Źródło: Alcohol Alert, nr: 30, Październik 1995, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Diagnozowanie jest procesem indentyfikowania i nazywania specyficznych zaburzeń, takich jak nadużywanie alkoholu lub uzależnienie od alkoholu [1]. Kryteria rozpoznawania nadużywania czy też uzależnienia od alkoholu wynikają z dokładnych badań, które pozwalają ustalić, jakie wzorce zachowań lub zmiany fizjologiczne stanowią zespół objawów charakteryzujących dane zaburzenie [1]. Kryteria diagnostyczne ułatwiają lekarzom planowanie terapii i monitorowanie postępów leczenia; umożliwiają porozumiewanie się lekarzy praktyków z badaczami, a także planowanie i tworzenie w publicznej opiece zdrowotnej warunków zapewniających dostępność leczenia; pomagają w podejmowaniu decyzji dotyczących zwrotu kosztów leczenia w ramach ubezpieczenia i umożliwiają pacjentom korzystanie z ubezpieczeń zdrowotnych [1-3].

Kryteria rozpoznawania nadużywania i uzależnienia od alkoholu zmieniały się w czasie. W miarę postępu badań wprowadzano kolejne korekty, dzięki którym kryteria diagnostyczne stawały się bardziej rzetelne, trafne i dokładne [4, 5]. W tym wydaniu Alcohol Alert prześledzimy ewolucję kryteriów rozpoznawania nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu aż do powstania obecnie obowiązujących w USA standardów określonych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w IV wydaniu Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition - DSM-IV) [6]. Dla porównania przedstawimy także w skrócie kryteria określone przez Światową Organizację Zdrowia w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (International Classification of Diseases, Tenth Revision - ICD-10), choć są one rzadko stosowane w Stanach Zjednoczonych 1 [7].

Ewolucja kryteriów diagnostycznych
Pierwsze kryteria
Do roku 1940 istniało przynajmniej 39 różnych sposobów diagnozowania problemów spowodowanych piciem alkoholu [2]. W 1941 roku Jellinek jako pierwszy podjął udaną próbę stworzenia teorii klasyfikacji, w której wyróżnił podtypy alkoholików. Wprowadzone przez tę przełomową teorię pojęcie alkoholizmu obowiązywało praktycznie do 1980 roku [2, 8]. Jellinek charakteryzował wyróżnione przez siebie podtypy poprzez stopień upośledzenia zdrowia fizycznego, psychicznego, funkcjonowania społecznego i zawodowego [2, 9].

Kolejne sformułowania kryteriów rozpoznawania alkoholizmu opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne znalazły się w kolejnych wydaniach Podręcznika diagnostycznego i statystycznego - DSM-I oraz DSM-II [10, 11]. W obu tych edycjach alkoholizm traktowany był jako subkategoria zaburzeń osobowości, homoseksualizmu lub nerwic [2, 12].

W odpowiedzi na widoczne słabości kryteriów oferowanych przez DSM-I i DSM-II Feighner w 1970 roku zaproponował kryteria rozpoznawania alkoholizmu oparte na wynikach badań [5, 13], a nie jedynie na subiektywnych ocenach i doświadczeniu klinicznym [5]. Była to pierwsza taka próba. Zastosowanie tych kryteriów w praktyce klinicznej pobudziło rozwój dalszych badań, dzięki którym tworzono coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne [5]. Kilka lat później Edwards i Gross skoncentrowali się wyłącznie na problemie uzależnienia od alkoholu [8]. Wyodrębnili najważniejsze elementy uzależnienia, takie jak zawężanie repertuaru picia, zachowania nakierowane na zdobywanie alkoholu, tolerancja alkoholu, zespół abstynencyjny, picie w celu osłabienia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych, świadomość przymusu picia, nawroty picia po okresie abstynencji [8].

