Anna Bakuła, Piotr Bakuła

W lecznictwie odwykowym coraz częściej stajemy przed problemem uzależnienia bądź używania na pograniczu uzależnienia substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież. Ten problem prawdopodobnie będzie narastać, a zajmuje się nim niewiele placówek leczących dotąd dorosłych alkoholików. Wynika to z braku oferty terapeutycznej dla tego rodzaju pacjentów, lęku przed zajęciem się czymś mało znanym, przekonań o nieskuteczności terapii w leczeniu młodych
i w ogóle o narkomanii i alkoholizmie wśród młodzieży. Jest to również efekt sztucznego podziału kompetencji przy leczeniu uzależnień.

Nie trzeba chyba już nikogo przekonywać, że nie ma wielu różnych uzależnień - jest jedna jednostka chorobowa, różniąca się tylko rodzajem przyjmowanego środka bądź rodzajem kompulsji. Dzisiaj stajemy przed wyborem: albo zachowujemy stan dotychczasowy i próbujemy nie dostrzegać narastającego zjawiska uzależnienia młodzieży, albo spróbujemy się z nim skonfrontować i w jakiś sposób mu zaradzić. W lecznictwie odwykowym pracuje obecnie wielu wysokiej klasy terapeutów uzależnień, placówki są prawie w każdym mieście, posiadamy programy, które po niewielkich modyfikacjach można stosować przy leczeniu i zapobieganiu uzależnieniu wśród młodzieży.
W Ostrowi Mazowieckiej młodymi pacjentami zajmujemy się od 1998 roku. W 90-tysięcznym powiecie nasza poradnia jest jedyną placówką zajmująca się uzależnieniami. Od początku uważaliśmy, że młody pacjent jest również naszym pacjentem. Po siedmiu latach prób i poszukiwań skutecznej metody terapii możemy powiedzieć, że opracowany przez nas program jest skuteczny i możliwy do realizacji w niemal każdej placówce ambulatoryjnej.
Nasze doświadczenia jednoznacznie wskazują, że możliwa jest praca w oparciu o doświadczenia i modele teoretyczne stosowane w terapii uzależnienia dorosłych uzależnionych pod warunkiem pogłębienia wiedzy na temat specyfiki okresu dojrzewania, rozwoju i zaburzeń osobowości oraz przyczyn ich powstawania, a także spostrzegania pacjenta w kontekście systemu rodzinnego. Konieczna jest również wiedza z zakresu specyfiki i działania różnych substancji psychoaktywnych oraz wzorów ich używania.
Terapeuta zajmujący się młodzieżą powinien również postawić trafną diagnozę uzależnienia i diagnozę problemową oraz wiedzieć, kiedy należy pacjenta bezwzględnie skierować do ośrodka stacjonarnego. Oczywiste jest to, że po powrocie z terapii stacjonarnej pacjent leczy się dalej w macierzystej placówce.

