Źródło: Alcohol Alert nr 41, Lipiec 1998, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.
http://www.niaaa.nih.gov

Człowiek dorosły śpi w nocy przeciętnie 7,5 do 8 godzin. Chociaż funkcja snu nie jest znana, liczne dane wskazują, że brak snu może mieć poważne konsekwencje, włączając w to zwiększone ryzyko zaburzeń depresyjnych, zaburzeń oddychania oraz chorób serca. W dodatku nadmierna senność w ciągu dnia jest związana z deficytami pamięci, zaburzeniami funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz wypadkami samochodowymi [1, 2]. Spożywanie alkoholu może powodować zaburzenia snu przez zakłócenie sekwencji i długości trwania faz snu i przez zmieniony ogólny czas snu, podobnie jak czas konieczny do zaśnięcia (tj. latencji snu). W prezentowanym numerze Alcohol Alert przedstawiono zagadnienia wpływu spożywania alkoholu na wzorzec snu, potencjalnych konsekwencji zdrowotnych spożywania alkoholu w powiązaniu z zaburzeniami snu i ryzyka nawrotów u tych alkoholików, u których niemożliwy jest już powrót do normalnego wzorca snu.

Struktura snu, zasypianie i budzenie się
Przed omówieniem wpływu alkoholu na sen pomocne będzie przedstawienie podstawowych cech normalnego snu. Człowiek przechodzi przez dwie następujące po sobie fazy snu charakteryzujące się po części odmiennymi wzorcami aktywności elektrycznej mózgu. Fazy te nazywane są snem wolnofalowym (slow wave sleep - SWS), ponieważ w tym typie snu fale mózgowe są bardzo wolne, i fazą szybkich ruchów gałek ocznych (rapid eye movement - REM), w której gałki oczne podlegają nagłym ruchom, chociaż człowiek pozostaje pogrążony we śnie.

Większa część snu jest głębokim, kojącym snem wolnofalowym. Faza REM występuje okresowo, zajmując około 25% czasu snu u młodych osób dorosłych. Epizody snu REM normalnie powtarzają się co 90 minut i trwają od 5 do 30 minut. Sen REM daje mniej wypoczynku niż sen wolnofalowy i jest zwykle związany z pojawieniem się marzeń sennych. Chociaż jego funkcja nie jest znana, wydaje się, że jest szczególnie ważny dla zdrowia. Deprywacja snu REM u szczurów może doprowadzić do śmierci w ciągu paru tygodni [3]. Przejściowe stadium płytkiego snu pojawia się w przedziałach przez cały okres snu [4].

Wcześniej uważano, że przyczyną snu jest obniżenie aktywności mózgu utrzymującej stan czuwania. Bardziej współczesne dane wskazują, że sen, tak jak świadomość, jest procesem aktywnym. Sen jest kontrolowany głównie przez ośrodki nerwowe znajdujące się w pniu mózgu. Niektóre ze znajdujących się tu komórek nerwowych produkują serotoninę, chemiczny przekaźnik związany z zasypianiem [5] i z regulacją snu wolnofalowego. Inne komórki produkują noradrenalinę, która bierze udział w regulacji snu REM i sprzyja wzbudzeniu [6]. Dokładna rola tych i innych przekaźników oraz interakcji między nimi w powstawaniu wzorca snu nie jest znana [6]. Jednakże konsumpcja alkoholu istotnie oddziałuje na funkcje tych i innych neuroprzekaźników, które wywierają wpływ na sen.

