Marzenna Kucińska, Jerzy Mellibruda

Cele i zadania programu APETA

Badania nad przebiegiem i efektami terapii osób uzależnionych można zaliczyćdo badań ewaluacyjnych, polegających na systematycznym zbieraniu, analizie iinterpretacji danych dotyczących pacjentów leczonych w wybranych placówkachodwykowych.

Podstawowe cele, dla których powstał program APETA- Analizy Przebiegu iEfektów Terapii Alkoholików- są praktyczne, zaś wyniki prowadzonych badań mająprzede wszystkim stanowić podstawę ulepszania programów terapii odwykowej izwiększania ich skuteczność. Do podstawowych zadań programu APETA należą:

1. analiza zmian lecznictwa odwykowego w latach 90
2. optymalizacja programów terapeutycznych dla osób uzależnionych od alkoholu
3. ewaluacja działalności poszczególnych placówek leczenia uzależnień
4. uzyskiwanie bezpośrednich informacji zwrotnych o pracy zespołów terapeutycznych oraz poszczególnych terapeutów
5. badanie przebiegu leczenia osób uzależnionych od alkoholu oraz czynników zwiększających jego skuteczność.

Podstawowe problemy badawcze

W związku z wymienionymi zadaniami, realizując program badawczy staramy sięodpowiedzieć na pytania dotyczące aktualnego stanu lecznictwa w wybranychplacówkach, efektów leczenia odwykowego oraz przebiegu procesu leczenia. Dochwili obecnej podjęliśmy próby uzyskania odpowiedzi na następujące pytaniabadawcze:

1. dotyczące aktualnego stanu lecznictwa w wybranych placówkach
   • jakie programy terapii uzależnienia oferowane są w badanych placówkach w 1994,
   • jak wygląda charakterystyka pacjentów uzależnionych rozpoczynających leczenie w roku 1994 i czy zmienia się ona w toku prowadzenia badań
   • jaki jest stan psychospołeczny pacjentów uzależnionych rozpoczynających leczenie odwykowe
2. związane z efektami leczenia osób uzależnionych
   • jak przebiegają zmiany funkcjonowania /społecznego i psychicznego/ trzeźwiejących alkoholików
   • jakie są różnice w skuteczności leczenia ambulatoryjnego i stacjonarnego
   • jakie elementy terapii są uwzględnione przy skutecznym leczeniu specyficznych podgrup pacjentów, takich jak np. kobiety, osoby starsze, młodociani uzależnieni, osoby uzależnione z podwójną diagnozą.

W miarę zbierania danych odpowiedzi na te pytania były weryfikowane statystycznie oraz opisywane w kolejnych raportach z badań IPZiT. Najciekawsze wyniki zostały lub zostaną opublikowane w najbliższy czasie.

Metoda

Populacja osób badanych

Badaniami objęci są wszyscy pacjenci uzależnieni od alkoholu rozpoczynającyudział w programie terapeutycznym. W badaniach APETA uczestniczą pacjenci 12placówek stacjonarnych i 25 ambulatoryjnych. W stacjonarnych oddziałachodwykowych badaniu poddawani są wszyscy pacjenci, którzy rozpoczynająstacjonarny program terapii odwykowej. W placówkach ambulatoryjnych badaniamimonitoringowymi objęci są wszyscy pacjenci uzależnieni od alkoholu, zgłaszającysię na drugą wizytę i rozpoczynający program terapii odwykowej. Szczegółowacharakterystyka populacji badanych osób uzależnionych zostanie opisana wkolejnym rozdziale.

Kryteria włączania do badań. Z badań wykluczeni są pacjenci z psychozami,pacjenci kierowani jedynie na detox oraz pacjenci zwracający się po jednorazowąporadę. W badania włączone są osoby uzależnione od alkoholu; diagnozauzależnienia od alkoholu dokonywana jest w oparciu o diagnostyczne kryteriaICD-10. Uczestniczą w nich również osoby uzależnione zarówno od alkoholu, jak iinnych substancji. Podstawowym warunkiem uczestniczenia w badaniach jestwstępnie wyrażona zgoda pacjenta na uczestniczenie w badaniach podczas terapiioraz po jej zakończeniu.

Procedura badania

Każdy z pacjentów uczestniczy w badaniach zarówno podczas terapii, jak i pozakończeniu kontaktu z placówką. Niezależnie od długości jego uczestniczenia wprogramie terapii poddawany jest pięciokrotnemu badaniu: pierwotne badanieodbywa się przy przyjęciu do programu terapeutycznego, powtórne - przy wypisie/zakończenie podstawowego programu terapii lub przerwanie jego realizacji), anastępne w 6, 12 i 24 miesiące od wypisu.

Pacjent uczestniczy w badaniu w czasie leczenia i 2 lata po jego zakończeniulub przerwaniu. wywiadzie prowadzonym przez terapeutę. Wywiad ten może zostaćprzeprowadzony jednorazowo, choć czasem potrzeba na to 2 spotkań. Dane zwywiadu, uzupełnione dwoma kwestionariuszami wypełnianymi przez pacjenta,badaniem medycznym oraz obserwacją kliniczną pacjenta przez pierwsze dniuczestniczenia w programie, wpisywane są przez terapeutę prowadzącego dospecjalnej ankiety "Monitorowanie terapii". Na tym etapie wypełniana jest cz. Izwana: przyjęcie pacjenta do programu. Ankieta "Monitorowanie terapii"uzupełniana jest sukcesywnie w toku leczenia pacjenta /informacje o przebieguprocesu leczenia uzależnienia/, przy wypisie pacjenta z placówki /niezależnieod powodu rozstania/ oraz w pół roku, rok i dwa lata później.

Schemat badawczy

a) grupa eksperymentalna

pretest

PPTU Podstawowy Program Terapii Uzależnienia i wypis

posttest po 6 m-ch

posttest po 12 m-ch

posttest po 24 m-ch

b) grupa kontrolna

pretest

wypis, po przerwaniu realizacji PPTU we wczesnej fazie

posttest po 6 m-ch

posttest po 12 m-ch

posttest po 24 m-ch

W pierwszych trzech etapach badania biorą udział wszyscy pacjenci wchodzącyw program terapeutyczny danej placówki. Udział w badaniach jest imprzedstawiany jako część terapii. wstępnie też uzyskuje się od pacjenta jegozgodę na nawiązywanie kontaktów powypisowych z nim lub wyznaczoną przez niegoosobą bliską. Ten sposób rekrutacji do badania umożliwia zebranie danychdotyczących całej populacji osób leczonych w wyznaczonych placówkach. Wyjątekstanowią jedynie podgrupy pacjentów nie kwalifikujących się do standardowejterapii odwykowej, to znaczy osoby z psychozami lub poważnymi powikłaniamipsychiatrycznymi.

