Jerzy Mellibruda

Wprowadzenie

Alkohol jest prawdopodobnie najstarszą i najbardziej popularną substancją chemiczną zażywaną przez ludzi w celu bezpośredniego uzyskiwania pożądanych efektów psychologicznych - wzbudzania specyficznych stanów emocjonalnych, zmiany stanu świadomości i sposobu myślenia oraz zmiany zachowania. Jednak zażywanie tej substancji związane jest z ryzykiem powstawania zaburzeń emocjonalnych, poznawczych i behawioralnych oraz szkód biologicznych, które mogą poważnie zagrozić nie tylko życiu i zdrowiu osoby pijącej, ale także destrukcyjnie wpływać na jej najbliższe otoczenie. Różnorodne szkody związane z nadużywaniem alkoholu mogą obejmować około 10% populacji a ich wymiar ekonomiczny szacowany jest nieraz na 3 do 5 % produktu narodowego brutto (Mellibruda, 1996).

Zjawiska i procesy psychologiczne odgrywają bardzo istotną rolę we wszystkich sytuacjach związanych ze spożywaniem i nadużywaniem alkoholu. Także zdecydowana większość współczesnych metod terapeutycznych stosowanych wobec osób uzależnionych oparta jest na oddziaływaniach psychologicznych.

Zdaniem ekspertów rozmiary uzależnienia od narkotyków w Polsce są znacznie mniejsze niż od alkoholu. Szacuje się, że osób uzależnionych od alkoholu jest około 600-700 tysięcy, a uzależnionych od narkotyków dziesięć razy mniej. Istnieją jednak podstawy do obaw, że rozmiary tego zjawiska będą się zwiększać w najbliższych latach, na wzór innych krajów zachodnich. W niniejszym artykule psychologiczna problematyka uzależnień przedstawiona będzie na przykładzie uzależnienia od alkoholu. Od szeregu lat w literaturze fachowej obserwuje się tendencję do łącznego rozpatrywania zjawiska uzależnienia od różnych psychoaktywnych substancji chemicznych. Większość placówek terapeutycznych dla osób uzależnionych w USA przyjmuje zarówno alkoholików jak i narkomanów (Doweiko,1996).

W dziesiątej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Behawioralnych - ICD 10, sformułowano sposoby diagnostycznego określania "zaburzeń psychicznych i behawioralnych związanych z używaniem substancji psychoaktywnych". Klasyfikacja ta obejmuje blok dziesięciu zespołów zaburzeń związanych z alkoholem i oznaczanych symbolem F10, z opiatami - F11, z konopiami - F12, ze środkami uspokajającymi i nasennymi - F13, z kokainą - F14, z innymi substancjami stymulującymi (w tym kofeiną) - F15, z substancjami halucynogennymi - F16, z paleniem tytoniu - F17, ze środkami wziewnymi - F18 oraz z kilku substancjami równocześnie - F19. (Pużyński, Wciórka, 1997).

Dla klasyfikacji zaburzeń związanych z każdą z tych substancji przygotowano dziesięćc kategorii określających specyficzne warunki kliniczne: F.1x.O - ostre zatrucie, F.1x.1 - szkodliwe używanie, F.1x.2 - zespół uzależnienia, F.1x.3 -zespół abstynencyjny, F.1x.4 - zespół abstynencyjny wraz z majaczeniem, F.1x.5 - zaburzenia psychotyczne, F.1x.6 - zespół amnestyczny, F.1x.7 - zaburzenia psychotyczne związane z odroczonymi skutkami zażywania, F.1x.8 - inne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, F.1x.9 - niespecyficzne zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania.

Przy diagnozowaniu zespołu uzależnienia uwzględnia się wiązkę zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wskazujących, że używanie substancji uzyskało priorytet znacznie większy dla danej osoby niż inne jej zachowania, które poprzednio miały większe znaczenie. Centralną właściwością charakteryzującą ten zespół jest silne pragnienie danej substancji. Stwierdza się również, że ponowne zażycie substancji po okresie abstynencji prowadzi do ponownego ujawnienia się innych cech zespołu w większym nasileniu. Diagnoza zespołu uzależnienia powinna opierac się na stwierdzeniu, że w ciągu minionego roku ujawniły się co najmniej trzy z poniżej wymienionych zjawisk:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu zażycia substancji,
  
• trudności w kontrolowaniu zachowania związanego z zażywaniem substancji (rozpoczynanie, kończenie i rozmiary zażywania),
  
• fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujące gdy zażywanie substancji zostało przerwane lub zmniejszone, przejawiające się specyficznym dla danej substancji zespołem abstynencyjnym, oraz zażywanie tej samej lub podobnej substancji w celu złagodzenia lub uniknięcia objawów abstynencyjnych,
  
• stwierdzenie tolerancji (potrzeby zażywania zwiększonej dawki substancji w celu uzyskania efektów poprzednio osiąganych przy pomocy mniejszych dawek),
  
• narastające zaniedbywanie innych źródeł przyjemności lub zainteresowań z powodu zażywania danej substancji, zwiększenie ilości czasu koniecznego do zdobycia lub zażywania substancji, albo na usuwanie skutków jej działania,
  
• zażywanie mimo wyraźnych dowodów szkodliwych następstw, takich jak np. uszkodzenia wątroby , stany depresyjne występujące po okresach intensywnego używania tych substancji, uszkodzenia funkcjonowania poznawczego związane z substancjami - w tych przypadkach potrzebne jest rozpoznanie czy zażywający był lub mógłby byc świadomy natury i zakresu tych szkód.

Dość częstym nieporozumieniem jest utożsamianie uzależnienia od substancji chemicznej z różnymi szkodami powodowanymi przez jej zażywanie. Tymczasem istotą uzależnienia jest fakt, że człowiek pomimo tych szkód nadal zażywa daną substancję, a kiedy próbuje się od tego powstrzymać, to próby te na ogół nie przynoszą powodzenia.

Psychologiczne próby opisu i wyjaśniania zjawisk związanych z uzależnieniem na ogół koncentrują się wokół takich tematów jak geneza i mechanizmy uzależnienia oraz proces terapii i zdrowienia. Funkcjonowanie osoby uzależnionej obejmuje wiele wzajemnie powiązanych procesów tworzących patologiczny system, który kontroluje całość życia i prowadzi do poważnych zaburzeń zdrowia i przedwczesnej śmierci (Jellinek 1987, Kinney, Leaton 1996, Kulisiewicz, 1982).

Przedstawimy kilka wybranych koncepcji uzależnienia i terapii odwołujących się do wyjaśnień psychologicznych. Zaczniemy jednak od przedstawienia koncepcji, która nie została stworzona przez psychologów i jest przykładem nieprofesjonalnego poszukiwania zrozumienia natury alkoholizmu i sposobu na utrzymywanie abstynencji i zdrowienie.

Zdrowienie z alkoholizmu w programie Anonimowych Alkoholików

Powstanie i rozwój wspólnoty Anonimowych Alkoholików (AA) jest jednym z fascynujących zjawisk społeczno-kulturowych w naszym stuleciu. AA to nie tylko powszechnie ceniony program radzenia sobie z bardzo groźną chorobą z którego korzysta ponad milion osób na świecie. Doświadczenia tej wspólnoty opisane w wielu książkach i broszurach dostarczyły modelu działania dla niezliczonej ilości innych stowarzyszeń i środowisk wzajemnej pomocy ludzi borykających się z różnymi problemami osobistymi. Szczególną rolę spełniły tu pisane i opowiadane wyznania tysięcy trzeźwiejących alkoholików dających świadectwo zarówno swym dramatom osobistym związanym z piciem jak i opisy głębokich przemian psychologicznych i duchowych, które się u n ich dokonują w trakcie zdrowienia.

Anonimowi Alkoholicy mówią o sobie, że są "wspólnotą ludzi, którzy dzielą się swymi doświadczeniami, swoją mocą i nadzieją że mogą rozwiązać swój wspólny problem i pomóc innym w zdrowieniu z alkoholizmu". Jedynym warunkiem potrzebnym do uczestnictwa w tej wspólnocie jest pragnienie powstrzymania picia. Podstawowym ich celem jest trzeźwość i pomaganie innym w trzeźwości (Alcoholics Anonymous, 1976, Woronowicz, 1997).