Kryteria DSM
W Stanach Zjednoczonych zarówno badacze, jak i klinicyści posługują się zazwyczaj kryteriami diagnostycznymi DSM. Ewolucja kryteriów dotyczących diagnozowania zaburzeń zachowania objęła także zaburzenia związane z piciem alkoholu. Punktem zwrotnym było opublikowanie w 1980 roku DSM-III [14], gdzie po raz pierwszy zarzucono stosowanie terminu "alkoholizm" na rzecz dwóch odrębnych kategorii określonych jako "nadużywanie alkoholu" i "uzależnienie od alkoholu" [1, 2, 12, 15]. Nowością było także włączenie nadużywania i uzależnienia od alkoholu do kategorii zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, a nie jak w poprzednich wydaniach - zaburzeń osobowości [1, 2, 12].

W 1987 roku do DSM wprowadzono kolejne poprawki (DSM-III-R) [16]. W DSM-III-R do kategorii "uzależnienie od alkoholu" włączono niektóre kryteria odnoszone w DSM-III do nadużywania alkoholu. Na przykład wg DSM-III-R uzależnienie obejmuje zarówno objawy fizjologiczne, takie jak tolerancja i zespół abstynencyjny, jak i objawy behawioralne, takie jak utrata kontroli nad piciem [17]. Nadużywanie alkoholu stało się w DSM-III-R kategorią szczątkową, którą rozpoznaje się wówczas, gdy nie są spełnione kryteria uzależnienia, natomiast dana osoba kontynuuje picie pomimo związanych z tym problemów zdrowotnych, społecznych, psychicznych i zawodowych, lub też pijąc, powoduje niebezpieczne sytuacje - np. prowadzi samochód po spożyciu alkoholu [17]. Według Babora taka konceptualizacja pozwala klinicystom klasyfikować ważne aspekty zachowań pacjenta, nawet jeśli zachowania te nie są wyraźnie związane z uzależnieniem od alkoholu [18].

Kolejną nowelizację DSM przeprowadzono w 1994 roku i opublikowano jako DSM-IV [6]. Do części dotyczącej zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych wprowadzono poprawki będące owocem pracy zespołu badaczy i klinicystów oraz licznych konsultantów - specjalistów w dziedzinie psychiatrii, psychologii i uzależnień [2]. To ostatnie wydanie DSM traktować można jako ukoronowanie ich wieloletnich działań, na które złożyło się opracowywanie przegladów literatury przedmiotu; analizowanie zbiorów danych, takich jak wyniki programu Epidemiologic Cachment Area Study; przeprowadzenie prób terenowych z użyciem dwóch roboczych wersji DSM-IV; publikowanie wyników tych procedur; wreszcie wypracowanie porozumienia co do kryteriów zamieszczonych w nowej edycji [2, 19].

DSM-IV, tak jak poprzednie wydania DSM, zawiera rozłączne kryteria dla nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu. Jednakże w przeciwieństwie do poprzednich wersji wprowadzono tu podtypy uzależnienia w zależności od obecności lub braku objawów tolerancji alkoholu i zespołu abstynencyjnego [6]. Do kryteriów rozpoznawania nadużywania alkoholu włączono picie pomimo powtarzających się powodowanych nim problemów społecznych, interpersonalnych czy konfliktów z prawem [2, 4]. Co więcej, w DSM-IV podkreślono fakt, że objawy niektórych zaburzeń, takich jak lęk lub depresja, mogą u danej osoby być związane z piciem przez nią alkoholu lub używaniem innych substancji psychoaktywnych [2].

Kryteria ICD
Środowisko amerykańskich psychiatrów formułowało kryteria rozpoznawania zaburzeń psychicznych, natomiast Światowa Organizacja Zdrowia tworzyła kryteria diagnostyczne w celu zestawienia danych statystycznych dotyczących wszystkich przyczyn zgonów i chorób, w tym także spowodowanych nadużywaniem i uzależnieniem od alkoholu, na całym świecie [1, 4, 20]. Kryteria te publikowane są w ICD. Pierwsza klasyfikacja obejmująca problemy związane z używaniem substancji psychoaktywnych ukazała się w 1967 roku w ICD-8 [21]. W wydaniu tym, podobnie jak w DSM-I i DSM-II, zaburzenie nazywane wówczas alkoholizmem zaliczono do zaburzeń osobowości i nerwic. W ICD-8 alkoholizm wyróżniono jako odrębną kategorię obejmującą epizodyczne nadmierne picie, nawykowe nadmierne picie oraz nałóg alkoholowy charakteryzujący się przymusem picia i objawami abstynencyjnymi po zaprzestaniu picia [1].

