Stanisław Porczyk

Psychopatologia psychiatryczna od dawna rozróżniała trzy zasadnicze postaci lęku. Pierwsza to lęk zwany lękiem wolnopłynącym bądź uogólnionym - cechuje się przewlekłością i względnie małym natężeniem. Druga to lęk ostry, pojawiający się napadowo, o krótkim czasie trwania, z wybitnym natężeniem cząstkowych objawów zarówno psychicznych, jak i fizycznych. Trzeci, rzadziej spotykany typ lęku, o znacznym nieraz nasileniu, lecz nie takiej jak w atakach lęku gwałtowności, a przede wszystkim charakteryzujący się związkiem z określoną, szczególną sytuacją, nosi nazwę fobii.
Odrębność lęku fobicznego była dość powszechnie uznawana, uważano go za wiodący objaw nerwicy fobii. Natomiast lęk napadowy i lęk wolnopłynący, mimo odmiennego obrazu klinicznego, były uznawane raczej za bliskie sobie formy lęku i uważane za podstawowe objawy nerwicy lękowej.
W ostatnich czterdziestu latach pojawiły się poglądy poważnie kwestionujące ową bliskość psychopatologiczną między lękiem występującym napadowo i lękiem uogólnionym. Z przeglądu literatury wynika, że ta zmiana w sposobie myślenia ugruntowała się i dziś dość powszechnie się uważa, że istnieje odrębne od innych zaburzeń lękowych schorzenie, z wiodącym objawem w postaci powtarzających się napadów lęku.
Wyodrębnianie zaburzenia z powtarzającymi się napadami rozpoczęło się od przełomowych prac Kleina i Finka z 1962 r. Stwierdzili oni odmienną skuteczność leczniczą trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych u osób z lękiem uogólnionym i występującym napadowo. Była to swego rodzaju rewolucja: zakwestionowano idee Freuda, który za wystarczające do wyjaśnienia różnic w różnych rodzajach lęku uważał koncepcje psychodynamiczne.
Wspomniane prace zapoczątkowały liczne badania pacjentów z lękiem napadowym. Zdaniem wielu autorów przemawiają one za odrębnością mechanizmów patogenetycznych lęku napadowego. Gwoli ścisłości można dodać, że inni, mniej liczni autorzy, zachowują do dziś ostrożność wobec takiego ujęcia. Ostatecznie jednak, począwszy od 1980 r. zespół napadów paniki, po wszechstronnych konsultacjach, stał się osobną kategorią diagnostyczną w kolejnych klasyfikacjach amerykańskich. Podobną decyzję podjęli autorzy najnowszej klasyfikacji międzynarodowej: ICD-10. Choć ze względu na ateoretyczny i opisowy charakter owych współczesnych klasyfikacji psychiatrycznych rozstrzygnięcia te nie przesądzają o tym, że zespół napadów paniki (panic disorder) jest odrębnym schorzeniem, to jednak decyzja o przypisaniu mu odrębnej kategorii diagnostycznej sprzyja takiemu właśnie rozumieniu i otworzyła drogę do dalszych badań ugruntowujących to stanowisko.
Atak paniki a zaburzenie lękowe z napadami lęku.

Obok wyodrębnionego zaburzenia z napadami lęku, zwanego też zespołem napadów paniki (panic disorder) lub zaburzeniem panicznym, nadal funkcjonuje pojęcie ataku, czy napadu paniki, jako określenie charakterystycznego objawu, niekoniecznie związanego z panic disorder. Napad lęku jako objaw - a ściśle rzecz biorąc nie objaw, lecz zespół psychopatologiczny - jest więc pojęciem z innego poziomu procesu diagnostycznego. Może być elementem wspomnianego postulowanego specyficznego zaburzenia lękowego, może też występować w innych okolicznościach, towarzysząc różnym zaburzeniom psychicznym i chorobom somatycznym.

