Magdalena Pietruszka

ŚWIATOWY RAPORT WHO NA TEMAT PRZEMOCT I ZDROWIA

Każdego roku ponad 1,6 mln ludzi na świecie traci życie z powodu przemocy. Jeszcze więcej z tego samego powodu ma problemy natury psychologicznej, seksualnej i psychicznej. Przedstawiamy fragmenty przygotowanego przez WHO Światowego raportu na temat przemocy i zdrowia.


Nie ma kraju czy społeczności nie dotkniętej przemocą - przenika ona media, jest obecna w domach, szkołach, w pracy i instytucjach. Jest uniwersalnym problemem, który zagraża życiu, zdrowiu i szczęściu nas wszystkich. Przemoc to jeden z głównych powodów śmierci w grupie wiekowej 15-44 lat, przyczynia się do 14% śmierci mężczyzn i 7% śmierci kobiet.
Profesjonaliści zajmujący się zdrowiem są przyzwyczajeni do zajmowania się skutkami przemocy. Te przyzwyczajenia jednak zmieniają się - coraz częściej mówi się o przyczynach i potrzebie zapobiegania temu zjawisku. Jednocześnie wysiłki policji, sądów i kryminologów są wspierane przez wkład innych instytucji oraz dyscyplin - od psychologów dziecięcych aż po epidemiologów. Przemoc staje się więc problemem interdyscyplinarnym.

Przemoc a zdrowie społeczeństw

Koszty związane ze skutkami przemocy są brzemieniem dla instytucji zajmujących się zdrowiem. Dlatego też sektor zdrowia powinien być szczególnie zainteresowany jej zapobieganiem i odgrywać w tej kwestii kluczową rolę. W USA po raz pierwszy głośno zostało to powiedziane w raporcie z 1979 r. "Zdrowi ludzie". Podkreślono w nim, że konsekwencje przemocy nie mogą być ignorowane, a uporanie się z jej przyczynami to najwyższy priorytet dla zdrowia społeczeństwa.
Od tego momentu wielu praktyków zajmujących się zdrowiem, badaczy na całym świcie postawiło sobie za cel zrozumieć naturę przemocy i znaleźć drogi jej zapobiegania. Ta sprawa została jasno wyrażona w roku 1996 w Genewie, gdzie powstała międzynarodowa deklaracja, uznająca przemoc za jeden z głównych problemów zdrowia publicznego.
Celem Światowego raportu na temat przemocy i zdrowia jest przełamanie tabu i poczucia bezradności związanych z tym zjawiskiem oraz zachęcenie do debaty mającej na celu jego zrozumienie. Kluczem nie jest tu inicjatywa jednostek, ale współpraca wielu ludzi i grup społecznych. Raport jest skierowany szczególnie do osób odpowiedzialnych za decyzje dotyczące zdrowia publicznego i politykę zdrowotną na poziomie państwa oraz do tych, którzy pracują w służbie zdrowia na poziomie lokalnym i są najbliżej problemów i potrzeb społecznych.
Fundamentalne cele służby zdrowia to ochrona, promowanie i poprawa zdrowia. Kładzie ona nacisk na zapobieganie chorobom bardziej niż na leczenie ich konsekwencji. Działania sektora zdrowia skupiają się na populacjach najbardziej narażonych na choroby w celu przeciwdziałania pojawianiu się tychże. Natomiast odpowiedź służby zdrowia na przemoc to głównie działania następujące po akcie przemocy i terapeutyczne. Takie podejście powoduje, że brak jest holistycznego obrazu przemocy i powiązań różnych form przemocy między sobą. Należy poszerzyć to stanowisko również o działania prewencyjne i to takie, które będą wszechstronne i w sposób całościowy ogarną problem przemocy.
W sektorze zdrowia publicznego analiza każdego zjawiska zagrażającego zdrowiu zakłada cztery podstawowe kroki:
zdefiniowanie i monitorowanie zasięgu problemu;
zidentyfikowanie jego przyczyn;
stworzenie i przetestowanie sposobów radzenia sobie z problemem;
wprowadzanie szeroko wypracowanych metod.
Droga ta opiera się na badaniach i założeniach naukowych, solidnych danych. Podejście to jest multidyscyplinarne - zakłada współpracę wielu dziedzin np.: medycyny, epidemiologii, psychologii, socjologii, kryminologii, edukacji i ekonomii.
Potrzeba definicji

Jednym z powodów, dla których ignorowano przemoc jako sprawę zdrowia publicznego, był brak jasnej definicji tego skomplikowanego zjawiska. Jest wiele definicji przemocy. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje przemoc jako celowe użycie siły fizycznej, zagrażające lub rzeczywiste, przeciwko sobie, komuś innemu lub przeciwko grupie lub społeczności, co powoduje lub jest prawdopodobne, że spowoduje zranienie, fizyczne uszkodzenie, śmierć, ból psychologiczny, zaburzenia w rozwoju lub deprywację. Ta definicja zawiera w sobie przemoc interpersonalną, ale również zachowania samobójcze i konflikty zbrojne. Należą tu nie tylko akty fizycznej napaści, ale także groźby i zastraszanie.
Typologia przemocy

Typologia używana w Światowym Raporcie dzieli przemoc na trzy szerokie kategorie, w zależności od tego, kto jest jej adresatem i sprawcą:
1) przemoc skierowana do siebie samego (autoagresja),
2) przemoc interpersonalna,
3) przemoc grupowa.
Ten podstawowy podział ulega dalszej kategoryzacji:
a) Przemoc zadawana sobie samemu - dzieli się na zachowania samobójcze i samouszkodzenia. Do zachowań samobójczych należą myśli samobójcze, usiłowanie samobójstwa i samobójstwo dokonane.
b) Przemoc interpersonalna - dzieli się na dwie podkategorie:
przemoc wobec członka rodziny lub partnera; najczęściej ma miejsce w domu rodzinnym; stosowana wobec dziecka, partnera (żony, męża) lub osób starszych,
przemoc wobec osoby niespokrewnionej, często nieznajomej; najczęściej ma miejsce poza domem; należą tu przypadkowe akty przemocy, gwałty lub przemoc seksualna wobec obcych, przemoc w szkołach, miejscach pracy, więzieniach, placówkach opiekuńczych, młodzieżowe akty przemocy.
c) Przemoc grupowa - polega na instrumentalnym użyciu przemocy przez ludzi, którzy identyfikują się jako członkowie pewnej grupy przeciwko innej grupie w celu osiągnięcia celów ekonomicznych, politycznych lub społecznych. Należą tu:
ludobójstwo,
represje i naruszanie praw człowieka,
terroryzm,
przestępczość zorganizowana,
konflikty zbrojne (wewnątrz państw, między państwami).
Powyższa typologia bierze również pod uwagę naturę przemocy i tak dzieli przemoc na: fizyczną, psychiczną, seksualną, deprywację i zaniedbanie.
Zbieranie danych

