Leszek Sagadyn

Stałe monitorowanie procesu grupowego przez prowadzącego(prowadzących) wydaje się być jednym z głównych wyznaczników efektywności terapii we wszystkich rodzajach zaburzeń psychicznych
Proces grupowy a efektywność psychoterapii
Pierwsze próby celowego wykorzystania procesu grupowego do celów terapii, a może raczej wywierania wpływu na osoby, podejmował A. Messmer w połowie XVIII w. (hipnoza - teoria "magnetyzmu zwierzęcego").
Jednak największy rozwój psychoterapii grupowej jako metody nastąpił w USA i Wielkiej Brytanii w trakcie i po zakończeniu II wojny światowej. Pojawiła się wtedy konieczność terapii dużej liczby żołnierzy mających objawy "nerwic wojennych". Metody farmakologiczne okazały się w tego rodzaju zaburzeniach mało przydatne, a terapia indywidualna była zbyt czasochłonna i długotrwała. Jak się okazało, psychoterapia grupowa w populacji pacjentów z zaburzeniami konwersyjnymi była bardziej efektywna od współcześnie stosowanych indywidualnych metod terapii behawioralnej i psychodynamicznej. Potwierdzenie efektywności psychoterapii grupowej stało się impulsem do podjęcia prób stosowania jej w różnego rodzaju zaburzeń psychicznych i emocjonalnych oraz do rozpoczęcia badań nad wyodrębnieniem "czynników leczących". Wykorzystanie zjawisk dynamiki grupy - czyli prawidłowości psychologicznych i socjologicznych wynikających z kształtujących się w małej grupie zjawisk komunikacyjnych, tworzenia się spójności, poczucia bezpieczeństwa w grupie, kształtowania się swoistych dla danej grupy norm i zasad funkcjonowania, okazało się kluczem do realizacji stawianych celów terapeutycznych.
Współcześnie psychoterapia grupowa to metoda powszechnie stosowana w terapii różnego rodzaju zaburzeń psychicznych. Jest akceptowana przez specjalistów psychoterapii, lekarzy, psychologów, zalecana w programach terapii praktycznie wszystkich jednostek chorobowych występujących w psychiatrii (oczywiście stosuje się ją w różnym zakresie - czasem jako metodę pomocniczą - w przypadku psychoz, zaburzeń na tle organicznym, czasem zaś jako metodę zasadniczą stosowaną z wyboru - w uzależnieniach, zaburzeniach emocjonalnych, zaburzeniach "nerwicowych").
W poniższym zestawieniu spróbuję pokazać specyfikę procesu grupowego i niektórych istotnych elementów kontraktu i doboru do grup zalecanych w poszczególnych rodzajach zaburzeń psychicznych.

Nerwice	Psychozy	Uzależnienia (ZUA)
Dobór pacjentów generalnie zależeć powinien od stawianych celów terapeutycznych, zazwyczaj rozpoznanie nozologiczne jest mniej istotne niż takie zmienne jak wiek, płeć, specyfika problemów osobistych czy indywidualne predyspozycje osobowo¶ciowe. (W bież±cej prezentacji podział wg. rozpoznań poczyniono ze względów technicznych ). Wła¶ciwy dobór do grup warunkuje często powodzenie w realizacji celów terapeutycznych. Powinien też maksymalnie minimalizować zjawisko"wypadania z terapii" (drop out). Dobrze jes, t je¶li w grupie uczestnicz± osoby "różnorodne", jednak zdolne do refleksji społecznej. Nie zaleca się przyjmowania do grup osób wyraĽnie odbiegaj±cych w jakim¶ zakresie od reszty grupy np: jedna kobieta w męskiej grupie, homoseksualista w grupie z do¶wiadczeniami "więziennymi" itp
Kryteria doboru: Pacjenci w wieku 18 - 60 l, sprawni intelektualnie, zaburzenia emocjonalne, reakcja na ostry i przewlekły stres(PTSD - ostatnio zaleca się specyficzne procedury i wyodrębnienie tej podgrupy pacjentów), zaburzenia osobowo¶ci (z wył±czeniem antysocjalnych oraz "borderline" w ostrej fazie) - elastyczno¶ć oraz indywidualna kwalifikacja w doborze do poszczególnych grup - wskazana wstępna motywacja do terapii. Ewentualna farmakoterapia pod kontrol± lekarza.	Pacjenci z rozpoznaniem zaburzeń psychotycznych typu schizofrenicznego, zaburzeń urojeniowych, kwalifikowani w zależno¶ci od celów grupowych. Pacjenci w ustabilizowanym stadium choroby bez ostrych objawów psychopatologicznych, zdolni do percepcji i modyfikacji zachowań. Farmakoterapia konsultowana z lekarzem prowadz±cym na bież±co. Możliwy dobór pacjentów niepsychotycznych.	Pacjenci z rozpoznaniem ZUA, także z "podwójn± diagnoz±", po detoksykacji, zdolni do percepcji, bez ostrych zaburzeń psychotycznych, stabilni emocjonalnie w stopniu pozwalaj±cym na koncentrację uwagi i pracę zadaniow±. Farmakoterapia pod kontrol± lekarza - konsultacja w trakcie trwania grupy.
