W moim artykule z zeszłego tygodnia skupiłam się głównie na niedawnych książkach psychologa Irvinga Kirscha oraz dziennikarza Roberta Whitakera, i na tym, co starają się nam oni powiedzieć na temat epidemii chorób umysłowych i środkach mających je leczyć.

Tutaj będę zastanawiała się nad tworem Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, tzn. Diagnostycznym i Statystycznym Podręcznikiem Zaburzeń Umysłowych (DSM) – często nazywanym biblią psychiatrii (wkrótce ukaże się piąte wydanie) – i nad jego niezwykłym wpływem na amerykańskie społeczeństwo. Omawiam także niedawno wydaną książkę pt. Unhinged autorstwa Daniela Carlata, psychiatry, w której przedstawia on swój pozbawiony złudzeń pogląd na wykonywany przez siebie zawód. Omawiam również powszechne wykorzystywanie leków psychoaktywnych u dzieci, a także złowrogi wpływ przemysłu farmaceutycznego na praktykowanie psychiatrii.

Jeden z ojców współczesnej psychiatrii, Leon Eisenberg, profesor John Hopkins University, a następnie w Harvard Medical School, a zarazem jeden z pierwszych naukowców, którzy badali wpływ stymulantów na zespół zaburzeń uwagi u dzieci, napisał, że amerykańska psychiatria pod koniec XX wieku przeszła ze stanu „bezmózgowości” do stanu „bezmyślności”. Miał na myśli to, że przed wprowadzeniem leków psychoaktywnych (leków, które wpływają na stan umysłowy), psychiatrzy mało interesowali się neurotransmiterami, albo innymi aspektami mózgu fizycznego. Zamiast tego, przyjmowali freudowskie przekonanie, że choroba psychiczna ma swoje źródło w nieświadomych konfliktach, zwykle biorących się z dzieciństwa, które wpływają na umysł, tak jakby sądzili, że umysł jest oddzielony od mózgu.

Jednak wraz z wprowadzeniem leków psychoaktywnych w latach 50., i ich gwałtownym rozpowszechnieniem w latach 80., uwaga skupiła się na mózgu. Psychiatrzy zaczęli nazywać się psychofarmakologami i przejawiać coraz mniejsze zainteresowanie badaniem historii życiowych swoich pacjentów. Ich głównym zmartwieniem stało się wyeliminowanie lub zredukowanie objawów, poprzez podawanie cierpiącym leków, które były w stanie zmienić funkcjonowanie mózgu. Eisenberg, będąc początkowo orędownikiem tego biologicznego modelu choroby umysłowej, później zaczął głośno krytykować jego zdaniem nazbyt swobodne wykorzystywanie leków psychoaktywnych, inspirowane głównie machinacjami przemysłu farmaceutycznego.

Gdy leki psychoaktywne zostały wprowadzone, w psychiatrii nastąpił krótki okres optymizmu, jednak już w latach 70. optymizm ustąpił na rzecz poczucia zagrożenia. Poważne skutki uboczne leków stały się oczywiste i rozwinął się ruch antypsychiatryczny, czego wyrazem były książki Thomasa Szasza i film „Lot nad kukułczym gniazdem”. Psychologowie i pracownicy społeczni coraz ostrzej konkurowali o pacjentów. Ponadto, psychiatrię prześladowały wewnętrzne podziały: niektórzy przyjęli nowy model biologiczny, inny trzymali się modelu freudowskiego, a garstka postrzegała chorobę psychiczną jako zasadniczo zdrową odpowiedź na niezdrowy świat. Co więcej, wśród szerszego ogółu praktyków medycyny, psychiatrzy byli widziani jako ubodzy krewni; nawet jeśli mieli do dyspozycji nowe środki farmakologiczne, byli uznawani za mniej naukowych od innych specjalistów, mniej też zarabiali.