Prawidłowości rozwojowe. Żeby pomagać młodemu człowiekowi sięgającemu po substancje psychoaktywne, należy znać i rozumieć jego psychologiczne potrzeby w kolejnych okresach wzrastania, znać krytyczne dla tych okresów momenty. Patrzymy na młodego pacjenta nie od momentu ujawnienia się objawów, lecz w kontekście całego jego dotychczasowego życia. Terapeuta powinien umieć odróżnić zachowania typowe dla danego wieku, na przykład bunt nastolatka, który jest etapem rozwoju i nie jest destrukcyjny, od zachowań opozycyjno-buntowniczych, które niezauważone mogą stać się początkiem zaburzeń zachowania pod postacią picia alkoholu czy zachowań aspołecznych.
Istotne jest również wypracowanie spójnego poglądu na system kar i nagród w czasie terapii: w pewnym sensie w tym okresie stajemy się również wychowawcami. Co wzmacnia, a co osłabia motywację do leczenia, kiedy nagradzać i w jaki sposób, jakie formy nagradzania są najkorzystniejsze dla młodzieży - na te pytania szukamy odpowiedzi.
W przypadku młodzieży uzależnionej warunkiem skuteczności oddziaływań terapeutycznych jest dobre rozumienie pacjenta. Przed nami stoi 17-latek, który bierze heroinę, a kiedy jej brakuje, pije na umór alkohol. Pytamy: "Jak myślisz, dlaczego to robisz?". Co stało się w jego życiu, że potrzebuje uspokajacza? Jaka jest jego reaktywność na bodźce? Co dzieje się w jego strukturze Ja? W przypadku młodego człowieka mamy do czynienia z osobowością nieukształtowaną, rozwijającą się, której rozwój na skutek różnych czynników ulega zahamowaniu lub nawet zaburzeniu.
To nie tylko alkohol i narkotyki powodują nieskuteczne przystosowanie się do świata i wywołuje problemy intrapsychiczne, ale sięganie po te substancje spowodowane jest potrzebą wyrównania deficytów w widzeniu i przeżywaniu świata. Na mechanizmy obronne, które powstają, gdy młody człowiek nie może przystosować się do zbyt trudnych warunków (na przykład gdy w rodzinie panuje przemoc) nakładają się psychologiczne mechanizmy uzależnienia, spowodowane przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. Kiedy w czasie psychoterapii uzależnienia zostaną one rozbrojone, należy wiedzieć, co kryje się pod nimi i jak dalej mamy pracować psychoterapeutycznie.

Rodzina i grupy równieśnicze. Integralną częścią pracy z młodzieżą jest praca z rodziną, rodzinę zas traktujemy jako system. W podejściu systemowym przyjmowanie przez dzieci substancji psychoaktywnych traktuje się jako objaw powstały na skutek pojawienia się w rodzinie trudności czy powstania zaburzeń.
Okres dojrzewania to czas poszukiwania własnej tożsamości w różnych grupach społecznych - młodzież szuka tego najpierw w paczkach rówieśniczych, potem w grupach, a następnie w subkulturach. Co daje im przynależność do subkultur, jakie potrzeby zabezpiecza? Nieraz zdarza się, że grupy rówieśnicze mają charakter destrukcyjny: normy grupy biorącej narkotyki, związane z przynależnością do jakiejś subkultury, uwewnętrznione przez młodego pacjenta, bardzo często uniemożliwiają pracę terapeutyczną. Są przez niego odbierane jako bardziej atrakcyjne niż normy proponowane przez dorosłych. Terapeuta pracujący z młodym człowiekiem powinien znać rodzaje subkultur, umieć rozpoznawać przynależność do nich, wiedzieć, jak wykorzystać normy subkulturowe, aby przekształcić je w normy społecznie akceptowane.

Terapeuta i młody pacjent. Praca z młodym pacjentem stawia przed terapeutą nowe wyzwania, niesie ze sobą również wiele niebezpieczeństw i pokus. Trzeba sobie odpowiedzieć na kilka pytań.
Jaka jest rola terapeuty w procesie terapii młodych uzależnionych?
Jakie predyspozycje osobowościowe są konieczne w pracy z młodymi pacjentami?
Jakie są źródła trudności w pracy terapeutycznej?
Jakie postawy może przyjmować terapeuta wobec procesu terapii i wobec pacjenta?
Jakie są pułapki w pracy terapeutycznej i w jaki sposób można ich uniknąć?