Działania w sektorze zdrowia publicznego wymagają określenia zasięgu badanych problemów. Taka wiedza jest podstawą dla tworzenia polityki zdrowotnej. Wiarygodne dane dotyczące przemocy są potrzebne do wyznaczenia celów działań, monitorowania zjawiska i ochrony ofiar.
Zbieranie danych dotyczących przemocy jest nie lada wyzwaniem. Poszczególne kraje znajdują się na różnym poziomie rozwoju systemu informacji o różnych aspektach życia - w tym przemocy. Wiele aktów przemocy nigdy nie jest zarejestrowanych, bo nie są zgłaszane do odpowiednich służb i instytucji. Brak jasnych definicji i procedur zbierania informacji o przemocy powoduje, że nawet odnotowane akty przemocy nie wpływają na zrozumienie problemu.
Najłatwiej dostępne są dane o śmiertelności spowodowanej przemocą. Więcej jednak niż śmiertelnych aktów przemocy jest takich, które powodują spustoszenie psychologiczne, fizyczne uszkodzenia ciała, osłabienie czy niesprawność. Do zbudowania pełnego obrazu przemocy potrzebne są następujące dane:
o chorobach, krzywdach fizycznych i innych uwarunkowaniach związanych ze zdrowiem osób doznających przemocy,
od ofiar przemocy na temat ich postaw, przekonań, zachowań nawyków kulturowych, wiktymizacji i stopniu narażenia na przemoc,
dotyczące populacji, poziomu dochodów, edukacji i zatrudnienia,
kryminologiczne na temat okoliczności towarzyszących aktom przemocy i sprawców przemocy,
ekonomiczne związane z kosztami leczenia, działalnością placówek pomocowych i działań prewencyjnych,
policyjne i sądowe.
Te dane pochodzą z różnych źródeł: od jednostek indywidualnych, instytucji i służb, społecznych i rządowych agend, środowisk lokalnych. W podejściu interdyscyplinarnym do zjawiska przemocy wszystkie one są użyteczne dla zrozumienia problemu.
Zasięg przemocy

W roku 2000 blisko 28 na każde 100 000 osób na świecie straciło życie z powodu przemocy. Prawie połowa tych śmierci to były samobójstwa, jedna trzecia - zabójstwa, a blisko jedną piątą stanowiły ofiary konfliktów zbrojnych.
Liczba przypadków śmierci spowodowanych przez przemoc to tylko część problemu. Fizyczne, seksualne i psychiczne nadużycia są codziennością, nadwerężając zdrowie fizyczne i psychiczne wielu milionów ludzi i powodując dla społeczeństw i państw wymierne koszty związane z działaniem służby zdrowia, wymiaru sprawiedliwości, z nieobecnością ludzi w pracy lub ich małą produktywnością. Skutki problemów zdrowotnych, których przyczyną jest przemoc, utrzymują się latami, np. kłopoty z sercem, kręgosłupem, uszkodzenia mózgu.
Oprócz fizycznych uszkodzeń ciała (prowadzących nawet do śmierci) ofiary przemocy są narażone na ryzyko wystąpienia problemów psychologicznych, np. depresji, alkoholizmu, podwyższonego lęku, zachowań samobójczych oraz związanych z życiem płciowym - niechcianej ciąży, chorób przenoszonych drogą płciową, problemów we współżyciu.

TABELA1: Śmiertelność spowodowana stosowaniem przemocy

Rodzaj przemocy Liczba przypadków śmiertelnych Liczba przyp. śmiertelnych na każde 100 000 ludziLiczba przyp. śmiertelnych na każde 100 000 ludzi Proporcja w stosunku do liczby całkowitej (%)
Zabójstwa 520 000 8,8 31,3
Samobójstwa 815 000 14,5 49,1
Przemoc zbrojna 310 000 5,2 18,6
Razem: 1 659 000 28,8 100
W tym w krajach o niskich i średnich dochodach: 1 510 000 32,1 91,1
W tym w krajach o wysokich dochodach: 149 000 14,4 8,9



TABELA2: Śmiertelność z powodu zabójstw i samobójstw w grupach wiekowych, rok 2000

Grupa wiekowa Liczba zabójstw na każde
100 000 ludzi
Mężczyźni Liczba zabójstw na każde
100 000 ludzi
Kobiety Liczba samobójstw na każde
100 000 ludzi
Mężczyźni Liczba samobójstw na każde
100 000 ludzi
Kobiety
0-4 5,8 4,8 0,0 0,0
5-14 2,1 2,0 1,7 2,0
15-29 19,4 4,4 15,6 12,2
30-44 18,7 4,31 21,5 12,4
45-59 4,8 4,5 28,4 12,6
>60 13,0 4,5 44,9 22,1
Średnia z grup 13,6 4,0 18,9 10,6