W badaniach prowadzonych po zakończeniu podstawowego programu terapiiuzależnienia dane mogą być uzyskiwane pośrednio, jeśli pacjent nie odpowiada napróby nawiązania bezpośredniego kontaktu. Niestety pomimo to ilość pacjentówkontynuujących badanie zmniejsza się wraz z upływem czasu od wypisu z placówki.Ponadto część danych uzyskanych poprzez wywiad środowiskowy jest niepełna.Jednakże w celu podniesienia rzetelności analiz przyjmujemy, iż brakinformacji /dane typu "nie wiadomo"/ jest traktowany jako powrótpacjenta do picia.

Dane opisujące rodzaj zajęć terapeutycznych oraz ilość godzin odbytych przezpacjenta zostają zebrane przy wypisaniu pacjenta z placówki. Ponadto znany jestszczegółowy opis programu terapii uzależnienia realizowanego w danej placówce.

Badanie wstępne. Całość badania wstępnego obejmuje ustrukturalizowanywywiad, badanie lekarskie, ewentualną konsultację psychiatryczną, obserwacjękliniczną oraz dwa kwestionariusze wypełniane przez pacjenta. Osoba trafiającado placówki zostaje poddana wstępnemu wywiadowi, mającemu na celu szczegółowerozpoznanie problemu z jakim się zgłasza oraz sprawdzeniu czy ma ona problemyzwiązane z własnym uzależnieniem. Podczas wstępnego spotkania, jeśli dotyczyono osoby mającej problemy z alkoholem, zostają zebrane m.in. informacjedotyczące sposobu używania alkoholu, występujących objawów choroby alkoholowej,historii choroby i dotychczasowego leczenia. Następnie zostaje skierowana na

• konsultację medyczną
• rozmowę z psychoterapeutą
• ewentualnie konsultację psychiatryczną lub psychologa klinicznego.

Rozmowa trwa około godziny. Jej celem, poza wstępnym rozpoznaniem problemupacjenta, jest podtrzymanie bądź wzbudzenie motywacji do leczenia.

Szczegółowe dane dotyczące zachowań związanych z alkoholem, wcześniejszychdoświadczeń w leczeniu uzależnienia, aktualnego funkcjonowania społecznegopacjenta zbierane są poprzez wywiad bezpośrednio od pacjenta oraz z obserwacjii wpisywane do ankiety "Monitorowanie terapii".

Zdrowie psychiczne pacjenta szacowane jest za pośrednictwem obserwacji,diagnozy lekarskiej oraz dwóch kwestionariuszy wypełnianych przez pacjenta.Kwestionariusz Kondycji Psychicznej (KKP) bada ogólny dobrostan pacjenta, zapośrednictwem jego przekonań co do własnych możliwości radzenia sobie z różnegorodzaju problemami i trudnościami życiowymi, z trudnymi do wytrzymania stanamiemocjonalnymi, a także na temat posiadanych umiejętności niezbędnych dorealizowania rozwoju i osiągnięć. Poziom, czy też rozmiary tego wyposażeniaintrapsychicznego szacowane są według subiektywnej oceny osoby badanej.Kwestionariusz ten służy również do ewaluacji efektów leczenia i jestwypełniany przez pacjenta przy okazji kontaktów powypisowych. Drugi zkwestionariuszy - Skala Klinicznych Objawów Psychopatologicznych (SCL-90)¹ pozwala zmierzyć występowanie inasilenie podstawowych objawów psychopatologicznych. W badaniu monitoringowymstosowany jest dwukrotnie: przy przyjęciu pacjenta do programu oraz przywypisywaniu pacjenta z placówki. Oba kwestionariusze pacjent wypełniasamodzielnie, podczas oczekiwania na rozmowę z terapeutą.

Monitorowanie procesu terapii pacjenta. Podczas leczenia pacjenta terapeutaprowadzący obserwuje postępy procesu zdrowienia pacjenta w oparciu o modelteoretyczny tego procesu. Swoje oceny wpisuje do części II ankiety"Monitorowanie Terapii". Wszystkie osoby zbierające dane przeszły szkoleniaobejmujące koncepcję psychologicznych mechanizmów uzależnienia oraz zasadoceniania procesu zdrowienia pacjenta. W zależności od długości uczestniczeniaw programie pacjent otrzymuje od 1 do 8 ocen. Mniej niż 6 ocen mają pacjenci,którzy przerwali leczenie w placówce.

Zakończenie procesu terapii, tzw. wypis. Badanie to realizowane jest wstosunku do każdego pacjenta w dwóch przypadkach: 1) gdy pacjent przerywaleczenie lub 2) gdy pacjent kończy podstawowy program leczenia uzależnienia.Dane zbierane są podobnie jak w przypadku badania wstępnego w wywiadzie,poprzez obserwację kliniczną i za pośrednictwem kwestionariuszy (KKP i SCL-90)wypełnianych przez pacjenta.

Badania powypisowe (follow-up). Dane w tej części badań zbierane są wwywiadzie z pacjentem lub w wywiadzie środowiskowym, zgodnie z przygotowanąankietą (cz. IV ankiety "Monitorowanie Terapii"). Aby zwiększyć ilośćrespondentów utrzymujących się w badaniu dopuszczamy możliwość uzyskiwaniainformacji za pomocą telefonu i korespondencji z pacjentem lub bliską mu osobą,na kontakt z którą pacjent wyraził zgodę w badaniu wstępnym. Osoba zbierającadane ma obowiązek kilkakrotnego ponawiania prób zdobycia informacji o pacjencieoraz wypełnienia arkusza nawet, jeśli uzyskane dane są niepełne lub niejasne.Identyczne dane zbierane są w pół roku, rok i dwa lata od wypisu. za każdymrazem pacjent pytany jest o okres ostatnich trzech miesięcy.

