Źródło: Alcohol Alert, nr: 36, Kwiecień 1997, National Institute on Alcohol Abuse and alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Od kilkudziesięciu lat sugeruje się, że dostosowywanie sposobów leczenia do konkretnych pacjentów uzależnionych od alkoholu - na podstawie ich indywidualnych cech - umożliwia uzyskanie lepszych wyników leczenia. Idea ta opiera się na obserwacji, że między alkoholikami występują różnice indywidualne i choć wielu z nich odnosi korzyści z leczenia, nie stwierdzono, aby jakikolwiek określony sposób leczenia był skuteczny dla wszystkich. W wielu dziedzinach medycyny szeroko stosuje się strategię dopasowywania sposobu leczenia do konkretnego pacjenta, na przykład pacjentom z rozpoznaniem choroby nowotworowej zaleca się leczenie operacyjne, radioterapię lub chemioterapię.

Zainteresowanie zagadnieniem dostosowywania sposobu leczenia alkoholizmu wzrosło, czego dowodzą wyniki ponad 30 prac empirycznych opisane w literaturze [1]. Badano w nich interakcje między pewną liczbą podejść terapeutycznych (np. trening umiejętności radzenia sobie, terapia interakcyjna czy wzmacnianie relacji z innymi) a konkretnymi cechami pacjentów, żeby ustalić, czy pewni pacjenci mogliby z danego typu leczenia odnieść więcej korzyści niż z innego. Cechy indywidualne, do których dostosowywano określone typy leczenia, obejmowały m.in. nasilenie objawów psychopatologicznych, socjopatię, upośledzenie funkcji poznawczych [2, 3] oraz wysoki lub niski poziom wsparcia społecznego [4].

Badania te wykazały, że niektóre sposoby leczenia są bardziej skuteczne niż inne dla pacjentów o określonych cechach. Na przykład Kadden i inni [2] stwierdzili, że dla pacjentów z głębszymi problemami psychiatrycznymi lub z wyższymi wskaźnikami socjopatii bardziej skuteczny w zakresie zapobiegania nawrotom jest trening umiejętności radzenia sobie niż terapia interakcyjna. Pacjenci ci byli monitorowani przez kolejne 18 miesięcy po zakończeniu leczenia i zależności te utrzymywały się również w końcowym okresie kontaktów katamnestycznych [3]. Wbrew swym oczekiwaniom badacze stwierdzili, że uzyskano lepsze wyniki leczenia pacjentów z upośledzeniem funkcji poznawczych, gdy stosowano wobec nich terapię interakcyjną niż w przypadku treningu umiejętności radzenia sobie. Ponadto Kadden i inni [5] wykazali, że pacjenci zgłaszający niższy poziom niepokoju i potrzeby picia podczas pierwszej sesji treningu umiejętności osiągali lepsze wyniki w terapii interakcyjnej niż w treningu umiejętności radzenia sobie. I odwrotnie - ci, którzy zgłaszali większy niepokój lub odczuwali większą potrzebę picia uzyskiwali lepsze wyniki w treningu umiejętności radzenia sobie niż w terapii interakcyjnej [5].

Longabaugh i współpracownicy [4] badali pacjentów losowo kierowanych na terapię poznawczo-behawioralną (leczenie, w ramach którego pacjentów uczy się radzenia sobie ze stresem związanym z piciem) lub na terapię par w połączeniu z krótkoterminową terapią poznawczo-behawioralną. Badacze stwierdzili poprawę u pacjentów mających silne wsparcie społeczne w przypadku każdego leczenia, natomiast u osób z niskim wsparciem poprawa nastąpiła po terapii poznawczo-behawioralnej. W tym samym badaniu zaobserwowano również, że pacjenci, którzy spełniali kryteria osobowości antyspołecznej (ASP) według DSM-III, pili dziennie mniej, jeżeli uczestniczyli w terapii poznawczo-behawioralnej niż wówczas, gdy uczestniczyli w terapii wzmacniania relacji z innymi. Obie metody terapeutyczne były równoważne w odniesieniu do pacjentów, u których nie stwierdzono osobowości antyspołecznej [6].

Aby wykorzystać wyniki przeprowadzonych dotąd badań i sformułować zalecenia dotyczące właściwego dopasowania sposobu leczenia do pacjenta, National Insitute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) zainicjował w 1989 roku projekt MATCH (Matching Alcoholism Treatment to Client Heterogeneity). Zanim rozpoczęto realizację programu, Institute of Medicine (IOM) podkreślał pilną potrzebę przeprowadzenia systematycznych i rozstrzygających badań nad dostosowaniem leczenia do pacjenta w celu podwyższenia wyników leczenia i lepszego wykorzystania zasobów placówek leczniczych [7, 8]. Duży rozmiar próby w projekcie MATCH zwiększyłby moc statystyczną uzyskanych wyników, umożliwił weryfikację wielu sformułowanych hipotez oraz replikację wyników, a także ułatwiłyby wyczerpującą ocenę rezultatów leczenia. Celem programu MATCH było ustalenie, czy dla różnych typów alkoholików skuteczne są określone sposoby leczenia. W badaniach uwzględniono 16 kombinacji sposobu leczenia i typu pacjenta, które na podstawie dowodów empirycznych i/lub rozważań teoretycznych wydawały się szczególnie znaczące.

