Źródło: Alcohol Alert, nr: 33, Lipiec 1996, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Wyniki badań pozwalają sądzić, że procesy prowadzące do rozwoju alkoholizmu zachodzą przede wszystkim w mózgu. Powstała więc koncepcja badań nad lekami, które zakłócałyby te procesy, działając specyficznie na związki chemiczne w mózgu. Amerykański Urząd d.s. Żywności i Leków w 1995 roku dopuścił do stosowania lek o takim działaniu - naltrekson, który ukazał się na rynku pod nazwą ReViaTM. Lek ten pomaga zapobiegać nawrotom u trzeźwiejących alkoholików. Dzięki wynikom uzyskanym wspólnie przez klinicystów i badaczy układu nerwowego pojawiła się zapowiedź nowej ery w leczeniu alkoholizmu. W tym numerze Alcohol Alert ukażemy, jak badania procesów chemicznych zachodzących w mózgu mogą prowadzić do przełomu w leczeniu alkoholizmu i jego skutków.

Zjawisko uzależnienia
Wzmocnienie. Fakt, że ludzie powtarzają działania dające im przyjemność lub nagrodę jest oczywisty. Proces, dzięki któremu jakieś działanie zaczyna być powtarzane, nazywany jest wzmocnieniem pozytywnym. Zazwyczaj proces taki powoduje podtrzymanie motywacji do zachowań niezbędnych dla przetrwania jednostki lub gatunku, takich jak jedzenie, picie, rozmnażanie [1, 2]. Istnieją dowody, że alkohol i inne środki uzależniające są chemicznym surogatem takich naturalnych wzmocnień [3]. Substancje psychoaktywne wywołujące po pierwszym zastosowaniu przyjemne stany psychiczne (np. euforię), działają jak wzmocnienie dodatnie (3). Takie środki mogą powodować silniejsze i trwalsze nagradzanie niż naturalne wzmocnienia, do których mózg jest przyzwyczajony [4]. Dlatego używanie środków psychoaktywnych powoduje pojawianie się i nasilanie zachowań związanych z poszukiwaniem ich i wreszcie stan uzależnienia. Choć dalsza dyskusja dotyczyć będzie alkoholizmu, opisane zasady odnoszą się do wszystkich rodzajów uzależnień.

Kiedy zachowania związane z poszukiwaniem alkoholu stają się już nawykiem, w mózgu następują pewne zmiany adaptacyjne pozwalające na funkcjonowanie pomimo obecności alkoholu. Jednakże następstwem takiej adaptacji są zaburzenia pojawiające się, gdy alkohol jest usuwany. A więc w okresie abstynencji zaczyna być odczuwany dyskomfort i głód alkoholu, które motywują do dalszego picia. Ten rodzaj motywacji - opartej nie na oczekiwaniu nagrody, ale chęci uniknięcia cierpienia - nazywa się wzmocnieniem negatywnym. Utrzymywanie się alkoholizmu związane jest zarówno z pozytywnym, jak negatywnym wzmocnieniem [5, 6].

Uzależnienie. Fizycznym uzależnieniem od alkoholu jest potrzeba picia dla uniknięcia objawów abstynencyjnych, które pojawiają się 6 - 48 godzin po wypiciu ostatniego kieliszka. Objawy abstynencyjne to m in. niepokój, pobudzenie ruchowe, drżenie, podwyższone ciśnienie krwi, a w cięższych przypadkach - napady padaczkowe. Zespół abstynencyjny jest czym innym niż trwający proces wzmocnienia negatywnego opisany powyżej, ale oba te zjawiska są wynikiem adaptacji układu nerwowego [7, 8].

Alkohol a mózg
Wszystkie funkcje mózgu, także uzależnienie, zależne są od komunikacji między komórkami nerwowymi (neuronami) w mózgu. Każdy neuron ma kontakt z setkami lub tysiącami sąsiednich neuronów. Prawie zawsze w miejscu kontaktu neurony oddziela mikroskopijna szczelina zwana synapsą. W synapsie informacja między neuronami przekazywana jest przez związki chemiczne, które nazywane są neuroprzekaźnikami. Choć jest około 100 różnych neuoroprzekaźników, każdy neuron uwalnia tylko jeden lub niekiedy kilka różnych typów tych związków. Uwolniony neuroprzekaźnik przechodzi przez synapsę i aktywizuje białko receptorowe w błonie neuronu "odbiorczego".