Kompletność i adekwatność danych. Zbieranie danych w badaniach wielotletnichnapotyka na trudności ze względu na fakt, iż część badanych zmienia miejscezamieszkania lub z innych względów nie chce dalej udzielać informacji. .Wprzypadku osób uzależnionych, których choroba związana jest często z nawrotem,ponowny kontakt z pracownikiem odwyku może przypominać o porażce w postacizapicia. Wiele osób powracających do picia nałogowego odmawia udzieleniainformacji i zjawiska tego nie sposób uniknąć, jeśli zbieramy dane metodąwywiadu. Możemy jednak postarać się choć w przybliżeniu określić sytuacjębadanego pacjenta oraz sposób używania przez niego alkoholu w wywiadzieśrodowiskowym. W programie APETA założyliśmy, iż wszystkie osoby badaneuczestniczą we wszystkich etapach badania. Dane uzyskiwane są w wywiadzie zosobą badaną lub - jeśli bezpośredni kontakt nie jest możliwy - w wywiadzieśrodowiskowym z osobą bliską (zgodę na kontaktowanie się z nią uzyskujemy już wpierwszym badaniu przy przyjęciu pacjenta do terapii) albo w ostateczności zpomocy społecznej i środowisk AA. Jeśli pomimo starań nie udaje się zdobyćżadnych informacji o pacjencie, terapeuta wypełnia arkusz, zaznaczającodpowiedź typu "nie wiadomo", a w dalszych analizach dane te interpretowane sąjako powrót do nałogowego picia.

Narzędzia stosowane w badaniu

Ankieta "Monitorowanie Terapii". Stanowi ona podstawowy arkusz, w którywpisywane są wszystkie informacje dotyczące osoby badane. Łącznie zawiera 117punktów (pytań i skal), wypełnianych sukcesywnie w toku terapii i po jejzakończeniu.

Część pierwsza - "Przyjęcie pacjenta do programu" zawiera pytania odnoszącesię do następujących obszarów:

dane socjometryczne, pozwalające scharakteryzować leczonych pacjentówuzależnionych, takie jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania, zatrudnienie,posiadanie dzieci, stan cywilny;

informacje diagnostyczne dla zespołu uzależnienia od alkoholu, oparte naICD-10 oraz informacje świadczące o zaawansowaniu choroby alkoholowej i jejspecyfice (długość okresu picia nałogowego, ilość podejmowanych prób leczenia,długość ciągów alkoholowych i okresów abstynencji, okoliczności rozpoczynaniaterapii, rodzaj spożywanego alkoholu, stosowanie niealkoholowych, chemicznychsubstancji zmieniających świadomość);

funkcjonowanie społeczne pacjenta w różnych sferach, tj. poziom stabilizacjiżycia rodzinnego, sytuacja zawodowa, występujące aktualnie problemy w pracy,finansowe, rodzinne, konflikty z prawem czy stosowanie przemocy;

ogólna ocena stanu fizycznego pacjenta diagnozowana jest na podstawiekonsultacji lekarskiej w kilku kategoriach opisowych, na skali od "stanfizyczny pacjenta bardzo dobry bez zastrzeżeń" do "bardzo zły, zaburzającynormalne funkcjonowanie".

Wymienione obszary, poza informacjami związanymi z diagnozą uzależnienia, sąprzedmiotem obserwacji i pomiaru także w kolejnych badaniach, przy wypisiepacjenta oraz w 6, 12 i 24 miesiące później.

Część II ankiety "Monitorowanie terapii" zawiera oceny postępów procesuzdrowienia poszczególnego pacjenta. Jest to zestaw skal obserwacyjnych, przypomocy których terapeuci co kilka tygodni oceniają, jak zmienia się stanzaawansowania zdrowienia. Oceniane kategorie odpowiadają etapom pracyterapeutycznej z osobami uzależnionymi. Są to

1. Rozpoznawanie uzależnienia i uznanie tożsamości alkoholika
   1. praca nad destrukcją alkoholową i rozpoznaniem objawów uzależnienia
   2. praca nad uznaniem bezsilności wobec alkoholu
   3. praca nad akceptacją własnego uzależnienia
2. Praca nad utrzymywaniem wczesnej abstynencji
   1. rozpoznawanie objawów głodu alkoholowego
   2. doraźne radzenie sobie z głodem alkoholowym
   3. uczenie korzystania z pomocy
3. Zapobieganie nawrotom choroby
   1. rozpoznawanie sygnałów ostrzegawczych
   2. rozpoznawanie ryzykownych okoliczności
   3. przygotowywanie własnych sposobów zapobiegania
   4. ćwiczenie umiejętności zapobiegania
4. Rozbrajanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia
   1. system iluzji i zaprzeczania
   2. system nałogowego regulowania uczućć
   3. system rozpraszania JA
5. Problemy osobiste bezpośrednio związane z piciem alkoholu
   1. praca nad złością i autodestrukcją
   2. praca nad poczuciem winy
   3. praca nad poczuciem niskiej wartości i wstydem itd.
6. Ćwiczenie umiejętności potrzebnych do trzeźwego życia
   1. umiejętności interpersonalne
   2. umiejętności potrzebne do porządkowania życia
   3. planowanie zmian.

Część III ankiety "Monitorowanie Terapii" zatytułowana jest "Zakończenieprogramu terapii", zwana jest też "wypisem". Wypełniana jest w chwili gdypacjent przerywa lub kończy realizację podstawowego programu terapiiuzależnienia. Część ta zawiera dane dotyczące

• okoliczności wypisu (czy pacjent przerwał czy zakończył programpodstawowy);
• szczegółowe dane o zawartości programu, w jaki pacjent uczestniczył(rodzaj zajęć i ilość odbytych godzin);
• sposób używania alkoholu, w momencie rozstawania się z palcówką;
• ocenę przygotowania pacjenta do życia bez alkoholu i do radzenia sobie znawrotem choroby;
• diagnozę nasilenia występujących aktualnie problemów związanych zfunkcjonowaniem społecznym.