Struktura programu MATCH
Badaniem objęto 1 726 pacjentów placówek leczniczych z całych Stanów Zjednoczonych; była to największa do tej pory próba kliniczna, jeżeli chodzi o badania nad efektami psychoterapii. Badana grupa w 25% składała się z kobiet, a 15% badanych pochodziło z populacji mniejszościowych. Istniały dwie równoległe grupy reprezentujące dwie główne formy leczenia pacjentów uzależnionych od alkoholu: pacjenci ambulatoryjni rekrutowani bezpośrednio ze społeczności oraz pacjenci leczeni w warunkach szpitalnych, którzy właśnie zakończyli leczenie - bądź to stacjonarne, bądź na oddziale dziennym [9].

W obu badanych grupach zastosowano takie same procedury. Na wstępie - na podstawie przeprowadzonego wywiadu i testów - dokonywano oceny cech demograficznych, osobowościowych, zachowań związanych z piciem, czynników predysponujących do problemów z alkoholem, osobistych i medycznych skutków picia oraz historii leczenia uczestników badania. Wobec obu grup zastosowano te same metody diagnostyczne, procedury leczenia w ramach programów, badania katamnestyczne oraz techniki analizy. Ten sam schemat wykorzystany w obu grupach pozwolił na eksplorację możliwych różnic w zakresie efektów dopasowywania sposobu leczenia u pacjentów wywodzących się z różnych środowisk [10].

Rozpatrywano 10 zmiennych charakteryzujących pacjentów, które wyłoniono przede wszystkim na podstawie przesłanek wynikających z literatury. Brano pod uwagę następujące zmienne: zaawansowanie choroby alkoholowej, deficyty poznawcze, poziom możliwości intelektualnych, płeć, poszukiwanie znaczenia/sensu, motywację do zmiany, nasilenie objawów psychopatologicznych, wsparcie społeczne dla picia versus abstynencji, socjopatię i typ alkoholików [10, 11].

Leczenie
Wszystkich pacjentów losowo przydzielono do jednego z trzech sposobów leczenia - terapii opartej na programie Dwunastu Kroków (Twelve-Step Facilitation - TSF), terapii poznawczo-behawioralnej (Cognitive-Behavioral Therapy - CBT) lub terapii ukierunkowanej na wzmocnienie motywacji (Motivational Enhancement Therapy - MET). Wybrano te właśnie metody, gdyż okazały się one potencjalnie użyteczne jeśli chodzi o dopasowanie sposobu leczenia, obiecujące wyniki i wykorzystanie w sytuacjach klinicznych.

Terapia TSF składała się z 12 cotygodniowych sesji, w trakcie których terapeuci zachęcali pacjentów do uczestniczenia i zaangażowania w tradycyjne aktywności Anonimowych Alkoholików (AA) i do wprowadzenia pierwszych pięciu z Dwunastu Kroków. Zaangażowanie w AA obejmowało znalezienie sponsora, regularne uczestnictwo w mityngach oraz czytanie materiałów AA. Podejście TSF zaprojektowano specjalnie dla celów programu MATCH. Oparte było na zasadach 12 Kroków, polegało jednak na profesjonalnej, indywidualnej terapii różniącej się od spotkań AA prowadzonych przez nieprofesjonalistów, a jej celem nie było powielanie lub zastępowanie tradycyjnych mityngów AA.

W trakcie CBT terapeuci uczyli i trenowali pacjentów w zakresie umiejętności radzenia sobie z sytuacjami i stanami emocjonalnymi, o których wiadomo, że przyspieszają nawroty. W ciągu 12 cotygodniowych sesji pacjenci ćwiczyli umiejętność odmawiania picia, uczyli się radzić sobie ze złym nastrojem oraz z potrzebą napicia się.

Terapeuci MET stosowali techniki wywodzące się z psychologii motywacji i zamiast trenować pacjentów w zakresie konkretnych umiejętności - zachęcali ich do rozważenia swojej sytuacji i wpływu alkoholu na własne życie, tworzenia planu zaprzestania picia oraz wprowadzenia tego planu w życie. MET składała się z czterech sesji odbywanych na przestrzeni 12 tygodni [9, 10].