Poszczególne grupy AA zachowują autonomię. Powinny być samowystarczalne i nie przyjmować żadnych środków finansowych z zewnątrz. Członkowie grup uczestniczą w regularnych spotkaniach nazywanych mityngami i indywidualnie korzystają z zaleceń programu oraz zachowują anonimowość w wystąpieniach publicznych i w czasie mityngów. Treść programu opisana jest w formie Dwunastu Kroków:

1. "Uznaliśmy, że jesteśmy bezsilni wobec alkoholu, że przestaliśmy kierować własnym życiem"
   
2. "Uwierzyliśmy, że Siła większa od nas samych może przywrócić nam zdrowie"
   
3. "Postanowiliśmy powierzyć naszą wolę i nasze życie opiece Boga, jakkolwiek Go pojmujemy"
   
4. "Zrobiliśmy gruntowny i odważny obrachunek moralny"
   
5. "Wyznaliśmy Bogu, sobie i drugiemu człowiekowi istotę naszych błędów"
   
6. " Staliśmy się całkowicie gotowi, aby Bóg uwolnił nas od wszystkich wad charakteru"
   
7. "Zwróciliśmy się do Niego w pokorze, aby usunął nasze braki"
   
8. "Zrobiliśmy listę osób, które skrzywdziliśmy i staliśmy się gotowi zadośćuczynić im wszystkim"
   
9. "Zadośćuczyniliśmy osobiście wszystkim, wobec których było to możliwe, z wyjątkiem przypadków, gdy zraniłoby to ich lub innych"
   
10. "Prowadziliśmy nadal obrachunek osobisty, przyznając się do popełnionych błędów"
    
11. "Poprzez modlitwę i medytację dążyliśmy do ulepszenia naszej więzi z Bogiem, jakkolwiek go pojmujemy, modląc się o zrozumienie Jego woli oraz o siłę do jej spełnienia"
    
12. "Przebudzeni duchowo w rezultacie tych Kroków starliśmy się nieść posłanie innym alkoholikom i stosować te zasady we wszystkich naszych poczynaniach"

W programie AA podstawowym układem odniesienia stają się zasady egzystencji całej wspólnoty i idee zawarte w 12 Krokach a w szczególności idea powierzenia Bogu kontroli nad swoim życiem oraz "poddania się", czyli zaakceptowania swej bezsilności wobec alkoholu. Istota przemian psychologicznych dokonujących się u osoby intensywnie realizującej ten program upodabnia je do zjawiska konwersji, czyli nawrócenia religijnego, pod wpływem doświadczenia osobistej klęski życiowej.

Terapia uzależnienia chemicznego w/g modelu Minnesota

Początki profesjonalnego podejścia do leczenia alkoholizmu sięgają lat pięćdziesiątych i związane są z tradycją lecznictwa w stanie Minnesota USA, w którym w 1949 roku utworzono eksperymentalny program leczenia alkoholików (Anderson, 1986). Przyjęto w nim nowatorskie, jak na tamte czasy, następujące założenia:

1. Alkoholizm jest chorobą, polegającą na utracie kontroli nad piciem i na patologicznym pragnieniu alkoholu; u podłoża tej choroby leży zależność chemiczna podobna u wszystkich osób uzależnionych od innych substancji zmieniających nastrój.
   
2. Alkoholizm jest chorobą chroniczną, rządzącą się własnymi prawami i posiadającą różne aspekty, które powinny być przedmiotem uwagi i interwencji terapeutycznych.
   
3. Wstępna motywacja do leczenia nie jest warunkiem koniecznym do osiągania pozytywnych wyników. Prawie wszyscy pacjenci są w jakiś sposób "przymusowi" a zaprzeczanie chorobie jest symptomem choroby. Można więc leczyć pacjentów, którzy negują jej istnienie u siebie i powinno to być także ważną wskazówką dla ich najbliższego otoczenia.

W oparciu o powyższe założenia przygotowano następujące zalecenia do pracy terapeutycznej:

• ponieważ alkoholizm jest prawdopodobnie chorobą nieuleczalną, nie można być pewnym czy po ich usunięciu choroba zniknie - dlatego celem terapii powinna być pomoc choremu w radzeniu sobie z chorobą, przy akceptacji wynikających z tego ograniczeń, a więc pełnej rezygnacji z alkoholu;
  
• filozofia i doświadczenia wspólnoty Anonimowych Alkoholików powinny dostarczać ważnych wskazówek do terapii - oznaczało to m.in. zatrudnianie niepijących alkoholików i członków AA jako tzw. doradców d/s alkoholizmu (alcoholism counselors) oraz bliską współpracę z grupami AA;
  
• z faktu że alkoholizm ma wiele aspektów wynikało zalecenie by w zespole terapeutycznym zatrudniać przedstawicieli różnych dyscyplin - lekarzy, pielęgniarki, doradców, pracowników socjalnych czy duchownych;
  
• w celu zwiększenia intensywności oddziaływania terapeutycznego postanowiono stworzyć ściśle kontrolowane środowisko terapeutyczne ukierunkowane na wprowadzenie gwałtownej zmiany w życiu pacjenta w ciągu krótkiego okresu obejmującego około 60 dni pobytu w ośrodku stacjonarnym.

Terapia zaczyna się zazwyczaj od detoksykacji. Następnie diagnozuje się stan pacjenta i wstępnie określa kierunek pomagania. Na tej podstawie zespół planuje indywidualny program leczenia. Składa się on z dwu części - ogólnej, czyli takiej samej dla wszystkich i specyficznej dostosowanej do potrzeb każdego pacjenta. Pacjenci uczestniczą w wykładach, spotkaniach w grupach terapeutycznych, spotkaniach z osobistym doradcą oraz pracują przy obsłudze ośrodka. Wykłady dotyczą objawów alkoholizmu, różnych form zachowań i problemów alkoholika oraz sposobów pozytywnej zmiany zachowania. Spotkania w grupie zadaniowej prowadzonej przez doradcę obejmują takie tematy jak "żal", "wstyd", "zaprzeczanie", "egocentryzm", obwinianie innych" itd. Są prowadzone w sposób nie ustrukturalizowany i każdy jest zachęcany do dzielenia się swoimi doświadczeniami. Celem jest zmiana destruktywnych postaw życiowych i podjęcie decyzji w sprawach związanych z alkoholem.

Osobisty doradca towarzyszy pacjentowi w realizacji programu odgrywając rolę podobną do korepetytora, jest jego powiernikiem i opiekunem, stanowi model do naśladowania.

Proces terapii i zmiany w pacjencie przebiega przez trzy fazy. Po przezwyciężeniu zaprzeczania i uznaniu, że jest alkoholikiem bezradnym wobec alkoholu - pacjent ma uświadomić sobie potrzebę zmiany i przekonać o umiejętności jej dokonania. Personel podtrzymuje go i daje oparcie przy podjęciu decyzji o zmianie. Pacjent podejmuje próbę zmiany natychmiast i jest zachęcany do wypróbowania nowego stylu życie jeszcze w trakcie leczenia. Wypis za szpitala nie kończy leczenia i personel planuje dla pacjenta dalsze postępowanie lecznicze i wspierające zmiany (tzw. after care).

Model Minnesota uzyskał bardzo dużą popularność w USA i w innych krajach (zob. Brown, 1990, Osiatyński, 1992, Woydyłło,1991). Wiele placówek prowadzi terapię osób uzależnionych od substancji chemicznych w oparciu o zawarte w tym modelu założenia lub wykorzystuje poszczególne elementy tego modelu przy budowie własnych rozwiązań terapeutycznych.

Modele terapii uzależnienia oparte na teorii uczenia

Odmiennym nurtem przebiegały poszukiwania teoretyczne i kliniczne związane od ponad trzydziestu lat z podejściem behawioralnym. Na początku oparte ono było przede wszystkim o zasady uczenia się wynikające z badań prowadzonych w laboratoriach psychologii eksperymentalnej. Później zostało zmodyfikowane przez włączenie do koncepcji i metod oddziaływania czynników poznawczych. Wreszcie uzyskało najbardziej współczesną postać przez ugruntowanie w teorii uczenia społecznego, integrującej udział w procesie uczenia czynników behawioralnych, poznawczych, emocjonalnych oraz interpersonalnych i społecznych (Monti, Kadden, Cooney 1994).

Wczesna wersja podejścia behawioralnego bazowała na prostym modelu warunkowania i redukcji popędu zbudowanym w trakcie badań nad zwierzętami. Patologiczne picie rozpatrywane było jako prosty nawyk behawioralny wzmacniany fizjologicznym reakcjami na alkohol. Podejście takie sugerowało stosowanie awersyjnych metod odwykowego oddziaływania na alkoholików, czyli wyrabianie negatywnych skojarzeń z piciem poprzez bolesne doświadczenia lub wzbudzanie lęku przed nimi. Mogły to być szoki elektryczne, prowokowane wymioty, kary dyscyplinarne lub stosowanie Disulfiramu, czyli podawanie pacjentom substancji chemicznej powodującej wstrząs fizjologiczny po wypiciu alkoholu. Te negatywne doświadczenia powinny, zgodnie z tym podejściem, likwidować nawyk picia. To właśnie do tego przestarzałego już podejścia do alkoholizmu nawiązuje nazwa "lecznictwo odwykowe", do której wszyscy w Polsce już się przyzwyczaili.

W latach siedemdziesiątych wycofano się z tego podejścia uznając je za zbyt prymitywne. Uwaga badaczy i klinicystów skoncentrowała się na analizie związków między piciem i sytuacjami stresowymi. Zakładano, że sytuacje wywołujące lęk mogą być źródłem czynników potęgujących picie. Alkohol wydawał się obniżać poziom lęku i przez to stawał się coraz bardziej atrakcyjny. Picie powodowało osłabienie przykrych doświadczeń fizjologicznych występujących przy przeżywaniu lęku. Przy powtarzających się sekwencjach lęku sytuacyjnego i nadmiernego picia redukującego lęk, już sam sygnał zagrożenia mógł wywoływać pragnienie picia. Koncepcja ta uzyskiwała liczne potwierdzenia, ale późniejsze badania wykazały, że alkoholicy bardzo często doświadczają zwiększonego lęku, napięcia i depresji od momentu, w którym zaczynali picie, co było niezgodne z hipotezą, że alkohol redukuje napięcie. Okazało się więc, że związek między stresem a piciem alkoholu jest znacznie bardziej złożony niż pierwotnie zakładano i konieczne jest uwzględnienie roli czynników indywidualnych, specyfiki stresu oraz kontekstu społecznego w którym występuje (Marlatt, Donovan,1985).