Model ekologiczny

W niniejszym raporcie posłużono się modelem ekologicznym powstawania przemocy. Jego początki sięgają roku 1970 - wtedy użyty został do próby wyjaśnienia nadużyć wobec dzieci. Dzisiejsza postać modelu oddziela od siebie różne czynniki wpływające na powstawanie przemocy i ujawnia interakcje między nimi. Model ekologiczny pomaga w rozróżnieniu czynników, które wpływają na zachowanie i zwiększają ryzyko popełnienia lub bycia ofiarą przemocy. Czynniki te podzielone zostały na cztery kategorie:
indywidualne - związane z jednostką; są to czynniki biologiczne i te związane z historią życia danej osoby, takie, które wpływają na zachowanie jednostki i zwiększają prawdopodobieństwo zostania ofiarą lub sprawcą przemocy; należą tu też czynniki demograficzne (wiek, edukacja, dochody), psychologiczne i osobowościowe nieprawidłowości oraz indywidualna historia zachowań agresywnych lub doświadczania nadużyć,
relacyjne - dotyczące związków i relacji z członkami rodziny, przyjaciółmi, partnerami intymnymi; na tym poziomie bada się, jak relacje i ich jakość/rodzaj zwiększają ryzyko bycia ofiarą lub sprawcą przemocy, np. w przypadku młodzieży posiadanie przyjaciół, którzy stosują lub popierają przemoc,
społeczne - należą tu takie, które pozwalają na pojawienie się relacji społecznych, np.: szkoła, miejsce pracy, sąsiedztwo; na tym poziomie poszukuje się takich cech warunków i relacji społecznych, które zwiększają ryzyko wystąpienia przemocy, np.: mobilność społeczna (tendencja do migracji), gęstość zaludnienia, poziom bezrobocia, istnienie lokalnego handlu narkotykami;
socjologiczne - takie, które tworzą klimat do powstawania lub powstrzymywania przemocy, np. dostępność broni, normy kulturowe i społeczne (m.in. przekonanie o prawie rodziców do dominacji nad dziećmi, o tym, że samobójstwo jest kwestią osobistego wyboru, o dominacji mężczyzn nad kobietami, popieranie używania siły przez policję wobec obywateli, przekonania wzmacniające konflikty polityczne); należą tu również czynniki związane ze zdrowiem, polityką ekonomiczną, społeczną i edukacyjną państwa.
Model ekologiczny zakłada, że każdy poziom czynników jest mocno związany z pozostałymi i są one we wzajemnej interakcji. Na przykład osoba o dużym poziomie agresji z większym prawdopodobieństwem zastosuje przemoc, żyjąc w rodzinie lub społeczności, gdzie zwyczajowo rozwiązuje się konflikty przez stosowanie przemocy, niż gdyby żyła w bardziej pokojowo nastawionym środowisku.
Ponadto model ekologiczny, pomagając wyjaśnić przyczyny przemocy i ich skomplikowane interakcje, sugeruje, aby w celu przeciwdziałania przemocy przedsięwziąć działania na kilku poziomach:
zlokalizować indywidualne czynniki ryzyka i powodować zmianę ryzykownych zachowań,
wpływać na bliskie relacje interpersonalne i pracować nad tworzeniem zdrowych środowisk rodzinnych oraz profesjonalnie pomagać i wspierać rodziny dysfunkcjonalne,
monitorować miejsca publiczne: szkoły, miejsca pracy, sąsiedztwo oraz lokalizować problemy prowadzące do używania przemocy,
lokalizować wszelką nierówność między ludźmi i zmieniać kulturowe nastawienia i zwyczaje,
lokalizować czynniki kulturowe, społeczne i ekonomiczne, które przyczyniają się do powstawania przemocy i próbować je zmieniać, np. podejmować kroki zmierzające do zlikwidowania przepaści między biednymi i bogatymi oraz zapewnienia wszystkim równego dostępu do dóbr i możliwości.
Przemoc powstaje jako skutek interakcji wielu czynników: biologicznych, społecznych, kulturowych, ekonomicznych i politycznych.
Od analizy do działania

Ekologiczny model powstawania przemocy daje pewne wskazówki dla jej zapobiegania. Kampanie mające na celu przeciwdziałanie przemocy powinny opierać się na wnikliwym zrozumieniu problemu, popartym rzetelnymi badaniami.
W tradycyjnym rozumieniu prewencję można rozpatrywać na trzech poziomach:
prewencja pierwszego stopnia - działania podejmowane na tym poziomie dążą do przeciwdziałania przemocy, nim się ona pojawi,
prewencja drugiego stopnia - działania skupiające się na natychmiastowej reakcji na przemoc, np. opieka lekarska, punkty interwencji kryzysowej itp.;
prewencja trzeciego stopnia - działania skupiające się na długotrwałym procesie w ślad za aktem przemocy, np.: rehabilitacja, reintegracja, praca nad redukowaniem traumy i niesprawności.
Te trzy poziomy prewencji są zdefiniowane poprzez aspekt temporalny, tzn.: czy prewencja dotyczy czasu przed pojawieniem się przemocy, jest stosowana natychmiast po jej zaistnieniu czy długoterminowo.
Badacze natomiast skłaniają się raczej ku takiej definicji prewencji, która skupia się na grupach docelowych. To podejście dzieli działania prewencyjne i interwencyjne na:
uniwersalne - tego rodzaju działania odnoszą się do całej populacji, np. kampanie medialne, programy prewencyjne w szkołach itp.,
selektywne - tego rodzaju działania skierowane są do osób i grup podwyższonego ryzyka, gdzie występuje jednocześnie kilka czynników sprzyjających przemocy, np. programy psychoedukacyjne dla rodziców osiągających małe dochody, dla rodziców samotnych itp.,
konkretne - działania skierowane do osób, które są sprawcami przemocy, np. interwencje wobec sprawców przemocy domowej.
Zarówno w krajach uprzemysłowionych, jak i rozwijających się priorytetowe są działania zmierzające do szybkiego zlikwidowania bezpośrednich skutków przemocy, czyli działania mające na celu pomoc ofiarom i ukaranie sprawców. Tego typu działania są potrzebne i powinny być usprawniane, ale ważna jest też prewencja pierwszego stopnia - czyli inwestowanie w środki i metody zapobiegające pojawieniu się przemocy.
Przemoc interpersonalna

W roku 2000 około 520 000 ludzi zostało zabitych w akcie przemocy interpersonalnej - czyli 8,8 na każde 100 000. Niestety oficjalne statystyki zabójstw nie mówią całej prawdy. Wiele śmierci tego typu jest ukrytych poprzez zakwalifikowanie ich jako wypadek lub przypisanie naturalnym lub nieznanym przyczynom. Większą część ofiar przemocy stanowią jednak nie przypadki śmiertelne, ale osoby doznające krzywdy fizycznej lub psychicznej, lecz dane na ten temat są niekompletne, zwłaszcza w kwestii przemocy niosącej za sobą społeczną stygmatyzację. I tak na przykład kobiety - zarówno w krajach uprzemysłowionych, jak i rozwijających się - są raczej skłonne powiedzieć o przemocy ze strony partnera przyjaciołom lub nie powiedzieć wcale, niż zawiadomić o tym fakcie policję.
Przemoc wobec partnerów