  Część IV ankiety "Kontakty z pacjentem po wypisie" zawiera informacjeuzyskiwane o funkcjonowaniu pacjenta w 6, 12 i 24 miesiące od daty wypełnieniacz. III ankiety "Monitorowanie terapii". Informacje te zawierają:

• opis okoliczność w jakich uzyskano dane o pacjencie (od kogo, czy pacjentbył czy też nie pod wpływem alkoholu)
• opis aktualnej sytuacji społecznej pacjenta (stan cywilny, zatrudnienie,nasilenie występujących problemów zawodowych, rodzinnych, finansowych, zprawem, stosowanie przemocy) analogicznie jak w części I ankiety "MonitorowanieTerapii";
• opis aktualnego sposobu używania alkoholu oraz innych substancjizmieniających świadomość oraz kontaktach z instytucjami związanymi z leczeniemosób uzależnionych (odbywana terapia, uczestniczenie w ruchu AA lub spotkaniachinnych grup samopomocowych).

Poza ankietą "Monitorowanie terapii" w badaniach APETA użyto dwóchkwestionariuszy do pomiaru stany psychicznego pacjenta: SCL-90 i KKP.

Skala klinicznych objawów psychopatologicznych - SCL-90 jest polskąadaptacją narzędzia amerykańskiego. Pozwala wstępnie oszacować nasilenieróżnorodnych zaburzeń psychicznych występujących w funkcjonowaniu pacjenta,takich jak dolegliwości somatyczne, natręctwa, nadwrażliwość interpersonalna,objawy depresyjne, lękowe, wrogość, fobie, występowanie myśli paranoidalnych izachowania psychotyczne. SCL-90 nie jest narzędziem diagnostycznym, wymagazatem przeprowadzenia diagnozy klinicznej w przypadku stwierdzenia wysokiegonasilenia objawów świadczących o zaburzeniach psychicznych. Można jednak dziękiniemu w łatwy i szybki sposób wyróżnić osoby o zaburzonym funkcjonowaniupsychicznym oraz uzyskać ogólny wskaźnik zaburzeń psychopatologicznychwystępujących u danego pacjenta. SCL-90 jest stosowany w badaniu APETAdwukrotnie: przy przyjęciu do terapii i zakończeniu (etap 1 i 3 badań), coumożliwia uchwycenie różnicy w funkcjonowaniu psychicznym pacjentów pod wpływemodstawienia alkoholu oraz przejścia podstawowego programu odwykowego.

KKP - Kwestionariusz Kondycji Psychicznej jest testem polskim, służącym dopomiaru ogólnego stanu psychicznego pacjenta, rozumianego jako ogólny poziomposiadanych zdolności i umiejętności do radzenia sobie z codziennymiproblemami, jak również gotowości i umiejętności do rozwoju własnegopotencjału. W badaniu APETA pacjent wypełnia ten kwestionariusz pięciokrotnie,przy przyjęciu do terapii, przy wypisie oraz w 6, 12 i 24 miesiące później,dzięki czemu możliwa jest obserwacja dynamiki zmian zachodzących w ogólnymsamopoczuciu psychicznym trzeźwiejących pacjentów uzależnionych.

Badane kategorie

Wstępna charakterystyka badanych osób jest niezbędna jako podstawowy punktodniesienia, w stosunku do którego obserwujemy przebieg i kształt zachodzącychzmian. Powinna ona obejmować opis osoby badanej (jej charakterystykędemograficzną, postawy, oczekiwania oraz wcześniejsze doświadczenia, ważne dlaprzebiegu uzależnienia, stan zdrowia itp.), opis sytuacji społecznej w jakiejznajduje się osoba badana (tj. warunki socjalne, ze szczególnym uwzględnieniemczynników ryzyka oraz czynników ochronnych, funkcjonowanie społeczne, inniludzie oraz możliwości i umiejętności społeczne), jak również szczegółowącharakterystykę uzależnienia danej osoby (rodzaj nadużywanych substancji, ichilość i moc, częstotliwość spożywania, wcześniejsze próby radzenia sobie zuzależnieniem, także leczenie uzależnienia, itp.).

Pacjenci uczestniczący w programie APETA są opisywani na następującychwymiarach:

1. funkcjonowanie społeczne
2. zdrowie (somatyczne i psychiczne)
3. stopień zaawansowania choroby alkoholowej.

W obszarze funkcjonowania społecznego jednym z najczęściej wymienianych wliteraturze czynników pozwalających przewidywać skutki terapii osóbuzależnionych od alkoholu jest stopień stabilizacji ich życia rodzinnego orazzawodowego. W programie badawczym uwzględniono takie wskaźniki stabilizacjiżycia rodzinnego, jak pozostawanie w stałym związku małżeńskim (ewentualnienieformalnym), posiadanie dzieci oraz niskie nasilenie występujących waktualnym życiu problemów rodzinnych. Za wskaźnik stabilizacji zawodowejprzyjęliśmy posiadanie stałego źródła utrzymania oraz niskie nasilenieproblemów związanych z funkcjonowaniem zawodowym. Dodatkowo do opisufunkcjonowania społecznego pacjenta posłużyły nam informacje o występującychkonfliktach z prawem i stosowaniu przemocy. W badaniu APETA nie uwzględniononatomiast pomiaru umiejętności społecznych czy interpersonalnych osób badanych.Możemy jedynie wnioskować o podwyższeniu kompetencji społecznych w grupie osób,która w ramach terapii odwykowej brała udział w treningach interpersonalnychczy asertywności.

Obserwacje stanu zdrowia osób badanych obejmują ogólną ocenę występującychdolegliwości, somatycznych, ogólne samopoczucie psychiczne oraz występowanie inasilenie objawów psychopatologicznych. W kolejnych badaniach wynikikwestionariuszy SCL-90 i KKP oraz wynik obserwacji samopoczucia fizycznego sąporównywane z pierwotnym badaniem w chwili przyjmowania pacjenta do leczeniaodwykowego.

Charakterystyka uzależnienia osoby badanej przy przyjęciu do leczeniazawiera takie dane jak długotrwałość występowania objawów uzależnienia odalkoholu, rodzaj najczęściej spożywanego alkoholu, ilość podejmowanychwcześniej prób leczenia i ich rodzaj (np. farmakologiczne, AA, poradnieodwykowe itp.), długość ciągów alkoholowych oraz podejmowanych próbabstynencji, jak również rodzaj programu terapeutycznego do którego pacjentjest bezpośrednio kierowany (np. detoks, program podstawowy leczeniauzależnienia lub program zaawansowany). W późniejszych badaniach, przy wypisieoraz w badaniach powypisowych, charakterystyka przebiegu uzależnienia zawierasposób używania alkoholu przez osobę badaną, ewentualne uczestniczenie wprogramach terapeutycznych i samopomocowych związanych z wychodzeniem zuzależnienia.