CELE OGÓLNE: wzrost samooceny, wzrost zaufania do siebie i innych, poprawa wgl±du i samo¶wiadomo¶ci, rozszerzenie możliwo¶ci działania i wyborów, budowanie niezależno¶ci osobistej przy jednoczesnym u¶wiadomieniu współzależno¶ci z innymi ludĽmi, poprawa ¶wiadomo¶ci uczuć oraz uczenie się przeżywania uczuć bez konieczno¶ci poddawania się im, zmiany w rozpoznawaniu i hierarchii norm oraz przekonań destrukcyjnych, dawanie i branie wsparcia i zachęty, nauczenie się rozwi±zywania problemów osobistych, wzrost otwarto¶ci i szczero¶ci wobec wybranych osób, nauczenie się udzielania pomocnych informacji zwrotnych, nauczenie się (lub poprawa) komunikacji wprost oraz percepcji złożonych komunikatów międzyludzkich. . . inne.
Cele specyficzne: poprawa wgl±du, wzrost tolerancji na sytuacje stresowe, lepsze rozpoznawanie i różnicowanie uczuć, przeżywanie bez "zapadania się w cierpienie", poprawa komunikacji interpersonalne, uadekwatnienie i poprawa samooceny, pomoc w dostrzeganiu uzdolnień i możliwo¶ci, nauka relaksacji i panowania nad ciałem - redukcja objawów.	Redukcja napięcia psychicznego i niepokoju, poprawa wgl±du, akceptacja siebie, swojej choroby --ograniczeń z niej wynikaj±cych, poprawa samooceny, poprawa zdolno¶ci interpersonalnych, komunikacji, odporno¶ci na frustracje, poprawa integracji wewnętrznej i zewnętrznej, poprawa samo¶wiadomo¶ci, a poprzez to uczenie się radzenia sobie z nawrotami. Cele edukacyjne z zakresu "psychoedukacji" i treningu asertywno¶ci.	Edukacja w zakresie problemów z uzależnieniem, psychoedukacja, poprawa odporno¶ci na frustracje, poprawa rozpoznawania i zdolno¶ci do przeżywania uczuć, praca nad celow± motywacj± do terapii, konfrontowanie w celu uznania problemu, praca nad mechanizmami obronnymi, wzrost zaufania do ludzi i do siebie, poprawa komunikacji, zdolno¶ci do podejmowania decyzji, odpowiedzialno¶ci, poprawa kontroli inne. . .
Specyfika i warunki kontraktu: Zasady i warunki kontraktu powinny być dostosowane do celów zakładanych przez prowadz±cych i uczestników grup, a także do indywidualnych możliwo¶ci i ograniczeń uczestników zwi±zanych głównie z istot± ich problemów. Niezbędnym wymogiem kontraktu terapeutycznego jest okre¶lenie sankcji oraz ich egzekwowania w przypadku naruszenia zasad uczestnictwa. W każdej z opisywanych grup pacjentów sposób zawierania i egzekwowania kontraktu będzie inny ze względu na charakter zaburzeń uczestników, a co za tym idzie ich możliwo¶ci adaptacyjne i szybko¶ć przyswajania norm grupowych. Zawsze jednak musi być reakcja na naruszenie zasad kontraktu. Warto zawrzeć kontrakt również na pi¶mie - wzmocnienie wagi.