Stosowanie przemocy w związkach wobec partnerów jest powszechne we wszystkich krajach, na każdym poziomie społecznym i w każdym kręgu kulturowym. Do tego typu aktów przemocy zalicza się przemoc fizyczną, np. bicie, kopanie, ale również wymuszanie stosunków płciowych, inne formy przemocy seksualnej, przemoc psychiczną, np.: zastraszanie, upokarzanie, kontrolowanie, izolowanie partnera od rodziny i przyjaciół, ograniczanie dostępu do informacji i pomocy. Większość tego typu aktów jest stosowana przez mężczyzn wobec kobiet (choć zdarza się i odwrotnie). W badaniach 48 populacji na świecie 10-69% kobiet przyznawało, że było ofiarami przemocy ze strony męża czy partnera w różnych momentach życia.
Większość ofiar przemocy fizycznej doznaje jej wiele razy przez długi czas. Przemoc tego typu rzadko występuje sama, bez powiązań z innymi typami. Najczęściej jednocześnie stosowana jest przemoc psychiczna i/lub seksualna. Bezpośrednie przyczyny powodujące tego typu przemoc to najczęściej nieposłuszeństwo wobec mężczyzny (w jego rozumieniu), kłótnie i spory z partnerem, proszenie go o pieniądze, wzajemne podejrzenie o niewierność, nieprzygotowanie posiłku na czas, brak odpowiedniej opieki nad dzieckiem ze strony matki (w ocenie partnera), odmowa współżycia, brak dbałości o dom.
Wielki wpływ na stosowanie przemocy przez mężczyzn ma ich własna historia życia, np. przemoc wobec matki w domu rodzinnym, nadużywanie alkoholu. Na poziomie interpersonalnym najbardziej prawdopodobne jest wystąpienie przemocy w sytuacji konfliktu w związku lub niskich dochodów. Na razie nie jest do końca jasne, dlaczego niskie dochody wyraźnie zwiększają ryzyko wystąpienia przemocy.
Kobiety są szczególnie narażone na przemoc ze strony partnerów w społeczeństwach, w których podkreślana jest nierówność między kobietami i mężczyznami, a role związane z płcią są sztywne, gdzie normy kulturowe dopuszczają i popierają współżycie seksualne bez względu na uczucia i kondycję kobiety i gdzie nie stosuje się żadnych albo tylko niewielkie sankcje wobec takich zachowań. To wszystko sprawia, że odejście od krzywdzącego partnera w społeczeństwie o takich nastawieniach i normach wcale nie jest łatwe i nie gwarantuje życia bez przemocy. Przemoc wobec dzieci, zaniedbywanie przez rodziców i opiekunów
Dzieci są ofiarami przemocy i zaniedbań ze strony rodziców i opiekunów na całym świecie. Podobnie jak przemoc wobec partnerów, krzywdzenie dzieci również objawia się w postaci przemocy fizycznej, psychicznej, seksualnej oraz zaniedbania.
Dane na ten temat są niezwykle skąpe, ale w 2000 roku na świecie około 57 000 dzieci poniżej 15 r. ż. zostało zamordowanych. Bardzo małe dzieci są najbardziej narażone na ryzyko: zabójstwa wśród grup wiekowej 0-4 r. ż. zdarzają się dwa razy częściej niż w grupie wiekowej 5-14 r. ż. Główną przyczyną tego typu śmierci dzieci są uszkodzenia głowy, następnie uszkodzenia brzucha i uduszenie.
Rzetelne i dokładne dane na temat innych skutków przemocy wobec dzieci są bardzo nieliczne, ale badania prowadzone w wielu krajach sugerują, że dzieci poniżej 15 r. ż. są notorycznie ofiarami przemocy i zaniedbań.
Wśród czynników indywidualnych istotną rolę w procesie wiktymizacji odgrywają wiek i płeć. Generalnie małe dzieci są narażone na większe ryzyko przemocy fizycznej, a te wchodzące w okres adolescencji - przemocy seksualnej. Chłopcy częściej niż dziewczynki są ofiarami bicia i kar fizycznych, a dziewczynki częściej niż chłopcy są ofiarami przemocy seksualnej, zaniedbania i zmuszania do prostytucji. Pozostałe czynniki zwiększające wystąpienie aktu przemocy wobec dzieci to:
posiadanie jednego rodzica;
młody wiek rodziców;
brak wsparcia i opieki ze strony dalszej rodziny;
przegęszczenie w środowisku rodzinnym (np. wielodzietność-);
przemoc między rodzicami.
Kobiety częściej używają psychicznej przemocy wobec dzieci niż mężczyźni. Przemoc fizyczna wobec dzieci stosowana przez mężczyzn częściej prowadzi do poważnych lub śmiertelnych konsekwencji. Mężczyźni są również częściej niż kobiety sprawcami przemocy seksualnej wobec dzieci. Czynnikami zwiększającymi prawdopodobieństwo zastosowania przemocy przez rodziców wobec dzieci są m. in. nierealistyczne oczekiwania wobec dzieci, słabe mechanizmy kontroli własnych emocji przez dorosłych, wysoki poziom stresu i izolacja społeczna. Wiele badań sugeruje, że przemoc wobec dzieci jest związana z ubóstwem rodziny i brakiem społecznego "kapitału" - tzn. brakiem sieci społecznych, sąsiedzkich, które ochraniają dzieci.
Przemoc wobec starszych