Chociaż ICD-9 [22, 23] podaje odrębne kryteria nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu, w tej poprawionej wersji określa się je podobnie w terminach oznak i objawów [1]. Według Babora ważnym założeniem przyjętym w ICD-9 było to, że picie alkoholu bez objawów uzależnienia "zasługuje na odrębną kategorię z powodu jego niszczącego wpływu na zdrowie" [1, s. 87].

W aktualnej klasyfikacji - ICD-10 - jako główną kategorię przyjęto "uzależnienie od alkoholu" [1, 2, 7]. Definiowane jest tu ono podobnie jak w DSM. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu ścisłego powiązania objawów psychicznych, takich jak głód; oznak fizjologicznych, takich jak tolerancja i objawy abstynencyjne; charakterystycznych zachowań, takich jak sięganie po alkohol dla uwolnienia się od objawów abstynencyjnych [1]. Inaczej niż DSM-IV, gdzie wyodrębniono kategorię "nadużywanie alkoholu", ICD-10 wprowadza pojęcie "używanie szkodliwe". Kategorię tę stworzono po to, by nie zostały pominięte żadne problemy zdrowotne spowodowane piciem alkoholu lub używaniem innych substancji psychoaktywnych [1]. Używanie szkodliwe oznacza picie alkoholu, które wystawia na szwank zarówno zdrowie fizyczne, jak psychiczne, ale nie nosi cech uzależnienia [1].

Próby ujednolicenia systemów kryteriów diagnostycznych
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych DSM jest używana przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Kryteria ICD są międzynarodowym systemem umożliwiającym klasyfikację wszystkich przypadków zgonów i chorób, w tym także zaburzeń psychicznych [4]. Wcześniejsze edycje obu tych wielkich systemów diagnostycznych były krytykowane ze względu na zbyt duże różnice dotyczące kryteriów nadużywania alkoholu i uzależnienia [2]. Z tego powodu dzięki skoordynowanym wysiłkom badaczy z całego świta dokonano rewizji DSM-IV i ICD-10, co zaowocowało opracowaniem kryteriów możliwie najbardziej spójnych [18].

Co prawda wciąż istnieją pewne różnice między dwiema głównymi klasyfikacjami diagnostycznymi, osiągnięto jednak porozumienie co do tego, jak najlepiej charakteryzować nadużywanie alkoholu i uzależnienie dla celów klinicznych [18]. Dzięki temu klinicyści, międzynarodowe agencje zdrowia oraz naukowcy mają obecnie większe możliwości trafnego planowania leczenia osób z uzależnieniem od alkoholu, nadużywających alkoholu i pijących w sposób szkodliwy, a także zbierania danych statystycznych i wymiany wyników badań.

Kryteria rozpoznawania nadużywania alkoholu i uzależnienia od alkoholu - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Społeczność badaczy od dawna uznaje użyteczność standaryzowanych kryteriów diagnostycznych. Takie kryteria zarówno umożliwiają zgodność co do zbioru objawów, które wskazują na zespół uzależnienia od alkoholu, jak i pozwalają badaczom z całego świata porozumieć się co do tego, jakie zaburzenia są przedmiotem badania.

Standaryzowane kryteria diagnostyczne są równie ważne i użyteczne dla klinicystów. W dziedzinie zaburzeń związanych z alkoholem istnieje wiele dróg, którymi zespół kliniczny może dojść do rozpoznania - niekiedy drogi te są różne w obrębie tego samego zespołu i programu. Chociaż użycie standardowych kryteriów diagnostycznych może wydawać się nieco obciążające, przynosi wiele korzyści: usprawnia ocenę i właściwe skierowanie pacjenta, zapewnia większą spójność diagnozy w obrębie programów i między programami, zwiększa możliwości pomiaru skuteczności programów i usług świadczonych ludziom najbardziej potrzebującym. W miarę coraz szerszego wprowadzania regulowanych programów opieki zdrowotnej, klienci wymagają coraz lepiej wystandaryzowanych opisów chorób; chcą wiedzieć, za co płacą, i że płacą za to samo niezależnie od programu. Standaryzowane kryteria diagnostyczne przedstawione w tym wydaniu Alcohol Alert oparte są na najnowszych wynikach badań, opracowywano je na podstawie rezultatów prób terenowych i przeglądów piśmiennictwa, nieustannie poddawane są rewizji w miarę uzyskiwania nowych danych. Ocena kliniczna zawsze odgrywa ważną rolę w rozpoznawaniu każdej choroby, jednak programy leczenia zaburzeń spowodowanych alkoholem, w których stosowane są standaryzowane kryteria, będą w lepszej sytuacji przy wyborze odpowiednich metod terapii i uzasadnianiu tego wyboru klientom.