Każdy receptor reaguje najlepiej na jeden tylko rodzaj neuroprzekaźnika. Jednakże większość neuroprzekaźników może pobudzać rozmaite podtypy receptorów tego samego rodzaju, powodując w różnych komórkach mózgu i w różnych jego częściach odmienne reakcje [9].

Określenie specyfiki neuroprzekaźników i podtypów receptorów, które biorą udział w rozwoju alkoholizmu i jego skutków jest pierwszym krokiem do opracowania sposobów farmakologicznego leczenia alkoholizmu [10, 11].

Pobudzenie receptora prowadzi do zmian w neuronie odbiorczym. Zmiany te polegają na chwilowym zwiększeniu lub zmniejszeniu jego zdolności do reagowania na kolejne docierające doń przekazy [12]. Jednocześnie długotrwale utrzymujące się zmiany w niektórych receptorach sprzyjają wzrostowi, uczeniu się, a także przystosowaniu neuronu do zmiany w jego środowisku, jaką jest obecność alkoholu. Proces przekazywania informacji między neuronami poprzez zmiany neuronu odbiorczego nazwano przenoszeniem sygnału [9]. Niektóre skutki alkoholu wynikają z nakładania się jego działania na przenoszenie sygnału [13, 14].

Farmakologiczne leczenie alkoholizmu koncentruje się na wyżej opisanych procesach. Kolejnym celem badań nad lekami mogą stać się inne elementy procesu przekazywania informacji, o których będzie mowa poniżej.

Długotrwała adaptacja do alkoholu może przyczyniać się do zmian na poziomie genetycznym [15]. Geny sterują między innymi syntezą białek receptorowych. Przez swoje oddziaływanie na funkcje genetyczne alkohol może zmienić strukturę i funkcje wybranych receptorów, które odgrywają rolę w stanach intoksykacji, mechanizmach wzmocnienia i fizycznego uzależnienia [16 - 19]. Oddziaływanie alkoholu na geny może także powodować zmiany w białkach zaangażowanych w przenoszenie sygnałów [14]. Zanim jednak uda się określić, jakie leki mogą być tu pomocne, niezbędne są dalsze badania w tej dziedzinie.

Grupy komórek nerwowych o podobnym działaniu, które ciągną się z jednej części mózgu do innej tworzą obwody neuronowe. Współdziałanie takich obwodów stanowi o integracji funkcji mózgu. Najważniejszą częścią obwodu, który bada się z powodu jego roli w mechanizmie nagradzania, jest jądro przylegające1 znajdujące się w przedniej części mózgu [3, 20]. Różne przejawy alkoholizmu wiązane są z innymi obwodami neuronowymi. Od dawna na przykład poszukiwany jest lek oddziaływający na obwód neuronowy, od którego zależą fizyczne objawy abstynencyjne.

Rozwój badań nad lekami
Każda zmiana w recepcji informacji lub w układzie przekaźnikowym może okazać się istotna dla postępów alkoholizmu po rozpoczęciu picia. Zrozumienie, jak określone zmiany działania układu przetwarzania informacji wpływają na wrażliwość na alkohol, stanowi punkt wyjścia do opracowania leku [21 - 23]. Teoretycznie poszukiwać można leków blokujących receptory lub wzmacniających ich działanie; powodujących wzrost lub obniżenie syntezy, uwalniania, zmieniających ilość neuroprzekaźników w synapsie; wreszcie leków modulujących przenoszenie sygnału.