Przemoc wobec osób starszych, stosowana przez ich krewnych lub opiekunów, staje się coraz większym problemem społecznym. Szybki wzrost liczby aktów przemocy wobec starszych jest wprost proporcjonalny do procesu starzenia się wielu państw. Między 1995 a 2025 rokiem liczba osób powyżej 60. roku życia na świecie podwoi się (z 542 milionów do 1,2 biliona).
Podobnie jak przemoc wobec dzieci czy przemoc wobec partnerki/partnera, tak i przemoc wobec starszych przybiera formy: fizyczną, psychiczną, seksualną oraz zaniedbania. Starsi ludzie są szczególnie narażeni na przemoc ekonomiczną, która polega na tym, że ich krewni czy opiekunowie robią niewłaściwy użytek z ich pieniędzy (emerytury czy renty).
Informacje na temat zakresu zjawiska przemocy wobec starszych są skąpe. Badania przeprowadzone w kilku populacjach sugerują, że około 4-6% seniorów doświadcza różnych form przemocy w domu, natomiast bardziej nasilone niż się wydaje mogą być przemoc i złe ich traktowanie w instytucjach. Do aktów przemocy w instytucjach należą m. in.: kontrolowanie pacjentów, poniżanie, pozbawianie ich godności, niedostateczna opieka.
Jeśli chodzi o prawdopodobieństwo stosowania przemocy wobec osób starszych, wiele sytuacji i okoliczności jest szczególnie ryzykownych. Przykładem mogą być napięte stosunki rodzinne pogarszające się jeszcze w wyniku stresu i frustracji z powodu zależności seniora od rodziny. Czasami źródłem konfliktu jest sytuacja odwrotna: zależność finansowa opiekuna od osoby starszej. Pewną rolę odgrywają tu także zmiany społeczne. W niektórych społeczeństwach więzi rodzinne i społeczne, które kładły nacisk na szacunek i wsparcie dla seniorów, słabną na skutek szybkich zmian społeczno-ekonomicznych. Na przykład w krajach byłego Związku Radzieckiego rosnąca liczba seniorów jest pozostawiana sama sobie - szczególnie tam, gdzie brak stabilności państwa wpływa na wzrost przestępczości i przemocy.
Starsi mężczyźni są narażeni na przemoc ze strony swoich małżonek, dorosłych dzieci i innych krewnych niemal tak samo jak starsze kobiety. W społeczeństwach, gdzie status kobiety jest wyraźnie niższy, seniorki znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia przemocy - są one często opuszczane przez krewnych po śmierci męża, ich zasoby finansowe są wykorzystywane przez innych.
W różnych instytucjach, np. szpitalach, domach opieki, przemoc wobec seniorów występuje częściej tam, gdzie standardy opieki są niskie, personel jest przepracowany i słabo wyszkolony, gdzie interakcje między personelem a rezydentami są utrudnione, gdzie wyposażenie i zaopatrzenie nie jest dostateczne i gdzie polityka instytucji zmierza do realizowania potrzeb jej samej, a nie pacjentów. Niestety, niewielu jest lekarzy czy pielęgniarek przeszkolonych w kierunku diagnozy przemocy wobec seniorów, a dla systemu służby zdrowia opieka nad starszymi nie stanowi priorytetu. Zlokalizowanie dyskryminujących seniorów postaw i działań w służbie zdrowia jest ważnym krokiem w przeciwdziałaniu przemocy wobec osób starszych.
Przemoc seksualna

Pod pojęciem "przemoc seksualna" kryje się wiele różnych aktów m. in.: wymuszanie stosunków małżeńskich (gwałt małżeński) i partnerskich, zgwałcenie przez osobę obcą, gwałty podczas konfliktów zbrojnych, molestowanie seksualne (w tym żądanie usług seksualnych w zamian za korzyści finansowe, zawodowe czy szkolne), przemoc seksualna wobec dzieci, zmuszanie do prostytucji i stręczycielstwo, organizowanie małżeństw dzieci, a także akty przemocy wobec integralności seksualnej kobiet, np. okaleczenie żeńskich narządów płciowych, wymuszone i obowiązkowe badania dziewictwa. Kobiety i mężczyźni padają też ofiarami przemocy seksualnej w aresztach śledczych i więzieniach.
Większości aktów przemocy seksualnej doświadczają dziewczynki i kobiety, a sprawcami ich są chłopcy i mężczyźni. Problemem są również zgwałcenia chłopców i młodych mężczyzn przez homoseksualistów oraz wymuszanie aktów seksualnych na młodych mężczyznach przez dojrzałe kobiety.
Dostępne dane na ten temat sugerują, że w niektórych krajach jedna kobieta na cztery doznaje przemocy seksualnej ze strony partnera i blisko jedna trzecia dorastających dziewcząt doświadcza wymuszonej inicjacji seksualnej. Również wiele setek tysięcy kobiet na całym świecie zostaje każdego roku sprzedanych do uprawiania prostytucji lub doświadcza przemocy seksualnej w szkołach, miejscach pracy, ośrodkach służby zdrowia i ośrodkach dla uchodźców.
Przemoc seksualna ma głęboki wpływ na zdrowie fizyczne i psychiczne ofiary. Tak jak przemoc fizyczna, również przemoc seksualna ma związek ze zwiększonym ryzykiem wielu problemów seksualnych i zdrowotnych (również płciowych i reprodukcyjnych). Konsekwencje przemocy seksualnej mogą być widoczne natychmiast, ale i utrzymywać się przez długie lata. Dla zdrowia psychicznego są one równie poważne co dla zdrowia fizycznego i mogą być tak samo długotrwałe. Z przemocą seksualną pozostaje w silnym związku śmiertelność spowodowana samobójstwami ofiar, zachorowaniami na AIDS, morderstwami ofiar.
Na fakt, że ktoś jest ofiarą lub sprawcą przemocy seksualnej może wpływać wiele czynników personalnych. Co więcej, pewne czynniki środowiskowe i społeczne zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia aktów przemocy seksualnej. Badania na tym polu wskazują, że mężczyźni będący sprawcami przemocy seksualnej częściej mają obsesyjne fantazje seksualne, preferują bezosobowe relacje seksualne i generalnie są bardziej wrogo nastawieni do kobiet niż mężczyźni, którzy nie używają tego typu przemocy. Stosowanie przemocy seksualnej przez mężczyzn ma również związek z tym, że jako dzieci byli świadkami przemocy domowej w swojej rodzinie. Najczęściej mieli oni emocjonalnie zdystansowanego i wyłączonego z opieki nad dziećmi ojca. Czynnikami sprzyjającymi występowaniu tego typu przemocy są również ubóstwo i życie w społeczeństwie o dużej tolerancji wobec przemocy seksualnej i ze słabymi sankcjami wobec sprawców. Przemoc seksualna z większym prawdopodobieństwem pojawi się tam, gdzie silne jest przeświadczenie o męskich przywilejach seksualnych, gdzie role seksualne są sztywne i gdzie stosowane są inne rodzaje przemocy.
Dynamika przemocy interpersonalnej

