Rozmowa z doc. dr. hab. Przemysławem Bieńkowskim
z Zakładu Farmakologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii

 W jaki sposób organizm jest zatruwany przez palenie tytoniu?
- Szkody zdrowotne są spowodowane przede wszystkim przez dym tytoniowy, który z każdym zaciągnięciem dostaje się do pęcherzyków płucnych. Jego składniki rozchodzą się po całym organizmie, niektóre z nich, zwłaszcza substancje wielkocząsteczkowe - a głównie do nich należą związki rakotwórcze w dymie tytoniowym - gromadzą się też w niektórych tkankach i czasami nawet przez wiele dni po zaprzestaniu palenia wciąż są obecne w naszym ciele, na przykład w tkance tłuszczowej. Jedną z takich substancji jest benzopiren - wielopierścieniowy węglowodór wyraźnie sprzyjający powstawaniu raka.
Warto też wspomnieć o substancji drobnocząsteczkowej, czasami umykającej nam przy myśleniu o papierosach: o czadzie, czyli tlenku węgla, który jest nieodłącznie związany ze spalaniem tytoniu, a który stwierdza się w wielokrotnie wyższych stężeniach w krwiobiegu osób uzależnionych od nikotyny. Działa on bezpośrednio na pojemność tlenową krwi, czyli na to, ile tlenu jest w stanie przenosić jeden jej mililitr. Tlenek węgla łączy się z hemoglobiną - białkiem, które przenosi tlen - i przekształca ją w karboksyhemoglobinę, już nie mającą powinowactwa do tlenu. Wszystko wygląda normalnie: krwinki czerwone są, hemoglobina jest, ale niestety w takiej postaci, która w płucach nie wychwytuje dostarczanego z powietrzem tlenu. Stąd często obserwowane u palaczy zadyszki, obniżenie sprawności fizycznej, trudność z wejściem na kolejne piętro itd.
Mechanizmy szkodliwości działania różnych innych substancji są oczywiście wielorakie. Przede wszystkim są to uszkodzenia naszego genomu, tzn. na przykład benzopiren i jego pochodne, wdychane z dymem tytoniowym, mają "negatywny" wpływ na strukturę niektórych genów.

 Czy te uszkodzenia genomu wpływają tylko na to, co przekazujemy następnym pokoleniom, czy również na obecny stan organizmu?
- Geny są oczywiście w każdej naszej komórce, a ich czynność jest na bieżąco potrzebna do tego, żeby komórka się odnawiała. Cała maszyneria metaboliczna - to wszystko, co działa w naszych komórkach - jest zbudowana z białek, a genom, czyli zbiór naszych genów, zawiera jedynie informacje o tym, jak mają być zbudowane poszczególne cegiełki. Bo przecież komórki, które się zużywają, muszą zostać odnowione albo przez podział komórki macierzystej (jak na przykład skóra, która się złuszcza i przez podział odtwarza), albo przez ponowne wytworzenie zużytego białka (jak na przykład neurony, które nie dzielą się tak chętnie, jak inne komórki naszego organizmu). A to białko może być wytworzone wyłącznie na matrycy, jakby poprzez przepisanie z odpowiedniego wzoru, tym wzorem zaś jest nasz gen.
Jeżeli więc zmienimy strukturę jakiegoś genu, nawet pojedynczego, to po pierwsze - będziemy mieli nieprawidłowe komórki i w konsekwencji nasz organizm może gorzej funkcjonować; po drugie - i to jest większe ryzyko - taka zmieniona komórka może się wyrwać spod kontroli innych komórek. Nasze komórki zachowują jakąś przedziwną, zorganizowaną strukturę, ponieważ szereg substancji chemicznych nieustannie blokuje ich niekontrolowany wzrost. Nasz organizm ma duży potencjał wzrostowy, ale różne substancje precyzyjnie regulują, która komórka i w jakim momencie ma się rozmnożyć. Niestety, geny zmutowane, czyli o zmienionej strukturze, mogą zmieniać nasze komórki, a te wymykają się spod kontroli organizmu i tworzą się nowotwory.
Trzeba oczywiście powiedzieć jeszcze o przekazywaniu materiału genetycznego potomstwu: jeśli jest on prawidłowy, to rodzą się zdrowe dzieci; jeśli jest nieprawidłowy, to wzrasta ryzyko wad wrodzonych, łącznie z wpływem letalnym na płód, co oznacza, że płód zmieniony, rozwijający się nieprawidłowo, może nie przeżyć i wtedy taka ciąża kończy się poronieniem. Skoro materiał genetyczny jednego i drugiego rodzica zlewa się w całość w postaci zapłodnionej komórki jajowej, ryzyko przeniesienia mutacji, czyli takiego zmienionego genu, może pochodzić zarówno od palącego ojca, jak od matki, która paliła. Jeśli palili obydwoje rodzice, ryzyko dodatkowo wzrasta.