Diagnoza uzależnienia

Z pomocy placówek terapii uzależnień korzystają przede wszystkim osobyuzależnione. W przypadku poradni i przychodni, zgłaszają się również czasamiosoby nadużywające alkoholu, wobec których nie można jeszcze postawić diagnozyuzależnienia, natomiast można postawić rozpoznanie "picia szkodliwego".Najczęściej w obu przypadkach w placówkach Sieci oferowane są podobne lub wręcztakie same programy.

Aktualnie do diagnozy i oceny zaburzeń związanych z używaniem alkoholustosowane są powszechnie dwa systemy klasyfikacji chorób. Pozwalają one napodstawie objawów rozpoznać rodzaj zaburzenia oraz stopień zaawansowaniauzależnienia. Oba systemy są regularnie weryfikowane i udoskonalane. W chwiliobecnej są to:

• Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów - wersja 10tzw. ICD-10, opublikowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w roku 1992(zawiera opis kliniczny i poradnik diagnostyczny) oraz
• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders wersja 3 poprawiona,tzw. DSM-III-R opublikowana przez American Psychiatric Association (APA) w roku1987.

ICD-10 zawiera listę chorób i urazów wynikających z nadużywania alkoholu. Zpunktu widzenia diagnozy klinicznej szczególnie przydatne są zawarte w tejklasyfikacji kryteria szkodliwego picia alkoholu i zespołu uzależnienia odalkoholu.

Zgodnie z ICD 10 rozpoznanie uzależnienia od alkoholu należy postawić, gdyprzynajmniej 3 z wymienionych poniżej objawów występowały przez minimum 1miesiąc w ciągu ostatniego roku:

1. Silna, natrętna potrzeba spożywania alkoholu ("głód alkoholu").
2. Upośledzona zdolność kontrolowania picia alkoholu (trudności w unikaniurozpoczęcia picia, trudności w zakończeniu picia albo problemy z kontrolowaniempicia do wcześniej założonego poziomu).
3. Picie alkoholu w celu złagodzenia albo zapobieżenia alkoholowemuzespołowi abstynenckiemu oraz subiektywne poczucie skuteczności takiegopostępowania.
4. Objawy abstynencyjne (drżenia mięśniowe, nadciśnienie tętnicze,tachykardia, nudności, wymioty, biegunki, bezsenność, rozszerzenie źrenic,wysuszenie śluzówek, wzmożona potliwość, zaburzenia snu, nastrój drażliwy lubobniżony, lęk).
5. Zmieniona (najczęściej zwiększona) tolerancja alkoholu (ta sama dawkaalkoholu nie przynosi oczekiwanego efektu, potrzeba spożywania większych dawekalkoholu dla wywołania oczekiwanego efektu).
6. Zawężenie repertuaru zachowań związanych z piciem alkoholu do 1-2wzorców.
7. Postępujące zaniedbywanie alternatywnych do picia przyjemności, zachowańi zainteresowań.
8. Picie alkoholu mimo oczywistej wiedzy o jego szczególnej szkodliwości dlazdrowia pijącego.

W prowadzonych przez IPZiT badaniach monitorujących przebieg i efektyterapii odwykowej przyjęliśmy w diagnozie uzależnienia właśnie kryteria ICD-10.Dodaliśmy również inne zaburzenia, często współwystępujące z nadużywaniemalkoholu bądź z uzależnieniem od niego. Są to następujące zaburzenia:

• "palimpsesty alkoholowe" - powtarzające się epizody "urwanychfilmów", "przerw w życiorysie", luki w pamięci - tzn. okresyalkoholowych zaburzeń pamięci związanych z piciem
• próby zapanowania nad piciem (np. ograniczanie sobie pory picia, rodzaju trunku, dobrowolne podejmowanie okresowej abstynencji w celu picia bez obaw wprzyszłości)
• ciągi picia
• nawroty picia po okresach abstynencji
• zaprzeczanie uzależnieniu (pacjent nie uważa się za alkoholika)
• nasilony lęk, ataki paniki bez powodu
• psychozy alkoholowe
• próby samobójcze/ samouszkodzenia
• inne

Diagnoza zespołu zaburzeń związanych z używaniem alkoholu dokonywana jestprzez terapeutę podczas kilku pierwszych spotkań z pacjentem, na podstawieobserwacji i głównie wywiadu. Terapeuta wypełnia następnie punkt 26 i 27ankiety do monitorowania.

Wielu badaczy krytykuje ten sposób zbierania danych na temat uzależnienia.Przytaczają wyniki badań świadczące o tym, ze pacjenci często bagatelizująwystępujące objawy czy rozmiary zaburzeń. Tym niemniej ze względu nasubiektywność doświadczania wielu z diagnostycznych objawów /np. upośledzonazdolność kontrolowania picia, picie w celu złagodzenia objawów abstynencyjnych,próby zapanowania nad piciem i inne/ nie dysponujemy lepszym sposobem uzyskaniadanych niż wywiad z pacjentem.

W badaniach nad przebiegiem i efektami terapii osób uzależnionych niezbędnejest nie tylko diagnoza wystąpienia, ale także oszacowanie stopniazaawansowania choroby alkoholowej występującej u pacjenta. Zdecydowanie niechcieliśmy poprzestać na wyróżnieniu jedynie osób nadużywających alkoholu iuzależnionych od niego. Zależało nam na uzyskaniu bogatszego obrazu klinicznegorozwoju choroby. W tym celu ankieta zawierała pytania odnośnie następującychwskaźników rozwoju uzależnienia:

• czas występowania widocznych objawów uzależnienia (kiedy pojawiły siępierwsze jego objawy)
• występujące u pacjenta objawy diagnostyczne dla uzależnienia oraz innetowarzyszące chorobie alkoholowej zaburzenia
• długość trwania ciągów picia
• czas trwania podejmowanych prób abstynencji
• długość obecnie zachowywanej przez pacjenta abstynencji
• rodzaje wypijanych napojów alkoholowych (spożywczych i niespożywczych)
• używanie niealkoholowych chemicznych używek (nikotyna, kofeina, lekinarkotyki itp.)
• ilość podejmowanych wcześniej prób leczenia odwykowego.

