Renata Zuba

Najważniejszym pytaniem, które powinien sobie zadać psychoterapeuta, jest pytanie o sens leczenia pacjenta będącego w starszym wieku. Jest to bowiem pytanie, które często stawia sobie i nam pacjent.


Kiedy myślimy o pracy z pacjentem uzależnionym od alkoholu, który przekroczył 65. rok życia, pojawiają się pytania o sens podejmowania przez niego psychoterapii oraz o cele, jakie my terapeuci, uważamy za możliwe do osiągnięcia przez niego. Być może niektórzy sądzą, że jedyne, czego można oczekiwać, to utrzymywanie przez niego abstynencji. Doświadczenia moje oraz zespołu, w którym pracuję, pokazują, że twierdzenie to jest uzasadnione w przypadku niektórych pacjentów (podobnie, jak u pacjentów młodszych), natomiast u części z nich, stosując psychoterapię uzależnienia, można uzyskać szereg zmian w funkcjonowaniu, sposobie myślenia oraz przeżywania. Czy proces terapeutyczny przebiega u nich w taki sposób, jak u pozostałych tzn. młodszych osób? Czy pojawiają się jakieś istotne różnice? Jeśli tak, to czego głównie dotyczą? Jaka jest tu rola terapeuty? Spróbujemy poszukać odpowiedzi na te pytania w poniższych rozważaniach.

TRUDNE DOŚWIADCZENIE
Sytuacja psychologiczna pacjenta zgłaszającego się do placówki terapii uzależnień jest trudna. Najczęściej przeżywa on wstyd związany z tym, że znalazł się w "takim miejscu", żal i złość wobec osób, które wywarły na niego nacisk (psychiczny, albo formalny poprzez zwrócenie się do komisji ds. rozwiązywania problemów alkoholowych lub sądu) oraz niepokój o to, jak zostanie potraktowany. Oprócz tego aktywnie działają psychologiczne mechanizmy uzależnienia, które zwiększają stres zniekształcając jego obraz rzeczywistości i myślenie o sobie samym. Dla osoby, która trafia do tego typu placówki pierwszy raz, mając ponad 65 lat, jest to szczególnie trudne doświadczenie. Składa się na to, oprócz wymienionych powyżej czynników, utrwalony przez lata system przekonań dotyczący funkcji alkoholu (w jego życiu oraz w naszej obyczajowości), częsty u osób w tym wieku spadek tolerancji, który ze względu na mniejsze ilości wypijanego alkoholu wzmaga złudzenie o kontrolowaniu picia, a także co wydaje się być szczególnie istotne dokonywanie na tym etapie bilansu życia. Bilans ten, niezależnie od tego jaki był do tej pory, zostaje mocno naruszony przez konieczność podjęcia leczenia. Powoduje to zachwianie tożsamości i silny spadek poczucia własnej wartości, połączony z wysiłkami zmierzającymi do uchronienia dotychczasowego obrazu JA. Jest to sytuacja powodująca załamanie dotychczasowej równowagi, a więc sytuacja kryzysowa. Prawdopodobnie w życiu każdego człowieka uzależnionego od środków zmieniających nastrój okoliczności jego przyjścia do placówki lecznictwa odwykowego są związane z doświadczaniem przez niego kryzysu. Jednak właśnie z uwagi na potrzebę uzyskania pozytywnego bilansu życiowego sytuacja ta jest szczególnie trudna i bolesna dla osób starszych. Zachowanie terapeuty podczas pierwszego kontaktu może dopomóc pacjentowi w odnalezieniu swojego miejsca w tej specyficznej dla niego sytuacji, może też przeciwnie działać jatrogennie.

