Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia
Czytelnia

Moved Permanently

The document has moved here.


Apache/2.2.22 (Debian) Server at www.psychologia.edu.pl Port 80

Nie potrząsaj! Złamania śródstawowe u niemowląt a zespół dziecka maltretowanego, Bibiana Mossakowska, Krzysztof March

Niebieska Linia, nr 3 / 2005

Potrząsanie niemowlęciem w wyniku stosowania przemocy fizycznej może być przyczyną wystąpienia bardzo poważnych urazów, np. wylewów śródczaszkowych, różnego rodzaju złamań, ognisk zwapnienia. W skrajnych przypadkach może nawet prowadzić do opóźnienia umysłowego i trwałego uszkodzenia mózgu.

Zespół dziecka maltretowanego nie jest dostatecznie rozpoznawany przez lekarzy specjalności pediatrycznych. Przyczyną tego jest brak znajomości problemu, ukrywanie objawów urazów niewypadkowych, niewiara w to, że rodzic może być sprawcą takiego urazu u własnego dziecka. Ponadto specjaliści, w tym chirurdzy dziecięcy, wykazują niechęć do angażowania się w procedury prawne czy też działania społeczne.

W zespole dziecka maltretowanego uszkodzenia układu kostno-stawowego należą do najczęstszych, natomiast rozpoznawane są najrzadziej, a dotyczą głównie złamań śródstawowych. Złamania śródstawowe u niemowląt związane są najczęściej z zespołem dziecka potrząsanego (Shaken Baby Syndrome) i stanowią jeden z jego elementów.

Zespół dziecka potrząsanego

Zespół ten dotyczy niemowląt poniżej 6. miesiąca życia. Wywiady rodzinne dotyczące tych przypadków wskazują na pewne typowe cechy: rodzice, którzy potrząsają, szarpią dziecko są na ogół bardzo młodzi, zajęci nauką lub nie wykonują żadnego zajęcia. Zespół występuje w rodzinach wielodzietnych, wśród dzieci z różnych ojców; matka jest na ogół psychicznie niezrównoważona, a ojciec nadużywa alkoholu. Zdarza się, że rodzic nie wytrzymawszy nieustającego krzyku niemowlęcia, potrząsa nim (za kończyny lub całym ciałem), aby się uspokoiło, nie zdając sobie sprawy, jakich obrażeń doznaje dziecko.

Dla zespołu potrząsania charakterystyczne są: wiek dzieci – niemowlęcy, lokalizacja złamań – przynasady kości długich, mnogość uszkodzeń w różnym stadium gojenia, cofania się objawów klinicznych i radiologicznych.

Mechanizm urazu przez potrząsanie, rozciąganie i wyginanie powoduje gwałtowne oddzielenie okostnej od trzonów i oderwanie przyczepów ścięgnistych w okolicy stawów, uszkodzenie nasad i przynasad. W wyniku potrząsania niemowlęcia za kończyny lub całym jego ciałem może dojść do wylewów śródczaszkowych i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Stan miejscowy i obraz rentgena przedstawia różnorodne obrazy: ubytki przynasad, fragmentacje kości, ogniska zwapnienia, zgrubienia okostnej, nawarstwienia okostnej (w późniejszym okresie po urazie), odwarstwienia okostnej przez wylew krwi (we wczesnym okresie od urazu). Pełny obraz obejmuje wylewy podoponowe, obrzęk mózgu, krwotoczną retinopatię, uszkodzenia nasad kości długich, ale często się zdarza, że żadnego z tych objawów się nie wychwytuje. „Małe” objawy – senność, brak apetytu, wymioty – w wielu wypadkach przypisywane są niegroźnej infekcji i nie są wiązane z doznanymi urazami niemowlęcia.

Mięśnie szyi niemowlęcia są bardzo słabe. W trakcie gwałtownego potrząsania główka rzucana jest na wszystkie strony. Prowadzi to do przerwania małych, bardzo delikatnych żył powierzchni mózgu uchodzących do zatoki strzałkowej górnej opony twardej (powierzchniowe żyły mostkowe – tzw. mostki żylne, których jest od 5 do 8). Powoduje to krwawienie do przestrzeni podoponowej, zwykle obustronne. Prawie zawsze występuje krwawienie do gałki ocznej lub siatkówki i ciała szklistego. Wykazano, że potrząsanie dzieckiem stanowi przyczynę późniejszego opóźnienia umysłowego i trwałego uszkodzenia mózgu. Konsekwencje neurologiczne są poważniejsze niż we wszystkich innych typach urazów czaszki. Jak wynika z danych zawartych w piśmiennictwie, spośród dzieci nieprzytomnych 60% zmarło przy pierwszym badaniu, reszta została głęboko upośledzona umysłowo, wykazywała spastyczne porażenie lub ciężkie zaburzenia ruchowe, także ślepotę; u części rozwinęło się wodogłowie.