Korzystając z podanych wskaźników podjęliśmy próbę oceny stopniazaawansowania choroby alkoholowej u pacjentów rozpoczynających terapię odwykowąw placówkach wiodących. Rozpoczęliśmy od opisu uzyskiwanych przez pacjentówwyników w poszczególnych wskaźnikach, a następnie przeszliśmy do całościowegonakreślenia obrazu klinicznego rozwoju choroby w populacji badanych pacjentów.

Badane zmienne	wskaźniki	ilość pomiarów
a) dane socjometryczne:
-wiek,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-płeć,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-miejsce zamieszkania,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-stan cywilny,	odpowiedź pacjenta	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
-posiadanie dzieci,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-zatrudnienie;	odpowiedź pacjenta	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
b) zaawansowanie uzależnienia:
-objawy diagnostyczne dla uzależnienia oparte na obowiązującej w Polsceklasyfikacji chorób i zgonów ICD-10,	diagnoza psychologa lub terapeuty	1 - przy przyjęciu do placówki
-długość utrzymywania się nałogowego picia od czasu pojawienia siępierwszych objawów uzależnienia oraz długość trwania ostatnich ciągów czyprzerw w piciu, informacja o aktualnie utrzymywanej abstynencji,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-rodzaju spożywanego najczęściej alkoholu,	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
-rodzaj i częstość przyjmowania innych stosowanych używek chemicznych - jakleki, narkotyki, papierosy czy kawa,	odpowiedź pacjenta i/lub diagnoza terapeuty	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
-podejmowane wcześniej próby leczenia farmakologicznego,psychoterapeutycznego lub w grupach AA	odpowiedź pacjenta	1 - przy przyjęciu do placówki
c) funkcjonowanie społeczne pacjenta
- poziom stabilizacji życia rodzinnego	odpowiedź pacjenta na poszczególne pyt. dotyczące sytuacji rodzinnej	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
- ustabilizowanie sytuacji zawodowej	odpowiedź pacjenta na poszczególne pyt. dotyczące sytuacji zawodowej	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
- występujące aktualnie problemy związane z życiem rodzinnym, pracązawodową, sytuacją finansową, kontaktami interpersonalnymi poza rodziną orazkonflikty z prawem;	oszacowanie przez terapeutę na podstawie wywiadu nasilenia występującychproblemów na skali od 1 "nie występowały" do 5 "były bardzonasilone"	5- przy przyjęciu i wypisie oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
d) zdrowie somatyczne pacjenta
	ogólna ocena lekarska na skali od 1 "bardzo dobry stan zdrowia" do5 "bardzo zły stan zdrowia"	4- przy przyjęciu oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
e) zdrowie psychiczne pacjenta
- ogólne samopoczucie psychiczne	wyniki kwestionariusza KKP	5- przy przyjęciu i wypisie oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
- nasilenie występujących objawów psychopatologicznych;	wyniki kwestionariusza SCL-90	2- przy przyjęciu i wypisie pacjenta z placówki
f) ocena postępów procesu leczenia pacjenta w poszczególnych etapach pracy terapeutycznej;
	ocena rozwoju procesu zdrowienia dokonywana przez terapeutę na podstawie obserwacji pacjenta w wyszczególnionych kategoriach; skala ocen od 1 -"praca jeszcze nie rozpoczęta" do 6 "praca zakończona"	od 1 do 8 ocen /dla każdej kategorii/ dokonywanych w równych odstępach w czasie pobytu pacjenta w placówce
g) szczegółowe dane o zawartości programu terapeutycznego, w jakim pacjent uczestniczył
	kategoria i ilość godzin zajęć, w jakich pacjent uczestniczył	1 - przy wypisie pacjenta z placówki
h) okoliczności wypisu pacjenta z placówki
	odpowiedź terapeuty w chwili wpisu pacjenta	1 - przy wypisie pacjenta z placówki
i) kontakty pacjenta z alkoholem po wypisie z placówki leczenia uzależnień
	odpowiedź terapeuty na podstawie wywiadu z pacjentem lub wywiaduśrodowiskowego	4- przy wypisie oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
j) kontakty pacjenta z instytucjami podtrzymującymi trzeźwienie w okresie powypisie z placówki (AA, kluby abstynenckie, zaawansowany program leczenia uzależnienia)
	odpowiedź terapeuty na podstawie wywiadu z pacjentem lub wywiadu środowiskowego	4- przy wypisie oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych
k) ocena przygotowania pacjenta do zapobiegania nawrotom picia
	odpowiedź terapeuty na podstawie obserwacji pacjenta	1 - przy wypisie pacjenta z placówki
l) ocena przygotowania pacjenta do trzeźwego życia
	odpowiedź terapeuty na podstawie obserwacji pacjenta	4- przy wypisie oraz w kolejnych trzech badaniach powypisowych

Wskaźniki efektów leczenia

Podstawowy obszar naszych analiz stanowi skuteczność leczenia alkoholików wwybranych placówkach. Wyróżniliśmy dwie grupy wskaźników skuteczności terapiiodwykowej: bezpośrednie i pośrednie. Do wskaźników bezpośrednich skutecznościterapii zaliczyliśmy: sposób używania przez pacjenta alkoholu (np. utrzymywanieabstynencji), okoliczności rozstania się pacjenta z placówką (zakończenie lubprzerwanie PPTU), informacje o kontaktach pacjenta z instytucjami w momencierozstania się z placówką (uczestniczenie w spotkaniach AA itp.) stopieńprzygotowania pacjenta do zapobiegania nawrotom, ocena stopnia przygotowaniapacjenta do trzeźwego życia, oszacowanie korzyści jakie odniósł pacjent zpobytu w placówce.