W późnych latach 70., psychiatria kontratakowała – i to mocno. Jak opowiada Robert Whitaker w „Anatomy of an Epidemic”, Melvin Sabshin, doktor medycyny Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, zadeklarował w 1977 roku, że „silne dążenie do remedykalizowania psychiatrii powinno być mocno popierane” i z rozmachem przeprowadził medialną i społeczną kampanię w tym właśnie celu. Psychiatria miała potężną broń, której nie mieli jej konkurenci. Ponieważ psychiatrzy muszą zdobyć tytuł MD [Medicinae Doctor, czyli doktor medycyny], posiadają prawną możliwość pisania recept. W pełni przyjmując biologiczny model chorób psychicznych i uznając leki za główny środek walki z nimi, psychiatria zdegradowała innych dostarczycieli opieki w zakresie chorób psychicznych do statusu podrzędnego, i określiła siebie jako dziedzinę naukową, taką samą jak inne gałęzie medycyny. Co najważniejsze, kładąc nacisk na leczenie lekowe, psychiatria stała się ulubienicą przemysłu farmaceutycznego, który wkrótce dał wymiernie poznać swoją wdzięczność.

Wysiłki mające na celu podniesienie statusu psychiatrii zostały podjęte celowo. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) pracowało wówczas nad trzecim wydaniem DSM, zawierającym kryteria diagnostyczne dla wszystkich zaburzeń psychicznych. Na przewodniczącego grupy naukowej sprawującej nadzór nad projektem został mianowany Robert Spitzer, bardzo szanowany profesor psychiatrii na Columbia University. Pierwsze dwa wydania, opublikowane w 1952 i 1968, stanowiły odbicie freudowskich koncepcji choroby psychicznej i były mało znane poza branżą. Spitzer postanowił uczynić DSM-III czymś całkiem innym. Obiecał, że będzie ono „obroną modelu medycznego zastosowanego do problemów psychiatrii”. Prezes APA Jack Weinberg powiedział w 1977 roku, że „wyjaśni ono wszystkim wątpiącym, że uznajemy psychiatrię za gałąź medycyny”.

Kiedy DSM-III zostało opublikowane w 1980, zawierało 256 diagnoz (wzrost z 182 w poprzednim wydaniu), i weszło niemal do powszechnego użycia, nie tylko przez psychiatrów, ale również przez towarzystwa ubezpieczeniowe, szpitale, sądy, więzienia, szkoły, ośrodki badawcze, agendy rządowe i całą resztę instytucji medycznych. Jego głównym celem było wprowadzenie jednolitości (zwykle nazywanej „rzetelnością”) w stawianiu diagnoz psychiatrycznych, dzięki której różni psychiatrzy, którzy widzieli tego samego pacjenta, mogli stawiać te same diagnozy.

W tym celu każda z diagnoz została określona jako lista objawów z progami liczbowymi. Przykładowo, przejawianie co najmniej 5 z 9 wymienionych objawów było podstawą do otrzymania pełnej diagnozy epizodu depresji klinicznej z szerokiej kategorii „zaburzeń nastroju”. Był jeszcze jeden cel – uzasadnienie użycia leków psychoaktywnych. Prezes APA Carol Bernstein zasadniczo przyznała to w zeszłym roku. Napisała: „W latach 70. konieczne stało się ułatwienie uzgadniania diagnoz wśród klinicystów, naukowców i ośrodków nadzorczych z powodu potrzeby dopasowania pacjentów do nowo powstających typów leczenia farmakologicznego”.

DSM-III niemal z pewnością był bardziej „rzetelny” od poprzednich wydań, ale rzetelność to nie to samo, co trafność. Rzetelność oznacza konsekwentność; trafność oznacza słuszność lub prawidłowość. Jeśli niemal wszyscy lekarze zgadzają się, że piegi są oznaką raka, diagnoza byłaby „rzetelna”, ale nie byłaby prawidłowa. Problem z DSM jest taki, że niemal we wszystkich swoich wydaniach, stanowił on odbicie poglądów autorów, a w przypadku DSM-III głównie samego Spitzera, który został słusznie nazwany jednym z najbardziej wpływowych psychiatrów XX wieku. Jak sam powiedział, do współpracy w 15-osobowej grupie zadaniowej „wybierał tych, z którymi mu się dobrze pracowało”. Stawiano zarzuty, że zwołał zbyt mało posiedzeń i ogólnie prowadził prace w sposób nazbyt losowy i arbitralny. Spizter powiedział w wywiadzie z 1989 roku: „Mogłem przeforsować swój punkt widzenia przez słodką mowę [pochlebstwa]”. George Vaillant, profesor psychiatrii na Harvard Medical School napisał w artykule z 1984 roku, że DSM-III stanowi „śmiałą serię wyborów opierających się na zgadywaniu, upodobaniu, uprzedzeniu i nadziei”, co wydaje się uczciwym opisem.

