Leszek Kapler

Uzależnienie od alkoholu jest chorobą przewlekłą, chroniczną, co oznacza stałą konieczność korzystania przez osoby chore z jakiejś formy pomocy i skłania do wyznaczenia granic podstawowej terapii oraz innych form pomocy po jej zakończeniu. Podejmując pracę z osobami od dawna niepijącymi powinniśmy mieć sprecyzowane takie pojęcia jak: długa abstynencja, psychoterapia uzależnienia (terapia odwykowa), psychoterapia, rehabilitacja. Porządek pojęciowy w tych obszarach powinien być podstawą formułowania celów i wyboru sposobów postępowania.

Praca psychologiczna z osobami z długą abstynencją wymaga uściślenia, kim są klienci czy też pacjenci objęci takimi oddziaływaniami oraz jakie formy pomocy powinny być do nich adresowane.
Terapia uzależnienia przez większość autorów propozycji terapeutycznych traktowana jest jako zbiór metod i technik, najczęściej wywodzących się z podejścia behawioralno-poznawczego (oddziaływania poznawcze, dostarczanie przykładów i wzorów postępowania, ćwiczenie umiejętności). Zakres terapii uzależnienia jest często pod względem wyznaczanych jej celów tak szeroki, że wydaje się nie mieć końca, a niektóre obszary jej oddziaływania pokrywają się z obszarami oddziaływań psychoterapeutycznych oraz innych form pomocy psychologicznej, na przykład "uszkodzenia organizmu, schorzenia somatyczne i psychiczne, destrukcyjna orientacja życiowa, deficyt umiejętności życiowych, sytuacyjnie uwarunkowane źródła stresu" bądź "usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych" [1]. Niezbędne jest więc ustalenie, gdzie są granice psychoterapii uzależnienia, a gdzie już wkraczamy w obszar psychoterapii innych zaburzeń u osoby uzależnionej.
Cele i obszary oddziaływań psychoterapii uzależnienia w zasadzie są podobnie rozumiane przez różnych autorów i obejmują główne zjawiska psychologiczne związane z utrzymywaniem abstynencji i jej psychospołecznym kontekstem. Według Jerzego Mellibrudy są to: utrzymywanie abstynencji, uczenie się życia w trzeźwości, usuwanie zaburzeń i rozwiązywanie problemów osobistych. Praktycy reprezentujący to samo podejście - na przykład Zofia Sobolewska, czy Halina Ginowicz - w programach swoich ośrodków formułują te cele bardziej szczegółowo. I tak Zofia Sobolewska w początkowej, intensywnej fazie terapii umieszcza takie zadania jak: praca nad rozpoznawaniem i zrozumieniem swojego uzależnienia, uświadomieniem sobie konsekwencji picia, budowanie własnej tożsamości alkoholika; pracę nad uznaniem braku kontroli nad piciem i zaakceptowaniem bezsilności wobec alkoholu, naukę zachowywania abstynencji oraz indywidualną pracę nad problemami utrudniającymi leczenie. Z kolei w pogłębionej fazie terapii pacjenci pracują nad rozpoznaniem psychologicznych mechanizmów uzależnienia i powstrzymaniem ich działania, zapobieganiem nawrotom choroby, zajmują się też przepracowaniem problemów osobistych wynikających z uzależnienia[2].
Według Stephanie Brown[3] celem oddziaływań terapeutycznych w stosunku do osoby uzależnionej jest: uznanie i umacnianie tożsamości alkoholika, wdrożenie podtrzymujących ją zachowań, umiejętności i nawyków abstynenckich, skupienie na działaniach zastępujących akt sięgania po alkohol, reorganizacja środowiska. Natomiast autorzy "Psychologicznej terapii uzależnienia od alkoholu" [4] za cel terapii uważają wyrównanie deficytów umiejętności radzenia sobie z trudnościami związanymi z inter- i intrapersonalnymi sytuacjami podwyższonego ryzyka sięgania po alkohol.
Podsumowując, oczywistym przedmiotem oddziaływań w terapii uzależnienia są zjawiska bezpośrednio związane z piciem alkoholu, a w szczególności: zaburzenia tożsamości, destrukcyjne nawyki, deficyty umiejętności oraz struktury poznawcze podtrzymujące picie, a więc to, co sami uzależnieni określają jako pijane myślenie i pijane zachowania. Jednocześnie istotny wpływ na zdrowienie osoby uzależnionej mają różne niespecyficzne problemy i zaburzenia związane z uzależnieniem, ale wykraczające poza jego strukturę.