Milczące cierpienie

Liczne uszkodzenia w obrębie kości długich u niemowląt, które powstały w wyniku podokostnowych krwiaków, opisał już w 1946 roku John Caffey – amerykański pediatra i ra-
diolog dziecięcy z Nowego Jorku. W swojej pracy przeanalizował 6 przypadków dotyczących niemowląt z uszkodzeniami w obrębie układu kostno-stawowego, które nie były następstwem ostrego czy przewlekłego zakażenie (np. kiłą, gruźlicą) lub szkorbutu. Materiał kliniczny obejmował niemowlęta leczone w latach 1925–1942 w Szpitalu Niemowlęcym w Nowym Jorku. Wszystkie matki niemowląt zaprzeczały jakimkolwiek urazowym przyczynom złamań. Jak wynikało z wywiadów, dzieci te były krótko karmione piersią, i były zazwyczaj niechciane. Niektóre z tych niemowląt już wcześniej przebywały w szpitalu (zanim stwierdzono złamania) z różnych przyczyn (drgawek); kilkoro miało przewlekłe krwiaki podtwardówkowe.

John Caffey wykluczył, że podczas napadu drgawek mogło dojść do złamania kości czy odklejenia wiotkiej okostnej i wylewów podokostnowych w obrębie kości długich. Liczne uszkodzenia dotyczące nasad kości u niemowląt (Battered Baby Syndrome) zostały opisane w 1963 roku w brytyjskim czasopiśmie medycznym przez ortopedów F. Moynihana z Londynu i D. Griffithsa z Manchesteru. Cztery przypadki dotyczyły niemowląt w wieku od 2 do10 miesięcy. Wśród objawów klinicznych był tylko miękki obrzęk okolicy nasad, bolesny przy ruchach w obrębie obu kończyn, oraz typowe objawy radiologiczne.

Jak pisał Henry Kempe, „badania rtg kości podają historię dziecka, które jeszcze jest za młode, żeby opowiedzieć”. Uszkodzenia w obrębie nasad kości są trudne do opisania nawet przez doświadczonych radiologów. Badania te mogą wyjaśnić w ciągu 7–14 dni po urazie zmiany w układzie kostnym w następstwie niewyjaśnionych okoliczności urazu. 
Różnicowanie z krwiopochodnym zapaleniem kości i z chorobą Barlowa (szkorbut niemowlęcy) jest proste, natomiast można podejrzewać, że uszkodzenie przynasad mogło powstać na skutek potrząsania niemowlęciem za kończyny z furią, agresją osoby dorosłej. Należy przypuszczać, że na każde niemowlę, które trafia do szpitala przypada 100 innych, które w ogóle nie są leczone. Tym bardziej, że zmiany w układzie kostnym goją się szybko i kończyny mogą rozwijać się prawidłowo.

Z piśmiennictwa klinicystów amerykańskich wynika, że w USA rocznie od 15 do 25 tys. niemowląt doznaje urazów, a w 90% przypadków ich sprawcą jest matka, która najczęściej cierpi na nerwicę, ma zaburzenia emocjonalne, charakteropatię, psychopatię. Maltretowane niemowlę to często dziecko z defektem, wcześniak, który jest kolejnym z dzieci w rodzinie, dobrze odżywione i w pełni zdrowe, ale „niedobre, bo wrzeszczące całą noc”. Dlaczego ten zespół występuje, tak naprawdę nie wiadomo. 
Wypadkowe uszkodzenia u dzieci poniżej jednego roku życia są bardzo rzadkie i w tych uszkodzeniach złamania trzonu kości długich są cztery razy częstsze niż przynasad. 
Rodzic, który nie podaje w wywiadzie urazu i nie wie skąd się wziął obrzęk i reakcja bólowa na dotyk w obrębie kończyny, może być podejrzany o spowodowanie niewypadkowego urazu, najczęściej w następstwie szarpania i potrząsania dzieckiem za kończyny. Rozpoznawanie tego typu urazu na podstawie badania klinicznego i radiologicznego zaraz po jego wystąpieniu jest bardzo trudne nawet dla doświadczonych lekarzy specjalistów.

Obraz radiologiczny jest zależny od okresu, jaki upłynął od urazu, bowiem uszkodzenia przynasad goją się szybko (kilka dni), nie pozostawiając zmian i dlatego trudno je uchwycić w takim obrazie. Natomiast badaniem USG można wcześnie rozpoznać uszkodzenia przynasad, chrząstki i wylewy podokostnowe trzonu, a przy użyciu tomografii komputerowej głowy rozpoznaje się wylewy podoponowe w okolicy ciemieniowo-potylicznej. Różnicowanie z osteogenesis imperfecta jest łatwe, gdyż ten zespół objawia się u dzieci chodzących, a wcześniej występują inne objawy (niebieskie białkówki, rodzinne występowanie). Występuje rzadko, w 3 przypadkach na milion dzieci, a zjawisko potrząsania niemowląt jest częstsze.