W kontakcie z pacjentem, który nie osiągnął jeszcze wieku "bilansowego", bardzo silnie zaprzeczającym faktom dotyczącym picia, niejednokrotnie dążymy do krótkotrwałego zwiększenia u niego poziomu kryzysu, w celu motywowania go do leczenia. Moje doświadczenia pokazują, że w przypadku osób w starszym wieku tego typu strategie terapeutyczne raczej wzmagają ich opór i stają się nieskuteczne, niż przynoszą oczekiwane przez nas zmiany. Należy konfrontować ich z faktami, pamiętając o tym, że potrzebują oni dużo wsparcia i nadziei nie tylko na to, że możliwe jest powstrzymanie rozwoju choroby i zmiana sposobu życia, ale także na to, że pomimo swojego uzależnienia (postrzeganego przez nich nie w kategoriach zdrowotnych, lecz moralnych) mogą godnie przeżyć pozostałe im jeszcze lata.

Jeżeli podczas pierwszego spotkania terapeucie udaje się zmniejszyć lęk i wstyd pacjenta, okazać zrozumienie dla tego, co przeżywa, wzbudzić w nim nadzieję oraz spowodować, że zaczyna on inaczej postrzegać fakty związane z używaniem alkoholu, stanowi to podstawę do zbudowania relacji psychoterapeutycznej opartej na poczuciu bezpieczeństwa pacjenta i jego zaufaniu do terapeuty. Nie oznacza to, że w czasie pierwszego kontaktu nie należy przedstawić pacjentowi diagnozy nozologicznej. Jeśli jest ona dokonywana w sposób rzeczowy i spokojny, a jednocześnie komunikaty niewerbalne terapeuty są zgodne z tym, co mówi, to dla każdego pacjenta ma ona walory terapeutyczne. Pozwala mu na uzyskanie nowego punktu oparcia w porządku świata zburzonym przez sam fakt znalezienia się w placówce leczenia uzależnień.

RELACJA TERAPEUTYCZNA
Budowanie relacji pomiędzy terapeutą a pacjentem rozpoczyna się już podczas pierwszego kontaktu. Jeśli rozumiemy sytuację pacjenta w starszym wieku jako kryzys egzystencjalny, to jasne staje się dla nas, że ważne jest, aby od początku miał on możliwość nawiązania kontaktu z osobą, która będzie jego konsultantem indywidualnym. Zaufanie, jakim obdarza on pierwszą osobę, którą spotyka w miejscu postrzeganym wcześniej przez siebie jako nieprzyjazne i której zachowanie powoduje zmniejszenie przeżywanego przez niego stresu oraz zalążki zmian w jego myśleniu, jest istotnym niespecyficznym czynnikiem terapeutycznym. Pacjent, o którym mowa, potrzebuje zaufać terapeucie znacznie bardziej, niż inni, ponieważ konieczność podjęcia przez niego leczenia w dużym stopniu narusza jego dotychczasowy porządek świata.

Jednym ze zjawisk, jakie mają miejsce w procesie terapeutycznym, jest przeniesienie. Dla zrozumienia rodzaju przeniesienia istotne jest to, że większość pacjentów placówek terapii uzależnień stanowią, niezależnie od grupy wiekowej, mężczyźni, natomiast terapeutkami są częściej kobiety znacznie młodsze od opisywanych tu pacjentów.

W procesie leczenia uzależnienia u wielu naszych pacjentów (niezależnie od ich wieku) rozwija się przeniesienie o charakterze maternalnym lub erotycznym. Niejednokrotnie też treści erotyczne wplecione są w maternalny wizerunek terapeutki. U pacjentów starszych, do wymienionych tu wątków dołącza się jeszcze postrzeganie terapeutki jako córki, co często wysuwa się u nich na pierwszy plan. Nierzadko werbalizują oni wynikające z przeniesienia myśli i uczucia, zwłaszcza gdy dotyczą one obsadzania terapeutki w roli córki.

Przyglądnijmy się takiemu przeniesieniu, ponieważ jest ono specyficzne dla rozważanej sytuacji. Zastanówmy się, pod jakimi względami może być ono korzystne dla procesu terapeutycznego oraz jakie pojawiają się, w związku z tym, niebezpieczeństwa.