Współczesna koncepcja uzależnienia wywodząca się z podejścia behawioralnego określa je jako "silnie działający wzór zachowania nawykowego oraz błędne koło zachowań autodestrukcyjnych". Jest ono wyznaczone połączeniem skutków warunkowania klasycznego (nabyta tolerancja na alkohol, częściowo wywołana przez uwarunkowane reakcje, których celem jest kompensacja szkodliwych skutków alkoholu) i warunkowania instrumentalnego (pozytywnie wzmacniająca przyjemność, występująca po zażyciu alkoholu, połączona z negatywnie wzmacniającą ulgą, związaną z uniknięciem dysforycznych stanów fizycznych lub psychicznych - także tych, które są skutkiem uprzedniego picia)" (Marlatt, Donovan, 1985). Chociaż uzależnienie może być opisane jako wyuczony wzór zachowania nawykowego, nie oznacza to iż dana osoba jest odpowiedzialna za jego powstanie, ani że jest w stanie przy pomocy własnej woli kontrolować to zachowanie.

Trening umiejętności zaradczych Montiego

Najbardziej dojrzałym i współczesnym modelem podejścia terapeutycznego do leczenia alkoholików, który wyłonił się z nurtu opartego na koncepcji uczenia się jest program treningu umiejętności zaradczych opracowany przez Petera Montiego i współpracowników (Monti, Kadden, Cooney. 1994). W programie tym zachowanie nałogowe rozumiane jest jako utrwalone i nie konstruktywne radzenia sobie ze stresem. Stres zaś wynika z braku równowagi między wymaganiami stawianymi przez środowisko a możliwościami jednostki. Jeżeli dana osoba nie ma odpowiednich umiejętności radzenia sobie z wymaganiami, to stara się przywracać utraconą równowagę przy pomocy alkoholu i tak przystosowuje się do sytuacji.

Teoria uczenia społecznego Alberta Bandury (1977), zastosowana do wyjaśniania tych zjawisk przyjmuje, że istotną rolę odgrywa interakcja czynników biologicznych predysponujących do uzależnienia i psychospołecznych, które posiadają decydujące znaczenie w utrwalaniu zachowań nałogowych. Ta właśnie interakcja genetycznie uwarunkowanej podatności z określonymi czynnikami psychospołecznymi, powoduje powstawanie deficytów w umiejętnościach radzenia sobie z trudnymi sytuacjami. Pacjenci mogą jednak wziąć odpowiedzialność za opanowanie nowych zachowań i nauczyć się jak lepiej sobie radzić ze swoją genetycznie uwarunkowaną i społecznie wyuczoną podatnością.

Badania podstawowe i kliniczne prowadzone w oparciu o teorię uczenia społecznego doprowadziły do ustalenia kilku reguł ważnych przy rozumieniu uzależnienia i przy opracowywaniu programów terapeutycznych. Jedna z nich dotyczy roli modelowania społecznego i wpływu transmisji wzorów nadużywania alkoholu w najbliższym środowisku na powstawanie uzależnienia. Ważnym efektem modelowania jest kształtowanie się pozytywnych oczekiwań dotyczących działania alkoholu. Ten bardzo ważny proces wywierania wpływu społecznego jest w programie Montiego wykorzystywany jako technika terapeutyczna. Źródłami modelowania pozytywnych postaw i zachowań są terapeuci i inni uczestnicy grup terapeutycznych oraz członkowie rodziny.

Inną regułą jest wywieranie wpływu poprzez wzmocnienia pozytywne i negatywne. Alkohol może być źródłem obu typów wzmocnień. Zwiększa ukrwienie naczyń podskórnych i narządów wewnętrznych co powoduje poczucie ciepła. Ludzie, którzy nie nauczyli się naturalnych sposobów doświadczania pozytywnych uczuć mogą być szczególnie podatni na sięganie po alkohol w celu zaspokojenia takich potrzeb. Społeczne wzmocnienia pozytywne związane są ze zwiększonym poczuciem swobody w kontaktach z ludźmi, koncentrowaniem na sobie ich uwagi czy z uwalnianiem się od poczucia odpowiedzialności. Z kolei negatywne wzmocnienia dostarczane przez alkohol, polegają na podtrzymywaniu zachowania (picie), które łagodzi negatywne doświadczenia lub pozwala ich unikać. Przykładem jest tu redukcja negatywnych stanów emocjonalnych, zapominanie o kłopotach, itd.

W czasie przygotowywania terapii zwraca się uwagę na specyfikę czynników i okoliczności stanowiących źródła takich wzmocnień. Pacjentom radzi się, by unikali określonych sytuacji, które mogą zwiększać ryzyko oraz rozwija umiejętności radzenia sobie z bodźcami wywołującymi pragnienie picia.

Jeszcze inna reguła dotyczy roli poczucia skuteczności własnych działań oraz oczekiwań dotyczących sposobu zakończenia ważnych sytuacji życiowych. Te dwa ważne i uniwersalne zjawiska psychologiczne, są szczególnie istotne zarówno w powstawaniu uzależnienia jako i terapii. Alkoholicy mają na ogół bardzo niskie poczucie skuteczności własnego postępowania, chociaż usilnie temu zaprzeczają, a ich oczekiwania dotyczące finału wielu sytuacji życiowych zawierają wizję nieuchronnej porażki. W czasie terapii pacjenci powinni kształtować mocne i oparte na realistycznych podstawach zaufanie do własnych możliwości radzenia sobie z wymaganiami jakie stawia przed nimi życie. Deficyty umiejętności interpersonalnych alkoholików zmniejszają poziom ich kontroli nad sytuacjami życiowymi i ograniczają możliwość podejmowania zachowań alternatywnych do picia. Utrudnia to również otrzymywanie wsparcia emocjonalnego od innych osób, co dodatkowo przeszkadza w utrzymywaniu abstynencji.

Istotną rolę w nadużywaniu alkoholu, a także i w procesie terapii, posiadają czynniki intrapersonalne, związane z tym, jak człowiek kontaktuje się ze swoimi uczuciami, potrzebami i pragnieniami. Tak więc istotną częścią programu powinny być uczenie się umiejętności zwiększających kontrolę poznawczą nad emocjami i zachowaniem oraz lepszego radzenia sobie ze stresem.

Podręcznik zawierający instrukcje dla terapeutów określa szczegóły 27 sesji treningu zachowań oraz umiejętności interpersonalnych i intrapersonalnych (Monti i in., 1994).

Behawioralno-poznawcza koncepcja zapobiegania nawrotom picia

Specyficzne dla uzależnienia jest wysokie ryzyko załamywania się prób powstrzymywania od picia podejmowanych zarówno przy okazji pracy terapeutycznej jak i "na własną rękę" przez osoby uzależnione zanim zaczną korzystać z pomocy. Zjawisko nawrotów (relapse) dotyczy nie tylko alkoholu ale i innych substancji chemicznych a nawet zachowań nałogowych nie związanych z chemicznym uzależnieniem, jak np. hazard, dewiacje seksualne itd. (Gossop, 1997).

Powstało wiele koncepcji wyjaśniających nawroty w uzależnieniach oraz opracowano kilka oryginalnych programów zapobiegania nawrotom. Jeden z nich, znany jako poznawczo-behawioralny model Marlatta i Gordona (1985), związany jest bezpośrednio z omawianym poprzednio nurtem rozwiązań terapeutycznych. Stosownie do tego modelu nałogowe zachowania są wyuczonymi wzorami nawykowymi i mogą być zmieniane poprzez nowe procedury uczenia. Zapobieganie nawrotowi jest programem rozwijania samokontroli, który ma pomagać pacjentowi utrzymywać pozytywne zmiany służące utrzymywaniu abstynencji. Program zapobiegania nawrotowi angażuje pacjenta do roli współterapeuty i przekazuje mu odpowiedzialność za utrzymywanie pozytywnych zmian.

Autorzy wskazują na różne czynniki wpływające na występowanie nawrotu i dzielą je na kategorie czynników interpersonalnych (np. naciski społeczne, konflikty) i intrapersonalnych (np. negatywne stany emocjonalne, pragnienia, pokusy). Zjawiska te nazywane są czynnikami ryzyka nawrotu, ponieważ są źródłami zagrożenia dla utrzymywania abstynencji przez pacjenta. Diagnozowanie czynników i sytuacji o wysokim ryzyku obejmuje pomaganie pacjentowi w rozpoznaniu sytuacji tworzących ryzyko nawrotu w przyszłości, oraz oszacowanie umiejętności zaradczych pacjenta poprzez obserwację jego postępowania w aktualnych sytuacjach problemowych.