Dzieci do roku z objawami uszkodzenia układu kostnego, przy braku informacji o okolicznościach wystąpienia tych objawów, powinny być podejrzane o niewypadkowe obrażenia powstałe w wyniku stosowania przemocy fizycznej. Powinny być przyjmowane do szpitala w celu ustalenia wczesnego, właściwego rozpoznania zespołu dziecka maltretowanego, leczenia dziecka-ofiary i skorzystania z możliwości udzielenia pomocy rodzinie sprawcy niewypadkowego urazu.

Zostałem sam

Przykładem dziecka po urazie niewypadkowym może być przypadek 4-miesięcznego niemowlęcia przyjętego na Oddział Chirurgii Dziecięcej Szpitala Bielańskiego. Matka dziecka twierdziła, że wypadło ono z ramion ojca podczas karmienia. Niemowlę krwawiło z nosa, twarz i głowa były obrzęknięte, na klatce piersiowej stwierdzono wylewy podskórne, a rentgen czaszki wykazał linijne pęknięcie kości ciemieniowej. Informacje uzyskane od matki dziecka na temat okoliczności i mechanizmu urazu, nie odpowiadały obrazowi klinicznemu i wydawały się fałszywe.

Wywiad socjalny dał podstawę, aby przypuszczać, że w tym wypadku mieliśmy do czynienia z zespołem dziecka maltretowanego. Czynniki ryzyka to: niepełnoletnia matka, ojciec biologiczny nie ustalony, związek rodziców nieformalny, rzekomy ojciec – bezrobotny, nadużywający alkoholu. Dziecko od urodzenia było zaniedbywane, karmione sztucznie, pozostawiane bez opieki. Ustalono prawdziwe okoliczności tego „wypadku”: rzekomy ojciec, będący pod wpływem alkoholu, bił płaczące dziecko po twarzy, głowie, a że miał rękę w longecie gipsowej – u niemowlęcia doszło do pęknięcia kości czaszki. Potrząsał niemowlęciem, chwytając je za klatkę piersiową, w następstwie czego poza miejscowymi wylewami podskórnymi ujawniły się również wylewy podspojówkowe oka, które mogą sugerować współistniejące wylewy śródczaszkowe występujące w zespole dziecka potrząsanego.

Postępowanie lecznicze w tej sytuacji nie stwarzało większych problemów i po 10-dniowym pobycie na oddziale dziecko mogło być wypisane do domu, ale w urazach niewypadkowych jest to niewskazane. Opisany przypadek zgłoszono do rejonowego ośrodka pomocy społecznej. Ojciec-sprawca poddany został kuracji przeciwalkoholowej, matkę, która zaniedbywała dziecko, objęto opieką społeczno-psychologiczną, a niemowlę na okres leczenia rodziców zostało przekazane do domu małego dziecka. Rozprawa sądowa w sądzie rodzinnym została odroczona.

Niestety, rodzice nie skorzystali z szansy pomocy społeczno-medycznej, nie interesowali się dzieckiem, nie wykazywali chęci sprawowania nad nim dalszej opieki, dlatego zostało ono umieszczone w domu dziecka.

BIBLIOGRAFIA

Caffey J. Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma. Am J Roentgenol 1946; 56: 163–73. 
Caffey J. The Parent-Infant traumatic stress syndrome. Am J Roentgenol 1972; 114: 217. 
Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome. Pediatrics 1974: 54: 396.
Carty H. Fractures caused by child abuse. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75–B: 849. 
Griffiths D.L. Moynihan F.J. Multiple epiphysial injuries in babies („battered baby” syndrome) Br Med J 1963; 2: 1558. 
Kempe C.H., Silverman F.N., Steele B.F., Droegemuller W., Silver H.K. The battered-child syndrome. J Amer Med Assoc 1962. 
Krugman R. D. Shaken Baby Syndrome: inflicted cerebral trauma. Pediatrics 1993; vol. 92/6: 872. 
Margolis-Edelman A. Medyczna diagnostyka zespołu dziecka maltretowanego. Dziecko Krzywdzone. Fundacja „Dzieci Niczyje”, Warszawa 1995: 79. 
Mazurkiewicz I., Masłowski Z. Zespół maltretowanego dziecka. Materiały X Jednodniówki Sekcji Urazowej Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, PZWL, Warszawa 1981, 5. 
Mossakowska B. O zespole maltretowanego dziecka. Problemy Chirurgii Dziecięcej 1994: XXI: 100. 
Mossakowska B. Medical observations on child abuse. Child Abuse & Neglect. Vol. 20: 2: 141. 
Oleszczuk-Raszke K., Unieska W. Obraz rentgenowski zmian kostnych w zespole dziecka maltretowanego. Materiały X Jednodniówki Sekcji Urazowej Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, PZWL, Warszawa 1981, 52.

B. M., K. M.

logo-z-napisem-białe