Przeniesienie pacjenta powoduje wystąpienie u terapeuty reakcji przeciwprzeniesieniowej. W wielu przypadkach może to utrudniać efektywną pracę terapeutyczną, szczególnie gdy osoba prowadząca psychoterapię nie ma wglądu w naturę tych zjawisk. Jeżeli pacjent obdarza terapeutkę cechami córki, to za tym idzie oczekiwanie traktowania go jako ojca, co między innymi, oznacza próby kontrolowania przez niego procesu terapeutycznego. Nieświadoma tego terapeutka może walczyć z pacjentem o kierowanie przebiegiem terapii lub oddać to jemu. Zaistnienie którejkolwiek z tych możliwości świadczy o błędnym postępowaniu terapeutki, prowadzi do wikłania się jej w niezdrową dla pacjenta relację, utrudniającą jego trzeźwienie.

Przyjrzyjmy się sytuacji, kiedy terapeutka rywalizuje z pacjentem o to, kto z nich kieruje procesem terapii. W zależności od tego, kto w danej chwili uzyskuje przewagę, pacjent lub/i terapeutka przeżywać będą złość, rozczarowanie, zniecierpliwienie, niepokój, czy też satysfakcję, dumę z powodu pokonania przeciwnika. Uczucia pojawiające się, zarówno u pacjenta, jak i u terapeuty, po pierwsze stanowią nieodłączną cześć prawidłowo przebiegającego procesu psychoterapii, tu jednak niezwykła jest ich treść i natężenie, po drugie wynikają z niedopuszczalnej w tej sytuacji rywalizacji, po trzecie terapeutka nie zna ich pochodzenia. Powoduje to u niej dezorientację, zaburzając funkcjonowanie procesów poznawczych i utrudniając efektywne funkcjonowanie w roli terapeuty. Polega to np. na agresywnym konfrontowaniu pacjenta z faktami dotyczącymi używania alkoholu, wymaganiu realizowania trudnych, nieraz nieadekwatnych zadań terapeutycznych, co zamiast służyć zdrowieniu, wzmaga występujący u niego opór.

Wątki rywalizacyjne silniej pojawiają się wówczas, kiedy oboje z uczestników opisywanego procesu są tej samej płci, zależy to również od cech osobowości terapeuty oraz jego przekonań dotyczących funkcjonowania w tej roli.

W innej rozważanej sytuacji terapeutka daje się wciągnąć w grę pt. "Bądź dla mnie dobrą córką", a więc "Nie krzywdź mnie, każąc mi wracać do tych przykrych spraw, o których staram się zapomnieć". W tym przypadku może ona mieć poczucie winy, konfrontując pacjenta z bolesnymi dla niego faktami, dlatego też będzie się starała zaoszczędzić mu cierpienia. Spełnianie oczekiwań pacjenta będzie dostarczać terapeutce korzyści emocjonalnych, może ona zatem nieświadomie starać się zasłużyć na jego "ojcowską miłość" i dążyć do trwania w takim związku. Będzie wtedy chroniła go przed konfrontacją z faktami dotyczącymi używania przez niego alkoholu. Przejawem tego może być np. nie podejmowanie przez nią tematów szczególnie trudnych dla pacjenta lub pozwalanie mu na powierzchowną, nie powodującą zmian w jego myśleniu, przeżywaniu i zachowaniu, pracę nad tymi tematami, planowanie zadań terapeutycznych rozmijających się z rzeczywistymi potrzebami koniecznymi do osiągnięcia przez niego celu.

