Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

Koncepcja

Sławomir Murawiec

Rok:
Wydawnictwo:
Miejsce wydania:

Kogo tak naprawdę leczymy? Czy pacjentów, którzy zgłaszają się do nas ze swoimi problemami, swoimi koncepcjami rzeczywistości i relacji, czy też "leczymy" pewne własne konstrukcje umysłowe "osadzane" na obrazie pacjenta i tym co nam mówi? Jeśli bliższe prawdy miałoby być to drugie, to jak możliwa w ogóle byłaby jakakolwiek pomoc terapeutyczna? Ciekawą propozycję opisująca proces, który może zaistnieć w leczeniu psychoterapeutycznym, zgłasza J. Simo.

Jest to propozycja uwzględnienia nowej jakości w przeniesieniowo-przeciwprzeniesieniowym polu relacji terapeutycznej, jaką jest konstruowanie "pacjenta wyobrażeniowego". Pacjent wyobrażeniowy to kreślenie Simo na pewne zjawiska, zachodzące w umyśle terapeuty w okresie poprzedzającym podjęcie terapii określonego pacjenta i bezpośrednio po jej podjęciu. Jest to na przykład okres pomiędzy zgłoszeniem się pacjenta do terapii, a jej rozpoczęciem, okres pierwszych sesji. Jego zdaniem, "niespokojny ludzki umysł" psychoterapeuty "nie może poczekać" na stworzenie reprezentacji pacjenta opartej na realistycznej wiedzy, wyniesionej z prawdziwej relacji. W sytuacji pojawienia się w przestrzeni umysłu terapeuty wiedzy o nowym obiekcie, natychmiast podejmowane są procesy umysłowej reprezentacji tego nadchodzącego obiektu. Nie mogą one być jednak, z braku dostatecznej po temu wiedzy, oparte na realistycznym, dojrzałym obrazie tej osoby. Terapeuta, jeszcze nie widząc na oczy tego pacjenta, zaczyna mieć już pewne kompletne wyobrażenie tej osoby, zaczyna "wiedzieć", kto to jest. Terapeuta tworzy więc w swoim umyśle "wyobrażonego pacjenta", z którym przyjdzie mu się spotkać. Po stworzeniu tego obrazu, który jest nieświadomy i odróżnialny od relacji przeciwprzeniesieniowej, "uspokojony" terapeuta, który "już wie" z kim przyjdzie mu się spotkać i "wie" jakie zaburzenie przyjdzie mu leczyć, może spotkać się z pacjentem. Jednym z ważnych elementów potrzebnych, aby w trakcie terapii mógł zajść istotny proces terapii, to dekonstrukcja tego wyobrażonego pacjenta i zastąpienie go obrazem bardziej dojrzałym i rzeczywistym.

Pacjent wyobrażeniowy


Zdaniem Simo, okres, kiedy obiektywizm umysłu psychoanalityka czy terapeuty nie był kwestionowany, należy do przeszłości. W przypadku psychoanalizy założenie obiektywizmu, jakiego nosicielem miał być psychoanalityk, oparte było na założeniu, że dobrze zanalizowany analityk dokonuje rozróżnienia pomiędzy pacjentem jako obiektem przeniesieniowym, wyobrażeniowym, a więc nierzeczywistym, a pacjentem jako obiektem realnym. Wydaje się, że w przypadku innych kierunków psychoterapii założenie o obiektywności terapeuty oparte jest na posiadaniu przez niego wiedzy co do rodzaju zaburzeń, które leczy. Na przykład terapeuta leczący pacjentów cierpiących na depresję ma przekonanie, że wie, jakie są przyczyny depresji u pacjenta, jakimi konstrukcjami myślowymi i emocjonalnymi posługuje się pacjent i stąd zakłada, że jego widzenie jest właściwe (rzeczywiste, poprawne), a pacjenta zmienione, nieprawidłowe i wymagające korekcji.

Przegląd piśmiennictwa odnoszącego się do tych zagadnień zawarty jest w pracy Simo i jest dostępny w języku polskim. W moim odczuciu, zarówno postulowanie obiektywności poznania pacjenta jako obiektu realnego w oparciu o jego prawidłową analizę, jak i na podstawie wykształcenia (w sensie posiadanej, rzetelnej wiedzy o patomechaniźmie zaburzeń) jest niewłaściwe. Różne kierunki terapeutyczne dostrzegają ten problem, czego wyrazem jest wymaganie superwizji w trakcie psychoanalizy i psychoterapii. Superwizja widziana jest jednak najczęściej jako element przepracowywania pola relacji przeniesieniowo- przeciwprzeniesieniowej. Nowym elementem, który, zdaniem Simo, powinien także być włączony w obręb pracy w superwizji, powinna być dekonstrukcja wyobrażeniowego pacjenta, jaki tworzy się w umyśle analityka (terapeuty) w odpowiedzi na pojawienie się wiedzy o istnieniu pacjenta. Zdaniem Simo:
    "Postać ta, z powodu swojego głęboko nieświadomego charakteru obronnego, ma zdolność do zakłócania terapii, zwłaszcza w jej wcześniejszych fazach i nie może być rozpatrywana jedynie w kategoriach przeniesieniowych projekcji i przeciwprzeniesieniowych reakcji".