Czynniki poznawcze wywierające wpływ na proces nawrotu to poczucie osobistej skuteczności, oczekiwanie efektów i przekonania na temat natury czynników sprawczych określonych zachowań lub sytuacji. Poczucie skuteczności to osobista ocena tego jak ktoś sobie może poradzić z trudnymi, stresowymi sytuacjami o wysokim stopniu ryzyka. Przy niskim poziomie tego poczucia szanse na nawrót są większe. Oczekiwanie efektów to subiektywne przewidywania skutków określonych zachowań. U osoby uzależnionej, która oczekuje silnych pozytywnych efektów wypicia prawdopodobieństwo nawrotu jest większe. Sądy na temat przyczynowości są szczególnie istotne gdy człowiek angażuje się w zachowania sankcjonowane lub zagrażające. Picie lub nawrót może być wyjaśniane bądź przyczynami wewnętrznymi (związanymi z własną osobą) lub zewnętrznymi (związanymi z sytuacją lub okolicznościami). Na przykład osoba, która wierzy że drobna "wpadka" będzie prowadzić do całkowitej utraty kontroli oraz że przyczyną tego jest jej osobista "słabość" ma znacznie większe prawdopodobieństwo pełnego nawrotu.

W zapobiegania nawrotom stosowane są specyficzne strategie. Strategia treningu umiejętności pomaga pacjentowi w radzeniu sobie z sytuacjami wysokiego ryzyka poprzez odpowiednie reakcje behawioralne i poznawcze. Strategia poznawczego przeprogramowania (reframing) uczy pacjenta takich technik jak alternatywne myślenie, kierowanie wyobrażeniami, wymyślanie konstruktywnych reakcji na sygnały rozpoczynające nawrót. Strategia interweniowania w sposób życia obejmuje ćwiczenia mające na celu zwiększenie zdolności zaradczych i redukujące pragnienia alkoholowe i pokusy.

Podejście behawioralno-poznawcze do zapobiegania nawrotom, wzbogacone o trening umiejętności oparty o teorię uczenia społecznego wydaje się szczególnie użyteczne w pracy z osobami nie uzależnionymi, ale szkodliwie nadużywającymi alkoholu i innych substancji chemicznych, które pragną skutecznie ograniczać rozmiary tych szkód i kontrolować swoje picie. W odróżnieniu od podejścia zbudowanego na modelu Minnesota, gdzie jedynym akceptowanym celem terapii jest pełna abstynencja, w tym nurcie często zdarza się, że kontrakt terapeutyczny dotyczy uzyskania przez pacjenta zdolności do tzw. picia kontrolowanego.

Koncepcja uzależnienia w ujęciu psychologii Ja

Psychologia Ja (self psychology) stanowi jeden ze współczesnych nurtów psychoanalizy. Intelektualny lider tego nurtu, Heinz Kohut, rozwinął koncepcję rozwoju i funkcjonowania Ja (self) oraz zaburzeń osobowości narcystycznej (Levin, 1997). Z perspektywy psychoanalitycznej alkoholizm i inne uzależnienia rozpatrywane są jako forma autodestrukcji i zaburzenia Ja. Alkohol dla alkoholika jest szczególnym obiektem miłości i jest doświadczany jako część własnej osoby.

Psychoanaliza dla nazwania miłości do samego siebie posługuje się terminem "narcyzm", odwołując się do greckiego mitu o pięknym młodzieńcu Narcyzie, który za odrzucenie miłości nimfy gór został ukarany miłością do własnego odbicia w wodzie, co doprowadziło go do śmierci z powodu niezaspokojonej tęsknoty. Z mitu tego wynika przestroga, że w nadmiernej miłości do samego siebie kryje się zagrożenie. Nie ulega jednak wątpliwości, że pozytywny stosunek emocjonalny do samego siebie jest czymś cennym psychologicznie i niezbędnym dla poczucia własnej wartości i dobrostanu.

Psychoanaliza rozróżnia więc zdrowy i patologiczny narcyzm, w którym chora forma miłości do siebie alienuje człowieka od otoczenia społecznego i może doprowadzić do zniszczenia prawdziwego i zdrowego Ja. Proces rozwoju zdrowych form miłości własnej osoby stanowi jedno z trudniejszych zadań życiowych.

Zdaniem Kohuta, rozwój Ja przechodzi przez trzy fazy. Zaczyna się u bardzo małego dziecka od stanu fragmentacji i rozproszenia Ja, w którym doznania oraz wyobrażenia nie tworzą zjednoczonego Ja. Później w dzieciństwie przekształca się w prymitywną i nuklearną formę Ja o sztywnej i kruchej spójności. Następnie, gdy przebieg rozwoju jest prawidłowy, Ja osiąga formę dojrzałą. W obrębie struktury Ja Kohut wyróżnia: biegun celów i ambicji, z którego wyłaniają się dążenia do mocy i do uznania, biegun ideałów i norm oraz łuk napięcia pomiędzy tymi biegunami, który dynamizuje podstawowe zdolności i umiejętności. Przy zdrowym Ja między tymi biegunami utrzymuje się funkcjonalne kontinuum, które integruje odrębne dążenia do mocy i do wartości (Levin, 1997).

U alkoholików najczęściej można rozpoznawać archaiczną formę Ja nuklearnego, z której wynikają zaburzenia narcystyczne. Czasem jest to rezultat zatrzymania się, czyli fiksacji procesu rozwojowego w tej fazie, a czasem jest to spowodowane regresją, czyli cofnięciem się z bardziej dojrzałej fazy rozwoju pod wpływem patologicznego picia. Archaiczne Ja alkoholika jest dwubiegunowe i obejmuje dwie struktury: "wyolbrzymione Ja" (grandiose self), które próbuje sprawować wszechogarniającą kontrolę nad wyidealizowanym obiektem Ja (self-object).

Zaburzenia narcystyczne u alkoholików powodują, że ich Ja jest mało spójne i łatwo podlega dezintegracji, co sprzyja powstawaniu stanów paniki i zagrożenia. Brak stabilnej struktury życia psychicznego jest źródłem deficytu zdolności do regulacji napięcia, do uspokajania się i do regulacji poczucia wartości. Dla alkoholika picie jest formą zastępowania tej brakującej struktury lub wypełniania pustki w Ja. Tak więc alkoholizm służy do redukowania napięcia i utrzymywania poczucia wartości, ponieważ osobie uzależnionej brakuje zasobów intrapsychicznych potrzebnych do zdrowego zaspokajania tych potrzeb.

Jerome Levin (1997) zwraca uwagę, że teza psychologii Ja o narcystycznie zdeformowanym i dziecinnym Ja alkoholika, który nie jest zdolny do kierowania swoim życiem i jest uwikłany w beznadziejne próby wypełnienia alkoholem pustki swego Ja i uzyskania w ten sposób nad nim kontroli, bardzo przypomina określenie podstawowego problemu alkoholika zawarte w tekstach wspólnoty Anonimowych Alkoholików.

Program Dwunastu Kroków proponuje alkoholikowi uznanie własnej bezsilności wobec alkoholu, pogodzenie się z utratą zdolności do kontrolowania własnego życia i rezygnację z wyolbrzymionego Ja oraz wskazuje możliwość ponownego odzyskania mocy poprzez poddanie się wpływowi siły wyższej i wspólnoty oraz uzyskanie integracji na drodze samopoznania i przemiany duchowej. Natomiast psychoterapia analityczna oparta na psychologii Ja proponuje utworzenie głębokiego związku z terapeutą, w którym uruchomiony zostanie proces przeniesienia, umożliwiający terapeutyczną regresję do wcześniejszych faz rozwojowych, a następnie, poprzez przepracowanie problemów emocjonalnych, stworzenie warunków do powstania dojrzałej formy Ja, która pozwoli na skuteczne i samodzielne radzenie sobie z problemami życiowymi bez alkoholu.

Poszukiwanie syntezy - koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia

Próbę syntezy przedstawionych powyżej podejść teoretycznych i praktycznych, opartą o wykorzystanie polskich doświadczeń terapeutycznych, opracowano w Instytucie Psychologii Zdrowia (Mellibruda, 1990). Do analizy funkcjonowania osoby uzależnionej oraz do przygotowania wskazań do terapii zbudowany został psycho-bio-społeczny model uzależnienia (PBS). Obejmuje on trzy specyficzne mechanizmy patologiczne tworzące uzależnienie oraz zbiór innych zjawisk i czynników aktywizujących te mechanizmy.

Podstawowym zadaniem terapii uzależnienia jest więc zatrzymanie działania tych mechanizmów oraz ich usunięcie. Struktura tych mechanizmów oraz sposób ich funkcjonowania odróżnia je wyraźnie od patologicznych mechanizmów występujących w innych zaburzeniach emocjonalnych np. w nerwicy. Mechanizmy uzależnienia powstają na skutek intensywnego psychofarmakologicznego działania alkoholu, wzmacnianego przez doświadczenia intrapersonalne i interpersonalne towarzyszące piciu. Stanowią podstawowe przyczyny patologicznego picia u osób uzależnionych oraz załamywania się prób powstrzymywania się od picia. Mechanizmy uzależnienia są aktywizowane przez negatywne stany emocjonalne i doświadczenia związane ze stresem oraz przez specyficzne okoliczności zewnętrzne. System patologicznego funkcjonowania osoby uzależnionej tworzony jest przez współdziałanie: mechanizmu nałogowego regulowania emocji, mechanizmu iluzji i zaprzeczania oraz mechanizmu rozpraszania i rozdwajania Ja.