DSM stała się nie tylko biblią psychiatrii, ale podobnie jak prawdziwa Biblia, zależała w dużym stopniu od czegoś na wzór objawienia. Nie cytuje się w nim badań naukowych dla poparcia diagnoz. Jest to zdumiewające zaniedbanie, ponieważ we wszystkich publikacjach medycznych, niezależnie, czy w artykułach naukowych, czy w podręcznikach dla studentów, stwierdzenie faktu powinno być poparte cytowaniem opublikowanych badań naukowych. (Istnieją cztery oddzielne „książki źródłowe” dla obecnego wydania DSM, przedstawiających uzasadnienie dla pewnych decyzji i uźródłowionych, ale to nie to samo co konkretne źródła). Zebranie grupy ekspertów w celu wymiany opinii może być bardzo pożyteczne, ale jeśli owych opinii nie podpierają dowody, to nie są one uzasadnieniem dla niebywałego poważania okazywanego DSM. DSM-III zostało wyparte przez DSM-III-R w roku 1987, potem ukazało się DSM-IV w 1994, a obecna wersja, DSM-IV-TR (tekst poprawiony) zawierająca 365 diagnoz – w 2000. „W każdym kolejnym wydaniu” – pisze Daniel Carlat w swojej absorbującej książce – „ilość kategorii diagnostycznych mnożyła się, a sama książka była coraz grubsza i droższa. Każde wydanie było bestsellerem. DSM jest obecnie jednym z głównych źródeł przychodu dla APA”. DSM-IV sprzedało się w ilości ponad miliona egzemplarzy.

Gdy psychiatria stawała się dziedziną opierającą się na lekach, przemysł farmaceutyczny szybko dostrzegł potencjalną korzyść nawiązania sojuszu z profesją psychiatrów. Przedsiębiorstwa lekowe zaczęły hojnie obdarowywać psychiatrów, zarówno indywidualnie, jak i kolektywnie, bezpośrednio, jak i pośrednio. Obsypali ich prezentami i darmowymi próbkami leków, zatrudniali ich jako konsultantów i mówców, fundowali im obiady, płacili za ich udział w konferencjach, dostarczali im materiałów „edukacyjnych”. Kiedy Minnesota i Vermont wprowadziły „sunshine laws” [prawo nakładające w jakimś obszarze jawność i swobodę informacji – przyp. tłum.], które wymagały od przedsiębiorstw lekowych, by zgłaszały każde wynagrodzenie dla lekarza, zobaczono, że psychiatrzy otrzymują więcej pieniędzy, niż lekarze jakiejkolwiek innej specjalności. Przemysł farmaceutyczny subsydiuje również spotkania APA i inne konferencje psychiatryczne. Około 1/5 budżetu APA pochodzi z firm lekowych.

Firmy lekowe są szczególnie zainteresowane pozyskaniem psychiatrów pracujących na uniwersytetach w prestiżowych akademickich ośrodkach medycznych. Nazywani przez przemysł „kluczowymi liderami opinii” (KLO), są to ludzie, którzy poprzez swoje publikacje i wykłady wpływają na to, jak choroby psychiczne będą diagnozowane i leczone. Publikują również wiele badań klinicznych nad lekami, i co najważniejsze, w dużej mierze określają merytoryczną zawartość DSM. W pewnym sensie są to dla przemysłu najlepsi sprzedawcy, są warci każdego wydanego na nich centa. Spośród 170 redaktorów obecnego wydania DSM (DSM-IV-TR), niemal wszyscy mogą być określeni jako KLO, 95 z nich posiadało powiązania finansowe z firmami farmaceutycznymi, wliczając w to wszystkich redaktorów pracujących nad zaburzeniami nastroju i schizofrenią.