Procedury stosowanego leczenia zostały dokładnie opisane w szczegółowych podręcznikach, przygotowanych oddzielnie dla każdej metody [12-14]. Wszystkie trzy rodzaje terapii prowadzili starannie przeszkoleni i superwizowani specjaliści w zakresie terapii indywidualnej. Wszystkie sesje terapeutyczne były nagrywane na taśmę wideo (za zgodą pacjentów), a 25% z nich wybrano losowo do obejrzenia przez superwizorów, co miało na celu upewnienie się co do zgodnego z wytycznymi przeprowadzenia terapii [10].

Wyniki dotyczące utrzymania się w terapii były znakomite: pacjenci uczestniczyli w około dwóch trzecich z umówionych spotkań. Ponad 90% wzięło udział we wszystkich pięciu sesjach zbierania danych w ciągu roku od zakończenia leczenia.

Wyniki
Uzyskane wyniki podważyły pogląd, że dostosowanie sposobu leczenia do pacjenta jest wstępnym warunkiem skutecznego leczenia alkoholizmu. Badanie potwierdziło tylko jedną z hipotez: istotny okazał się związek między nasileniem psychopatologii a efektami TSF u pacjentów ambulatoryjnych. Pacjenci z problemami psychologicznymi o niższym nasileniu lub w ogóle bez tego typu problemów mieli znacząco więcej dni abstynencji po TSF niż po CBT. Badania nie potwierdziły innych hipotez, spośród których wiele było inspirowanych wcześniejszymi pracami empirycznymi. Badacze sformułowali wniosek, że dostosowanie metody terapii do pacjenta - egzemplifikowane poprzez 16 kombinacji indywidualnych charakterystyk pacjentów i sposobów leczenia badanych w programie MATCH - w niewielkim stopniu wpływa na poprawę wyników leczenia [10].

Badanie wykazało również, że intensywność picia i jego negatywne konsekwencje słabną w porównaniu ze stanem przed leczeniem, niezależnie od tego, która z trzech metod terapii jest stosowana. Pacjenci mieli zarówno większy odsetek dni abstynencji (tj. przed leczeniem średnio pili przez 25 dni w miesiącu; po leczeniu wskaźnik ten obniżył się do mniej niż 6 dni picia w miesiącu), jak i wypijali znacznie mniejszą liczbę drinków niż przed leczeniem. Na wejściu niemal wszyscy pacjenci donosili zarówno o intensywnym piciu, jak i o powracających problemach będących jego wynikiem Jednakże rok po zakończeniu leczenia jedynie około 50% uczestników zgłaszało tego typu problemy. Pacjenci uczestniczący w badaniu ograniczyli również stosowanie innych substancji psychoaktywnych, byli mniej depresyjni, stwierdzono u nich także poprawę funkcjonowania wątroby. Poprawa utrzymywała się w ciągu 12 miesięcy po zakończeniu leczenia [10].

Całkowitą abstynencję w ciągu roku po zakończeniu leczenia utrzymywało więcej pacjentów leczonych przed udziałem w programie w warunkach szpitalnych (35%) niż pacjentów ambulatoryjnych (19%). Zjawisko to wystąpiło mimo faktu, że pacjenci szpitalni przy rozpoczęciu badania mieli więcej objawów uzależnienia od alkoholu. Być może miał tu znaczenie wstępny okres nadzorowanej abstynencji. Możliwe jednak, że różnica ta była spowodowana innymi czynnikami, takimi jak zakres doświadczeń związanych z leczeniem, ponieważ pacjenci nie byli losowo przyporządkowani do poszczególnych grup. Wśród pacjentów szpitalnych nie występowały różnice w utrzymywaniu abstynencji w zależności od typu zastosowanego leczenia. Jednak w grupie pacjentów leczonych w warunkach ambulatoryjnych abstynencję utrzymywało 10% więcej pacjentów uczestniczących w TSF niż tych, wobec których zastosowano dwie pozostałe formy oddziaływań (24% po TSF wobec 15% po CBT i 14% po MET). Płeć ani różnice etniczne nie wpłynęły na wyniki leczenia [10].

Dostosowanie sposobu leczenia do pacjenta - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Główne odkrycie programu MATCH - że dopasowanie sposobu leczenia do pacjentów przynosi niewielkie korzyści jeśli chodzi o efekty leczenia - było niespodzianką zarówno dla badaczy-klinicystów, jak i dla osób prowadzących terapię. Nie po raz pierwszy jednak zdarza się, że uzasadnione hipotezy, rygorystycznie sprawdzone na dużej populacji, nie znajdują potwierdzenia.