Różne formy przemocy interpersonalnej są spowodowane podobnymi czynnikami. Niektóre z nich to czynniki psychologiczne, osobowościowe, jak np. słaba kontrola własnego zachowania, niska samoocena, zaburzenia osobowości i zachowania. Inne czynniki wzmacniające prawdopodobieństwo stosowania przemocy wynikają z osobistych doświadczeń: braku więzi emocjonalnych, wczesnych doświadczeń z przemocą w dzieciństwie (m. in. bycie świadkiem przemocy w domu rodzinnym), osobistych problemów (rozwód, separacja). Ze stosowaniem przemocy interpersonalnej nierozerwalnie związane jest nadużywanie alkoholu i narkotyków oraz ubóstwo, problemy finansowe i brak równych praw dla kobiet i mężczyzn.
Różne rodzaje przemocy są powiązane ze sobą w istotny sposób. Doświadczanie przez dzieci odrzucenia, zaniedbania czy surowych kar fizycznych ze strony rodziców zwiększa ryzyko zachowań agresywnych i antyspołecznych, również stosowania przemocy w życiu dorosłym. Dzieci są narażone na nadużycia ze strony dorosłych w rodzinach, gdzie dorośli stosują przemoc wobec siebie nawzajem. Generalnie wydaje się, że wczesnodziecięce doświadczenia z przemocą leżą u podłoża większości jej typów stosowanych w życiu dorosłym. Bycie świadkiem lub ofiarą przemocy w dzieciństwie kreuje dorosłego sprawcę lub ofiarę. Dlatego właśnie do dzieci powinna być kierowana wczesna profilaktyka przemocy.
Mimo podobieństw istnieją również kluczowe różnice pomiędzy różnymi typami przemocy. Podczas gdy agresywne zachowania społeczne, np. agresja i przestępczość młodocianych, są widoczne i dość dobrze zlokalizowane, przemoc i zaniedbania w rodzinach lub między partnerami/małżonkami jest skrupulatnie ukrywana przed światem zewnętrznym. Różne typy przemocy różnią się też zdecydowanie środkami, metodami i "bronią" używaną w celu zadania krzywdy, np. w różnego rodzajów aktach przemocy domowej często używane są pięści, stopy lub przedmioty, podczas gdy młodociani w aktach przemocy (też zbiorowej) posługują się śmiercionośną bronią - nożami i bronią palną.
Istnieją również różnice w nasileniu różnych typów przemocy i ocenie ich przez organa władzy jako przestępstwo kryminalne, a co za tym idzie - w podejmowaniu środków zaradczych. Policja i sądy z większą gotowością reagują na przemoc i przestępczość młodocianych oraz przemoc zbiorową (społeczną), niż na przemoc domową (bez względu na to, czy dotyczy ona dzieci, partnerów, czy też osób starszych). W wielu krajach rozpoznawaniu przemocy seksualnej, a tym bardziej działaniom skierowanym przeciwko takim aktom, towarzyszy niechęć. Nawet jeśli prawo istnieje, aby ochraniać ludzi przed przemocą, nie jest ono zawsze stosowane. Poza tym wśród tych, którzy prawo ustanawiają, znajduje się wielu sprawców przemocy.
Kluczową rolę w tym względzie gra kultura, która wyznacza granice akceptowalnych zachowań, decyduje o tym, kiedy jakieś zachowanie jest uznane za przemoc i wskazuje sposoby reagowania na nie. Przykładem mogą być różnice na świecie w kwestii postaw wobec karania dzieci, oceny przemocy seksualnej wobec kobiet (w niektórych krajach zgwałcone kobiety nie są chronione przez prawo i mogą być zabite przez rodzinę z powodów honorowych), zmuszania do małżeństw itp.
Przeciwdziałanie przemocy

Opierając się na ekologicznym modelu źródeł przemocy, można założyć, że programy prewencyjne powinny być realizowane na poziomie indywidualnym, związków interpersonalnych, społeczności lokalnych i całych społeczeństw. Muszą być one opracowywane we współpracy wielu różnych sektorów i realizowane na szeroką skalę: w szkołach, miejscach pracy, innych instytucjach oraz przez cały system sprawiedliwości. Przeciwdziałanie przemocy wtedy staje się skuteczne, kiedy jest wszechstronne i wielosektorowe oraz oparte na solidnych naukowo-badawczych podstawach. Ogólnie rzecz biorąc, bardziej efektywne są działania prewencyjne podejmowane we wczesnym dzieciństwie i długoterminowe niż interwencje i programy krótkoterminowe.
Prewencja na poziomie indywidualnym

Przeciwdziałanie przemocy na tym poziomie skupia się głównie na dwóch sprawach. Po pierwsze, polega na wzmacnianiu zdrowych postaw i zachowań u dzieci oraz młodzieży w celu ochrony ich przed stosowaniem i doświadczaniem przemocy w życiu dorosłym. Po drugie, zmierza do zmiany postaw i zachowań u jednostek, które już stosowały lub doświadczały przemocy (również autoagresji). Szczególnie ważne jest, aby przekonać ludzi, że mogą rozwiązywać konflikty bez uciekania się do przemocy.
Istnieje kilka typów działań prewencyjnych podejmowanych na poziomie indywidualnym:
programy edukacyjne - mające na celu zmotywowanie uczniów do kończenia szkół średnich, uczniów słabszych i społecznie upośledzonych do kończenia kursów zawodowych, a także programy informujące o skutkach nadużywania narkotyków;
programy rozwijające funkcjonowanie społeczne - mające na celu poprawę funkcjonowania dzieci w szkołach, wzmocnienie więzi społecznych; szczególnie ważnym celem tych programów jest rozwijanie u dzieci i młodzieży umiejętności społecznych, uczenie metod radzenia sobie ze złością i rozwiązywania konfliktów, wzmacnianie wartości moralnych;
programy terapeutyczne - poradnictwo dla ofiar przemocy, dla osób narażonych na ryzyko zachowań autoagresywnych, grupy wsparcia, terapia behawioralna dla osób cierpiących na depresję i inne choroby psychiczne związane z próbami samobójczymi;
programy "naprawcze" - leczenie farmakologiczne dla osób cierpiących na choroby psychiczne; również programy dla sprawców przemocy seksualnej i innych rodzajów przemocy wobec partnerów oraz dzieci; typową formą pracy przy realizacji takiego typu programów są zajęcia grupowe, na których dyskutuje się na dany temat oraz uczy uczestników kontrolowania złości i odpowiedzialności za swoje czyny.
Prewencja na poziomie interpersonalnym