Przemysł lekowy oczywiście wspiera również innych specjalistów i inne stowarzyszenia zawodowe, ale Carlat pyta: „Dlaczego psychiatrzy niezmiennie znajdują się na czele listy specjalistów przyjmujących pieniądze od przedsiębiorstw farmaceutycznych?” Jego odpowiedź: „Stawiane przez nas diagnozy są subiektywne i elastyczne. Posiadamy bardzo niewiele racjonalnych przesłanek, aby wybrać to a nie inne leczenie”. W odróżnieniu od zaburzeń leczonych w większości innych gałęzi medycyny, nie ma obiektywnych kryteriów lub testów dla choroby psychicznej – nie ma danych laboratoryjnych albo skanów fMRI – a granice między normalnością a nienormalnością są często niejasne. To sprawia, że rozszerzeniu ulegają granice diagnostyczne, możliwe staje się też tworzenie nowych diagnoz, co byłyby niemożliwe w, dajmy na to, kardiologii. A koncerny farmaceutyczne mają swój interes w nakłanianiu psychiatrów, aby robili właśnie to.

Poza pieniędzmi wydanymi na psychiatrów bezpośrednio, koncerny bardzo mocno wspierają wiele powiązanych grup zajmujących się obroną praw pacjenta oraz organizacje edukacyjne. Whitaker napisał, że w samym pierwszym kwartale roku 2009:

Eli Lilly podarowało 551 tysięcy dolarów instytucji NAMI [National Alliance on Mental Illness] i jej lokalnym odgałęzieniom, 465 tysięcy dolarów na National Mental Health Association, 130 tysięcy na CHADD [towarzystwo zajmujące się obroną praw pacjentów chorujących na ADHD], oraz 69,250 dolarów na American Foundation for Suicide Prevention.

To tylko jedno przedsiębiorstwo w okresie 3 miesięcy; można sobie wyobrażać, jaka byłaby cała suma roczna wydana przez koncerny sprzedające leki psychoaktywne. Grupy te istnieją pozornie po to, by podnosić świadomość w zakresie zaburzeń psychiatrycznych, ale skutkiem ich działania jest również promocja zażywania leków psychoaktywnych i nakłanianie ubezpieczycieli do płacenia za nie. Whitaker podsumowuje wzrost wpływów przemysłu po publikacji DSM-III następująco:

Krótko rzecz ujmując, w czasie lat 80. zebrał się potężny kwartet głosów, aby poinformować opinię publiczną, że zaburzenia umysłowe są chorobami mózgu. Przedsiębiorstwa farmaceutyczne zapewniły zaplecze finansowe. APA i psychiatrzy z czołowych szkół medycznych nadali przedsięwzięciu swe intelektualne pełnomocnictwo. NIMH [National Institute of Mental Health] nałożyło rządową pieczątkę, NAMI zapewniło autorytet moralny.

Podobnie jak większość innych psychiatrów, Carlat leczy swoich pacjentów tylko lekami, nie terapią mówioną i szczerze mówi o osiąganych z takiego działania korzyściach. Jeśli widzi trzech pacjentów na godzinę, kalkuluje, że za psychofarmakologię zarabia około 180 dolarów za godzinę od ubezpieczycieli. Z drugiej strony, jeśliby przyjmował jedynie jednego pacjenta na godzinę na terapię mówioną, ubezpieczyciel zapłaciłby mu mniej niż 100 dolarów. Carlat nie sądzi, by psychofarmakologia była szczególnie skomplikowana, a już na pewno nie dokładna, chociaż opinii publicznej mówi się, że tak jest:

Pacjenci często postrzegają psychiatrów jako czarodziei neurotransmiterów, którzy potrafią dobrać odpowiednie lekarstwo do nierównowagi chemicznej, z którą ma akurat do czynienia. To wyolbrzymienie naszych umiejętności służy koncernom lekowym, psychiatrom, a także nadziejom na uleczenie naszych pacjentów.

