Zbigniew B. Gaś

Od kilku lat obserwuję lawinowe narastanie publikacji i działań dotyczących różnych zagadnień profilaktyki, a w szczególności profilaktyki uzależnień. Naturalne więc jest, iż znajdują się wśród nich nie tylko te, które charakteryzuje wysoki poziom merytoryczny i odpowiedzialność autorów (co zazwyczaj idzie w parze), ale również takie, które dezinformują czytelników i przez to pełnią niebezpieczną rolę społeczną. Ze zdziwieniem stwierdziłem, iż do tej drugiej grupy kandyduje również artykuł dra Bogusława Habrata pt.: "Programy redukcji szkód" (Remedium oraz Psychologia.edu.pl), w którym - dodatkowo - brak odniesienia do źródeł i stosowanie uogólnień stwarza wrażenie, iż Autor prezentuje empirycznie stwierdzone, bezdyskusyjne prawidłowości, gdy tymczasem rzeczywistość profilaktyczna nie jest tak prosta i jednoznaczna. Ponieważ Autor nawołuje w zakończeniu do stosowania w profilaktyce uzależnień strategii harm reduction w odniesieniu do młodzieży, podejmuję ten apel w imię redukcji szkód, jakie może wywołać u Czytelnika owy artykuł. Swoje uwagi spróbuję zamknąć w kilku punktach. A więc:

Dzielenie koncepcji profilaktycznych na psychologiczno-społeczne i biologiczno-medyczne jest uproszczeniem, albowiem we współczesnej profilaktyce dominuje tendencja do holistycznego traktowania człowieka, jako jedności psychofizycznej w środowisku (i w tym kontekście rozpatrywania jego zachowania, również używania środków odurzających). Stąd też cel profilaktyki uzależnień nie zależy od myślenia humanistycznego lub biologicznego specjalistów. Uogólniając można powiedzieć, iż celem profilaktyki uzależnień jest umożliwienie człowiekowi (w różnym wieku) skutecznego radzenia sobie z sobą i z wymogami życia, bez konieczności uciekania się do środków psychoaktywnych. Stąd też człowiek dojrzały (a więc również zaradny życiowo) wcale nie musi prowadzić życia opartego na pełnej abstynencji. Miarą skutecznej profilaktyki nie jest więc bezwzględne powstrzymanie się od używania, ale nabywanie sprawności w tych obszarach życia, w których człowiek niesprawny szukał pozornych rozwiązań za pomocą substancji psychoaktywnych.

W profilaktyce nie dokonuje się ewolucja polegająca na odejściu od: "(...) ideologicznych źródeł wpływu na populację..." i koncentracji na "(...) aspektach praktycznych i krytycznej ewaluacji dotychczasowych programów". Rozwój ten polega raczej na pełniejszym ujmowaniu zachowań człowieka w ramach teorii wyjaśniających jego prawidłowe i zaburzone funkcjonowanie intrapsychiczne, w relacji z drugim człowiekiem i w kontekście szeroko rozumianego środowiska. Stąd też profesjonalne programy profilaktyczne wyrastają z rzetelnych badań zapotrzebowania, opierają się na jednoznacznych podstawach teoretycznych i zamykają się poprawnie opracowaną (a później zrealizowaną) strategią ewaluacyjną. W licznych swoich publikacjach pisałem o tym szczegółowo, a więc tutaj tylko przypomnę, iż wiodąca zmiana dokonuje się w odchodzeniu od podejścia skoncentrowanego na czynnikach ryzyka (risk factors approach) i preferowaniu podejścia skoncentrowanego na atutach (strenghts approach). Manifestuje się to głównie w pięciu obszarach:

• populacji objętej profilaktyką (przechodzenie od grup wysokiego ryzyka do całej populacji w lokalnej społeczności);
  
• akcentowanych wiodących zmiennych (przechodzenie od czynników negatywnych do pozytywnych wartości życia ludzkiego);
  
• preferowanych strategii (przechodzenie od redukcji czy eliminacji czynników ryzyka do wprowadzania i wzmacniania atutów i wartości);
  
• preferowanych programów profilaktycznych (przechodzenie od programów selektywnych i wąskozakresowych do programów uniwersalnych, adresowanych do całej lokalnej społeczności);
  
• czynników inicjujących profilaktykę (przechodzenie od działań reaktywnych na występujące problemy do wspierania potencjałów tkwiących w ludziach - a więc działań aktywnych).