Alkohol a sen u osób nie dotkniętych chorobą alkoholową
Alkohol spożywany w porze snu, po początkowym działaniu pobudzającym, może skracać czas potrzebny do zaśnięcia. Ze względu na działanie uspokajające alkoholu wiele osób cierpiących na bezsenność spożywa go w celu wywołania snu. Jednakże alkohol wypity na godzinę przed położeniem się spać zdaje się zakłócać drugą połowę snu [7]. Człowiek może spać niespokojnie, budząc się i z trudnością zasypiając ponownie. Picie tuż przed położeniem się spać może ograniczać usypiające działanie alkoholu i w większym stopniu zakłócać sen [8]. Zaburzenia snu mogą prowadzić do zmęczenia i senności w ciągu dnia. Osoby starsze są szczególnie na to narażone, ponieważ osiągają wyższe stężenie alkoholu we krwi i mózgu niż osoby młode po spożyciu takiej samej ilości alkoholu. Spożywanie alkoholu przez osoby starsze przed położeniem się spać może prowadzić do trudności z utrzymaniem równowagi, co powoduje wzrost ryzyka upadku i uszkodzeń ciała przy próbach chodzenia w ciągu nocy [3].

Napoje alkoholowe spożywane są zwykle późnym popołudniem, bez dalszego picia alkoholu przed położeniem się spać. Badania pokazują, że umiarkowana ilość alkoholu 1 spożyta przynajmniej 6 godzin przed położeniem się spać może przyczynić się do nasilenia się bezsenności w czasie drugiej połowy snu. Do tego czasu wypity wcześniej alkohol został już usunięty z organizmu, co sugeruje relatywnie długotrwałe zmiany w mechanizmie regulacji snu [7, 8].

Niekorzystne efekty deprywacji snu wzrastają po spożyciu alkoholu. Badani, którzy wypili niewielką ilość alkoholu po częściowo nieprzespanej nocy osiągali gorsze wyniki na symulatorze jazdy samochodem, nawet jeśli alkohol nie pozostał w organizmie [9,10]. Obniżony poziom czujności może potencjalnie wzmagać uspokajające działanie alkoholu, tak jak ma to miejsce w przypadku zmieniających się pór snu (np. przy pracy w systemie zmianowym) i nagłych zmian strefy czasowej ( zjawisko "długu czasowego", ang. jet lag) [9]. Człowiek może nie dostrzegać rozmiaru zaburzeń snu pojawiających się w omawianych warunkach, zwiększając niebezpieczeństwo współwystąpienia senności i picia alkoholu.

Alkohol a zaburzenia oddychania
Około 2 do 4% Amerykanów cierpi na obstrukcyjny bezdech senny (obstructive sleep apnea - OSA) - zaburzenie, w którym górne drogi oddechowe (tj. gardło) ulegają zwężeniu lub zatamowaniu podczas snu [11]. Wywołane tym epizody przerywanego oddechu (tj. bezdechu) budzą człowieka, który następnie powraca do normalnego oddychania i ponownie zasypia. Powtarzające się epizody bezdechu, a następnie budzenia się mogą wystąpić wiele razy w ciągu nocy, znacząco ograniczając czas snu, co powoduje senność w ciągu dnia. Alkoholicy są grupą zwiększonego ryzyka zapadalności na bezdech senny, szczególnie jeśli chrapią [12]. Należy dodać, że umiarkowana lub duża dawka alkoholu wypita wieczorem może prowadzić do zwężenia górnych dróg oddechowych [13, 14], powodując epizody bezdechu nawet u osób, u których zazwyczaj nie występują symptomy omawianego zaburzenia. Ogólne tłumiące działanie alkoholu może powodować wydłużenie czasu trwania epizodów bezdechu, pogłębiając ewentualnie istniejące wcześniej objawy bezdechu sennego [14].

Obstrukcyjny bezdech senny jest związany z gorszymi wynikami testów przeprowadzonych za pomocą symulatora jazdy samochodem, jak również ze wzrostem liczby wypadków samochodowych nie spowodowanych spożyciem alkoholu [9, 10]. Wśród pacjentów z głęboką postacią bezdechu sennego spożywanie dwóch lub więcej drinków w ciągu dnia jest związane z pięciokrotnie wyższym ryzykiem wypadku komunikacyjnego spowodowanego zmęczeniem w porównaniu do pacjentów cierpiących na bezdech senny, którzy nie piją alkoholu lub piją go bardzo mało [15]. Jako uzupełnienie tych danych należy stwierdzić, że połączenie alkoholu, obstrukcyjnego bezdechu sennego i chrapania zwiększa ryzyko zawału serca, arytmii, udaru i nagłej śmierci [16].

Starzenie się i wpływ alkoholu
Niewielką liczbę badań poświęcono wpływowi alkoholu na sen w różnych grupach wiekowych. Scher [17] badał oddziaływanie alkoholu w okresie prenatalnym na wzór snu u niemowląt. Pomiar aktywności elektrycznej mózgu u dzieci matek, które wypijały przynajmniej jeden drink dziennie w ciągu pierwszego trymestru ciąży oraz dzieci matek niepijących wykazał przerywany sen i wzrost wzbudzenia u tych pierwszych. Inne badania ujawniły, że dzieci, które otrzymywały alkohol z mlekiem matki zasypiały szybciej, ale spały mniej niż te, które otrzymywały mleko bez alkoholu [18]. Dokładne znaczenie tych wyników nie jest jasne.

W naturalnym procesie starzenia się następuje stopniowe ograniczenie ilości snu wolnofalowego i nasilenie czuwania w porze nocnej. Ludzie powyżej 65 roku życia budzą się 20 lub więcej razy w ciągu nocy, przez co sen nie daje im pełnego wypoczynku [3]. Deficyty snu związane z wiekiem mogą zachęcać do używania alkoholu w celu wywołania snu, mimo wzrastającej podatności osób starszych na zaburzenia snu wywołane alkoholem [3, 19]. Do potencjalnych źródeł niespójności wyników prac badawczych należą różne ilości alkoholu stosowane w badaniach i trudności w określeniu, które z osób badanych cierpiały wcześniej na zaburzenia snu [3].

Wpływ alkoholu na sen u alkoholików
Czynne picie i objawy abstynencyjne
Zaburzenia snu związane z alkoholizmem obejmują wydłużenie czasu koniecznego do zaśnięcia, częste wybudzenia, obniżoną subiektywną jakość snu połączoną ze zmęczeniem w ciągu dnia [3]. Nagłe ograniczenie intensywnego picia może wywołać zespół objawów abstynencyjnych, któremu towarzyszy bezsenność oraz przerywanie snu. Skrócenie czasu snu wolnofalowego może ograniczyć długość snu gwarantującego pełny odpoczynek. Sugeruje się, że wzrost ilości snu REM może być związany z halucynacjami towarzyszącymi niekiedy zespołowi objawów abstynencyjnych. U pacjentów z ostrym zespołem objawów abstynencyjnych sen może składać się prawie wyłącznie z krótkich odcinków REM przerywanych częstymi wybudzeniami [3, 20].

Zdrowienie i nawroty
Pomimo pewnej poprawy po ustąpieniu zespołu objawów abstynencyjnych, wzorzec snu u alkoholików może nigdy nie powrócić do stanu normalnego, nawet po latach abstynencji [3, 21]. Sen trzeźwych alkoholików jest zazwyczaj płytszy, ze skróconą fazą wolnofalową oraz nasilonym czuwaniem w porze nocnej, co nie zapewnia pełnego wypoczynku i może powodować poczucie zmęczenia w ciągu dnia [22]. Powrót do intensywnego picia prowadzi do zwiększenia ilości snu wolnofalowego i osłabienia stanu czuwania. Ta pozorna poprawa w zakresie ciągłości snu może sprzyjać nawrotom, przyczyniając się do błędnego wrażenia, że spożywanie alkoholu poprawia sen [23-25]. Niemniej jednak kontynuowanie picia ponownie zaburza wzorzec snu [3].

Naukowcy próbowali przewidywać możliwość nawrotu na podstawie pomiaru zaburzeń snu. Gillin i współpracownicy [26] mierzyli sen REM u pacjentów skierowanych na miesięczną terapię odwykową. Wyższy poziom REM pozwalał przewidzieć nastąpienie nawrotu w ciągu 3 miesięcy po zwolnieniu ze szpitala u 80% pacjentów. Przegląd dodatkowych badań [3] dowodzi, że osoby powracające do nałogu wykazują większą ilość snu REM i niższą snu wolnofalowego na początku leczenia w porównaniu do osób, które utrzymują abstynencję. Chociaż potrzebne są dalsze badania, przedstawione dane mogą ułatwić wczesne rozpoznanie pacjentów zagrożonych nawrotem i pozwalają klinicyście na przygotowanie odpowiedniego programu terapeutycznego.

Alkohol a sen - komentarz dyrektora NIAAA dr. med. Enocha Gordisa
Według najnowszych danych Amerykanie są szczególnie narażeni na różnego typu problemy zdrowotne związane ze snem. Używanie alkoholu wpływa na sen na parę różnych sposobów i może wzmagać problemy tego rodzaju. Ponieważ spożywanie alkoholu jest szeroko rozpowszechnione, ważne jest zrozumienie sposobu, w jaki oddziałuje na sen, powodując wzrost ryzyka chorób. Na przykład powszechnie uważa się, że wypicie drinka przed snem może pomóc w zaśnięciu. Jednakże alkohol zaburza również normalny wzorzec snu, co powoduje większe zmęczenie i stres fizyczny. Używanie alkoholu może wzmagać zaburzenia snu takie jak bezdech senny; osoby z takimi problemami powinny zachować ostrożność w tym zakresie. Wielu karmiącym matkom lekarze nadal radzą picie alkoholu w celu pobudzenia laktacji. Dzieci, które otrzymują alkohol z mlekiem matki, mają zaburzony wzorzec snu. Ponieważ badacze jak dotąd nie wiedzą, co powoduje te zaburzenia, lekarze powinni rozważyć udzielane przez siebie rady.

Problemy ze snem związane z zespołem objawów abstynencyjnych i późniejszą terapią behawioralną mogą również komplikować leczenie alkoholizmu. Problemy te, doświadczane przez wielu powracających do zdrowia alkoholików, mogą przyczynić się do wzrostu ryzyka powrotu do nałogu. Ponieważ jest możliwe, że alkohol oddziałuje na neuroprzekaźniki zaangażowane w proces snu, wzrost wiedzy o wpływie alkoholu na mózg może pomóc w opracowaniu nowych technik terapeutycznych w celu leczenia zaburzeń snu związanych z alkoholem i, być może, zwiększyć szanse długotrwałej trzeźwości.

Tłumaczenie: Krzysztof Fronczyk

Bibliografia
[1] Roehrs, T., and Roth, T. Alcohol-induced sleepiness and memory function. Alcohol Health Res World 19(2):130-135, 1995. [2] Kupfer, D.J., and Reynolds, C.F. Management of insomnia. N Engl J Med 336(5):341-346, 1997. [3] Aldrich, M.S. Effects of alcohol on sleep. In: Lisansky Gomberg, E.S., et al., eds. Alcohol Problems and Aging. NIAAA Research Monograph No. 33. NIH Pub. No. 98-4163. Bethesda, MD: NIAAA, in press. [4] Guyton, A.C. Human Physiology and Mechanisms of Disease. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992. [5] Zajicek, K., et al. Rhesus macaques with high CSF 5-HIAA concentrations exhibit early sleep onset. Neuropsychopharmacology, in press. [6] Shepherd, G.M. Neurobiology. 3d ed. New York: Oxford University Press, 1994. [7] Landolt, H.-P., et al. Late-afternoon ethanol intake affects nocturnal sleep and the sleep EEG in middle-aged men. J Clin Psychopharmacol 16(6):428-436, 1996. [8] Vitiello, M.V. Sleep, alcohol and alcohol abuse. Addict Biol (2):151-158, 1997. [9] Roehrs, T., et al. Sleepiness and ethanol effects on simulated driving. Alcohol Clin Exp Res 18(1):154-158, 1994. [10] Krull, K.R., et al. Simple reaction time event-related potentials: Effects of alcohol and sleep deprivation. Alcohol Clin Exp Res 17(4):771-777, 1993. [11] Strollo, P.J., and Rogers, R.M. Obstructive sleep apnea. N Engl J Med 334(2):99-104, 1996. [12] Aldrich, M.S., et al. Sleep-disordered breathing in alcoholics: Association with age. Alcohol Clin Exp Res 17(6):1179-1183, 1993. [13] Mitler, M.M., et al. Bedtime ethanol increases resistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomatic snorers. Alcohol Clin Exp Res 12(6):801-805, 1988. [14] Dawson, A., et al. Effect of bedtime ethanol on total inspiratory resistance and respiratory drive in normal nonsnoring men. Alcohol Clin Exp Res 17(2):256-262, 1993. [15] Aldrich, M.S., and Chervin, R.D. Alcohol use, obstructive sleep apnea, and sleep-related motor vehicle accidents. Sleep Res, in press. [16] Bassetti, C., and Aldrich, M.S. Alcohol consumption and sleep apnea in patients with TIA and ischemic stroke. Sleep Res 25:400, 1996. [17] Scher, M., et al. The effects of prenatal alcohol and marijuana exposure: Disturbances in neonatal sleep cycling and arousal. Pediatr Res 24(1):101-105, 1988. [18] Mennella, J.A., and Gerrish, C.J. Effects of exposure to alcohol in mothers’ milk on the infants’ sleep and activity levels. Pediatrics, in press. [19] Block, A.J., et al. Effect of alcohol ingestion on breathing and oxygenation during sleep. Am J Med 80(4):595-600, 1986. [20] Allen, R.P., et al. Electroencephalographic (EEG) sleep recovery following prolonged alcohol intoxication in alcoholics. J Ner and Ment Dis 153(6):424-433, 1971. [21] Williams, H.L., and Rundell, Jr., O.H. Altered sleep physiology in chronic alcoholics: Reversal with abstinence. Alcohol Clin Exp Res 5(2):318-325, 1981. [22] Gillin, J.C., et al. EEG sleep studies in "pure" primary alcoholism during subacute withdrawal: Relationships to normal controls, age, and other clinical variables. Bio Psychiatry 27:477-488, 1990. [23] Lester, B.K., et al. Chronic alcoholism, alcohol and sleep. In: Gross, M.M., ed. Advances in Experimental Medicine and Biology: Volume 35. Alcohol Intoxication and Withdrawal: Experimental Studies. New York: Plenum Press, 1973. pp. 261-279. [24] Skoloda, T.E., et al. Sleep quality reported by drinking and non-drinking alcoholics. In: Gottheil, E.L., et al., eds. Addiction Research and Treatments: Converging Trends. New York: Pergamon Press, 1979. pp. 102-112. [25] Zarcone, V., et al. Alcohol, sleep and cerebrospinal fluid changes in alcoholics: Cyclic AMP and biogenic amine metabolites in CSF. In: Gross, M.M., ed. Advances in Experimental Medicine and Biology: Volume 85A. Alcohol Intoxication and Withdrawal-IIIa: Biological Aspects of Ethanol. New York: Plenum Press, 1977. pp. 593-599. [26] Gillin, J.C., et al. Increased pressure for rapid eye movement sleep at time of hospital admission predicts relapse in nondepressed patients with primary alcoholism at 3-month follow-up. Arch Gen Psychiatry 51:189-197, 1994.

1 Na ogół przyjmuje się, że standardowy drink to 250 ml piwa 5-procentowego, 100 ml wina lub 25 ml wódki. W badaniach nad alkoholizmem takie określenia, jak "niskie" spożycie alkoholu, "umiarkowane" czy "intensywne" picie stosowane są w sposób niespójny, zatem terminy używane w tym tekście w każdym przypadku odnoszą się do konkretnych badań. (powrót)