 Które ze szkód, o jakich Pan mówi, są odwracalne po zaprzestaniu palenia?
- Bez wątpienia ustępuje pewna część szkód zdrowotnych, o których dotąd nie wspominałem, w układzie sercowo-naczyniowym. Palenie tytoniu zdecydowanie przyspiesza proces miażdżycowy w ścianach naczyń obwodowych. U palaczy częściej występuje choroba Bürgera, czyli zarostowe zapalenie naczyń: naczynie zwęża się w sposób postępujący, aż do całkowitego zamknięcia. A ponieważ jest to naczynie tętnicze, doprowadzające świeżą krew z tlenem do kończyny, często taki stan chorobowy kończy się amputacją. Światło naczyń zmniejsza się również w wyniku procesu miażdżycowego, i to naczyń, które zaopatrują w krew serce. Zwiększa się więc ryzyko zawału serca, bo zawał to nic innego, jak nagłe przerwanie dowozu substancji odżywczych do serca spowodowane przez to, że jedna z narastających blaszek miażdżycowych odrywa się - jak kora z drzewa - od ścianki i oderwana prądem krwi staje w poprzek, czopując światło naczynia. Powstaje zawał serca, klasyczna choroba palaczy.
Oczywiście w przypadku zawału trudno mówić o jakiejkolwiek odwracalności: w sercu pozostaje po nim zawsze blizna, mięsień sercowy już nigdy nie będzie w tym miejscu działał jak dawniej. Natomiast częściowo odwracalne są szkody związane z miażdżycą samej ściany naczynia: może się ona przynajmniej częściowo zregenerować, kiedy chory nie będzie palić, krew będzie bardziej utlenowana, a toksyczne związki przestaną uszkadzać ścianę naczynia. I chociaż zawsze - jeżeli zrobi się dokładne badania - palacz będzie w jakimś stopniu upośledzony pod względem swoich parametrów fizjologicznych w porównaniu z osobą niepalącą, jednak po paru latach można wykazać jednoznaczną poprawę stanu jego zdrowia.
Co do uszkodzeń naszego genomu - z mutacjami, które pojawiają się spontanicznie i są nieodłączną cechą naszego życia, organizm radzi sobie gorzej, bo mechanizmy naprawcze z wiekiem stają się coraz słabsze, a szkody spowodowane paleniem kumulują się.

 Z papierosami najczęściej kojarzą się zmiany w układzie oddechowym.
- Tu również mogę pocieszyć palaczy, że przynajmniej częściowo szkody zdrowotne są odwracalne. Jednak z punktu widzenia palenia płuca są układem szczególnym: są narażone na szkodliwy wpływ dymu tytoniowego niejako z dwóch stron. Po pierwsze - jest to działanie czysto fizyczne, oprócz skóry i jamy ustnej kontakt dymu z naszym organizmem dokonuje się właśnie przez płuca i dlatego tam odkłada się mnóstwo toksycznych związków, które działają miejscowo drażniąco, powodując wydzielanie gęstego śluzu, często trudnego do wykrztuszenia. Uszkadzany jest też bezpośrednio nabłonek odpowiedzialny za usuwanie śluzu. Po drugie - płuca są narażone na wszystkie te bolączki, które doskwierają pozostałym układom naszego organizmu: dociera do nich słabiej utlenowana krew, która musi je odżywić, jak każdą inną tkankę i komórkę, są narażone na tlenek węgla, na benzopiren, na substancje rakotwórcze, które powodują uszkodzenia aparatu genetycznego komórek. To dlatego szczególnie często w płucach powstają nowotwory. Niestety, część tych zmian jest nieodwracalna.
Nieodwracalne są bardziej masywne uszkodzenia pęcherzyków płucnych, prowadzące do rozedmy, czyli zlewania się tych pęcherzyków. Jeśli mamy ich zbiór, złożony jak winne grono z wielu pojedynczych kuleczek, to ich powierzchnia jest zdecydowanie większa niż gdybyśmy zrobili jedną dużą kulę. Jeżeli więc uszkodzi się masę pęcherzyków płucnych i zleje w jedną większą strukturę - nazywaną rozedmą - to oczywiście wydolność oddechowa takiej osoby jest mniejsza. I nie ma co liczyć na to, że te pęcherzyki się odtworzą i znowu przybiorą klasyczną, piękną postać podobną do winnego grona. Natomiast niewątpliwie można zmniejszyć ryzyko powstania nowotworu, przestając palić. Można zmniejszyć uszkodzenie nabłonka płuc, który regeneruje się tak samo jak nabłonek skóry: niejako odrasta, wytwarzając charakterystyczne dla siebie rzęski, które mogą usuwać śluz, a z kolei wydzielanie gęstego śluzu można zmniejszyć poprzez proste usunięcie drażniących substancji.