Do wewnętrznych źródeł czynników aktywizujących mechanizmy uzależnienia należą uszkodzenia organizmu oraz choroby somatyczne i psychiczne, deficyt praktycznych umiejętności życiowych oraz destrukcyjna orientację życiową. Z kolei do zewnętrznych, sytuacyjnych źródeł czynników aktywizujących należą sytuacje stresu i podwyższonego ryzyka, trwałe uszkodzenia ważnych relacji społecznych, negatywne konsekwencje społeczne szkodliwego picia w przeszłości.

W świetle współczesnej wiedzy należy sądzić, że do uzależnienia prowadzi wiele dróg, a do jego powstania przyczynia się współwystępowanie czynników biologicznych, psychologicznych i środowiskowych. Żaden z nich samodzielnie nie powoduje uzależnienia, chociaż w przypadku różnych pacjentów wpływ i znaczenie poszczególnych czynników mogą byc różne. Powstanie uzależnienia musi byc jednak poprzedzone jakimś okresem picia alkoholu, czasem dłuższym a czasem krótszym. Uzależnienie od alkoholu nie jest chorobą genetyczną. Jednak u części pacjentów czynniki biologiczne odgrywają istotną, lecz nie samodzielną rolę w powstawaniu uzależnienia - są więc czynnikami ryzyka uzależnienia od alkoholu (Alkohol i zdrowie, 1995).

W niektórych przypadkach stosunkowo wcześnie ujawniają się specyficzne reakcje na alkohol, które przyśpieszają proces uzależnienia i zwiększają siłę wpływu alkoholu na psychikę i organizm tych osób. Należy do nich m.in. stosunkowo wysoki poziom tolerancji na alkohol, czyli tzw. "mocna głowa", mała intensywność reakcji awersyjnej, duża intensywność działania euforyzującego. Podłożem tej specyfiki reagowania jest konstytucja biologiczna danej osoby. Niemniej reakcje takie występują także u osób, które mimo iż nadal piją, nie dochodzą do stanu uzależnienia. Ponadto u części osób, u których dochodzi kiedyś do uzależnienia, nie obserwujemy wcześniej tego typu reakcji.

Bezsilność osoby uzależnionej wobec postępującego procesu samozniszczenia oraz stopniowa dezorganizacja całego życia jej i najbliższego otoczenia, wskazują że silne działanie patologicznych mechanizmów jest zakorzenione w podstawowych elementach struktury psychofizycznej jednostki. Intensywne i długotrwałe picie pozostawia trwałe ślady w następujących obszarach funkcjonowania psychologicznego:

• w sferze doświadczania stanów emocjonalnych;
  
• w sferze aktywności umysłowej tworzącej system orientacji poznawczej;
  
• w centrum osobowości określającym tożsamość i poczucie wartości, w którym powstają decyzje sterujące postępowaniem człowieka, czyli w systemie Ja.

Mechanizm nałogowej regulacji emocji

Długotrwałe i intensywne picie alkoholu powoduje poważne uszkodzenia życia emocjonalnego (Johnson, 1992). Patologiczny przebieg procesów emocjonalnych osoby uzależnionej prowadzi do wytworzenia się specyficznego systemu regulacji psychicznej w tej sferze. Syntetyczny opis zjawisk specyficznych dla tego mechanizmu (Mellibruda, Sobolewska 1999) to:

1. Różnorodne stany i reakcje emocjonalne, niezależnie od ich rzeczywistych źródeł, są doświadczane przez osobę uzależnioną jako pragnienie alkoholu. Dążenie do szybkiego złagodzenia lub uśmierzenia przykrych stanów emocjonalnych przy pomocy alkoholu staje się dominującym motywem.
   
2. Rozwija się silna tendencja do reagowania na stres poczuciem zagrożenia, któremu często towarzyszą lęk, złość, smutek i ból oraz gotowość do radzenia sobie ze stresem przy pomocy prób bezpośredniego łagodzenia przykrych emocji zamiast prób zmiany okoliczności tworzących stres. Stres, stanowiący podstawowe źródło przykrych stanów emocjonalnych, jest wzmacniany przez negatywne konsekwencje picia alkoholu.
   
3. Niski poziom odporności na cierpienie, osłabianej przez biochemiczne skutki nadużywania alkoholu powoduje, że do przykrych stanów emocjonalnych takich jak niepokój, rozdrażnienie czy przygnębienie dołącza się poczucie "bolesności" co nasila dążenie do szybkiego ich uśmierzenia przy pomocy alkoholu.
   
4. W chwilach nasilania się cierpienia i lęku zaczyna się rozwijać proces panicznego poszukiwania ulgi, który nadaje pragnieniu alkoholu charakter wewnętrznego przymusu i konieczności picia. Dynamizowana lękiem i cierpieniem ucieczka do alkoholu z nadzieją na uśmierzenie i uspokojenie jest często doświadczana jako tzw. głód alkoholu a największym zagrożeniem staje się wtedy perspektywa utraty dostępu do alkoholu.
   
5. Dodatkowym źródłem stresu jest obniżona tolerancja na monotonię określana również jako zwiększone zapotrzebowanie na stymulację. Oznacza to nasiloną potrzebę wzbudzania szybkich i bezpośrednich zmian w stanie emocjonalnym. Osoba uzależniona ma gotowość do osiągania tego przy pomocy alkoholu, gdyż ogarnia ją przykry niepokój nawet wtedy, gdy jej sytuacja życiowa się uspokaja i stabilizuje. Podwyższona potrzeba stymulacji i zmiany własnych stanów psychicznych u części osób uzależnionych wynika z indywidualnych cech temperamentalnych, jednak intensywne picie przyczynia się do nasilenia tej cechy na skutek biochemicznych zmian pod wpływem alkoholu.
   
6. Część minionych doświadczeń osoby uzależnionej związanych z piciem alkoholu ukształtowała przyjemne oczekiwania pozytywnych skutków alkoholu. Tworzy to pokusę ponownego przeżycia takich stanów. Wzmaga ona dynamikę dążenia do uśmierzenia przykrych przeżyć. Tak więc siła pragnienia alkoholu pochodzi zarówno z dążenia do uśmierzenia przykrych stanów związanych z niepokojem i z cierpieniem jak i z pokusy osiągnięcia przyjemności bezpośrednio po uwolnieniu się od przykrości.
   
7. Przeżywanie przez osobę uzależnioną przykrych stanów emocjonalnych nabiera specyficznej dwoistości. Przykry stan emocjonalny jest z jednej strony negatywnym sygnałem, który powinien wzbudzać odruch awersyjny, czyli tendencję do unikania źródła przykrości, z drugiej strony jest równocześnie sygnałem zapowiadającym chwilę przyjemności po uśmierzeniu przykrości. Ponieważ u osoby uzależnionej nastąpiło poważne zredukowania wielu naturalnych źródeł przyjemnych stanów, uśmierzanie przykrości jest głównym sposobem uzyskiwanie przyjemnych doświadczeń.
   
8. Mechanizm ten wyjaśnia przede wszystkim pojawianie się tzw. przymusowych pragnień alkoholowych, a w szczególności ogromną siłę ich działania. Wskazuje również na niezwykle istotne zjawisko rozluźnienia, a często nawet zerwania związków emocjonalnych z realną rzeczywistością, co wpływa na poważne osłabienie możliwości zewnętrznego wpływu najbliższych osób na funkcjonowanie alkoholika.
   
9. Silne pragnienie alkoholu u osoby uzależnionej wpływa w istotny sposób na zniekształcenia poznawcze. Dążenie do złagodzenia przykrości zawęża świadomość i koncentruje ją wokół alkoholu jako podstawowego środka uśmierzającego oraz neutralizuje sygnały utrudniające dostęp do alkoholu. Pokusa i nadzieja na szybką przyjemność sprzyja tworzeniu pozytywnych złudzeń.

Mechanizm iluzji i zaprzeczania

Świadomość osoby, u której rozwija się proces uzależnienia, rejestruje coraz częściej dysonansowe ścieranie negatywnych informacji o szkodach powodowanych przez picie oraz sygnałów wskazujących rosnące zapotrzebowanie na pozytywne emocjonalne efekty picia. Dysonans ten coraz częściej redukowany jest przez zaprzeczanie informacjom o szkodach, co doprowadza do wytworzenia się patologicznego systemu regulacji psychicznej w tej sferze. Jest zakorzeniony w systemie myślenia magiczno-życzeniowego, które odgrywa dominującą role w pracy umysłu osoby uzależnionej. Nazywamy go mechanizmem iluzji i zaprzeczania (Mellibruda, Sobolewska.1999). Opis zjawisk specyficznych dla funkcjonowania tego mechanizmu jest następujący:

1. Emocjonalna dynamika pragnienia alkoholu prowadzi do potężnych i wybiórczych zniekształceń pracy umysłu osoby uzależnionej, które służą podtrzymywaniu picia mimo szkód które powoduje. Powstaje mechanizm utrudniający rozpoznawanie szkód i ich alkoholowej przyczyny, który tworzy złudne i pozytywne wizje życia z alkoholem. Przeszkadza on w powstrzymaniu uzależnienia
   
2. Mechanizm ten działa okresowo, tematycznie i bez udziału świadomości. Aktywizuje się wtedy, gdy nasila się dążenie do uśmierzania przykrych stanów emocjonalnych i pokusa doświadczenia pozytywnych skutków picia oraz gdy tematem procesów umysłowych stają się sprawy związane z piciem alkoholu.
   