Obraz typowego zaburzenia lękowego z napadami lęku

Napad lęku panicznego (panika) to stan bardzo silnego lęku, któremu towarzyszą szybko narastające objawy wegetatywne. Objawy wegetatywne (somatyczne) są tak charakterystyczne i z reguły dominujące w obrazie napadu, że są podstawy myśleć o panice jako o stanie "somatycznym". Można np. określić panikę jako " stan pobudzenia wegetatywnego, któremu towarzyszą: lęk i katastroficzne myśli".
Panika narasta szybko, w ciągu minut, do krańcowych nieraz rozmiarów, a cały napad trwa zwykle nie dłużej niż 30 minut. Towarzyszące objawy somatyczne są różne u różnych pacjentów, do najpospolitszych jednak należą: uczucie gwałtownego bicia serca, bóle w klatce piersiowej, skrócenie oddechu bądź uczucie dławienia się, zawroty głowy, pocenie się, uczucie nierealności świata i zmiany własnej psychiki. Z reguły towarzyszą temu przeżycia, które można uważać za wtórne (do pewnego stopnia, bo u osób tych występuje chyba szczególna podatność na myśli katastroficzne) wobec zachodzącej zmiany fizycznej i psychicznej. Chory ma przeczucie katastrofy, zbliżającej się śmierci, obawia się utraty kontroli nad sobą, szaleństwa.
Napad lęku o takim obrazie jest zjawiskiem klinicznym nieswoistym i częstym; występuje u ok. 9% osób w całej populacji. Może być sprowokowany substancjami psychoaktywnymi, niektórymi lekami (np. penicyliną prokainową - tzw. zespół Hoigne), nadużyciem kofeiny. Napady takie towarzyszą chorobom serca (zwłaszcza zespołowi wypadania płatka zastawki dwudzielnej!), nadczynności tarczycy, guzowi chromochronnemu nadnerczy, mogą należeć do obrazu napadu padaczkowego. Napady paniki zdarzają się w zespole abstynencyjnym alkoholowym, mogą też należeć do obrazu depresji. Po wykluczeniu tych schorzeń zostaje jednak grupa pacjentów, u których czynnika wyzwalającego nie daje się ustalić. Stawia się wtedy rozpoznanie zaburzenia lękowego z napadami lęku (zaburzenia panicznego), o ile napady się powtarzają.
Aby zrozumieć przeżycia osoby z zaburzeniem panicznym bardzo, trzeba wiedzieć, że pomiędzy napadami paniki chory bynajmniej nie czuje się zdrowy. Oczekuje on z niepokojem nawrotu napadu, albo też ma inne dolegliwości lękowe bądź somatyczne, natury psychogennej. Typowy jest szczególnie ów "lęk przed lękiem". Właśnie połączenie niespodziewanych, powtarzających się napadów paniki z owym "lękiem przed lękiem" jest tym, co wyróżnia owo zaburzenie spośród innych zaburzeń lękowych.
Inną, szczególną formą lęku, który może towarzyszyć zaburzeniu panicznemu jest agorafobia, czyli lęk przed opuszczaniem domu, wejściem do sklepu, przebywaniem w miejscach publicznych, samotnym podróżowaniem. Zwłaszcza ten rodzaj lęku, o ile jest nasilony, może znacznie ograniczać możliwości codziennego funkcjonowania, życia zawodowego, towarzyskiego itp.

Stanisław Porczyk, Grupa Synapsis

Literatura:
1. Rabe-Jabłońska J.: Ataki paniki i zaburzenia paniczne. Rozpoznawanie, rozpowszechnienie, etiopatogeneza, obrazy kliniczne i leczenie. Psychiatria Polska 1993,
2. Kasper S.: Diagnostyka i farmakoterapia zespołu leku napadowego. Lęk i Depresja 1998, tom 3, suplement
3. Rybakowski J. Farmakologiczne leczenie leku napadowego. Lęk i Depresja 1998, tom 3, suplement.
4. Potoczek A.: Lęk napadowy (panic disorder). Najnowsze koncepcje etiologiczne i diagnostyczne. Psychiatria Polska 1997, tom XXXI, numer 4, strony 437-448.