 A co dzieje się w układzie immunologicznym?
- Z jednej strony dym tytoniowy może szkodliwie wpływać na układ immunologiczny poprzez liczne substancje smoliste, węglowodory, zwłaszcza cykliczne, które mogą uszkadzać szpik kostny i zmniejszać wytwarzanie komórek odpowiedzialnych za zwalczanie infekcji. Jednocześnie dym tytoniowy zmniejsza wydolność naszej pierwszej bariery odpornościowej, broniącej przed zakażeniem z zewnątrz - to są miejsca, gdzie nasz organizm styka się ze środowiskiem zewnętrznym, takie jak jama ustna czy migdałki. Oczywiście w płucach mamy również komórki, które szybko starają się wychwycić drobnoustroje, nieuchronnie trafiające tam z powietrzem, które przecież nie jest sterylne. Przez czysto fizyczne uszkodzenie śluzówki dochodzi do zmniejszenia odporności.
Natomiast ciekawe jest, że sama nikotyna w niektórych przypadkach korzystnie wpływa na układ immunologiczny. Na przykład w niektórych chorobach jelita grubego stosuje się nikotynę, nawet u osób niepalących. Tu substancja uzależniająca może być wykorzystana jako lek.

 Jakie znaczenie ma to, jak długo i jak dużo się pali?
- Jak w każdym uzależnieniu od substancji psychoaktywnej, w znacznej większości jej efektów biologicznych można stwierdzić tzw. dawko-zależność: im większa spożyta dawka, tym większy efekt, a przy skutkach zdrowotnych - im większa dawka dymu tytoniowego, tym większa szkodliwość. Z latami palenia i ilością wypalanych papierosów szkody się kumulują, chociaż wpływa na to o wiele więcej czynników niż przyjęta dawka (są ludzie bardziej i mniej odporni na różne substancje rakotwórcze).

 Można na różne sposoby wspierać osoby rzucające palenie. Jakie są nowe kierunki poszukiwań?
- One w zasadzie nie są takie nowe. Można je podzielić na trzy grupy. Po pierwsze - trwają prace nad bardziej skuteczną terapią substytucyjną, czyli zastąpieniem tego, czego po odstawieniu zaczyna brakować organizmowi, substancją mniej uzależniającą i mniej szkodliwą zdrowotnie. Nikotynowa terapia zastępcza dostarcza nikotyny, która jest mniej szkodliwa niż dym tytoniowy. Terapia jest tak opracowana, żeby stężenia nikotyny były mniejsze niż uzyskiwane z papierosa. Trudno się tu spodziewać czegoś nowego, skoro nikotyna jest substancją dobrze poznaną i badaną od wielu lat. Drugą strategią jest tzw. antagonizm: zamiast dostarczać organizmowi substancji, którą palacz dostarcza sobie sam, możemy zablokować działanie nikotyny. Wtedy nawet jeśli sięgnie po papierosa, nasz lek zablokuje efekty nikotyny i wpadka nie przerodzi się w pełnoobjawowy nawrót.