Uzależnienie opisywane jest często w kategoriach procesu złożonego z dających się wyodrębnić etapów. Stephanie Brown i inni autorzy[5] opisują zdrowienie z uzależnienia jako proces stawiający zarówno przed alkoholikami, jak i przed terapeutami specyficzne zadania. Te etapy to: kryzys i faza przejściowa, wczesna faza zdrowienia, ustawiczne trzeźwienie. Stephanie Brown uważa, że w fazie wczesnego trzeźwienia postawa wobec uzależnienia stanowi centralny element organizujący proces zdrowienia i ma decydujące znaczenie dla nowej interpretacji samego siebie i otoczenia. Osoba uzależniona utwierdza się w nowej tożsamości, identyfikuje się z niepijącym alkoholikiem. Ta faza charakteryzuje się zmianami w strukturach poznawczych, przedefiniowaniem własnej osoby z perspektywy nowej tożsamości, utrwalaniem nowych zachowań sprzyjających trzeźwości, uczeniem się trzeźwych kontaktów z otoczeniem, wyrobieniem w sobie kontroli poznawczej oraz zapoczątkowaniem autoanalizy [6]. Natomiast ustawiczne trzeźwienie cechuje:
 trwałość tożsamości i zachowań abstynenckich oraz proces poznawania siebie, który znajduje wyraz w odmiennej niż kiedyś interpretacji siebie i innych, oraz rekonstrukcji i konstrukcji osobowości - wiedzy o sobie, poglądów i postaw;
 badanie głębszych problemów, które kiedyś mogły stać się przyczyną alkoholizmu lub obecnie utrudniają zdrowienie, budowanie niezawisłej tożsamości osobistej oraz tworzenie zdrowych i niezależnych stosunków z bliskimi ludźmi;
 rozwiązywanie problemów osobistych utrudniających kształtowanie nowej tożsamości.
Zdaniem Stephanie Brown ustawiczne trzeźwienie to etap, w którym "alkoholicy przekonują się, że muszą zmienić znacznie więcej niż same tylko zachowania" i właśnie to stanowi wówczas zasadniczy cel pracy nad sobą [7]. Wydaje się więc, że granica oddziaływania terapii uzależnienia może pokrywać się - choć niezbyt dokładnie - z granicą pomiędzy wczesnym a ustawicznym trzeźwieniem.
W literaturze przedmiotu pojęcia "trzeźwienie" i "zdrowienie" używane są zamiennie. Niemniej trzeźwienie odnosi się raczej do wczesnej fazy, charakteryzującej się według Stephanie Brown przyjęciem i skupieniem na nowej, ale ograniczonej tylko do wymiaru picia tożsamości alkoholowej oraz odzyskaniem umiejętności konfrontacji i kontaktu z realistycznym myśleniem, emocjami i zachowaniami adekwatnymi do sytuacji. Proces zdrowienia jest tu rozumiany jako proces poszerzania tożsamości o nowe wymiary, wychodzenia z uproszczonej - bo wyłącznie alkoholowej - perspektywy (choć oczywiście nie traci się z pola widzenia tożsamości alkoholowej i wynikających z niej konsekwencji).
Stephanie Brown uważa, że etap ustawicznego trzeźwienia zaczyna się, gdy tożsamość alkoholowa jest już trwała i niezachwiana, utrwaliły się też zachowania i przekonania zapewniające abstynencję. Tę fazę charakteryzuje głównie poznawanie siebie, indywiduacja [8], poszerzanie granic tożsamości alkoholowej o nowe wymiary, nabywanie wewnętrznych środków samokontroli, dojrzalsza wiara w wyższy porządek i wyrzeczenie się kontroli.
Można zatem przyjąć, że granica między fazą wczesną a ustawiczną jest granicą między trzeźwieniem a zdrowieniem, zaś kryterium postępów jest tu wychodzenie poza tożsamość alkoholową, dążenie do poznawania siebie i świata, konfrontacja z emocjami związanymi z tym procesem oraz świadome dążenie do rozwiązywania problemów osobistych i leczenia ewentualnych zaburzeń przy pomocy psychoterapii.
