Nie narodził się w momencie przyjścia do poradni, nie narodził się na spotkaniu AA. Poprzez zrozumienie odkrył, że to od niego zależy, jakie będzie jego dalsze życie. Ma na nie wpływ, a także ma wpływ na relacje z ludźmi. Może korzystać z zasobów otaczającego go świata. I na koniec - chce zmiany, w zmianie widzi sens, uważa, że warto trzeźwieć. Tożsamość alkoholika jest tylko pewnym etapem pracy nad zmianą. Człowiek o silnym poczuciu koherencji ma silne Ja i jest elastyczny w wyborze tożsamości. Jest skłonny szukać i znajdować alternatywne tożsamości.
Zastanawiamy się, dlaczego tak znaczny odsetek pacjentów po ukończeniu terapii wraca ponownie do picia. Być może ma to związek z małym poczuciem koherencji, słabym Ja oraz dość szybką utratą nowej tożsamości alkoholika, która bez stałego oparcia w sztywnych normach grupy rozpada się.
Od początku pracy w lecznictwie odwykowym poszukiwałam koncepcji pracy w terapii pogłębionej. Przyglądając się funkcjonowaniu struktur poznawczych u pacjentów uzależnionych - czyli sposobom, w jaki odbierają i rozumieją otaczający ich świat, emocjom, jakie wywołuje nieprawidłowe odbieranie bodźców płynących z tego świata, oraz niekonstruktywnym, chaotycznym działaniom w obliczu stresu - postanowiłam dać im w terapii to, co mają w ograniczonym stopniu: zwiększenie poczucia koherencji.

Anna Bakuła
Poradnia Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia, Ostrów Mazowiecka