Rozwój badań nad lekami na alkoholizm ukierunkowany jest na dwa zagadnienia: leczenie objawów abstynencyjnych i podtrzymanie abstynencji (zapobieganie nawrotom picia). Wiele objawów zespołu abstynencyjnego zdaje się wynikać z nadczynności części współczulnej układu nerwowego ("walki lub ucieczki") [24], która w normalnych warunkach przygotowuje organizm do funkcjonowania w sytuacjach zagrożenia. Lekiem z wyboru podawanym w zespole abstynencyjnym są benzodiazepiny, takie jak Valium®, które hamują "rozpędzony" układ współczulny, a niekiedy pomagają zapobiec napadom padaczkowym [25, 26].

Badania nad lekami przerywającymi proces wzmacniania dopiero rozpoczęto. Najważniejszymi neuroprzekaźnikami odpowiedzialnymi za wzmocnienie są endogenne opioidy i dopamina. Wytwarzane w mózgu endogenne opioidy to grupa związków chemicznych, które działają podobnie jak morfina. Jak się zdaje, wzmagają one przyjemność czerpaną z nagradzanych aktywności [27, 28. Wykazano, że podtrzymują zachowania związane z piciem [29, 30]. Naltrekson, który pomaga zapobiegać nawrotom picia, prawdopodobnie zmniejsza głód alkoholu, ponieważ blokując niektóre receptory opioidowe, osłabia przyjemność wywoływaną przez alkohol [31-33].

O dopaminie mówi się w kontekście motywacji przy uzależnieniach od niektórych substancji psychoaktywnych [34]. Stwierdzono, że alkohol powoduje wzrost poziomu dopaminy w jądrze przylegającym (półleżącym) [35], jednakże dotychczas nie udało się dokładnie określić roli dopaminy w rozwoju uzależnienia od alkoholu [34, 36]. Lek pobudzający receptory dopaminy - bromokryptyna - jak się wydaje, zmniejsza głód alkoholu, ale nie stwierdzono, by pomagał zachowywać abstynencję [37].

Odkrycie, że alkoholizm i niektóre choroby psychiczne można powiązać z funkcjonowaniem tych samych układów neuroprzekaźników nadało rozmachu badaniom nad lekami [38]. Podobieństwo mechanizmów neuronowych poważnie wskazywało na możliwość współwystępowania u danego pacjenta uzależnienia od alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych oraz choroby psychicznej [39 - 41]. Badacze rozpoczęli próby stosowania niektórych znanych i nowych leków psychotropowych w terapii alkoholizmu zarówno bez objawów zaburzeń psychicznych, jak i w przypadkach, gdy ujawniały się zaburzenia psychiczne. Lekiem wykorzystywanym w takich terapiach był, na przykład, buspiron - środek przeciwlękowy pobudzający niektóre receptory serotoniny. Serotonina jest neuroprzekaźnikiem biorącym udział w procesach regulujących w organizmie liczne funkcje psychiczne i fizjologiczne, bierze także udział w modulacji wzmocnienia [42, 43]. Szczegółowe badania wykazały ograniczoną skuteczność buspironu w redukcji głodu alkoholu i ilości wypijanego alkoholu wśród alkoholików z objawami lękowymi [44, 45]. Podobnie leki przeciwdepresyjne - imipramina [46] oraz dezipramina [47] - powodowały zmniejszenie ilości wypijanego alkoholu w miarę ustępowania objawów depresji wśród alkoholików z współwystępującą depresją.

Leki przeciwdepresyjne, które najszerzej przebadano w kontekście problematyki alkoholowej to fluoksetyna (Prozac®) oraz środki powodujące zwiększenie ilości serotoniny w synapsach [48, 49]. W klinicznych badaniach tych leków nie potwierdzono jednak ich skuteczności w terapii alkoholizmu [23].

Podsumowując, w przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych i alkoholizmu środki stosowane w leczeniu psychiatrycznym pomagają również leczyć alkoholizm. Odpowiedź na pytanie, czy taka farmakoterapia może być skuteczna w przypadkach alkoholizmu bez współwystępującej psychopatologii wymaga dalszych badań.