Jego praca polega na zadawaniu pacjentom serii pytań na temat ich objawów w celu sprawdzenia, czy odpowiadają one jakiemuś zaburzeniu z DSM. To ćwiczenie dopasowywania daje jego zdaniem „iluzję, że rozumiemy naszych pacjentów, kiedy wszystko co robimy, to przypinanie im etykietek”. Często pacjenci spełniają kryteria dla więcej niż jednej diagnozy, ponieważ kombinacja pewnych objawów może odnosić się do wielu chorób. Przykładowo, trudność w skupieniu się jest kryterium dla więcej niż jednego zaburzenia. Jeden z pacjentów Carlata otrzymał łącznie siedem różnych diagnoz. „Objawy leczymy jednymi lekami, a na dodatek skutki uboczne kolejnymi lekami”. Typowy pacjent jego zdaniem bierze Celexę na depresję, Ativan na lęk, Ambien na bezsenność, Provigil na zmęczenie (skutek uboczny Celexy) oraz Viagrę na impotencję (kolejny skutek Celexy).

Co do samych lekarstw, Carlat pisze, że „istnieje jedynie mała ilość szerokich kategorii leków psychotropowych”, w których leki nie bardzo różnią się od siebie. Nie wierzy, że istnieją podstawy, aby jeden wybrać, a inny odrzucić. „W znacznym stopniu nasz wybór lekarstw jest subiektywny, a nawet losowy. Twój psychiatra jest dzisiaj rano w nastroju na Lexapro, ponieważ właśnie złożyła mu wizytę atrakcyjna przedstawicielka firmy produkującej ten lek”. Podsumowuje:

Taka jest współczesna psychofarmakologia. Patrząc wyłącznie na objawy, próbujemy różnych leków, bez żadnej rzeczywistej koncepcji tego, co chcemy naprawić, albo jakie działanie ma dany lek. Jestem nieustannie zdumiony, że w przypadku wielu pacjentów jesteśmy skuteczni.

Choć Carlat sądzi, że leki psychoaktywne są czasami skuteczne, przedstawione przezeń dowody są jedynie anegdotyczne. Sprzeciwia się nadmiernemu wykorzystywaniu ich. Sprzeciwia się „szałowi diagnoz psychiatrycznych”. Pisze: „jeśli spytasz dowolnego prowadzącego praktykę psychiatrę, wliczając w to mnie, czy antydepresanty są skuteczne dla pacjentów, usłyszysz jednoznaczne ‘tak’. Cały czas widzimy, że pacjentom się poprawia”. Ale następnie przechodzi do spekulowania, podobnie jak Irving Kirsch w „The Emperor’s New Drugs”, że tak naprawdę odpowiedź może wynikać z efektu placebo. Jeśli leki psychoaktywne wcale nie są tym, za co się je uznaje – a są dowody na to, że nie są – co z samymi diagnozami? Mnożą się wraz z każdym nowym wydaniem DSM, co powinniśmy z tym zrobić?

W 1999 roku APA zaczęło prace nad piątym wydaniem DSM, które ma zostać opublikowane w 2013. Zajmuje się tym 27-osobowa grupa zadaniowa, kierowana przez Davida Kupfera, profesora psychiatrii z Uniwersytetu w Pittsburghu, wspomaganego przez Darrela Regiera z należącego do APA American Psychiatric Institute for Research and Education. Podobnie jak w przypadku wcześniejszych wydań, grupie zadaniowej doradza wiele różnych podgrup, obecnie liczących łącznie 140 członków, z których każda w obrębie głównych kategorii diagnostycznych zajmuje się swoją specjalnością. Trwające dyskusje i przedłożone propozycje były obszernie przedstawione na stronie APA (WWW.DSM5.org) oraz w mediach, i wydaje się, że już bardzo duża konstelacja zaburzeń psychicznych powiększy się jeszcze bardziej.