Szukanie argumentów za nieskutecznością profilaktyki przez odwoływanie się do niskiej skuteczności leczenia osób uzależnionych jest nieuprawnione, podobnie jak traktowanie specjalistów z zakresu terapii uzależnień jako ekspertów od profilaktyki. Profilaktyka i terapia stanowią bowiem zdecydowanie różne obszary działań pomocowych: kierowane są do różnych osób, zmierzają do różnych celów, oparte są na różnych strategiach, posiłkują się różnymi metodami i technikami działań, a więc również ich skuteczność jest nieporównywalna. Nie znaczy to jednak, iż profilaktyka jest skuteczna, a terapia nie. Oznacza jedynie to, iż zarówno w zakresie profilaktyki, jak i terapii funkcjonują programy o różnej skuteczności (i wcale nie zawsze zależy to tylko od jakości programu - ale to już osobna sprawa).

Czym więc w tym kontekście jest strategia redukcji szkód (harm reduction)? Nie sposób w tak krótkim artykule udzielić pełnej odpowiedzi na pytanie. Spróbuję zatem jedynie zasygnalizować kilka podstawowych jej aspektów. Natomiast osoby szczególnie zainteresowane zagadnieniem odsyłam do licznych publikacji, w tym między innymi do książek opublikowanych w ostatnich latach (np.: P. G. Erickson, D. M. Riley, Y. W. Cheung, P. O'Hare, 1997; G. A. Marlatt, 1998; L. A. Dimeff, J. S. Baer, D. R. Kivlahan, G. A. Marlatt, 1999; P. Denning, 2000; J. Inciardi, L. Harrison, 2000).

Przede wszystkim źródła strategii redukcji szkód tkwią nie w nieskuteczności profilaktyki, ale w nieskuteczności terapii osób uzależnionych. Swoimi korzeniami sięga lat dwudziestych XX wieku, kiedy to w środowisku lekarzy angielskich (the Rollerston Committee) zrodził się pomysł podjęcia działań umożliwiających bardziej produktywne życie osobom uzależnionym od narkotyków (wobec nieskuteczności leczenia). Pomysł ten usankcjonowany został prawnie w latach pięćdziesiątych w Kanadzie, gdzie uruchomiono oficjalny program metadonowy dla heroinistów. Gwałtowny rozwój tej strategii rozpoczął się dopiero na skutek masowego pojawienia się infekcji wirusem HIV w środowisku narkomanów (patrz m. in.: H. Kent, 1996; D. Riley, 1998; S. Griffin, 1998; D. Riley, E. Sawka, P. Conley, D. Hewitt, W. Mitic, C. Poulin, R. Room, E. Single, J. Topp, 1999; B. A. Hilton, R. Thompson, L. Moore-Dempsey, R. G. Janzen, 2001).

Na przestrzeni lat rozbudowywano formy i metody strategii redukcji szkód, ale jej istota pozostała niezmieniona. Jak określa ją M. Watson (1991) redukcja szkód (harm reduction) to filozoficznie i pragmatycznie opracowana strategia ukierunkowana na to, aby skutki używania środków odurzających były tak bezpieczne, jak tylko jest to sytuacyjnie możliwe. Obejmuje ona dostarczanie informacji, źródeł, edukacji, umiejętności oraz modyfikowanie postaw, skutkiem których zminimalizowane zostaną negatywne konsekwencje używania środków odurzających tak dla samych użytkowników, jak dla społeczeństwa i dla kultury.