3. Powoduje powstawanie całościowego i zwartego systemu przekonań, budujących subiektywną wizję życia i świata, która w znacznym stopniu jest oderwana od rzeczywistości i podporządkowana pragnieniu picia. Obniża się zdolność do weryfikacji spostrzeżeń i przekonań oraz sprawdzania ich zgodności z realiami życiowymi.
   
4. W obrębie tego wewnętrznego świata obowiązuje specyficzna "nałogowa logika" obejmująca zbiór reguł sterujących procesami umysłowymi osoby uzależnionej. Zbudowana jest w szczególności na następujących zasadach: "To nie ja", "To nie dlatego", "To nie tak było", "Tym razem na pewno się uda", "Od jutra będzie zupełnie inaczej", "Oni są do mnie uprzedzeni", "Niewygodne fakty znikają, gdy się o nich nie myśli", "Wystarczy mocno chcieć, aby to mieć - silne pragnienia tworzą fakty", "Co by nie było, to jakoś to będzie", "Co się stało, to się nie odstanie".
   
5. Ponieważ doświadczenia uzyskiwane bezpośrednio po wypiciu alkoholu są niezwykle atrakcyjne, nadzieja na powstrzymanie uzależnienia opiera się tylko na występowaniu rozmaitych szkód związanych z piciem. Mechanizm iluzji i zaprzeczania utrudnia dostrzeganie tych szkód i ich związku z piciem. Jednak od czasu do czasu alkoholik staje się świadomy, przynajmniej częściowo, obecności szkód i zaczyna myśleć o ograniczeniu picia. Powoduje to przypływ przykrych przeżyć, które nasilają pragnienia picia, co ponownie aktywizuje opisany mechanizm i ogranicza zdolność do racjonalnego kierowania postępowaniem.
   
6. Powtarzanie się faktów wskazujących na bezsilność wobec negatywnych skutków picia i deficyt kontroli nad własnym postępowaniem i sytuacjami życiowymi, powoduje załamywanie się poczucia własnej wartości. Mechanizm iluzji i zaprzeczania odgrywa istotną rolę w tworzeniu i podtrzymywaniu złudnych przekonań o własnej mocy i kontroli oraz wartości.

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja

Znaczna część procesów emocjonalnych i poznawczych związanych z piciem alkoholu występuje w centrum osobowości osoby uzależnionej, co doprowadza do wytworzenia się patologicznego systemu regulacji psychicznej w tej sferze. Procesy emocjonalne i poznawcze związane z dwoma poprzednimi mechanizmami sięgają do struktury Ja, centralnego elementu osobowości. Tamte mechanizmy tworzyły patologiczne pragnienie alkoholu i upośledzenie czynności poznawczych. W strukturze Ja powstaje trzeci mechanizm, który uszkadza zdolność do kierowania postępowaniem i do podejmowania decyzji przez osobę uzależnioną. Nazywamy go mechanizmem rozpraszania i rozdwajania Ja (Mellibruda, Sobolewska. 1999). Uszkodzenia Ja specyficzne dla uzależnienia można określić jako rozpraszanie, rozdwajanie i wydrążenie Ja. Dotyczą one podstawowych funkcji struktury Ja, którymi są utrzymywanie poczucia tożsamości i indywidualności, poczucia kompetencji i wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucie moralności. Zjawiska specyficzne dla funkcjonowania tego mechanizmu są następujące:

1. Powtarzanie doświadczeń rozmywania się poczucia Ja w stanach zmienionej świadomości towarzyszących nietrzeźwości czyli tzw. "odlotów", wytworzyło gotowość do łatwego rozpraszania i rozluźniania się granic Ja pod wpływem pragnień i oczekiwań alkoholowych. Powoduje to istotne osłabienie spoistości i dezintegrację struktury Ja, co uniemożliwia budowanie stabilnych podstaw do kierowania własnym postępowaniem.
   
2. Ekstremalność doświadczeń alkoholowych związanych z własnym Ja doprowadziła do utworzenia się biegunowych wersji Ja, reprezentujących z jednej strony "pijane" złudzenia o własnych zaletach, osiągnięciach i możliwościach a z drugiej strony negatywne sądy o własnych klęskach, grzechach i stratach. Biegunowe przekształcenia tożsamości osobistej związane ze wzbudzeniem albo wyobrażeń potęgi i doskonałości albo wyobrażeń bezsilności i zła osobistego dokonują się sytuacyjnie. Stają się dominującymi stanami wewnętrznymi i rozdzierają słabo zintegrowaną strukturę Ja. Uniemożliwiają określenie realnych granic własnego Ja ze światem zewnętrznym.
   
3. Osoba uzależniona traci poczucie wpływu na bieg własnego życia, ale tym bardziej pragnie sprawować kontrolę nad własnymi emocjami przy pomocy alkoholu. W momentach, gdy Ja jest zdominowane przez wyobrażenia o własnej mocy i gdy przy pomocy alkoholu poprawia swoje samopoczucie, zaczyna wierzyć w swoją zdolność do sprawowania kontroli nad sytuacją i do uratowania się przed klęską. Gdy trzeźwieje traci te złudzenia, tak więc walka o panowanie nad alkoholem staje się ostatnią formą obrony poczucia mocy i wartości osobistej.
   
4. Okresowe poddawanie się wpływowi alkoholu przynosi ulgę poprzez utratę świadomości i chwile wypoczynku w walce, ale prowadzi do załamania wizji własnej mocy, do poczucia upadku i poniżenia, stanowiącego treść negatywnej wersji Ja. To wahnięcie na przeciwstawny biegun tożsamości pociąga za sobą falę przykrych przeżyć przekształcających się w silne pragnienie alkoholu.
   
5. Wśród doświadczeń związanych ze wzbudzaniem negatywnej wersji Ja szczególną rolę spełniają złożone stany uczuciowe przeżywane jako poczucie winy i wstydu, poczucie krzywdy, poczucie bezsilności i niższości oraz utraty sensu i znaczenia życia. Nadają one specyficzną i dominującą jakość obrazowi własnej osoby oraz często uruchamiają dążenie do ucieczki od tych uczuć przy pomocy alkoholu. Tworzą fundamenty destrukcyjnej orientacji życiowej, która występuje u większości osób uzależnionych i odgrywa istotną rolę nie tylko w dynamice uzależnienia ale stanowi sama w sobie bardzo poważny problem osobisty.
   
6. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja odgrywa istotną, choć zróżnicowaną rolę w sprawie moralnej regulacji zachowań. Osoby uzależnione bardzo często mają niską zdolność do przestrzegania norm i wartości osobistych. Stopień przyswojenia norm u poszczególnych osób może być zróżnicowany w zależności od historii ich życia przed wystąpieniem uzależnienia. U dużej ilości pacjentów obecność tych wewnętrznych standardów jest jednak widoczna w momentach, gdy ich Ja jest zdominowane przez negatywną wersję własnej osoby i gdy ogarnia ich poczucie winy. Dramatyczne przeżywanie tych wahnięć między biegunami Ja może podtrzymywać obecność standardów moralnych przy niemal całkowitym braku ich wpływu na postępowanie. Służą więc głównie jako dodatkowe źródło przykrych przeżyć przekształcanych w pragnienie picia. Istotną przyczyną nieskuteczności standardów moralnych u osób uzależnionych jest proces rozpraszania Ja. Gdy rozpraszają się granice Ja, rozsypują się i stają się niewyraźne również granice postępowania zgodnego z tymi standardami. Ułatwia to unikanie poczucia winy i utrudnia sprawowanie kontroli moralnej nad negatywnymi czynami.
   
7. Rozpraszanie granic Ja i rozdwajanie tej struktury przez jej biegunowe wersje "potężnego Ja" i "upadłego Ja" przyczynia się do tego, że aktywność psychiczna tej struktury osobowościowej ma miejsce przede wszystkim na jej peryferiach. W centrum Ja pojawia się bardzo często "próżnia psychiczna" tzn. pusty obszar na którym brakuje trwałych i znaczących treści wokół których mogłaby się dokonywać koordynacja funkcjonowania całego Ja. Stabilne i treściowo zakotwiczone centrum Ja jest konieczne do podejmowania i realizowania decyzji, szczególnie tych, które są trudne gdyż muszą być spełnione pomimo iż powodują doraźnie przykre stany emocjonalne.
   
8. Wydrążenie Ja przyczynia się również do utrzymywania się poczucia braku sensu i znaczenia życia osoby uzależnionej czyli do tzw. "pustki egzystencjalnej". Nawet gdy w jakimś okresie jej życia takie drogowskazy i źródła osobistego sensu pojawiły się to w wydrążonej strukturze Ja brakuje dla nich trwałego zakotwiczenia niezbędnego do stabilizacji poczucia pozytywnego znaczenia własnej egzystencji i do skutecznego ukierunkowania postępowania.
   
9. Różnorodne formy uszkodzenia struktury Ja potęgują koncentrację osoby uzależnionej na własnym Ja, w którym dominuje chaos i bolesne rozdarcie a równocześnie odizolowują ją od otaczającego świata i przynoszą poczucie osamotnienia oraz utratę nadziei na pomoc z zewnątrz.
   