W szczególności ograniczenia diagnostyczne zostaną rozszerzone w celu włączenia zwiastunów chorób, takich jak „syndrom ryzyka psychozy” albo „łagodne upośledzenie poznawcze” (potencjalnie wczesny Alzheimer). Termin „spektrum” został użyty w celu poszerzenia kategorii, np. „spektrum zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego”, „spektrum schizofrenii”, „spektrum autyzmu”. Przedłożono propozycje całkiem nowych jednostek, takich jak „zaburzenie hiperseksualne”, „syndrom niespokojnych nóg”, „zaburzenie objadania się”.

Nawet Allen Frances, przewodniczący grupy zadaniowej przy DSM-IV, odnosi się bardzo krytycznie wobec ekspansji diagnoz w DSM-V. 26 czerwca 2009 roku napisał w piśmie „Psychiatric Times”, że DSM-V będzie „bonanzą dla przemysłu farmaceutycznego kosztem nowych, fałszywych pacjentów złapanych w nadmiernie rozległej sieci DSM-V”. Chcąc jakby podkreślić ten osąd, Kupfer i Regier napisali niedawno w piśmie „Journal of the American Medical Association”, w artykule zatytułowanym „Dlaczego DSM-V powinien być istotny dla całej medycyny”, że „w okolicznościach opieki pierwszego kontaktu, od około 30 do 50% pacjentów ma wyraźne objawy zaburzeń psychicznych albo dającą się rozpoznać chorobę psychiczną, która, jeśli nieleczona, ma znaczące negatywne konsekwencje”. Wygląda na to, że coraz trudniej będzie być normalnym.

Na koniec artykułu Kupfera i Regiera znajduje się napisane małym druczkiem „oświadczenie finansowe”, w którym stoi m.in. to:

Dr Kupfer oświadcza, że przed objęciem stanowiska przewodniczącego grupy zadaniowej przy DSM-5, pracował w radach doradczych dla Eli Lilly & Co., Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals, oraz dla Johnson & Johnson. Prowadził konsultacje dla firm Servier i Lundbeck.

Regier nadzoruje wszystkie fundowane przez koncerny badania prowadzone przez APA. DSM-V (czy też DSM-5) jest pierwszym wydaniem, które określa zasady ograniczenia finansowych konfliktów interesu u członków grupy zadaniowej i innych grup. Według tych zasad, gdy do grup dołącza się nowe osoby, co miało miejsce w latach 2006-2008, nie mogą dostawać łącznie więcej niż 10 tysięcy dolarów rocznie od przedsiębiorstw farmaceutycznych, albo posiadać więcej niż 50 tysięcy dolarów w akcjach tychże przedsiębiorstw. Strona pokazuje powiązania swoich członków z firmami, sięgające na 3 lata wstecz przed dołączeniem i to właśnie ujawnił Kupfer w artykule i to właśnie pokazuje strona APA, których 56% członków podgrup roboczych posiada znaczący interes finansowy w przemyśle.

Przemysł farmaceutyczny nakłania psychiatrów do przepisywania leków psychoaktywnych nawet dla kategorii pacjentów, dla których, jak pokazały badania, leki nie są bezpieczne i skuteczne. Najwyższym powodem troski Amerykanów powinien być zdumiewający wzrost w częstości stawiania diagnoz i leczenia chorób psychicznych u dzieci, czasem mających jedynie 2 lata. Dzieci te często poddaje się leczeniu lekami, które nigdy nie zostały dopuszczone przez FDA dla użytku w tej grupie wiekowej i które mają poważne skutki uboczne. Rozpowszechnienie „młodzieńczego zaburzenia afektywno-dwubiegunowego” wzrosło 40-krotnie w latach 1993-2004, a „autyzmu” – z jednego na każdych 500 dzieci do jednego na każdych 90 w tej samej dekadzie. 10-letni chłopcy obecnie codziennie biorą stymulanty na ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej – a 500 tysięcy dzieci zażywa leki antypsychotyczne.