Powyższą definicję precyzują S. Lenton i E. Single (1997) akcentując, iż redukcja szkód jest działaniem w obszarze zdrowia publicznego, ukierunkowanym przede wszystkim na redukcję szkodliwych skutków używania środków psychoaktywnych, a nie na redukcję używania tych środków. Natomiast D. Riley i P. O'Hare (2002) formułują wiodące zasady, na jakich opierają się programy redukcji szkód. Wskazują więc kolejno na:

1. Pragmatyzm - strategia redukcji szkód przyjmuje, iż używanie niektórych środków psychoaktywnych jest nieuniknione, a pewien poziom używania takich substancji jest normą w społeczeństwie.
   
2. Humanistyczne wartości - decyzja człowieka o używaniu środków psychoaktywnych jest akceptowana jako fakt, jako indywidualny wybór. Nie czyni się moralistycznych ocen lecz raczej zwraca uwagę na poziom zaangażowania oraz sposoby przyjmowania. Z szacunkiem traktowane są: godność i prawa osoby odurzającej się.
   
3. Koncentracja na szkodliwych skutkach - rozmiar zaangażowania w odurzanie się ma drugorzędne znaczenie wobec znaczenia szkodliwych skutków, jakie z niego wynikają.
   
4. Równoważenie nakładów i zysków - prowadzony jest pragmatyczny proces identyfikacji, pomiaru i oszacowania konsekwencji używania substancji psychoaktywnych, związanych z nimi szkód oraz kosztów i zysków płynących z zastosowanych interwencji. Na tej podstawie formułowane są priorytety, uwzględniające nie tylko interesy osób odurzających się, ale również szerszej społeczności i całego społeczeństwa.
   
5. Hierarchia celów - większość programów redukcji szkód posiada hierarchię celów, z bezpośrednią koncentracją na najbardziej pilnych potrzebach.

W ramach tej strategii realizowane są programy bardzo różne zakresowo i adresowane do zróżnicowanych populacji osób umiarkowanie lub intensywnie używających alkoholu lub innych środków psychoaktywnych. Wymienić tutaj warto: programy metadonowe (lub kontrolowane podawanie innych środków farmakologicznych osobom uzależnionym), bezpłatna dystrybucja igieł i strzykawek, publikowanie materiałów propagujących możliwości redukowania ryzyka związanego z alkoholowym lub narkomańskim stylem życia, bezpłatna dystrybucja prezerwatyw, tworzenie swoistych ośrodków (np. injection rooms, contact centers) umożliwiających osobom uzależnionym realizowanie w bezpiecznych warunkach swojego nałogu, treningi kontrolowanego picia alkoholu, warsztaty zapewniania opieki osobom odurzonym, produkowanie gumy do żucia z nikotyną, czy dekryminalizacja używania marihuany.

Niestety w tej gamie działań znajdują się i takie, o jakich pisze Bogusław Habrat (np. przekazywanie młodzieży wolnej od uzależnień swoistego instruktażu narkomańskiego czy alkoholowego, często ukrytego pod ładnie brzmiącymi hasłami). Należy jednak jasno stwierdzić, iż programy takie są nie tylko działaniem destrukcyjnym (w świetle prawidłowości rozwoju fizycznego i psycho-społecznego nastolatka) ale również przestępczym (w świetle obowiązujące prawa - i to nie tylko polskiego, ale również np. amerykańskiego).

Jak w tym kontekście jawi się skuteczność tak zróżnicowanych programów redukcji szkód? W tym miejscu zgadzam się z opinią Bogusława Habrata, iż w wielu badaniach ewaluacyjnych wykazano ich "... wielką skuteczność w zapobieganiu najcięższym powikłaniom przyjmowania narkotyków" (podkreślenie moje). Są one rzeczywiście skuteczne w ograniczaniu liczby zakażeń wirusem HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B, zejść śmiertelnych na skutek zażycia środków o niewłaściwym składzie chemicznym itp. Co więcej, czasem obserwuje się spadek liczby przestępstw popełnianych przez osoby uzależnione czy też stawanie się przez nich ofiarami przestępstw. To wszystko prawda. Nasuwa się jednak pytanie o to, czy jest to profilaktyka uzależnień?