 W czym pomaga nikotynowa terapia zastępcza?
- Najstarszą i najszerzej stosowaną formą są plastry z nikotyną. Są najmniej uzależniające (to ryzyko jest praktycznie żadne), dostarczają najmniejszej ilości nikotyny, ale rzadko który palacz jest zadowolony z plastrów. Natomiast dosyć dobrze łagodzą główne objawy zespołu abstynencyjnego: irytację, zwiększony apetyt na słodycze, a w mniejszym stopniu chęć zapalenia papierosa, czyli głód samej nikotyny. Z gum nikotynowych przez śluzówki jamy ustnej nikotyna wchłania się zdecydowanie szybciej niż przez skórę. Co za tym idzie, ryzyko uzależnienia jest już nieco większe, ale z dobrze kontrolowanych badań - sprawdzających po roku nadużywanie gum z nikotyną - wynika, że nałogowo używa ich od 1 do 5% osób, którym jednak udało się rzucić palenie. Warto podkreślić, że nawet jeśli ktoś przez rok nadużywa gum nikotynowych, jest to zdecydowana korzyść dla jego zdrowia w porównaniu z sytuacją, w której paliłby papierosy. Kolejną formą są spraye donosowe: ze śluzówek nosa nikotyna jest wchłaniana jeszcze szybciej niż z jamy ustnej, niestety ryzyko uzależnienia wzrasta i może sięgać nawet kilkunastu procent. Niemniej wciąż jest to korzystniejsze niż palenie tytoniu.
I wreszcie czwartą, coraz częściej wykorzystywaną formą są inhalatory - coś w rodzaju zimnego czy bezdymnego papierosa w postaci plastykowej fifki, do której wkłada się nabój z nikotyną (dodatkowo wzbogacony o odrobinę mentolu, żeby dostarczać trochę doznań czuciowych, jak drapanie czy drażnienie, które odczuwa palacz). Części palaczy jest bardzo potrzebne zajęcie rąk, czyli substytucja ruchowa. Piątą formą są tabletki podjęzykowe, które są jeszcze w fazie badań.

 Mniej znana od terapii zastępczej jest strategia antagonistyczna.
- Dotychczas badano tylko jeden związek o nazwie mekamylamina. Otóż nikotyna jak klucz do zamka pasuje do swoich specyficznych miejsc rozpoznawczych i wcale nie musi wnikać do wnętrza komórki, żeby przez błonę komórkową przekazywać sygnały typu: "Zmień coś w swoim funkcjonowaniu". Mekamylamina jest antagonistą receptorów dla nikotyny, czyli działa tak, jak byśmy włożyli do zamka klucz, który go nie otwiera, natomiast uniemożliwia włożenie prawidłowego klucza. Jest to substancja niezwykle rzadko wykorzystywana terapeutycznie, ponieważ silnie obniża ciśnienie tętnicze. Próby kliniczne okazały się negatywne, tak że badania zarzucono.
Nie mówiłem jeszcze o trzeciej strategii - jest to, mówiąc w dużym uproszczeniu, specyficzne oddziaływanie na mechanizmy głodu narkotyku. Chodzi o dostęp do zmienionej przez uzależnienie grupy komórek w naszym mózgu, która odpowiada za przewlekły i nawrotowy charakter każdego uzależnienia. W dzisiejszym stanie wiedzy jest to nieosiągalne. Można przypuszczać, że w mózgu osób uzależnionych zachodzi jakaś zmiana, która może odpowiadać za utrwalanie się uzależnienia i za to, że zachowując abstynencję osoby uzależnione zawsze będą się różnić od nieuzależnionych. Buproprion, czyli Zyban stosowany w terapii nikotynizmu, do pewnego stopnia odpowiada na to zapotrzebowanie, ale problem z nim polega na tym, że wciąż nie wiadomo, jaki ma dokładnie mechanizm działania przeciwnikotynowego. Chociaż to, że pomaga wydłużać abstynencję, nie budzi wątpliwości.

 Pacjenci wciąż czekają na pigułkę, która zmieni rzucanie palenia w czynnność lekką, łatwą i przyjemną.
- Obawiam się, że taki cudowny specyfik nie istnieje. Układy odpowiedzialne za uzależnienie są niewątpliwie związane z procesami uczenia się i pamięci, motywacji, nagrody. Otóż rzadko kiedy w swoim życiu uczymy się czegoś tak dokładnie, jak naszego nałogu. Co za tym idzie, jest mało prawdopodobne, żebyśmy byli w stanie jedną magiczną pigułką wykreślić z pamięci całe pokłady dobrze utrwalonych śladów. Nie jesteśmy w stanie zapomnieć swojego uzależnienia, tak jak nie jesteśmy w stanie zapomnieć tabliczki mnożenia, nawet jeśli się bardzo staramy.

Rozmawiały: Anna Dodziuk, Dorota Sasal