Prewencja interpersonalna skupia się głównie na tym, jak relacja ofiary i sprawcy wpływa na innych ludzi, z którymi pozostają oni w interakcji. Ważne są też w tym podejściu problemy lokalizowane w środowisku rodzinnym: konflikty małżeńskie, brak dyscypliny i nadzoru nad dziećmi i inne negatywne zjawiska.
Istnieje kilka typów oddziaływań interpersonalnych przeciwdziałających przemocy:
treningi dla rodziców - koncentrują się na wzmocnieniu więzi emocjonalnych między rodzicami i dziećmi, zachęcają rodziców do stosowania konsekwencji jako jednej z metod wychowawczych, pomagają rodzicom w rozwoju samokontroli własnych zachowań wobec dzieci; programy dla rodziców mogą być realizowane w sytuacjach, gdy dzieci są narażone na przemoc ze strony swoich rodziców; również jako programy przeciwdziałające przestępczości w przyszłości, w przypadku gdy zachowanie dziecka jest powodem do obaw;
programy mentorskie - skierowane są do konkretnego młodego człowieka szczególnie narażonego na rozwój zachowań antyspołecznych - opieki nad nim podejmuje się osoba dorosła spoza rodziny, która staje się modelem właściwych postaw i zachowań;
terapia rodzin - celem takich działań jest poprawa komunikacji i interakcji w rodzinie, nauczenie rozwiązywania problemów, pomoc dzieciom i rodzicom w sytuacjach problemowych;
interwencje i wizyty domowe - ich celem jest regularne kontaktowanie się z rodziną pielęgniarki środowiskowej lub innego profesjonalisty; szczególnie chodzi tu o rodziny wymagające wsparcia i przewodnictwa w procesie wychowania dzieci, gdzie istnieje duże ryzyko wystąpienia wobec nich przemocy; wizyty w środowisku rodzinnym zapobiegają też zachowaniom przestępczym dzieci w przyszłości; częścią interwencji domowej może być poradnictwo, trening różnych umiejętności, informowanie o innych źródłach pomocy;
trening umiejętności interpersonalnych - polega na stworzeniu grupy mieszanej mężczyzn i kobiet, gdzie pod opieką trenera rozmawia się o przemocy, problemach dotyczących interakcji przedstawicieli obu płci; członkowie grupy uczą się i rozwijają umiejętności, które pomagają rozwiązywać problemy pojawiające się w relacjach interpersonalnych.
Przedstawione powyżej formy działań i programy terapeutyczne sprawdzają się w niektórych warunkach. Zarówno w państwach uprzemysłowionych, jak i rozwijających się dużą skuteczność w zmniejszaniu zasięgu przemocy rodziców wobec dzieci okazały się mieć interwencje i wizyty domowe. Są one również obiecującą metodą zapobiegawczą wobec przestępczości i przemocy młodzieży. Treningi dla rodziców i terapia rodzin dają również pozytywne długotrwałe efekty - zmniejszają zasięg zjawiska przemocy i przestępczości.
Prewencja na poziomie społecznym

Podstawowymi celami w działaniach ukierunkowanych na zapobieganie przemocy są na poziomie społeczeństwa: zwiększenie świadomości i wiedzy na ten temat, organizowanie lokalnych debat, stymulowanie i promowanie akcji społecznych, określanie przyczyn przemocy w środowisku lokalnym i zapewnienie bazy organizacji i placówek pomocy oraz wsparcia dla ofiar.
Działania mające na celu zapobieganie przemocy w społecznościach to:
kampanie edukacyjne - realizowane przez media w celu dotarcia do całego społeczeństwa lub przeznaczone dla pewnych grup odbiorców, np. szkół, miejsc pracy, placówek służby zdrowia oraz innych instytucji i organizacji;
modyfikacje i usprawnienia w środowisku miejskim i naturalnym - zadbanie o dobre oświetlenie ulic, tworzenie bezpiecznych dróg ze szkoły dla dzieci, monitorowanie i usuwanie ze środowiska zanieczyszczeń oraz niebezpiecznych szczególnie dla dzieci związków chemicznych >zajęcia dodatkowe dla młodzieży - aktywizujące i rozwijające młodych ludzi zajęcia, np. sportowe, teatralne, plastyczne i muzyczne;
szkolenia policji, służby zdrowia i instytucji edukacyjnych - ich celem powinno być ćwiczenie i usprawnianie umiejętności rozpoznawania przemocy oraz reagowania na nią;
polityka społeczna nastawiona na partnerstwo - zmierzająca do stworzenia partnerskiego układu między policją a różnymi grupami społecznymi;
specyficzne programy dla organizacji i instytucji - realizowane w szkołach, miejscach pracy, obozach dla uchodźców, szpitalach, domach opieki oraz innych placówkach służby zdrowia i socjalnych; programy te mają na celu zmianę środowiska instytucjonalnego;
skoordynowane działania społeczne - aktywizujące wiele sektorów i instytucji jednocześnie w celu poprawienia na przykład systemu pomocy dla ofiar.
Wymienione wyżej programy i działania sprawdzają się i dobrze funkcjonują w niektórych państwach oraz społecznościach. Ważnym elementem przeciwdziałania przemocy na poziomie społecznym jest współpraca interdyscyplinarna różnych instytucji, organizacji i służb społecznych, np. urzędników miejskich, pracowników pomocy społecznej, szkół, policji, służby zdrowia. W celu zidentyfikowania problemu przemocy i przeciwdziałania mu potrzebna jest wymiana informacji między wymienionymi resortami oraz promowanie świadomości społecznej na temat przemocy i jej typów.
Działania na poziomie państw