Nauki o układzie nerwowym a wprowadzanie nowych leków - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Stworzenie skutecznej farmakoterapii alkoholizmu jest najważniejszym celem badań nad alkoholizmem. Od dalszych postępów w naukach o układzie nerwowym zależy wyjaśnienie, jak alkohol oddziałuje na mózg, wywołując przejawy alkoholizmu - tolerancję alkoholu, zespół abstynencyjny, utratę kontroli nad piciem, głód alkoholu - i jak stany te można przerwać lub kontrolować. Ocena skuteczności leków wymaga także starannie i ostrożnie przeprowadzanych testów klinicznych. Opracowanie w Stanach Zjednoczonych naltreksonu, a w Europie akamprozatu było możliwe właśnie dzięki połączeniu wysiłków badawczych neurobiologów i klinicystów.

Obecnie badania kliniczne wskazują, że najlepsze wyniki uzyskuje się dzięki łączeniu farmakoterapii i pomocy psychologicznej. W toku są badania nad wyjaśnieniem mechanizmów działania leków przeciw alkoholizmowi, nad możliwością długotrwałego stosowania farmakoterapii oraz nad kryteriami pozwalającymi określić, jacy pacjenci będą odnosić największe korzyści z nowej farmakoterapii. Perspektywy skutecznego leczenia alkoholizmu nigdy nie były lepsze.