10. Rozpraszanie, rozdwajanie i wydrążanie JA pod wpływem pragnień i oczekiwań alkoholowych pozbawia mocy wykonawczej postanowienia o zaprzestaniu picia. Jest również źródłem wielu problemów osobistych i poważną przeszkodą w prowadzeniu racjonalnego i konstruktywnego sposobu życia.

Funkcjonowanie osoby uzależnionej

Opisane mechanizmy uzależnienia tworzą całościowy system kontrolujący funkcjonowanie osoby uzależnionej związane z piciem alkoholu. Obecność silnych pragnień alkoholu, podporządkowanie pracy umysłu tym pragnieniom oraz dezintegracja centrum osobowości niezbędnego do kierowania zachowaniem, powodują, że osoba uzależniona jest niezdolna do sprawowania skutecznej kontroli nad piciem.

Pragnienie alkoholu może wyłonić się praktycznie z każdego przykrego stanu emocjonalnego i z każdej pokusy doznania przyjemności oraz z sytuacyjnych okoliczności, tworzących tzw. okazje. Osoba uzależniona jest praktycznie bezbronna wobec tych pragnień, nie tylko z powodu ich siły, ale dlatego, iż uruchamiają one magiczno-życzeniowe czynności umysłowe, które uniemożliwiają prawidłową orientację dotyczącą zagrożeń wynikających z picia czyli tzw. "pijane myślenie". Od czasu do czasu jednak docierają do niej sygnały o szkodach spowodowanych piciem, ponieważ mechanizm iluzji i zaprzeczania włącza się tylko okresowo. Pod wpływem takich sygnałów osoba uzależniona zaczyna doznawać niepokoju, wstydu i poczucia winy oraz postanawia, że ograniczy lub przerwie picie. Jednak przykre uczucia zaczynają się przekształcać w pragnienie alkoholu i ponownie zostaje włączony mechanizm iluzji i zaprzeczania.

Czasem jednak, mimo zamglonej i zafałszowanej świadomości, osoba uzależniona podejmuje próbę abstynencji. Podejmuje decyzję "od jutra nie piję". Zrealizowanie tego zamiaru wymaga utrzymania przez jakiś czas w strukturze Ja koncentracji uwagi i energii na tym postanowieniu oraz podtrzymywania wewnętrznej ciągłości decyzji. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania Ja powoduje jednak dezintegrację tego wewnętrznego wsparcia dla postanowienia i ciągłość podtrzymywania decyzji zostaje przerwana. Decyzja traci swą moc i pozostaje jedynie wspomnienie werbalnego aktu. Rozpoczyna się proces nawrotu i następny cykl picia lub zażywania innej substancji.

Zjawiska głodu alkoholowego i utratę kontroli nad piciem zalicza się do fundamentalnych kryteriów uzależnienia. Ich obecność jest efektem współdziałania wszystkich trzech mechanizmów uzależnienia. Doświadczenie intensywnego pragnienia alkoholu, określane jako głód alkoholu, obejmuje wszystkie trzy obszary funkcjonowania psychologicznego jednostki, a więc sferę regulacji emocjonalnej, orientacji poznawczej oraz struktury Ja tworzącej podstawy tożsamości (Mellibruda, 1997).

Nałogowe regulowanie emocji tworzy elementarne nastawienie emocjonalne, prawdopodobnie o charakterze presymbolicznym tzn. nie ujęte jeszcze w rozbudowane wzory myślowo-wyobrażeniowe. Czuciowym podłożem tych nastawień jest doznanie bólowe, a jego instynktowne podłoże prymitywizuje poziom skojarzeniowy, na którym łączy się doznanie potrzeby z sygnałem o źródle jej zaspokojenia, czyli o wypiciu. Możemy to wyobrazic sobie przez analogię do innego głodu, przy którym specyficzne doznanie czuciowe wywołuje automatyczne rozpoznanie czynności jedzenia jako sposobu zredukowania przykrego stanu.

Analogia ta nie powinna byc rozumiana dosłownie. W doświadczanie głodu (i wszystkich potrzeb) zaangażowane są inne, "wyższe" sfery funkcjonowania psychologicznego. Należą do nich przede wszystkim system orientacji poznawczej i system Ja. W przypadku faktycznego deficytu pokarmowego, na każdym z tych poziomów, jeżeli funkcjonuje poprawnie, mogą pojawiac się potwierdzenia prymitywnego sygnału, by głód zaspokoić jedzeniem. W przypadku "głodu" u osoby uzależnionej, takie potwierdzenie też się pojawia w postaci pragnienia alkoholu, ale właśnie dlatego, że te wyższe poziomy są zdominowane przez patologiczne mechanizmy uzależnienia.

Mechanizm nałogowego regulowania uczuć powoduje, że uśmierzanie stanów przykrych przy pomocy alkoholu oraz bezpośrednie manipulowanie własnymi stanami stają się najmocniejszymi dążeniami emocjonalnymi. Lęk przed stratą tego, co pozwala na szybkie złagodzenie cierpienia i stresu posiada znacznie większą wagę dla osoby uzależnionej, niż strach przed odległymi w czasie skutkami picia. Jest to bardzo ważna przyczyna unikania terapii i negowania własnej choroby.

Ponadto mechanizm iluzji i zaprzeczania usuwa ze świadomości informacje o konkretach tych zagrożeń i podtrzymuje złudzenia o możliwości uniknięcia tak wielkiej straty, jaką byłoby zrezygnowanie z alkoholu. Dynamika poczucia specyficznej dumy alkoholika i potrzeby kontroli podnosi subiektywną wartość stanów upojenia i zmniejsza niektóre koszty społeczne i moralne patologicznego picia.

Należy przypomnieć, że w znacznej ilości przypadków osoba uzależniona znajduje się pod stałym wpływem problemów medycznych związanych z zaburzenia zdrowotnymi, towarzyszącymi uzależnieniu oraz problemów psychologicznych związanych z destrukcyjną orientacją życiową i deficytem umiejętności intra- i interpersonalnych. Tworzą one wewnętrzne i stałe obciążenie psychofizyczne osoby uzależnionej. Z jednej strony towarzyszące tym problemom negatywne stany emocjonalne aktywizują działanie mechanizmów uzależnienia, a z drugiej strony problemy te same w sobie wymagają rozwiązywania, ponieważ utrudniają normalne funkcjonowanie.

U uzależnionych pacjentów rozpoznaje się wiele różnych zaburzeń zdrowia somatycznego i zaburzeń psychicznych, wymagających uważnego diagnozowania i różnorodnych interwencji medycznych. Zaburzenia te, chociaż często tworzą poważne zagrożenia dla zdrowia i życia, nie należą jednak do bezpośredniego zakresu podstawowej choroby, nazywanej zespołem uzależnienia od alkoholu i stanowią tylko konsekwencje nadmiernego picia alkoholu. Skuteczne usuwanie lub łagodzenie tych zaburzeń jest konieczne, nie przynosi jednak zasadniczych postępów w terapii podstawowej choroby jaką jest uzależnienie od alkoholu.

Przy uważnej analizie roli, jaką te schorzenia pełnią w życiu osoby uzależnionej, możemy jednak zobaczyc, że w sposób pośredni wywierają one wpływ na jej postępowanie związane z piciem alkoholu. Wpływ ten obejmuje dwie podstawowe sprawy - dolegliwości somatyczne są częstym źródłem negatywnych stanów emocjonalnych i chronicznego stresu pacjenta, a obniżenie ogólnego poziomu jego kondycji fizycznej przejawia się w postaci deficytu energii i obniżonej odporności na stany przeciążenia i trudności życiowe. Zjawiska te aktywizują specyficzne dla uzależnienia mechanizmy patologiczne, które przyczyniają się do dalszego picia alkoholu.

U większości pacjentów możemy obserwować kilka wspólnych zjawisk, które tworzą wewnętrzne źródła stresu i trudności osobistych oraz ukierunkowują destrukcyjnie funkcjonowanie człowieka. Nie są specyficzne tylko dla uzależnienia i występują również u osób z innymi formami zaburzeń. U osób uzależnionych spełniają jednak specyficzną rolę, ponieważ aktywizują mechanizmy uzależnienia powodujące picie alkoholu.
Należą do nich przede wszystkim:

• nastawienie autodestrukcyjne (niskie poczucie wartości, dręczenie i poniżanie siebie, myśli samobójcze, negatywne wizje własnej osoby i własnego życia);
  
• destrukcyjne schematy relacji międzyludzkich (nastawienia obronne lub agresywne, gotowość do wycofywania się i izolacji, podejrzliwość i brak zaufania, nastawienia lub tzw. cechy antyspołeczne lub aspołeczne);
  
• rozpad systemu wartości i brak konstruktywnej wizji życia (zwątpienie, nihilizm, brak wiary w pozytywne wartości i w możliwośc ich realizacji, manipulowanie destrukcyjnymi wizjami własnego życia).

U wielu pacjentów możemy stwierdzic także istotne deficyty w zakresie:

• umiejętności interpersonalnych (związanych z komunikowaniem się z innymi ludźmi, z przyjmowaniem i wywieraniem wpływu na innych ludzi);
  
• umiejętności intrapersonalnych (związanych z samoświadomością i rozumieniem samego siebie, kontaktem z własnymi uczuciami i pragnieniami itd.);
  
• umiejętności zadaniowych (związanych z wykonywaniem różnych czynności praktycznych w sferze zawodowej, rodzinnej i z samoobsługą).