Przykłady warunków uczestnictwa w grupach: - Dyskrecja - tajemnica faktów i zdarzeń, czasem również osób. - Umowa na okre¶lone zasady komunikacji i możliwo¶ć ich egzekwowania. - Abstynencja od ¶rodków psychoaktywnych w trakcie trwania spotkań grupowych (oprócz leków zaleconych przez lekarza konsultuj±cego) - Aktywne uczestnictwo we wszystkich zajęciach z wyj±tkiem wypadków losowych. - Umowa na ilo¶ć i czas trwania sesji lub turnusu. - Zakaz przemocy fizycznej, nacisków psychicznych. - Zakaz wchodzenia w intymne zwi±zki z uczestnikami grupy. - Umowa na zakończenie grupy, a przy grupach otwartych na sposób pozyskiwania nowych członków.	Większo¶ć zasad jak w poprzedniej kolumnie - nacisk na dokładne wytłumaczenie i akceptacje zasad. - Można wprowadzić "lżejsze" warunki uczestnictwa w zwi±zku z nawrotem zaburzeń psychotycznych czy ograniczeniami percepcyjnymi zwi±zanymi z prowadzon± farmakoterapi±.	Większo¶ć warunków jak w I kolumnie. - Szczególne wzmocnienie konieczno¶ci abstynencji z umieszczonymi w kontrakcie warunkami "sprawdzania". - Kontrakt na realizację zadań zleconych przez terapeutów
Metody i techniki pracy: W zależno¶ci od celów terapeutycznych oraz preferencji i umiejętno¶ci prowadz±cych. - Uwaga na dynamikę grupy. - Wykorzystanie motywacji i preferencji uczestników. - Różne formy pracy wgl±dowej, także psychoedukacja w zakresie komunikacji, możliwo¶ci modyfikacji przekonań i nawyków. - Wykorzystanie w zasadzie wszystkich metod dostępnych terapeutom wg. ich orientacji terapeutycznej. - Uwaga na sprawy ¶wiatopogl±dowe, religijne, społeczne - duża tolerancja terapeutów w tym zakresie, a nawet zakaz ingerencji. Aktywno¶ć terapeuty zależna od preferowanej orientacji - raczej mała dyrektywno¶ć.	Metody dostosowane do możliwo¶ci percepcyjnych i odporno¶ci emocjonalnej pacjentów, do¶ć czytelne ramy tematyczne i programowe, duża rola osoby prowadz±cej, jednak realizacja założeń z uwag± skierowan± na dynamikę możliwo¶ci grupy czy ewentualne problemy poszczególnych członków grupy - ważne i możliwe do wykorzystania w procesie grupowym. - Prowadzenie stanowcze, do¶ć dyrektywne ale bez nacisku, zwracanie uwagi na precyzyjn± komunikację, sprawdzanie rozumienia, liczne wzmocnienia pozytywne. - Elastyczno¶ć w wyborze i realizacji tematów.	Dyrektywne w pierwszej fazie terapii, w grupach zamkniętych (dla pacjentów utrzymuj±cych abstynencję i pracuj±cych nad rozwi±zywaniem problemów osobistych) - terapia mniej dyrektywna zbliżona do terapii zaburzeń emocjonalnych.
Dynamika procesu grupowego: Proces grupowy powinien być podstaw± i kanw± celów stawianych przez terapeutów, bardo istotne jest stałe ¶ledzenie i monitorowanie procesu grupowego, osi±gnięcie stadium "pogłębionej pracy nad problemami indywidualnymi i grupowymi" jest niezbędnym warunkiem pracy wgl±dowej i modyfikacji zachowań. Dynamika grupowa pozwala także konfrontować i korygować problemy interpersonalne i komunikacyjne - bardzo typowe w zaburzeniach emocjonalnych.	Proces grupowy jest tu także niezwykle istotny, chociaż osi±ganie poszczególnych stadiów rozwoju grupy powinno być wolniejsze, a uwaga prowadz±cego dzielona między ¶ledzenie dynamiki grupy i problemy poszczególnych członków (ryzyko dekompensacji, problemów adaptacyjnych, niskiej tolerancji na frustracje i napięcia wewn±trz grupowe)	Proces grupowy bywa często w tej grupie pacjentów niedoceniany, uważany za mniej ważny od zadań terapeutycznych czy konfrontacji z problemem. br> Niedocenianie specyfiki procesu grupowego u pacjentów uzależnionych jest zawsze błędem i często naraża na silne napięcia zaburzaj±ce spójno¶ć grupy, co z kolei powoduje zjawisko dezintegracji oraz swoisty mechanizm "grupowego wyparcia"- zwalniaj±cy lub blokuj±cy proces terapii.