Kierowanie przez pacjenta przebiegiem terapii będzie mieć także oddźwięk w przestrzeganiu przez niego norm określonych kontraktem terapeutycznym. Może on ujawniać tendencje do wywierania wpływu na częstotliwość uczestniczenia w konsultacjach indywidualnych i grupach terapeutycznych, na czas trwania sesji terapeutycznych, na wyznaczane mu terminy realizacji zadań, dążyć do skrócenia dystansu pomiędzy nim a terapeutą. Pozwolenie pacjentowi na to, aby do niego należała kontrola przebiegu terapii powoduje nieskuteczność pracy terapeutycznej i jest źródłem przeżywania przez terapeutę poczucia bezradności.

W jaki sposób uniknąć popełniania tego typu błędów w kontakcie z pacjentem? Jeśli w placówce pracuje kompetentny zespół terapeutyczny i jedną z zasad programu terapeutycznego jest omawianie trudności występujących w pracy z pacjentami podczas regularnych zebrań klinicznych, to niebezpieczeństwo uwikłania się terapeuty w nie służącą pacjentowi relację, jest niewielkie, pod warunkiem, że terapeuta dostrzega pojawianie się jakichkolwiek trudności. Sygnałem dla terapeuty powinien być sposób, w jaki myśli o pacjencie, przeżywanie wobec niego silnych emocji (zarówno przyjemnych, jak i przykrych) oraz nieskuteczność stosowanych strategii terapeutycznych. Jeżeli terapeuta nie dostrzega własnych błędów, to praca w zespole, w którym występuje stała wymiana informacji o pacjentach, minimalizuje ryzyko ich popełniania. Poza tym każda osoba zajmująca się profesjonalnie psychoterapią powinna dążyć do rozwijania swoich umiejętności pracy z pacjentem m.in. poprzez udział w regularnej superwizji.

Terapeuta zdający sobie sprawę z zachodzących zjawisk (przeniesienia i przeciwprzeniesienia) może umiejętnie wykorzystać je w procesie terapeutycznym. Terapeutka, która ma wgląd w to, że pacjent obsadził ją w roli córki, wie równocześnie, jak ważną osobą stała się dla niego. Tego typu relacja stanowić może jeden z istotnych czynników terapeutycznych, pod warunkiem, że terapeutka uświadamia sobie i kontroluje własne myśli, uczucia i zachowania wynikające z przeciwprzeniesienia. Będzie wtedy stanowcza i wymagająca wobec pacjenta. Nie będzie się starała chronić go przed koniecznym w procesie zdrowienia cierpieniem, natomiast korzystając z pełnionej przez siebie roli, pomoże mu twórczo przejść przez kolejne etapy procesu terapeutycznego, wpływając w znacznie większym stopniu na zachodzące u niego zmiany.

W tego typu relacji, ważnymi, nie wymienionymi tu jeszcze elementami, które mogą utrudniać pacjentowi ujawnianie faktów z jego życia, aktualnych myśli oraz uczuć są: poczucie winy i wstyd doświadczane przez niego wobec własnych, obecnie dorosłych, dzieci. Wstyd związany jest również z przeżywaniem przez pacjenta różnych uczuć i fantazji (czasem o treści erotycznej) odnoszących się do terapeutki. Pacjenci niejednokrotnie przeżywają w stosunku do terapeutów obojga płci żywe uczucia i tworzą na ich temat własne wyobrażenia, mają także dotyczące ich fantazje, co staje się niekiedy źródłem silnego napięcia występującego u pacjentów podczas sesji terapeutycznej. Ważne jest zatem, aby terapeuta potrafił dostrzec te zjawiska (czasem zresztą pacjent mając wysoki poziom bezpieczeństwa w relacji sam o nich mówi), mógł omawiać je z zespołem terapeutycznym oraz superwizorem i aby potrafił poradzić sobie z występującymi problemami z korzyścią dla procesu terapeutycznego.