Tłumaczenie: Magdalena Ślósarska

Bibliografia
[1] Koob, G.F. Plenary address: Neural mechanisms of drug reinforcement. In: Kalivas, P.W., and Samson, H.H., eds. The Neurobiology of Drug and Alcohol Addiction. Annals of the New York Academy of Sciences 654:171-191, 1992. [2] Koob, G.F., and Bloom, F.E. Cellular and molecular mechanisms of drug dependence. Science 242(4879):715-723, 1988. [3] Di Chiara, G.; Acquas, E.; and Tanda, G. Ethanol as a neurochemical surrogate of conventional reinforcers: The dopamine-opioid link. Alcohol 13(1):13-17, 1996. [4] Hyman, S.E., and Nestler, E.J. Initiation and adaptation: A paradigm for understanding psychotropic drug action. American Journal of Psychiatry 153(2):151-162, 1996. [5] Gardner, E.L., and Lowinson, J.H. Drug craving and positive/negative hedonic brain substrates activated by addicting drugs. Seminars in the Neurosciences 5(5):359-368, 1993. [6] Koob, G.F.; Markou, A.; Weiss, F.; and Schultheis, G. Opponent process and drug dependence: Neurobiological mechanisms. Seminars in the Neurosciences 5(5):351-358, 1993. [7] Linnoila, M. Alcohol withdrawal and noradrenergic function. Annals of Internal Medicine 107(6):875-889, 1987. [8] Morrow, A.L.; Suzdak, P.D.; Karanian, J.W.; and Paul, S.M. Chronic ethanol administration alters *-aminobutyric acid, pentobarbitol and ethanol-induced 36Cl* uptake in cerebral cortical synaptoneurosomes. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 246(1):158-164, 1988. [9] Shepherd, G.M. Neurobiology . 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1994. [10] Hunt, W.A. Neuroscience research: How has it contributed to our understanding of alcohol abuse and alcoholism? A review. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17(5):1055-1065, 1993. [11] Deitrich, R.A., and Erwin, V.G., eds. Pharmacological Effects of Ethanol on the Nervous System. Boca Raton, FL: CRC Press, 1996. [12] Grant, K.A. Emerging neurochemical concepts in the actions of ethanol at ligand-gated ion channels. Behavioural Pharmacology 5:383-404, 1994. [13] Alling, C.; Diamond, I.; Leslie, S.W.; Sun, G.Y.; and Wood, W.G., eds. Alcohol, Cell Membranes, and Signal Transduction in Brain. New York: Plenum Press, 1993. [14] Davis-Cox, M.I.; Fletcher, T.L.; Turner, J.N.; Szarowski, D.; and Shain, W. Three-day exposure to low-dose ethanol alters guanine nucleotide binding protein expression in the developing rat hippocampus. Journal of Pharmacology and ExperimentalTherapeutics 276(2):758-764, 1996. [15] Miles, M.F. Alcohol’s effects on gene expression. Alcohol Health & Research World 19(3):237-243, 1995. [16] Snell, L.D.; Tabakoff, B.; and Hoffman, P.L. Radioligand binding to the N-methyl-d-aspartate receptor/ionophore complex: Alterations by ethanol in vitro and by chronic in vivo ethanol ingestion. Brain Research 602(1):91-98, 1993. [17] Charness, M.E.; Hu, G.; Edwards, R.H.; and Querimit, L.A. Ethanol increases *-opioid receptor gene expression in neuronal cell lines. Molecular Pharmacology 44(6):1119-1127, 1993. [18] Ortiz, J.; Fitzgerald, L.W.; Charlton, M.; Lane, S.; Trevisan, L.; Guitart, X.; Shoemaker, W.; Duman, R.S.; and Nestler, E.J. Biochemical actions of chronic ethanol exposure in the mesolimbic dopamine system. Synapse 21(4):289-298, 1995. [19] Hu, G. Querimit, L.A.; Downing, L.A.; and Charness, M.E. Ethanol differentially increases *2-adrenergic and muscarinic acetylcholine receptor gene expression in NG108-15 cells. Journal of Biological Chemistry 268(31):23441-23447, 1993. [20] Koob, G.F.; Rassnick, S.; Heinrichs, S.; and Weiss, F. Alcohol, the reward system and dependence. In: Jansson, B.; Jörnvall, H.; Rydberg, U.; Terenius, L.; and Vallee, B.L, eds. Toward a Molecular Basis of Alcohol Use and Abuse. Basel, Switzerland: Birkhaüser-Verlag, 1994. pp. 103-114. [21] Kranzler, H.R., and Orrok, B. The pharmacotherapy of alcoholism. In: Tasman, A.; Hales, R.E.; and Frances, A.J., eds. American Psychiatric Association Review of Psychiatry. Vol. 8. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1989. pp. 359-379. [22] Litten, R.Z., and Allen, J.P. Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 15(4):620-633, 1991. [23] Litten, R.Z., and Allen, J.P. Pharmacological therapies of alcohol addiction. In: Miller, N.S., and Gold, M.S., eds. Pharmacological Therapies for Drug & Alcohol Addictions. New York: Marcel Dekker, 1995. pp. 127-141. [24] Linnoila, M. Alcohol withdrawal syndrome and sympathetic nervous system function. Alcohol Health & Research World 13(4):355-357, 1989. [25] Treiman, D.M. Treatment of alcohol withdrawal seizures with benzodiazepines: Clinical applications. In: Porter, R.J.; Mattson, R.H.; Cramer, J.A.; Diamond, I.; and Schoenberg, D.G., eds. Alcohol and Seizures: Basic Mechanisms and Clinical Concepts. Philadelphia: F.A. Davis, 1990. pp. 283-289. [26] Anton, R.F., and Becker, H.C. Pharmacotherapy and pathophysiology of alcohol withdrawal. In: Kranzler, H.R., ed. The Pharmacology of Alcohol Abuse. New York: Springer-Verlag, 1995. pp. 315-367. [27] Terenius, L. Alcohol addiction (alcoholism) and the opioid system. Alcohol 13(1):31-34, 1996. [28] Reid, L.D. Endogenous opioids and alcohol dependence: Opioid alkaloids and the propensity to drink alcoholic beverages. Alcohol 13(1):5-11, 1996. [29] Froehlich, J.C.; Zweifel, M.; Harts, J.; Lumeng, L.; and Li, T.