Bezpośrednie wskaźniki skuteczności terapii odwykowej, uwzględnione wprogramie APETA

nr pyt.	treść	zmiany pozytywne	brak zmian lub pogorszenie
	kontakty pacjenta z alkoholem	nr odp. 1 -utrzymywanie abstynencji, ewentualnie 2-4 - picie mniej destrukcyjne niż przed terapią	nr odp.5-7brak zmian
46	okoliczności rozstania się z placówką	nr odp.: 4-7pacjent zakończył program terapii	nr odp.: 1-3pacjent przerwał kontakt z placówką przed rozpoczęciem terapii lub w czasiejej trwania
53	informacja o kontaktach pacjenta z instytucjami w momencie rozstania się zplacówką	nr odp.: 1-4pacjent korzysta z różnych form pomocy profesjonalnej lub grupsamopomocowych
54	stopień przygotowania pacjenta do zapobiegania nawrotom	nr odp.: 3-5pacjent przygotowany do zapobiegania nawrotom	nr odp.: 1pacjent nie jest przygotowany do zapobiegania nawrotom
55	ocena stopnia przygotowania pacjenta do trzeźwego życia	nr odp.: 4-5pacjent jest przygotowany do trzeźwego życia	nr odp.: 1-2pacjent nie jest przygotowany do trzeźwego życia
56	oszacowanie korzyści jakie odniósł pacjent z pobytu w placówce	odp:1-2pobyt korzystny dla pacjenta	odp:4-5pobyt raczej mało korzystny dla pacjenta

Niektóre efekty terapii możemy oceniać na podstawie porównania odpowiedzipacjenta na analogiczne pytania w momencie przystępowania do terapii oraz wmomencie wypisu, lub po okresie 6 miesięcy od momentu wypisu z placówki. Tegotypu wskaźniki skuteczności terapii nazwaliśmy pośrednimi i zaliczyliśmy donich zestawienia odpowiedzi na pytania dotyczące: ogólnej oceny fizycznegostanu zdrowia, SCL-90 - nasilenie objawów psychopatologicznych

KKP - ogólna kondycja psychiczna, występowania i nasilenia problemówzwiązanych z funkcjonowaniem społecznym, częstości stosowania środkówchemicznych oraz informacje o kontaktach pacjenta z alkoholem w momencierozstania się z placówką.

Pozostałe wskaźniki skuteczności terapii odwykowej, uwzględnione w programieAPETA

nr i zawartość pytania	zmiany pozytywne	brak zmian lub pogorszenie
21 - 47 - 67ogólna ocena fizycznego stanu zdrowia	zmniejszenie wyniku w stosunku do poprzednich pomiarów lub taki sam wynik wprzypadku odp. nr 1 czy 2 (bardzo dobry i dobry stan zdrowia)	zwiększenie wyniku w stosunku do poprzednich pomiarów lub taki sam wynik wprzypadku odp. nr3-5 (nasilenie problemów od średniego do bardzo dużego)
22 - 48SCL-90 - nasilenie objawów psychopatologicznych	obniżenie wyników w poszczególnych skalach	podwyższenie wyników w poszczególnych skalach
23-49-68KKP - ogólna kondycja psychiczna	obniżenie wyników w poszczególnych skalach	podwyższenie wyników w poszczególnych skalach
24-50-69Problemy społeczne	zmniejszenie nasilenia problemów tzn. obniżenie wyniku w stosunku dopomiarów poprzednich lub utrzymanie ich na tym samym poziomie w przypadku odp.nr1 (brak problemów)	zwiększenie nasilenia problemów tzn. podwyższenie wyniku w stosunku dopomiarów poprzednich lub utrzymanie ich na tym samym poziomie w przypadku odp.nr 4-5 (bardzo nasilone problemy)
36-70Częstość stosowania środków chemicznych	zmniejszenie częstotliwości stosowania środków chemicznych	zwiększenie częstotliwości stosowania środków chemicznych
52 - 71informacje o kontaktach pacjenta z alkoholem	utrzymywanie abstynencji lub niższy wynik w stosunku do pomiarupierwotnego	Wyższy wynik w stosunku do pomiaru pierwotnego

Z analizy dotychczasowych badań i literatury na temat skuteczności leczeniaosób uzależnionych wynika, iż informacje o kontaktach pacjenta z alkoholempowinny obejmować dane dotyczące ilości i częstości picia alkoholu, długościokresu nałogowego picia, długości najdłuższego ciągu, długości dotychczasowejabstynencji itp. Przy tak dokładnym określeniu sposobu używania alkoholumożliwe jest dokładne uchwycenie zachodzących zmian, np. w postaci zmniejszeniasię dziennej dawki wypijanego alkoholu lub wydłużenia okresów abstynencji. Wprogramie APETA przyjęliśmy mniej dokładne wskaźniki zmian w zakresiespożywania alkoholu, które opiszemy poniżej. Jednak w późniejszych badaniachwarto wprowadzić bardziej subtelne pomiary, zwłaszcza w placówkach w którychleczeni są pacjenci nadużywający alkoholu, a jeszcze nieuzależnieni, czy teżmłodociani.

Ze względu na fakt, iż grupę badaną stanowią osoby pijące nałogowo od wielulat, utrzymanie pełnej abstynencji wydaje się jednym z niewielu pewnychwskaźników zatrzymania rozwoju choroby alkoholowej. W programie APETA zapodstawowy wskaźnik efektów pobytu w placówce przyjęliśmy sposób używania przezosoby badane alkoholu w badaniach katamnestycznych. Terapeuci przypisywalipacjenta do jednej z 7 grup:

• pacjenci utrzymujący pełną abstynencję alkoholową
• pacjenci sporadycznie zapijający
• pacjenci wracający do picia bez upijania się
• pacjenci pijący bez ciągów
• pacjenci wracający do picia podobnego jak przed terapią
• inne
• nie wiadomo.

W analizach utrzymano te kategorie, jednak w przypadku niektórych analizwyraźniejszy efekt można było zaobserwować przy uproszczonej skali:

2 - pacjenci utrzymujący pełną abstynencję - wskaźnik pełnego pozytywnegoefektu kontaktu z palcówką

1 - pacjenci wracający do picia mniej destrukcyjnego niż przed terapią(pacjenci z kategorii 2-4) 0- obserwowany wskaźnik raczej pozytywnego efektukontaktu z placówką

0 - pacjenci wracający do picia równie destrukcyjnego jak przed terapią orazinne i nie wiadomo - bez zmian, wskaźnik braku pozytywnego efektu.

Dodatkowe wskaźniki procesu zdrowienia pacjenta to jego kontakty zinstytucjami i grupami wspierającymi trzeźwienie (placówki terapii odwykowej,AA, kluby abstynenckie), zmniejszenie nasilenia występujących problemówzwiązanych z funkcjonowaniem społecznym (zawodowych, rodzinnych, finansowych,konfliktów z prawem oraz w obszarze stosowania przemocy) oraz psychicznym(lepsza kondycja psychiczna oraz zmniejszenie nasilenia występujących objawówpsychopatologicznych).