Zdaniem Simo, pacjent wyobrażeniowy tworzy się automatycznie w umyśle analityka, ponieważ pojawienie się w przestrzeni psychicznej nowego obiektu wzbudza lęk, który musi być natychmiast opanowany. Jedną z głównych funkcji umysłu jest reprezentowanie zewnętrznego i wewnętrznego świata, które to jednak reprezentowanie nie jest bezcelowe. Jego celem jest opanowanie, uzyskanie kontroli nad pojawiającymi się reprezentacjami, które inaczej wzbudzałyby lęk, niepokój, poczucie zagrożenia, paranoidalne obawy. Jeśli wiedza na temat realnego obiektu i stopnia zagrożenia, jaki może on stwarzać, nie jest dostępna, obraz realistyczny zastępowany jest przez pospiesznie tworzone wyobrażenia, które nabywają waloru realności. Dokonuje się obronna operacja umysłowa, w trakcie której obiektowi fantazyjnemu przypisuje się pewne znane, a więc bezpieczne dla analityka treści. Następnie następuje spotkanie analityka z pacjentem. Można tu odnotować, że następuje spotkanie analityka z:
  1. wyobrażonym pacjentem (wyobrażonym jako nie zagrażający i bezpieczny lub silny i budzący lęk);
  2. pacjentem przeciwprzeniesieniowym (obiektem przeciwprzeniesieniowych relacji z obiektami wewnętrznymi analityka);
  3. pacjentem realnym (?).
Cechy pacjenta wyobrażeniowego są następujące:
  • jest on tworem obronnym, celem tworzenia którego jest opanowanie lęku przed nowym (a więc potencjalnie zagrażającym obiektem);
  • ten pospieszny proces ("awaryjny konstrukt") nadaje formę i treść pierwszemu obrazowi pacjenta w umyśle analityka;
  • zbudowany jest on z realistycznych informacji, jakie są w danym momencie dostępne (np. płeć, wiek pacjenta, rozpoznanie), a także z wyobrażeń i fantazji analityka (na przykład na temat pacjentów w tym wieku i tej płci), z fragmentów wrażeń, doświadczeń, które podlegają procesowi "sklejenia" w jeden obraz; przypisuje się w ten sposób obiektowi fantazyjne, ale znane treści;
  • postać ta może być obdarzona pewnymi nadludzkimi, nadnaturalnymi cechami lub też na przykład cierpieć szczególnie silnie, tak, że tylko ten właśnie analityk może ją uleczyć.

To co istotne, to fakt, że obiekt ten przypomina Frankensteina w sensie bycia skonstruowanym z fragmentów relacji z obiektami całościowymi i częściowymi analityka, jego niezmetabolizowanych fantazji i lęków.

Zdaniem Simo, każda osoba przetwarza swoje doświadczenie na wielu poziomach jednocześnie. Oznacza to, że jeśli pojawia się przed nami jakikolwiek nowy obiekt, nasz stosunek (relacja) do tego obiektu jest w tym samym czasie kształtowana na różnych poziomach umysłowych i uczuciowych, poczynając od poziomu psychotycznego do poziomów coraz bardziej dojrzałych. Ten model, który przypomina swoją budową coś, co w języku polskim najczęściej porównujemy do cebuli, zakłada równoczesną wielowarstwowość doświadczenia i relacji. Jak pisze Simo
    "Ta perspektywa widzenia umysłu postuluje istnienie prymitywnych form przetwarzania ludzkiego doświadczenia w fantastyczny sposób, działających pod najnowszymi warstwami i zakłócajacych adaptacyjne sposoby przetwarzania."
Na najgłębszych poziomach naszego doświadczania obiekt spostrzegany jest i przetwarzany na sposób "archaiczny", psychotyczny, z użyciem dostępnych na tym poziomie pierwotnych mechanizmów obronnych. Na drugim biegunie ten sam obiekt i te same informacje o nim są przetwarzane przez bardziej dojrzałe funkcje ego w oparciu o realistyczne informacje. Zdaniem Simo, także kształtujący się w wyniku takiego przetworzenia obiekt ma interesująca strukturę. Dojrzałe funkcje ego i realistyczna wiedza o pojawiającym się w umyśle pacjencie kształtują cienką "obiektualną skórę" nowego obiektu. Po ta skórą znajdują się pofragmentowane produkty projekcji pochodzące z mniej dojrzałych części ego. Obiekt, spostrzegany jako niebezpieczny i budzący lęk, podlega procesom przetwarzania przez niedojrzałe i prymitywne mechanizmy obronne oraz pierwotne fantazje. Efekt tego przetwarzania może być różnorodny, od narcystycznej gratyfikacji związanej z myślą że "pacjenci chcą się u mnie leczyć" do fantazji, w których bez trudu odkryć możemy rozszczepienie, idealizację, dewaluację, zaprzeczenie i omnipotencję.

Znajdując się w tym momencie rozważań, możemy zapytać, jakiego rodzaju konstrukty i fantazje zapełniają wewnętrzną część wyobrażeniowego obiektu, jako owoc projekcji psychotycznej części ja analityka. Jak zauważa Simo, ta najgłębsza, archaiczna, nieświadoma część ego będzie projektowała na nowy obiekt samą siebie jako jądro nowego konstruktu. Autor ten mówi tu o projekcji lustrzanego wyobrażenia siebie. Pacjent wyobrażeniowy, staje się pojemnikiem do wnętrza które wyprojektowywana jest niechciana przez analityka, zagrażająca zawartość. W ten sposób staje się on się w pewien ukryty sposób symetryczny do pofragmentowanych, pierwotnych i niezmetabolizowanych treści, które zawarte są w głębi psychiki analityka. Tak "przygotowany" analityk staje przed trudnym zadaniem - aby mógł zająć się treściami wypełniającymi psychikę pacjenta musi najpierw zdekonstruować wielopostaciową i pokawałkowaną zjawę, która zaludniła właśnie jego własną psychikę.


Opracowano na podstawie: J. Simo: O konstruowaniu pacjenta wyobrażeniowego. Dialogi - Zeszyty Instytutu Psychoanalizy i Psychoterapii, 1996, 2/3, 2-16.



logo-z-napisem-białe