-K. Importance of delta opioid receptors in maintaining high alcohol drinking. Psychopharmacology 103(4):467-472, 1991. [30] Gianoulakis, C.; De Waele, J.-P.; and Thavundayil, J. Implication of the endogenous opioid system in excessive ethanol consumption. Alcohol 13(1):19-23, 1996. [31] Volpicelli, J.R.; Alterman, A.I.; Hayashida, M.; and O’Brien, C.P. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 49:876-880, 1992. [32] Volpicelli, J.R.; Watson, N.T.; King, A.C.; Sherman, C.E.; and O’Brien, C.P. Effect of naltrexone on alcohol "high" in alcoholics. American Journal of Psychiatry 152(4):613-615, 1995. [33] O’Malley, S.S.; Jaffe, A.J.; Chang, G.; Rode, S.; Schottenfeld, R.; Meyer, R.E.; and Rounsaville, B. Six-month follow-up of naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence. Archives of General Psychiatry 53(3):217-224, 1996. [34] Di Chiara, G. The role of dopamine in drug abuse viewed from the perspective of its role in motivation.Drug and Alcohol Dependence 38:95-137, 1995. [35] Wozniak, K.M.; Pert, A.; Mele, A.; and Linnoila, L. Focal application of alcohols elevates extracellular dopamine in rat brain: A microdialysis study. Brain Research 540(1-2):31-40, 1991. [36] Rassnick, S.; D’Amico, E.; Riley, E.; and Koob, G.F. GABA antagonist and benzodiazepine partial inverse agonist reduce motivated responding for ethanol. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17(1):124-130, 1993. [37] Powell, B.J.; Campbell, J.L.; Landon, J.F.; Liskow, B.I.; Thomas, H.M.; Nickel, E.J.; Dale, T.M.; Penick, E.C.; Samuelson, S.D.; and Lacoursiere, R.B. A double-blind, placebo-controlled study of nortriptyline and bromocriptine in male alcoholics subtyped by comorbid psychiatric disorders. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(2):462-468, 1995. [38] Schatzberg, A.F., and Nemeroff, C.B., eds. The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1995. [39] Helzer, J.D., and Pryzbeck, T.R. The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. Journal of Studies on Alcohol 49(3):219-224, 1988. [40] Regier, D.A.; Farmer, M.E.; Rae, D.S.; Lake, B.Z.; Keith, S.J.; Judd, L.L.; and Goodwin, F.K. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. Journal of the American Medical Association 264(19):2511-2518, 1990. [41] Kessler, R.C.; Nelson, C.B.; McGonagle, K.A.; Edlund, M.J.; Frank, R.G.; and Leaf, P.J. The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: Implications for prevention and service utilization. American Journal of Orthopsychiatry 66(1):17-31, 1996. [42] Grant, K.A. The role of 5-HT3 receptors in drug dependence. Drug and Alcohol Dependence 38(2):155-171, 1995. [43] Wozniak, K.M.; Pert, A.; and Linnoila, M. Antagonism of 5-HT3 receptors attenuates the effects of ethanol on extracellular dopamine. European Journal of Pharmacology 187(2):287-289, 1990. [44] Malec, E.; Malec, T.; Gagné, M.A.; and Dongier, M. Buspirone in the treatment of alcohol dependence: A placebo-controlled trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 20(2):307-312, 1996. [45] Malcolm, R.; Anton, R.F.; Randall, C.L.; Johnston, A.; Brady, K.; and Thevos, A. A placebo-controlled trial of buspirone in anxious inpatient alcoholics. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16(6):1007-1013, 1992. [46] McGrath, P.J.; Nunes, E.V.; Stewart, J.W.; Goldman, D.; Agosti, V.; Ocepek-Welikson, K.; and Quitkin, F.M. Imipramine treatment of alcoholics with primary depression: A placebo-controlled clinical trial. Archives of General Psychiatry 53(3):232-240, 1996. [47] Mason, B.J.; Kocsis, J.H.; Ritvo, E.C.; and Cutler, R.B. A double-blind, placebo-controlled trial of desipramine for primary alcohol dependence stratified on the presence or absence of major depression. Journal of the American Medical Association 275(10):761-767, 1996. [48] Naranjo, C.A.; Sellers, E.M.; and Lawrin, M.O. Modulation of ethanol intake by serotonin uptake inhibitors. Journal of Clinical Psychiatry 47(Suppl 4):16-22, 1986. [49] Gorelick, D.A. Serotonin uptake blockers and the treatment of alcoholism. In: Galanter, M., ed. Recent Developments in Alcoholism: Volume 7. Treatment Research. New York: Plenum Press, 1989. pp. 257-281.

1 zwane także jądrem półleżącym lub dnem prążkowia (przyp. tłum.)