Wydaje się, że w diagnozach psychiatrycznych występują mody, nowe zaburzenie wypiera poprzednie. Na początku najszybciej rosnącą diagnozą było ADHD, objawiające się hiperaktywnością, nieuwagą oraz impulsywnością, zazwyczaj w u dzieci w wieku szkolnym. Jednak w środku lat 90., dwóch bardzo wpływowych psychiatrów z Massachusetts General Hospital wygłosiło pogląd, że wiele dzieci z ADHD tak naprawdę miało zaburzenie dwubiegunowe, które może czasem zostać zdiagnozowane już w niemowlęctwie. Ich zdaniem epizody manii, charakterystyczne dla zaburzenia dwubiegunowego u dorosłych, mogą objawiać się u dzieci jako drażliwość. To spowodowało powódź diagnoz młodzieńczego zaburzenia dwubiegunowego. Wywołało to sprzeciw, i obecnie DSM-V proponuje, aby częściowo wymienić tę diagnozę na całkiem nową, nazywaną „dysforyczne zaburzenie dysregulacji temperamentu” (TDD), którą Allen Frances nazywa „nowym potworem”.

Ze świecą można byłoby szukać 2-latka, który nie jest czasem rozdrażniony, 10-latka, który by czasem nie odpływał myślami w szkole, albo uczennicę gimnazjum, która by się czymś nie przejmowała. (Wyobraźcie sobie, co lek wywołujący otyłość uczyniłby takiej dziewczynce.) Czy takie dzieci zostaną oznaczone etykietką zaburzenia psychicznego i poddane leczeniu lekami na receptę, zależy w dużej mierze od tego kim są, a także od presji wywieranej na ich rodzicach. Wiele rodzin uboższych doświadcza coraz gorszej sytuacji ekonomicznej, i wiele z nich stwierdza, że aplikowanie do Supplemental Security Income (SSI) o zapomogę na podstawie tego, że jeden z członków rodziny zapadł na chorobę psychiczną jest jedyną drogą przetrwania. Zapomoga jest większa od zasiłku i zasadniczo daje pewność, że rodzina zostanie również zakwalifikowana do Medicaid. Według profesora ekonomii z MIT, Davida Autora: „Jest to nowy systemem opieki społecznej”. Szpitale i agendy opieki społecznej zachęcają również nieubezpieczone rodziny do aplikowania do SSI po wypłaty, ponieważ szpitale dostaną za to pieniądze, a rządy stanowe będą oszczędzać przerzucając koszty opieki społecznej na rząd federalny.

Rośnie liczba działających dla zysku firm specjalizujących się w pomaganiu ubogim rodzinom w aplikowaniu po zasiłki z SSI. Jednak, aby się zakwalifikować, niemal zawsze aplikant (w tym dziecko) musi przyjmować leki psychoaktywne. Według „New York Times”, Rutgers University pokazało, że dzieci z ubogich rodzin z 4-krotnie większym prawdopodobieństwem przyjmują leki antypsychotyczne niż dzieci ubezpieczone prywatnie.

W grudniu 2006 roku, 4-letnia dziewczynka o imieniu Rebecca Riley zmarła w małym mieście niedaleko Bostonu w wyniku zażywania Clonidine i Depakote, które przepisano jej, wraz z Seroquelem, w celu leczenia „ADHD” oraz „zaburzenia dwubiegunowego” – diagnoz, które dostała w wieku 2 lat. Clonidine zostało dopuszczone przez FDA do leczenia wysokiego ciśnienia. Depakote zostało dopuszczone do leczenia epilepsji i ostrej manii w zaburzeniu dwubiegunowym. Seroquel został dopuszczony do leczenia schizofrenii i ostrej manii. Żaden z tych trzech leków nie został dopuszczony do leczenia ADHD, albo do długotrwałego leczenia zaburzenia dwubiegunowego i żaden z nich nie został dopuszczony dla dzieci w wieku Rebeki. Dwoje starszych rodzeństwa Rebeki otrzymało te same diagnozy u każde z nich przyjmowało 3 rodzaje leków psychoaktywnych. Rodzice dostali zasiłki z SSI dla dzieci i dla siebie i złożyli podanie o zasiłek dla Rebeki niedługo przed jej śmiercią. Całkowity dochód rodziny z SSI wynosił około 30 tysięcy dolarów rocznie.