Warto pamiętać także o tym, że pacjent placówki leczenia uzależnień ma niewiele (lub wcale) zdrowych, satysfakcjonujących relacji interpersonalnych w swoim środowisku. Osoba, która podejmuje terapię u schyłku życia często nie ma już możliwości odbudowania związków z najbliższymi, nawiązania nowych, zdrowych przyjaźni. Na uczucia jakimi obdarza terapeutę należy więc spojrzeć również z tego punktu widzenia. Gdy mamy to na uwadze, łatwiej jest nam zobaczyć i zrozumieć zjawiska zachodzące w kontakcie z pacjentem, które nie zawsze wynikają z przeniesienia, lecz także z normalnych ludzkich potrzeb, ujawniających się w miarę zdrowienia. Zajęcie stanowiska wobec oczekiwań pacjenta, spotkanie się z własnymi uczuciami, konieczność postawienia granic, to problemy, z którymi musi się zmierzyć terapeuta, który jest odpowiedzialny i zależy mu na tym, aby być jak najbardziej skutecznym w pracy z pacjentem.

SZCZEGÓLNE PROBLEMY TERAPEUTYCZNE
Szczególnym problemem terapeutycznym występującym w pracy z pacjentami, którzy przekroczyli 65. rok życia, są ograniczenia procesów poznawczych. Jeśli są one duże, to celem leczenia jest nauczenie pacjenta, na bardzo podstawowym poziomie, powstrzymywania się od używania alkoholu. Ma to miejsce także wtedy, gdy stan somatyczny poważnie utrudnia pacjentowi uczestniczenie w psychoterapii.

Moje doświadczenia pokazują, że nie jest prawdą, iż cele psychoterapii podejmowanej przez starszego wiekiem pacjenta uzależnionego różnią się w zasadniczy sposób od celów leczenia innych (tzn. młodszych) pacjentów. Natomiast ważną przeszkodę w pracy mogą stanowić przekonania terapeuty dotyczące niewielkich możliwości intelektualnych osób, które przekroczyły pewien poziom wiekowy. Następstwem ich jest tworzenie założeń, które ograniczają oczekiwania wobec zmian zachodzących w myśleniu, przeżywaniu i konkretnych zachowaniach pacjenta.

W niektórych przypadkach pacjent nie realizuje w wyznaczonych terminach zadań terapeutycznych, niechętnie uczestniczy w zajęciach wynikających z jego planu terapii, tłumacząc to trudnościami wynikającymi z osłabienia jego procesów poznawczych. Może to oznaczać występowanie u niego oporu i ważne jest, aby terapeuta brał to pod uwagę, szczególnie wtedy, gdy wcześniej pacjent nie zgłaszał takich trudności. Faktem jest, że pacjent będący w starszym wieku potrzebuje włożyć więcej wysiłku we własne zdrowienie, często dotyczy to również długości psychoterapii oraz trwałości dokonywanych przez niego zmian. Czasem potrzebna jest większa aktywność ze strony terapeuty, np. podczas omawiania realizowanych przez pacjenta zadań. Dlatego też praca z nim wymaga więcej energii również od terapeuty, co może być przyczyną niechęci do podejmowania się psychoterapii tej grupy osób. W praktyce okazuje się, że skuteczna i celowa jest tu praca, która nie kończy się na Intensywnym Programie Terapii Uzależnień. Istotne jest, by osobę prowadzącą terapię cechowała duża elastyczność i zdolność do modyfikowania swojego myślenia oraz stosowanych technik.

Jeżeli otwartemu na nowe doświadczenia terapeucie udaje się przekroczyć własne ograniczające go przekonania, to może wówczas uczestniczyć w nieczęsto zdarzającym się w naszym kręgu kulturowym procesie rozwoju osoby, która, zgodnie z metryką, jest już u schyłku życia.

Problemami, jakie pojawiają się w trakcie leczenia, są często występujące u osób w tym wieku problemy zdrowotne i im między innymi trzeba poświęcić trochę czasu. Ważne, aby terapeuta umiał znaleźć właściwe proporcje pomiędzy zajmowaniem się stanem somatycznym pacjenta, a innymi problemami, ponieważ zabiegiem stosowanym nieraz przez pacjentów jest kierowanie uwagi terapeuty na sprawy zdrowia fizycznego w celu uniknięcia trudnej pracy nad własnym uzależnieniem.