Niski poziom tych umiejętności jest źródłem wielu trudności osobistych i powoduje, że nawet niezbyt trudne sytuacje życiowe stają się źródłem stresu i negatywnych stanów emocjonalnych, które uruchamiają mechanizmy uzależnienia, co na ogół prowadzi do picia. W przypadku większości pacjentów, oprócz stałych wewnętrznych źródeł negatywnych stanów emocjonalnych i stresu, występuje kilka ważnych czynników środowiskowych, które też uruchamiają mechanizmy uzależnienia. Pomaganie osobie uzależnionej wymaga więc oddziaływań skierowanych zarówno na powstrzymanie funkcjonowania mechanizmów specyficznych dla uzależnienia jak i na rozwiązywanie problemów osobistych stanowiących stałe źródła czynników aktywizujących te mechanizmy. Należy przy tym pamiętać, że mechanizm nałogowego regulowania emocji, odgrywający podstawową rolę motywacyjną w piciu alkoholu, jest pobudzany także przypadkowymi i okolicznościowymi przykrymi przeżyciami i stresem codziennego życia.

Połączone działanie trzech opisanych poprzednio mechanizmów tworzy specyficzne dla uzależnienia wewnętrzne i całościowe "zaprogramowanie autodestrukcyjne", które niszczy całe życie pacjenta i koncentruje je wokół picia alkoholu. Obecność tego całościowego i utrwalonego programu samoniszczenia, sugeruje istotne wskazania dla budowy programu terapii.

Strukturalno-strategiczna psychoterapia uzależnienia

Przedstawioną koncepcja mechanizmów uzależnienia posłużyła do opracowania specyficznego model psychoterapii. Nazwany został strategiczno-strukturalną psychoterapią uzależnienia, ponieważ obejmuje zarówno zalecenia dotyczące strategii postępowania terapeuty w kolejnych etapach procesu terapii, jak i wskazuje procedury kształtujące strukturę sytuacji terapeutycznych, niezbędnych do realizacji tych strategii (Mellibruda, Sobolewska, 1999). W latach 90-tych wprowadzono go do praktyki klinicznej wielu polskich placówek odwykowych oraz zweryfikowano w kilkuletnim programie badań oceniających efekty terapii (Kucińska, Mellibruda. 1997).

Podstawowe zadania i tematy pracy w psychoterapii uzależnienia

Zadania terapeutyczne określane są dla następujących tematów pracy psychoterapeutycznej:

1. Rozpoczynanie procesu zdrowienia
   - nawiązanie wstępnego kontaktu;
   - rozpoznanie problemów życiowych i ich związku z piciem;
   - wzbudzenie motywacji do zmiany i leczenia.
   
2. Uznanie własnego uzależnienia i powstrzymywanie się od picia
   - zrozumienie uzależnienia i zasad terapii;
   - rozpoznanie własnego uzależnienia i bezsilności wobec alkoholu;
   - zmiana tożsamości alkoholowej pacjenta;
   - wspieranie wczesnej abstynencji;
   - wycofywanie się z sytuacji wysokiego ryzyka;
   - budowa konstruktywnego środowiska osobistego.
   
3. Rozbrajanie mechanizmów uzależnienia
   - zmiana mechanizmu nałogowej regulacji emocji;
   - zmiana mechanizmu iluzji i zaprzeczania;
   - zmiana mechanizmu rozpraszania i rozdwajania Ja;
   - uczenie konstruktywnych form kontaktu z emocjami;
   - uczenie racjonalnego myślenia;
   - budowanie realistycznego obrazu siebie i integracja Ja.
   
4. Radzenie sobie z nawrotami
   - rozpoznawanie nawrotu;
   - zatrzymywanie nawrotu;
   - uczenie się umiejętności zapobiegania nawrotom.
   
5. Rozwijanie umiejętności życiowych pacjenta
   - rozwijanie umiejętności intrapersonalnych;
   - rozwijanie umiejętności interpersonalnych;
   - rozwijanie umiejętności zadaniowych.
   
6. Rozwiązywanie problemów osobistych
   - zmiana tendencji autodestrukcyjnych;
   - zmiana destrukcyjnych form relacji z otoczeniem;
   - praca nad innymi problemami emocjonalnym;
   - budowanie pozytywnej wizji własnego życia;
   - rozwój osobisty i realizacja wartości.

Podstawowe elementy technologii psychoterapii uzależnienia

Strategiczno-strukturalna psychoterapia uzależnienia opiera się na założeniach strategicznych, specyficznych dla poszczególnych tematów. Natomiast technologia terapii, czyli procedury i techniki, określające wstępną strukturę sytuacji terapeutycznych, obejmuje następujące elementy:

1. Instrumentalne oddziaływania poznawcze
   Zorganizowany system działań edukacyjnych, dostarczających wiedzy o sprawach ważnych dla procesu terapii. Oddziaływania te mogą byc prowadzone w postaci mikroedukacji, czyli krótkich wykładów, indywidualnych lektur, nagrań audiowizualnych, plakatów i ćwiczeń. Wiedzę tę pacjent powinien na bieżąco odnosić do samego siebie i do swojego życia, gdyż ma ona przyczyniać się do zmiany jego myślenia i postępowania.
   
2. Autoanaliza zdarzeń, osobistych schematów postępowania i myślenia
   W programie terapii jest wiele specjalnie zaplanowanych okazji do autoanalizy konkretnych elementów własnego życia. Dostarczają pacjentowi materiału do lepszego poznawania swojego sposobu życia i sposobu myślenia oraz do rozwijania umiejętności rozpoznawania zjawisk, które będą zagrażac jego abstynencji. W odróżnieniu spontanicznego i skojarzeniowego samopoznania w psychoterapii zaburzeń nerwicowych, autoanaliza w terapii uzależnienia jest prowadzona w sposób ustrukturalizowany i koncentruje się na określonych przez terapeutę obszarach.
   
3. Dostarczanie przykładów i wzorów postępowania
   Częścią programu terapii uzależnienia jest wykorzystywanie jednej z najbardziej skutecznych metod uczenia społecznego, jaką jest modelowanie. Podstawowym rodzajem treści, które docierają tą drogą do pacjentów, są wzory konstruktywnego postępowania służącego trzeźwemu życiu. Można to osiągnąc np. przez udział w programie osób, które same kiedyś patologicznie piły, ale odniosły sukces w prowadzeniu trzeźwego życia.
   
4. Wpływ interpersonalny - indywidualny i grupowy
   W terapii ważną rolę odgrywają bezpośrednie i uniwersalne oddziaływania interpersonalne dokonujące się pomiędzy wszystkimi uczestnikami sytuacji terapeutycznych, a w szczególności bezpośrednie konfrontowanie pacjenta z realiami jego zachowań i sytuacji, w których się znajduje.
   
5. Ćwiczenie umiejętności
   Dla utrwalania abstynencji i budowania nowego sposobu życia bez alkoholu potrzebne jest rozwijanie konstruktywnych wzorów zachowania i myślenia, czyli trenowanie umiejętności. Służą temu zarówno drobne, czasem doraźnie improwizowane cwiczenia dostosowane do konkretnych umiejętności, jak i systematycznie zorganizowane procedury, jak np. trening zapobiegania nawrotom picia, trening asertywności, trening interpersonalny.
   
6. Przygotowanie do uczestnictwa w środowiskach wzajemnej pomocy.
   Dotyczy to w szczególności zachęcania pacjentów do uczestnictwa w spotkaniach AA oraz zapoznawania ich z wybranymi treściami programu 12 Kroków.

Osobisty plan terapii osoby uzależnionej

Przygotowanie przez terapeutę i realizacja przez pacjenta osobistego planu terapii stanowi centralny aspekt nowoczesnego programu intensywnej psychoterapii uzależnień. Ten element technologii terapeutycznej zaczyna się od systematycznego rozpoznania wybranych fragmentów biografii i aktualnego sposobu życia pacjenta, szczególnie zjawisk związanych z uzależnieniem. Na podstawie tych danych buduje się ogólną mapę spraw wymagających konstruktywnego rozwiązania na drodze do realizacji celów terapii, co prowadzi do opracowania, wspólnie z pacjentem, pisemnego dokumentu zawierającego konkretny plan jego terapii.

Plan zawiera zbiór konkretnych problemów, celów i zadań do osiągnięcia w czasie terapii oraz szczegółowe określenie sposobów realizacji tych zadań, ich terminów i okoliczności towarzyszących (Mellibruda, Sobolewska 1999). Ten dokument jest dla pacjenta, podstawowym przewodnikiem wskazującym mu, co i kiedy powinien zrobic. Terapeuta jest konsultantem i osobą, która tworzy okazję do realizacji niektórych fragmentów tego planu. Pacjent zawiera z zespołem terapeutycznym kontrakt na realizację tego programu i jest odpowiedzialny za realizację poszczególnych kroków. Uczestniczy także w zajęciach terapeutycznych, które służą rozwijaniu lub pogłębianiu pracy psychologicznej, którą wykonuje indywidualnie.

Proces psychoterapii przebiega więc dwoma równoległymi i wzajemnie dopełniającymi się nurtami. Jeden związany jest z real