Prewencja na poziomie państwa skupia się na czynnikach kulturowych, socjalnych i ekonomicznych. W ramach tej prewencji podejmowane są różne działania:
poprawki legislacyjne i dotyczące funkcjonowania wymiaru sprawiedliwości - wprowadzanie zmian w prawie dotyczących kar wobec sprawców przemocy (seksualnej, fizycznej, psychicznej) wobec dzieci, partnerów i osób starszych, obowiązek zawiadamiania policji i wymiaru sprawiedliwości o przypadkach przemocy, wypracowanie procedur postępowania w sytuacji stwierdzenia przemocy (w Polsce procedura Niebieska Karta - przyp. red.);
działania międzynarodowe - międzynarodowe konwencje i akty prawne zmierzające do przeciwdziałania przemocy;
zmiany polityki - zmierzające do redukowania ubóstwa, nierówności społecznej i poprawiające sytuację rodziny jako podstawowej jednostki społecznej (np. pomoc socjalna, organizowanie nowych miejsc pracy, poprawa systemu edukacji itp.);
wysiłki zmierzające do zmiany norm kulturowych - dotyczące przekonań na temat płciowej i rasowej dyskryminacji, szkodliwych praktyk i rytuałów społecznych itp.;
wdrażanie programów rozbrajających i demobilizujących - zwłaszcza w krajach, które doświadczyły konfliktów zbrojnych; również wdrażanie programów alternatywnego zatrudnienia dla byłych żołnierzy.
Można przypuszczać, że redukowanie ubóstwa, podnoszenie poziomu edukacji, zwiększanie możliwości zatrudnienia i tym podobne działania przyczynią się w rezultacie do zmniejszenia zakresu zjawiska przemocy w różnych jej postaciach.
Problemy do rozwiązania

Na całym świecie funkcjonuje wiele programów przeciwdziałania przemocy. Tylko w przypadku niektórych można jednak mówić o sprawdzonych, wymiernych efektach. Poważnym brakiem w tej kwestii jest brak ewaluacji programów prewencyjnych, a co za tym idzie, brak rzetelnej wiedzy o tym, jak, czy i które z działań prewencyjnych przynoszą pożądany skutek. Niedostateczna jest też liczba programów i działań prewencyjnych pierwszego stopnia, tzn. takich, które przeciwdziałają przemocy, nim ona się w ogóle pojawi. Wciąż też wyraźna jest nierównowaga pomiędzy działaniami na poziomie społecznym i państwowym w porównaniu z tymi na poziomie indywidualnym i interpersonalnym - działań zmierzających do zmian na poziomie społecznym i państwowym jest za mało.
Poza tym większość programów i działań przeciwdziałających przemocy jest tworzona i testowana w krajach uprzemysłowionych, bogatych. Istnieje ogromna potrzeba zaadaptowania ich lub stworzenia innych, dopasowanych do specyfiki państw biedniejszych i rozwijających się - gdzie problemy przemocy występują w równie wielkim nasileniu.
Rekomendacje dla działań - czyli co należy zrobić w kwestii przeciwdziałania przemocy

Skomplikowana natura przemocy powoduje, że aby jej skutecznie przeciwdziałać, wymagane jest zaangażowanie rządów państw i prawodawców na wszystkich poziomach decyzyjnych - lokalnym, państwowym i międzynarodowym.
Stworzenie, wdrożenie i monitorowanie narodowych programów przeciwdziałania przemocy.
Zwiększanie możliwości gromadzenia danych na temat przemocy.
Zdefiniowanie priorytetów i wspieranie prac badawczych dotyczących przyczyn, konsekwencji, kosztów i przeciwdziałania przemocy.
Promowanie prewencji pierwszego stopnia.
Rozwijanie oferty dla ofiar przemocy.
Integrowanie programów przeciwdziałania przemocy z polityką społeczną oraz promowanie równości społecznej i płciowej.
Rozwijanie współpracy i systemu wymiany informacji w kwestii przeciwdziałania przemocy.
Promowanie i monitorowanie wysiłków na polu międzynarodowym zmierzających do obrony praw człowieka.
Poszukiwanie praktycznych, międzynarodowych metod do walki z handlem narkotykami i bronią.

--------------------------------------------------------------------------------

W kwestii przeciwdziałania przemocy z pewnością jest jeszcze wiele do zrobienia. Przemoc jest często przewidywalna i można jej przeciwdziałać. Jak pokazał Światowy raport na temat przemocy i zdrowia wiele symptomów takich jak zachowania, czynnniki środowiskowe i rodzinne może wskazywać, że dana osoba będzie w przyszłości uwikłana w przemoc. Ważne jest, by - poza skupianiem się na skutkach przemocy - przeciwdziałać jej, zanim się pojawi - prewencja pierwszego stopnia jest mniej kosztowna, zarówno jeśli chodzi o koszty emocjonalne/osobowościowe, jak i ze względu na finanse.
Różne typy przemocy są związane z różnymi czynnikami ryzyka. Istnieją jednak czynniki uniwersalne. Dotyczące ich badania często prowadzone są w izolacji - warto w tej kwestii połączyć wysiłki różnych specjalistów i wypracować jednolite metody interwencji.
Wysiłki i działania prewencyjne powinny być skupione na grupach ryzyka. Przemoc, tak jak wiele problemów zdrowotnych i chorób, nie występuje jako zjawisko neutralne. Jest ona związana między innymi z niskim statusem socjoekonomicznym.
Poważną przeszkodę w przeciwdziałaniu przemocy stanowi poczucie bezradności wobec niej i - w efekcie - godzenie się na nią. Zmiana tej postawy i aktywne działania nastawione na przeciwdziałanie przemocy są kluczem do sukcesu na tym polu.
Sektor zdrowia publicznego i jego wysiłki w kwestii przeciwdziałania przemocy są uzależnione od szeroko rozumianej polityki społecznej państw. Bardzo ważne jest więc, aby ta polityka skupiała się na zjawisku przemocy i działaniach prewencyjnych.
Mimo to, że przemoc jest wpisana w naturę ludzką i nie da się jej całkiem wyeliminować, możemy zrobić wiele, aby ją zlokalizować, poznać jej źródła i przeciwdziałać różnym jej formom. Wiedza i świadomość ludzi na całym świecie dotycząca zjawiska przemocy powiększa się. Również Światowy raport na temat przemocy i zdrowia próbuje wnieść wkład w rozwój tej wiedzy. Autorzy Raportu mają nadzieję, że zaprezentowane tu dane ułatwią współpracę i zainspirują nowe kierunki działań w kwestii przeciwdziałania przemocy.

Opracowano na podstawie: World report on violence and health World Health Organization, Geneva 2002.
M.P.