Ze względu na miejsce i formę terapii odwykowej pacjentów podzieliliśmy nagrupę leczoną ambulatoryjnie (56% osób badanych) i stacjonarnie (44%). Biorącpod uwagę odmienność oferty terapeutycznej obu typów placówek, analizy wykonanezostały odrębnie dla każdej z grup. Ponieważ duża część pacjentów uzależnionychprzerywa terapię, w przypadku naszych badań odsetek ten wyniósł około 38%, wanalizach skuteczności terapii wyodrębniono grupę osób kończących podstawowyprogram terapii uzależnienia (PPTU) oraz grupę osób, które przerwały procesleczenia już w pierwszym podstawowym programie. W efekcie otrzymaliśmy czterygrupy badane:

• pacjenci ambulatoryjni, którzy ukończyli PPTU
• pacjenci stacjonarni, którzy ukończyli PPTU
• pacjenci ambulatoryjni, którzy przerwali realizację PPTU
• pacjenci stacjonarni, którzy przerwali realizację PPTU.

Analizowano zmiany, jakie w wyniku kontaktu z placówką odwykową zaszły wfunkcjonowaniu osób badanych - społecznym, psychicznym i somatycznym - orazróżnice między tymi grupami w sposobie używania alkoholu i innych substancjizmieniających świadomość.

W przypadku osób, które przerwały realizację programu we wstępnej faziekontaktów z placówką, w niektórych analizach traktowane były one jako grupakontrolna w stosunku do grupy osób, która podjęła i ukończył realizację PPTU.

Dotychczasowy przebieg badań

Program APETA został przeprowadzony w wybranych polskich placówkach leczeniaosób uzależnionych. Placówki te wyłoniono jako oferujące dobrej jakościprogramy terapeutyczne oraz posiadające personel wyszkolony specyficznie dopracy z osobami uzależnionymi. Doborem placówek do programu oraz sprawdzeniemjakości oferty terapeutycznej zajmują się superwizorzy PARPA. Szczegółowekryteria, jakie placówka powinna spełniać, aby zostać zakwalifikowana do sieciwiodących placówek lecznictwa odwykowego w Polsce opisane są w rozdzialedotyczącym oferty terapeutycznej placówek Sieci.

Pacjent leczony w placówce sieci uczestniczy w intensywnych zajęciachgrupowych i indywidualnych przez okres co najmniej 4 tygodni w placówcestacjonarnej lub 3-6 miesięcy w placówce ambulatoryjnej. Po ukończeniupodstawowego programu terapii uzależnienia, pacjent ma możliwość kontynuowanialeczenia w ramach tej samej placówki. Szczegółowe opisy programów terapiiodwykowej oferowanych w placówkach sieci znajdą się w odrębnym rozdziale.

W latach 1994-1996 w programie APETA uczestniczyło łącznie ponad 15 000pacjentów uzależnionych od alkoholu (82% mężczyzn). Rocznie w 37 placówkachleczenia odwykowego uczestniczących w programie badawczym rozpoczyna podstawowyprogram terapii uzależnienia około 5 000 alkoholików. Pacjenci placówekambulatoryjnych stanowią 56% osób badanych, zaś w oddziałach i ośrodkachstacjonarnych leczonych jest 44% badanych.

Pracownicy placówek uczestniczących w programie badawczym zostaliprzeszkoleni w sposobie prowadzenia badań. W każdej z placówek istniejewyznaczony koordynator badań, odpowiedzialny za rzetelne zbieranie danych i wniektórych przypadkach, za nawiązywanie kontaktów powypisowych z pacjentami.Spis placówek aktualnie znajdujących się w Sieci programu APETA zamieszczono wAneksie.

Badaniem konkretnych pacjentów przyjmowanych do leczenia w wymienionychplacówkach zajmują się pracujący tam psychologowie i terapeuci. Ta sama osobabada pacjenta i wypełnia formularz ankiety "Monitorowanie terapii"przy przyjęciu do programu, w czasie pobytu pacjenta w placówce oraz w chwilikończenia lub przerwania realizacji podstawowego programu terapii uzależnienia. Badania powypisowe dokonywane są przez osoby koordynujące program APETA wplacówce. Koordynatorzy nawiązują kontakt z byłym pacjentem w pół roku, rok idwa lata po wypisie oraz wypełniają dla niego kolejne części ankiety. Zwykletakże koordynatorzy zajmują się wpisywaniem danych do bazy komputerowej orazich wysłaniem do ogólnej bazy, znajdującej się w Instytucie Psychologii Zdrowiai Trzeźwości. W dziale badań IPZiT dokonywane jest zebranie danych zposzczególnych placówek sieci programu APETA, ich oczyszczenie, opisanie orazobróbka statystyczna.

Dział badań IPZiT zajmuje się poza integracją i obróbką danych takżewdrażaniem nowych placówek do programu badawczego, konsultacjami dotyczącymi prowadzonych badań oraz wysyłką niezbędnych materiałów. Poprzez analizę spływających danych oraz sprawozdań z poszczególnych placówek nadzorowana jesttakże rzetelność prowadzenia badań. Z badań wykluczane są placówki niedotrzymujące uzgodnionych warunków, związanych w prowadzeniem badań. Dodatkowonad całym programem nadzór finansowy i merytoryczny sprawuje Państwowa AgencjaRozwiązywania Problemów Alkoholowych. Pozwala to na dokładną weryfikację liczbymonitorowanych pacjentów, jak też sprawdzanie jakości oferty terapeutycznej poszczególnych placówek.


Przypisy

1. L.R.Derogatis, Ph.D.,R.S.Lipman, Ph.D., L.Covi, M.D.; SCL-90: skala objawów psychopatologicznych -raport wstępny; Psychofarmacological Bulletin, vol.9, No1, Jan. 1973, str.13-28


Marzenna Kucińska jest pracownikiem Ośrodka Psychoterapii Instytutu Psychologii Zdrowia, Jerzy Mellibruda jest dyrektorem Instytutu Psychologii Zdrowia.

---

Więcej o programie badawczym APETA