Diagnoza uzależnienia i formy terapii. Niezwykle ważna jest diagnoza uzależnienia oraz diagnoza sytuacji, w jakiej pacjent się w tej chwili znajduje. Zupełnie inaczej będziemy leczyć kogoś, kto od pięciu lat przyjmuje opiaty i przestał pełnić wszystkie role społeczne, niż osobę, która jeszcze uczy się bądź pracuje, ma rodzinę lub przyjaciół, którzy mogą stanowić dla niej oparcie. W przypadku tego drugiego pacjenta leczenie w ośrodku stacjonarnym może przynieść więcej szkód niż korzyści. Długotrwały kontakt z ludźmi, którzy mają większą niż nasz pacjent wiedzę na temat narkotyków, przerwanie szkoły, rezygnacja z pracy zawodowej, izolacja od niebiorących znajomych może być przyczyną decyzji o przerwaniu leczenia i powrocie do brania. Ważny jest również aspekt ekonomiczny: leczenie w ośrodku stacjonarnym jest bardzo kosztowne i powinniśmy zostawić tam miejsca dla pacjentów, którzy takiego leczenia potrzebują bezwzględnie. Diagnoza nozologiczna pacjenta wymaga konsultacji lekarza psychiatry. Nagłe odstawienie pewnych środków niesie za sobą ryzyko dla zdrowia i życia, niebezpieczne są również psychozy egzogenne, występujące w trakcie długotrwałego przyjmowania stymulantów.
Analizujemy funkcjonowanie pacjenta w rodzinie, w różnych rolach społecznych, w szkole. Zajmujemy się przyczynami zaburzeń, identyfikując te jego cechy, które utrudniają adaptację społeczną, oraz czynniki, które spowodowały ukształtowanie się wadliwych wzorców myślenia i zachowania. Przyglądamy się jego schematom poznawczym, wzorcom reagowania emocjonalnego i wzorcom zachowań.

Substancje psychoaktywne i ich działanie. W kontaktach z młodym pacjentem stykamy się z wielką różnorodnością zażywanych substancji psychoaktywnych. Terapeuta powinien tu być ekspertem: musi mieć wiedzę o specyfice danego środka, objawach zatrucia i objawach odstawienia. Powinien znać interakcje pomiędzy różnego rodzaju środkami, mieć wiedzę o wzorach używania substancji i możliwości stosowania zamienników. Istotne jest również to, żeby terapeuta wiedział, kiedy należy skierować pacjenta na detoksykację. Cenna jest wiedza o metodach wykrywania metabolitów narkotyków w moczu, ale również o tym, jakie metody stosuje młodzież używająca substancje psychoaktywne, aby dorośli, robiąc im testy, ich nie wykryli. Wiedza ta jest konieczna przy prowadzeniu grupy rodziców, którzy powinni stać się ekspertami od narkotyków w czasie leczenia swojego dziecka.

Praca z rodzicami. Oddziaływania terapeutyczne dostosowane są do każdej z poszczególnych faz, uwzględniając poziom trudności psychologicznych, jakich doświadcza rodzic dowiadujący się o uzależnieniu swojego dziecka. Rodzice, którzy są w programie terapeutycznym, stają się pomocnikami dziecka w wychodzeniu z nałogu, urealniają swoje poczucie winy i krzywdy, mają też okazję w bezpiecznych warunkach przeżyć swoje cierpienie. Ponadto zdobywają wiedzę o zjawisku uzależnienia, tak by móc w sytuacji ponownego kryzysu reagować adekwatnie.
W kolejnych fazach pracy przed terapeutą stoi zadanie, żeby zrozumieć reakcje rodziców, musi też umieć pracować z bólem, cierpieniem, żalem, poczuciem winy i krzywdy - z uczuciami i stanami emocjonalnymi, jakie wiążą się z chorobą dziecka. Na ogół etapy tej pracy są bardzo podobne do tego, co dzieje się w przypadku pracy ze stratą czy żałobą. Dlatego od terapeutów wymagane są tutaj kompetencje w obszarach innych niż związane z uzależnieniem.
W placówkach pracujących z młodzieżą przygotowanie terapeutów musi być poszerzone o konieczną w naszym mniemaniu wiedzę i umiejętności pracy metodą społeczności terapeutycznej. Bardzo przydatna do pracy z młodzieżą jest też znajomość różnych technik: psychodramy, pracy z bajką, muzykoterapii i innych.