Stałe monitorowanie procesu grupowego przez prowadz±cego (prowadz±cych) wydaje się być jednym z głównych wyznaczników efektywno¶ci terapii we wszystkich rodzajach zaburzeń psychicznych. Osi±gnięcie etapu "wtórnej integracji"- konstruktywnej pracy, warunkuje dopiero możliwo¶ć psychoterapii istotnych problemów emocjonalnych i interpersonalnych. Brak osi±gnięcia tego etapu lub przeoczenie kryzysu grupowego praktycznie uniemożliwia realizację celów terapeutycznych, a czasem nawet wywołuje urazy jatrogenne. Przy realizacji celów terapeutycznych trzeba cały czas zdawać sobie sprawę, na jakim etapie procesu jest aktualnie grupa i modyfikować cele, uwzględniaj±c dynamikę grupow±. W sytuacji kryzysu, który może się przejawiać w różnorodny sposób np. : złamanie norm grupowych, naruszenie spójno¶ci, przyjęcie "destrukcyjnego" członka do grupy, poruszenia tematów trudnych - budz±cych opór, zbyt głębokich na danym etapie procesu, niemożliwe do zintegrowania przez większo¶ć grupy problemy osobiste inne. . ., należy zawsze "powrócić" do procesu grupowego. Ten powrót ma na celu ustalenie relacji wewn±trzgrupowych, nazwanie okre¶lenie i ewentualn± modyfikację norm grupowych, czasem modyfikację celów i wyja¶nienie aktualnej sytuacji (etapu rozwoju) w grupie

Taka weryfikacja jest niezbędna i zawsze się "opłaca", nawet jeśli czasem wydaje się, że hamuje proces czy tempo realizacji zadań. Odniesione poprzez taką interwencję korzyści przez uczestników grup często są określane w kategoriach "celów ogólnych(wspólnych)" i pozwalają zwykle "ożywić" relacje w grupie i podnieść jakość osiąganych celów terapeutycznych.


Zakończenie
W przedstawionych powyżej refleksjach starałem się przedstawić istotne wg. mnie aspekty procesu tworzenia i dynamiki grup terapeutycznych w trzech rodzajach rozpoznań: zaburzenia "nerwicowe", psychozy, uzależnienia (od alkoholu), gdzie najczęściej stosowana jest metoda psychoterapii grupowej. Chciałem zwrócić uwagę prowadzących na znaczenie "dynamiki grupowej", szczególnie w kontekście świadomości procesu grupowego oraz umiejętności formułowania i modyfikacji celów terapeutycznych w zależności od fazy rozwoju grupy. W wymienionych trzech rodzajach zaburzeń terapia grupowa powinna uwzględniać specyfikę procesu chorobowego. Istotne jest, by różnie formułować cele i metody pracy w wymienionych grupach rozpoznań, uzależnić je od fazy rozwoju grupy, a ta z kolei zależy od specyfiki objawów chorobowych i możliwości adaptacyjnych pacjentów.

Bibliografia:
1. "Terapia grupowa w psychiatrii" pod redakcją Haliny Wardaszko–Łyskawej PZWL W-wa 1980r.
2. "Psychoterapia grupowa" pod red. Stefana Ledera i Borysa D. Karwasarskiego PZWL W-wa 1983r.
3. "Psychoterapia" kierunki metody badania Stanislav Kratochvil. Państwowe Wyd. Naukowe. Warszawa 1980.
4. "Społeczność terapeutyczna i psychoterapia grupowa w leczeniu nerwic" Stanislav Kratochvil. PWN Warszawa 1988.
5. "Grupy - metody grupowej pomocy psychologa" Marianne Schneider Gorey. Gerald Gorey. IPN Polskie Tow. Psych. 2002.

Autor jest psychologiem, specjalistą psychoterapii uzależnień, dyrektorem SP ZOZ w Suwałkach.