Szczególnym problemem, z jakim spotyka się pacjent w starszym wieku, jest doświadczanie przez niego nieuchronności śmierci. Nie zawsze ujawnia to wprost, czasami wysyła terapeucie różne sygnały wskazujące na potrzebę zajęcia się tym problemem. Dzieje się tak zwłaszcza w fazie pogłębionej psychoterapii uzależnienia. Istotne jest, aby terapeuta był uważny na pojawianie się tych komunikatów i pamiętał o tym, że uczucia związane z problematyką tanatalną mogą wywoływać u pacjenta głód alkoholowy. Zdarza się, że trudności określenia przez terapeutę swojego stanowiska wobec śmierci związane z jego własnym lękiem, stanowią poważną barierę w pracy z pacjentem. Jest to moment, w którym na pewno może nam pomóc spotkanie z superwizorem.

Kiedy jesteśmy gotowi na zetknięcie się z wyobrażeniami i obawami pacjenta, koncepcją dającą szersze perspektywy w pracy nad tą problematyką jest franklowska logoterapia. Wymaga to jednak od terapeuty postawienia sobie pytań o sens życia, cierpienia, śmierci i znalezienia odpowiedzi, które nie tylko posłużą jemu samemu, ale stanowić będą punkt wyjścia do wspólnych rozważań z pacjentem.

Najważniejszym pytaniem, które powinien sobie zadać psychoterapeuta, jest pytanie o sens leczenia pacjenta będącego w tym wieku. Jest to pytanie, które często stawia sobie i nam pacjent. Terapeuta nie musi oczywiście znać odpowiedzi na wszystkie pytania, ale konieczne jest, aby ich poszukiwał. Zanim podejmiemy się leczenia jakiegokolwiek pacjenta, powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie: po co mamy to robić? Tylko wtedy możemy nie pogubić się w wielości otwierających się przed nami dróg, lecz skutecznie i odpowiedzialnie wchodzić w kontakt z drugim człowiekiem w roli psychoterapeuty.

* * *

W pracy terapeutycznej z pacjentem uzależnionym od alkoholu będącym w starszym wieku, psychoterapia jest podobnie jak u młodszych pacjentów metodą stosowaną z wyboru. Jest ona celowa i uzasadniona u osób, które przekroczyły 65. rok życia, pod warunkiem dokonania na wstępie diagnozy psychologicznej uwzględniającej możliwości poznawcze pacjenta oraz jego stan somatyczny (rozpoznanie takie zawsze powinno być częścią przygotowania do leczenia).

Proces terapeutyczny tej grupy pacjentów przebiega generalnie w podobny sposób, jak u innych leczonych przez nas osób, odznacza się jednak pewnymi specyficznymi cechami. Należą do nich głównie: charakterystyczna relacja terapeutyczna, pomoc w ponownym bilansie życia z uwzględnieniem uzależnienia, praca nad problematyką tanatalną. Pamiętanie o tym podnosi skuteczność psychoterapii, zwiększając perspektywy zdrowienia pacjenta.

Ważnym czynnikiem są przekonania terapeuty dotyczące możliwości poznawczych osób w starszym wieku. Praktyka pokazuje, że osoby te są zdolne do dokonywania znaczących zmian w myśleniu, przeżywaniu i sposobach funkcjonowania.

Interesującym zjawiskiem, występującym nie tylko w pracy z pacjentami w starszym wieku, jednak szczególnie tu możliwym dzięki spotkaniu się z problemami śmierci i przemijania, jest dokonujący się podczas tego procesu rozwój osobisty terapeuty.



Autorka jest psychologiem, specjalistą psychoterapii uzależnienia, pracuje w Centrum Terapii i Profilaktyki Uzależnień w Rzeszowie.