Po opublikowaniu wyników programu MATCH okazało się - o czym mówiły komentarze otrzymywane przez NIAAA - że odkrycia te, w pewnych wypadkach, zostały błędnie zinterpretowane. Wydaje się zatem, że należy wyjaśnić raz jeszcze, czym był MATCH, a czym nie był. Celem programu MATCH było badanie nad dostosowaniem sposobu leczenia do pacjenta, a nie nad skutecznością leczenia. Fakt, że u pacjentów uczestniczących we wszystkich trzech formach leczenia w ramach programu MATCH stwierdzono poprawę podnosi na duchu, jednak celem tego badania nie było sprawdzenie, czy leczenie (versus brak leczenia) jest skuteczne, ale czy pacjenci, w zależności od swych indywidualnych cech, lepiej reagują na jeden rodzaj terapii w porównaniu z innym. Projekt MATCH nie był również badaniem skuteczności uczestniczenia w spotkaniach Anonimowych Alkoholików. Terapia TSF odwoływała się do zasad AA i opierała się na programie Dwunastu Kroków w celu wprowadzenia pierwszych kroków i zachęcenia do zaangażowania się w AA, wykorzystano w niej jednak indywidualne kontakty pacjenta z profesjonalnym terapeutą, a nie doświadczenia spotkań AA. Aczkolwiek jedna ze stwierdzonych zależności (że pacjenci z niewielkimi problemami psychologicznymi lub nie posiadający ich wcale mieli znacząco więcej dni abstynencji po TSF niż po terapii poznawczo-behawioralnej bądź po terapii wzmacniającej motywację) jest interesująca, prawdopodobnie pacjenci uczestniczący w programach leczenia alkoholizmu przeprowadzanych profesjonalnie będą funkcjonować równie dobrze po jednej z trzech badanych form leczenia, jak i po pozostałych. Analiza obszernej bazy danych pochodzących z projektu MATCH jest kontynuowana i dostarczy, bez wątpienia, ważnych informacji dotyczących innych możliwych sposobów dostosowania leczenia do pacjenta oraz tematów związanych z praktyką kliniczną, takich jak wpływ terapeutów na wyniki i rola AA w sposobach leczenia zastosowanych w projekcie MATCH.



Tłumaczenie: Katarzyna Kurza

Bibliografia
[1] Mattson, M.E.; Allen, J.P.; Longabaugh, R.; Nickless, C.J.; Connors, G.J.; and Kadden, R.M. A chronological review of empirical studies matching alcoholic clients to treatment. Journal of Studies on Alcohol Suppl. 12:16-29, 1994. [2] Kadden, R.M.; Cooney, N.L.; Getter, H.; and Litt, M.D. Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Posttreatment results. Journal of Consulting and Clinical Psychology 57(6):698-704, 1989. [3] Cooney, N.L.; Kadden, R.M.; Litt, M.D.; and Getter, H. Matching alcoholics to coping skills or interactional therapies: Two-year follow-up results. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59(4):598-601, 1991. [4] Longabaugh, R.; Beattie, M.; Noel, N.; Stout, R.; and Malloy, P. The effect of social investment on treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol 54(4):465-478, 1993. [5] Kadden, R.M.; Litt, M.D.; Cooney, N.L.; and Busher, D.A. Relationship between role-play measures of coping skills and alcoholism treatment outcome. Addictive Behaviors 17(5):425-437, 1992. [6] Longabaugh, R.; Rubin, A.; Malloy, P.; Beattie, M.; Clifford, P.R.; and Noel, N. Drinking outcomes of alcohol abusers diagnosed as antisocial personality disorder. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 18(4):778-785, 1994. [7] Institute of Medicine. Prevention and Treatment of Alcohol Problems: Research Opportunities. Washington, D.C.: National Academy Press, 1989. [8] Institute of Medicine. Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems. Washington, D.C.: National Academy Press, 1990. [9] Project Match Research Group. Project MATCH: Rationale and methods for a multisite clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 17(6):1130-1145, 1993. [10] Project Match Research Group. Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Project MATCH posttreatment drinking outcomes. Journal of Studies on Alcohol 58:7-29, 1997. [11] Babor, T.F. The classification of alcoholics: Typology theories from the 19th century to the present. Alcohol Health & Research World 20(1):6-14, 1996. [12] Nowinsky, J.; Baker, S.; and Carroll, K. Twelve Step Facilitation Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1994. [13] Miller, W.R.; Zweben, A.; DiClemente, C.C.; and Rychtarik, R.G. Motivational Enhancement Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1994. [14] Kadden, R.; Carroll, K.; Donovan, D.; Cooney, N.; Monti, P.; Abrams, D.; Litt, M.; and Hester, R. Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical Research Guide for Treating Individuals With Alcohol Abuse and Dependence. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1994.