Tłumaczenie: Magdalena Ślósarska


Bibliografia
[1] Babor, T.F. Substance-related problems in the context of international classificatory systems. In: Lader, M.; Edwards, G.; & Drummond, D.C., eds. The Nature of Alcohol and Drug Related Problems. New York: Oxford University Press, 1992. [2] Schuckit, M.A. DSM-IV: Was it worth all the fuss? Alcohol and Alcoholism. (Supp. 2):459-469, 1994. [3] Vaillant, G.E. The Natural History of Alcoholism Revisited. Cambridge: Harvard University Press, 1995. [4] Rounsaville, B.J.; Bryant, K.; Babor, T.; Kranzler, H.; & Kadden, R. Cross system agreement for substance use disorders: DSM-III-R, DSM-IV and ICD-10. Addic tion 88(3):337-348, 1993. [5] Feighner, J.P.; Robins, E.; Guze, S.B.; Woodruff, R.A., Jr.; Winokur, G.; & Munoz, R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry 26(1]:57-63, 1972. [6] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, D.C.: the Association, 1994. [7] World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, Tenth Revision. Geneva: World Health Organization, 1992. [8] Edwards, G., & Gross, M.M. Alcohol dependence: Provisional description of a clinical syndrome. British Medical Journal 1:1058-1061, 1976. [9] Jellinek, E.M. The Disease Concept of Alcoholism. New Brunswick: Hillhouse Press, 1960. [10] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, First Edition. Washington, D.C.: the Association, 1952. [11] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Second Edition. Washington, D.C.: the Association, 1968. [12] Nathan, P.E. Substance use disorders in the DSM-IV. Journal of Abnormal Psychology 100(3):356-361, 1991. [13] Keller, M., & Doria, J. On defining alcoholism. Alcohol Health & Research World 15(4):253-259, 1991. [14] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. Washington, D.C.: The Association, 1980. [15] Cottler, L.B.; Schuckit, M.A.; Helzer, J.E.; Crowley, T.; Woody, G.; Nathan, P.; & Hughes, J. The DSM-IV field trial for substance use disorders: Major results. Drug and Alcohol Dependence 38:59-69, 1995. [16] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition, Revised. Washington, D.C.: the Association, 1987. [17] Hasin, D.S.; Grant, B.; & Endicott, J. The natural history of alcohol abuse: Implications for definitions of alcohol use disorders. American Journal of Psychiatry 147(11):1537-1541, 1990. [18] Babor, T.F. The road to DSM-IV: Confessions of an erstwhile nosologist. Commentary No. 2. Drug and Alcohol Dependence 38:75-79, 1995. [19] Schuckit, M.A. Familial alcoholism. In: Widiger, T.; Frances, A.; Pincus, H.; First, M.; Ross, R.; & Davis, W., eds. DSM-IV Sourcebook. Vol. 1. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994. pp. 159-167. [20] Grant, B.F. DSM III-R and ICD 10 classifications of alcohol use disorders and associated disabilities: A structural analysis. International Review of Psychiatry 1:21-39, 1989. [21] World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, Eighth Revision. Geneva: World Health Organization, 1967. [22] World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, Ninth Revision. Vol. 1. Geneva: World Health Organization, 1977. [23] World Health Organization. Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death, Ninth Revision. Vol. 2. Geneva: World Health Organization, 1978.


1W Polsce obowiązują kryteria diagnostyczne zawarte w ICD-10 (przyp. red.)