"W literaturze przedmiotu podzielany jest pogląd - pisze Lidia Cierpiałkowska [9] - że właśnie w tym okresie występują optymalne warunki udziału alkoholików i ich partnerów zarówno w grupach wzajemnej pomocy [...], jak i terapii skoncentrowanej bądź na uświadamianiu intrapsychicznych konfliktów i urazów wczesnodziecięcych, bądź poszerzających świadomość samego siebie, poczucie odpowiedzialności i autonomii oraz stymulujących dążenia do rozwoju". Wyniki badań wskazują, że aż 2/3 alkoholików w drugim i trzecim roku abstynencji odczuwa potrzebę dodatkowej psychoterapii [10]. Można więc przyjąć, że w fazie ustawicznego trzeźwienia jest miejsce dla oddziaływań psychoterapeutycznych innych niż psychoterapia uzależnienia oraz dla rehabilitacji.
Osoby z długą abstynencją charakteryzuje się także poprzez przewidywany czas niezbędny do uzyskania poprawy stanu zdrowia (zakończone leczenie, stabilność stanu jako jego wyznaczniki). Pewnych wskazówek do ustalenia wymiaru "długiej abstynencji" dostarczają programy terapeutyczne placówek odwykowych. Na przykład w Łukowie leczenie na oddziale trwa 6 tygodni, a leczenie poszpitalne - 2 lata, a w Gdańsku około 1.5 roku. Analiza programów obu tych placówek pokazuje, że przedmiotem oddziaływań psychoterapeutycznych są psychologiczne mechanizmy uzależnienia, przy czym w Gdańsku jest to: rozpoznanie mechanizmów i powstrzymanie ich działania; nauczenie innych niż nałogowe, "trzeźwych" schematów myślenia i zachowania; zapobieganie nawrotom choroby przez nauczenie pacjentów rozpoznawania własnych mechanizmów uzależnienia i stosowania alternatywnych sposobów funkcjonowania. Program ten przewiduje również przepracowanie problemów osobistych wynikających z uzależnienia, co wydaje się należeć do zadań psychoterapii już po ukończeniu terapii uzależnienia. Stosując tu kryterium medyczne, zgodnie z którym leczenie choroby to likwidacja jej przyczyny i objawów, można odróżnić je od likwidowania skutków i rehabilitacji.
Tak więc proces dalszego zdrowienia powinien rozpocząć się około 1.5-2 lata po podjęciu leczenia i ta granica mogłaby rozpoczynać "dłuższą abstynencję", uwzględniając oczywiście jakościowe wyznaczniki procesu zdrowienia. Na czym więc miałoby polegać udzielanie pomocy alkoholikom z długotrwałą abstynencją? Potrzebne byłyby tu:
 elementy psychoterapii uzależnienia w odniesieniu do picia i kształtowania tożsamości alkoholowej;
 elementy psychoterapii w leczeniu wyraźnie zdiagnozowanych zaburzeń i problemów oraz proces poszerzania tożsamości i świadomości;
 elementy psychoedukacji - uczenie nowych umiejętności, dostarczanie wiedzy, kształtowanie nawyków i postaw zarówno w trakcie psychoterapii uzależnienia, w psychoterapii zaburzeń czy w udzielaniu pomocy w rozwoju osobistym;
 elementy rehabilitacji, jeśli idzie o przywracanie poprzednich sprawności, także korzystając z dorobku psychoterapii, psychoedukacji, resocjalizacji.

[1] Jerzy Mellibruda: Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3/28, s.308-309.
[2] Zofia Sobolewska: Program terapeutyczny Wojewódzkiej Przychodni Odwykowej w Gdańsku. Alkoholizm i Narkomania 1997, nr 3/28, s.370-372.
[3] Stephanie Brown: Leczenie alkoholików. PZWL, Warszawa 1990.
[4] Peter M. Monti, David B. Abrams, Ronald M. Kadden, Ned L. Cooney: Psychologiczna terapia uzależnienia od alkoholu. IPZiT Warszawa 1994.
[5] Lidia Cierpiałkowska: Alkoholizm - przyczyny - leczenie - profilaktyka, Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2000 oraz Stephanie Brown, j. w.
[6] Stephanie Brown, j.w., s.182-189.
[7] Stephanie Brown, j.w., s.264.
[8] Indywiduacja - proces różnicowania mający na celu rozwój osobowości jednostki. The On-line Medical Dictionary, http://www.graylab.ac.uk./omd/index.html
[9] McCrady 1990, Brown 1990, Bradshaw 1994 - za: Cierpiałkowska, j.w., s.181-182.
[10] Stephanie Brown, j.w., s.236.

Leszek Kapler
Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa