Jolanta Rogala-Obłękowska

Na trudności związane z leczeniem uzależnień i oceną ich skuteczności zwraca uwagę raport Komitetu Ekspertów WHO. Trudności te związane są przede wszystkim z brakiem precyzyjnych metod pomiaru sukcesu w leczeniu, dużą liczbą zmiennych społecznych i indywidualnych, które należałoby poddać kontroli weryfikując określone programy, brakiem ściśle określonych wymiernych metod porównywania skuteczności różnych programów oraz z trudnościami technicznymi związanymi z koniecznością długotrwałego kontaktu z narkomanami wchodzącymi do próby badawczej.

Projektując badania ewaluacyjne możemy zastosować dwa różne podejścia metodologiczne - prospektywne lub retrospektywne. Jednak zarówno badanie prospektywne oparte na hipotezach sformułowanych a priori, jak i badania retrospektywne zaprojektowane na podstawie hipotez a posteriori, mają określone ograniczenia co do stopnia pewności wyciąganych wniosków.

Podejście prospektywne

Jeżeli przyjmujemy podejście prospektywne, mamy do czynienia z warunkami zbliżonymi do warunków eksperymentalnych. Oznacza to, że opracowujemy autorski program terapeutyczny lub profilaktyczny, kwalifikujemy do niego określoną grupę pacjentów i zapewniamy źródła finansowania umożliwiające wprowadzenie go w życie. Specyficzne problemy wynikające z przyjęcia takiej perspektywy badawczej w ocenie skuteczności leczenia, związane są z heterogenicznością przypadków dostępnych analizie, co w istotny sposób może wpływać na przebieg leczenia i jego skuteczność. W przeciwieństwie do badań medycznych, w odniesieniu do narkomanii młodzieżowej, projektując badania ewaluacyjne nie możemy objąć nimi grupy jednorodnej ze względu na określone parametry społeczno-demograficzne. I chociaż z metodologicznego punktu widzenia optymalnym rozwiązaniem byłoby dobranie grupy jednorodnej pod względem takich cech, jak wiek, płeć, miejsce zamieszkania, sytuacja rodzinna, przyczyny brania narkotyków, to jednak z przyczyn etycznych nie możemy do programu terapeutycznego przyjmować np. tylko chłopców w wieku 18 lat, uzależnionych od dwóch lat wyłącznie od amfetaminy, pochodzących z rodzin pełnych i zamieszkałych w wielkim mieście.

Po pierwsze, przy doborze grupy do programu terapeutycznego nie możemy stawiać takich kryteriów selekcyjnych. Po drugie, można przypuszczać, na co wskazują doświadczenia kliniczne, iż taka jednorodna grupa leczyłaby się o wiele gorzej niż grupa heterogeniczna. W tym przypadku skuteczność leczenia uzależnienia od narkotyków jest związana, w pewnym stopniu, także z dużą różnorodnością grupy terapeutycznej pod względem wieku pacjentów, ich zaawansowania w nałogu czy rodzaju branych narkotyków.

Ważne jest także, aby pacjenci pochodzili z różnych środowisk. Doświadczenia z polskich ośrodków terapeutycznych, na których kasy chorych próbowały "wymusić" przyjmowanie pacjentów z obszaru tylko jednego województwa, są zdecydowanie negatywne. Środowisko narkomanów jest bowiem na tyle powiązane siecią układów narkomańskich i kryminogennych, iż pacjenci, nawet jeśli pochodzą z różnych, choć niezbyt od siebie oddalonych miast, najczęściej nie tylko znają się wzajemnie, lecz także niejednokrotnie brali razem narkotyki lub nimi handlowali. Niewątpliwie zwiększa to prawdopodobieństwo wchodzenia w trakcie leczenia w tzw. układy narkomańskie, będące przyczyną grupowego łamania nakazu abstynencji od alkoholu lub nawet narkotyków.

Jak wskazują doświadczenia terapeutyczne, korzystne dla przebiegu terapii jest przyjmowanie w jednym czasie do programu terapeutycznego pacjentów nie mających wspólnej kariery narkomańskiej, tzn. nie należących w przeszłości do jednej grupy i nie biorących w przeszłości wspólnie narkotyków, będących w różnym wieku i uzależnionych od różnych narkotyków.

Podejście retrospektywne

Podejście retrospektywne będzie oznaczało, że spróbujemy monitorować grupę, która przeszła cały program terapeutyczny sprawdzając, jaki procent tej grupy w określonych odcinkach czasowych utrzymywał abstynencję (np. po dwóch, trzech czy pięciu latach). Większość badań ewaluacyjnych programów terapii uzależnień przeprowadzana jest zawsze ex post, i to narzuca na nie określone ograniczenia. Jeżeli formułujemy hipotezy a posteriori, tzn. oceniamy skuteczność programu w odniesieniu do pacjentów, którzy przeszli terapię, musimy być świadomi, że w tym wypadku tradycyjne metody analizy statystycznej mają ograniczoną wartość. Istnieje ryzyko wyprowadzenia fałszywych wniosków na podstawie stwierdzonych istotnych różnic statystycznych, a zarazem niebezpieczeństwo przeoczenia ważnych wniosków ze względu na brak istotności statystycznej. Na przykład, stwierdzenie pozytywnych korelacji między stosowanym leczeniem a wynikami mierzonymi czasem abstynencji, nie zawsze musi oznaczać, że zastosowana metoda leczenia jest najskuteczniejszą z możliwych. Spróbujmy to wyjaśnić.

Po pierwsze, pacjenci uzależnieni od narkotyków najczęściej wielokrotnie podejmowali leczenie. Długoterminowe efekty leczenia jako redukcja zachowań związanych z narkomanią są trudne do oceny. Kwestia przypisywania efektywności tej - jednej z wielu kolejnych prób tylko dlatego, że jest ostatnia, pozostaje dyskusyjna, gdyż można przypuszczać, że na skuteczne leczenie mają wpływ w pewnym stopniu, wszystkie kolejne doświadczenia składające się na całość oddziaływań terapeutycznych, jakim została poddana jednostka. Nawet, jeśli dotychczasowe próby można ocenić jako nieskuteczne ze względu na kryterium utrzymywania abstynencji, mogą stanowić one pewien "zaczyn" motywacyjny, który może przyczynić się do wytworzenia u pacjenta rzeczywistej motywacji do walki z nałogiem w trakcie ostatniego leczenia, określanego jako skuteczne. W tym sensie jest prawdopodobne, że uprzednie oddziaływania terapeutyczne mają pewien wpływ na obecny "sukces".

Po drugie, może być tak, że na etapie, na którym obecnie znajduje się pacjent, sukcesem mogłyby zakończyć się różne terapie, nawet wychodzące z odmiennych założeń teoretycznych. Ponieważ tak naprawdę nie wiadomo, jakie są czynniki leczące w odniesieniu do narkomanii młodzieżowej, być może o skuteczności leczenia decyduje nie tyle specyfika oddziaływań określonego programu, ile ogólna sytuacja psychologiczno-społeczna pacjenta, który "dorósł" - jak to określają terapeuci - do leczenia.

Po trzecie, kryterium abstynencji nie sprawdza się jako podstawowa jednostka ewaluacyjna, gdyż często pacjenci po zakończeniu programu terapeutycznego, aczkolwiek nie biorą narkotyków, "podstawiają" zamiast nich alkohol lub środki uspokajające. Zdarza się także często, że byli pacjenci przerywając abstynencję nie przyznają się do tego zarówno przed swoimi bliskimi, kolegami, jak i przed personelem terapeutycznym.

Trudności z oceną rezultatów terapii

W badaniach ewaluacyjnych istotnym problemem jest:

1. Określenie czasu, jaki powinien upłynąć między zakończeniem procesu leczenia a momentem oceny jego skuteczności
   Często decydują o tym cele doraźne. Trudno jest uzyskać fundusze na staranne badania ewaluacyjne, dlatego często obejmują one zbyt krótki okres lub są tendencyjne - mając na celu przede wszystkim potwierdzenie skuteczności określonego systemu terapeutycznego. Przeprowadza się je na ogół po sześciu miesiącach od jego zakończenia, traktując zachowanie abstynencji przez pacjenta jako podstawowy wskaźnik skuteczności. Abstynencję ocenia się na podstawie wywiadu z pacjentem oraz wyniku testu na obecność narkotyku w moczu. G.Vaillant uważa, że nałóg narkotyczny jest chorobą, w której tak często występują nawroty, że okres półroczny nie pozwala uzyskać miarodajnych wyników. Jego zdaniem, badania takie powinny być prowadzone na przestrzeni co najmniej kilku lat od zakończenia leczenia, a pięć lat to minimalny okres utrwalania abstynencji, aby można było mówić z dużą dozą prawdopodobieństwa o zaleczeniu. W tym czasie jako mierniki abstynencji można wykorzystać nie tylko testy, których wyniki wskazują na chwilową obecność narkotyku (lub jego brak) w organizmie, lecz należy oprzeć się na bardziej obiektywnych wskaźnikach świadczących o przystosowaniu zaleczonego narkomana do środowiska i poprawie jego funkcjonowania społecznego. Można do nich zaliczyć: podjęcie pracy, stałe zamieszkanie, co najmniej poprawne kontakty z rodziną, brak konfliktów z prawem, no i oczywiście abstynencja narkotyczna, określana jednak nie tylko na podstawie wyniku testu, lecz także w oparciu o wywiady z krewnymi lub wywiad środowiskowy.
   
2. Trudności z weryfikacją uzyskanych rezultatów
   Główną przyczyną trudności, z jakimi spotykamy się w trakcie tych badań, jest "wypadnięcie" z próby jednostek, które po przebytym leczeniu ponownie powróciły do nałogu i zaczęły brać narkotyki, a nie chcąc się do tego przyznać, unikają kontaktów z ankieterami lub są po prostu trudno osiągalne. Często, jeśli nawet narkotyków nie biorą, zaczynają pić alkohol, nie pracują, a ich stosunki z najbliższymi nie ulegają żadnej poprawie. W badaniach ewaluacyjnych musimy uwzględnić też wypadanie przypadków z powodu śmierci, gdyż w populacji narkomanów umieralność jest większa niż w analogicznej wiekowo populacji młodzieży nie biorącej narkotyków. Inną przyczyną może być zmiana miejsca zamieszkania. Jest to istotny czynnik, gdyż w trakcie terapii uświadamia się pacjentom niebezpieczeństwa wynikające z powrotu po terapii do starego miejsca zamieszkania ze względu na niebezpieczeństwo wpływu dawnych kolegów-narkomanów.
   
3. Ocena stopnia wiarygodności zastosowanych metod statystycznej analizy materiału
   Z powodu braku homogeniczności grupy narkomanów poddawanych terapii, pod względem takich zmiennych jak np.: wiek, płeć, sytuacja rodzinna, status socjoekonomiczny, czas brania narkotyków, rodzaj narkotyków, stopień zawansowania nałogu (są różne poziomy zaawansowania nałogu od okazjonalnego brania, poprzez średnie zaawansowanie w nałogu, aż po ciężkie uzależnienie) - przy wykorzystaniu metod obliczeń statystycznych możemy mieć do czynienia z przeszacowaniem różnic pomiędzy porównywanymi jednostkami, a jednocześnie niedoszacowaniem różnic między porównywanymi grupami. Oznacza to, iż rezultaty statystyczne muszą być oceniane wnikliwie.

Podstawowe zasady terapii uzależnień

Terapia uzależnień powinna być prowadzona przez interdyscyplinarny zespół specjalistów składający się z terapeutów, pracowników socjalnych i lekarzy. Na styku tych specjalności mogą pojawiać się różnego rodzaju konflikty wynikające z odmiennych podejść zarówno do problemów terapii, jak też stosunku do pacjentów.

Istotnym elementem w pracy terapeutycznej jest niebezpieczeństwo wypalenia zawodowego. Ma to szczególne znaczenie w pracy terapeutów zajmujących się narkomanami. Ten rodzaj terapii jest mało gratyfikujący dla samych terapeutów ze względu na częste przypadki niepowodzeń, np. mimo początkowych pozytywnych rezultatach nagła rezygnacja z leczenia, lub złamanie abstynencji czy innych zasad obowiązujących w ośrodku. Takie porażki przyczyniają się do braku satysfakcji zawodowej terapeutów, którzy często nie tylko poświęcają pacjentom dużo czasu, ale również angażują się emocjonalnie w proces leczenia. Rola terapeutów jest trudna, gdyż muszą znaleźć równowagę między postawami przyzwalającymi i akceptującymi, a całkowitym odrzuceniem zachowań wiążących się z braniem narkotyków.

Podstawą stosunku terapeuta - klient musi być zrozumienie i empatia ze strony terapeuty. Jest to postawa typowa dla Rogersowskiej koncepcji terapii nastawionej na klienta. Oddziaływania terapeutyczne wobec narkomanów powinny być jednak znacznie bardziej dyrektywne, głównie nastawione na przekazywanie informacji zwrotnych, mających na celu korekcję zachowań zgodnych z wzorem zachowań osób uzależnionych.

Autorka jest doktorem habilitowanym, pracownikiem Instytutu Stosowanych Nauk Społecznych Uniwersytetu Warszawskiego.
Artykuł opublikowano w miesięczniku "Remedium".