Moim zdaniem nie, albowiem o wartości tych programów jako działań profilaktycznych w zakresie uzależnień świadczyć mogą dopiero wskaźniki: umiejętność prowadzenia życia wolnego od uzależnień , radzenia sobie z trudnościami i czerpania satysfakcji życiowej bez środków psychoaktywnych czy też spadek bezwzględnych wskaźników alkoholizowania się lub narkotyzowania przez klientów takich programów.

Kończąc tę krótką polemikę mam takie marzenie, aby osoby zajmujące się profilaktyką swoje refleksje koncentrowały na tym, jak pomóc młodym ludziom nauczyć się żyć bez konieczności uciekania w odurzanie się, a nie na tym, jak im pomagać w bardziej bezpiecznym uciekaniu od życia, od siebie, od swojej niezaradności. Pomagając w ucieczce nie dajemy im szansy na naukę odpowiedzialnego życia. I tego faktu nie zmieniają nawet ładnie brzmiące teksty o wolności człowieka i pragmatyzmie specjalistów. Tak naprawdę wolność często mylona jest z samowolą, zaś deklarowany pragmatyzm to sposób unikania odpowiedzialności za zmierzanie się z trudnymi zadaniami.

Autor jest profesorem w Instytucie Psychologii UMCS w Lublinie, kierownikiem Zakładu Psychologii Wychowawczej i Psychoprofilaktyki.
Zobacz także: artykuł dra Bogusława Habrata pt. "Programy redukcji szkód" oraz polemiczny artykuł dra Krzysztofa Wojcieszka pt.: "Jaka formuła".

Bibliografia

• Denning P. : Practicing harm reduction psychotherapy: An alternative approach to addiction. The Guilford Press, New York, 2000
  
• Dimeff L. A., Baer J. S., Kivlahan D. R., Marlatt G. A.: Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students (BASIC). A harm reduction approach. The Guilfor Press, New York, 1999
  
• Erickson P. G., Riley D. M., Cheung Y. W., O'Hare P. (Eds.): Harm reduction: A new direction for drug policies and programs. University of Toronto Press, Toronto, 1997
  
• Griffin S.: Do no harm. 1998 http://www.real-solutions.org/donoharm.html (on-line)
  
• Hilton B. A., Thompson R., Moore-Dempsey L., Janzen R. G.: Harm reduction theories and strategies for control of human immunodeficiency virus: A review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 2001, 33, 357-370
  
• Inciardi J., Harrison L. (Eds.): Sage Publications, Inc., London, 2000
  
• Kent H.: Harm-reduction strategies weapon of choice in BC's battle with drug addiction. Canadian Medical Association Journal, 1996, 155, 571-573
  
• Lenton S., Single E.: The definition of harm reduction. Drug Alcohol Review, 1997, 17, 296-301
  
• Marlatt G. A. (Ed): Harm reduction: Pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. The Guilford Press, New York, 1998
  
• Riley D.: The harm reduction model: pragmatic approaches to drug use from the area between intolerance and neglect. 1998 http://www.ccsa.ca/harmred.html (on-line)
  
• Riley D., O'Hare P.: Harm reduction: Policy and practice. 2002 http://www.canadianharmreduction.com/factsriley.html (on-line)
  
• Riley D., Sawka E., Conley P., Hewitt D., Mitic W., Poulin C., Room R., Single E., Topp J.: Harm reduction: concepts and practice. A policy discussion paper. Substance Use and Misuse, 1999, 34, 9-24
  
• Watson M.: Harm reduction - Why do it?. International Journal of Drug Policy, 1991, 2, 13-15