Najważniejszym pytaniem jest to, czy leki te powinny w ogóle być przepisywane dla Rebeki. FDA dopuszcza leki jedynie dla specyficznego użytku, prawo zabrania przedsiębiorstwom reklamowania ich dla jakiegokolwiek innego użytku, tzn. dla pozarejestracyjnego stosowania. Niemniej lekarzom wolno przepisywać leki dla dowolnego wybranego przez siebie celu i jednym z najbardziej dochodowych działań jest nakłanianie lekarzy, by przepisywali leki pozarejestracyjnie, pomimo prawa zabraniającego tego. W ostatnich 4 latach, pięć firm przyznało się do zarzutów o nielegalne reklamowanie leków psychoaktywnych. AstraZeneca reklamowała Seroquel dla pozarejestracyjnego stosowania dla dzieci i osób starszych (kolejna wrażliwa grupa społeczna, której członkom często podaje się leki antypsychotyczne w domach opieki); Pfizer otrzymał takie same zarzuty za Geodon (lek antypsychotyczny); Eli Lilly za Zyprexę (lek antypsychotyczny); Bristol-Myers Squibb za Abilify (kolejny antypsychotyk); Forest Labs za Celexę (antydepresant).

Pomimo tego, że koncerny te musiały zapłacić setki milionów dolarów kar, i tak wyszły na swoje. Oryginalnym powodem przyzwolenia na przepisywanie leków dla pozarejestracyjnego stosowania było umożliwienie lekarzom leczenia pacjentów na podstawie najnowszych badań naukowych, dzięki czemu nie musieliby czekać na zatwierdzenie przez FDA. Jednak to rozsądne zarządzenie otworzyło pole dla działań marketingowych. Z racji subiektywności natury diagnoz psychiatrycznych, z racji łatwości rozszerzania granic diagnoz, z racji ostrości skutków ubocznych leków psychoaktywnych, oraz potężnego wpływu ich producentów, sądzę, że lekarzom powinno się zakazać przepisywania leków dla pozarejestracyjnego stosowania, podobnie jak koncernom nie wolno ich reklamować dla pozarejestracyjnego stosowania.

Książki Irvinga Kirscha, Roberta Whitakera i Daniela Carlata są ogromnym oskarżeniem wobec dzisiejszego sposobu uprawiania psychiatrii. Dokumentują „szał” diagnostyczny, nadużywanie leków z czasem niszczycielskimi skutkami ubocznymi, pokazują rozległy konflikt interesów. Krytycy książki mogą argumentować, tak jak Nancy Andreasen sugerowała w swoim artykule na temat utraty tkanki mózgowej w przypadku długoterminowego leczenia lekami antypsychotycznymi, że skutki uboczne są ceną, którą trzeba zapłacić za ulgę w cierpieniu spowodowanym chorobą psychiczną. Jeśli wiedzielibyśmy, że korzyści z leków psychoaktywnych przeważają nad szkodami, byłby to silny argument, ponieważ nie ma wątpliwości, że wielu ludzi bardzo cierpi w wyniku choroby psychicznej. Ale Kirsch, Whitaker i Carlat przekonująco wskazują, że to oczekiwanie może być błędne.

Powinniśmy przynajmniej przestać myśleć, że leki psychoaktywne są najlepszym, a często jedynym sposobem leczenia chorób psychicznych albo dystresu emocjonalnego. Udowodniono, że zarówno psychoterapia, jak i ćwiczenia są równie skuteczne w przypadku depresji, jak i leki, ich efekty trwają dłużej, ale niestety, nie istnieje przemysł, który rozpowszechniłby te alternatywy. Amerykanie uwierzyli, że pigułki muszą być potężniejsze. Potrzeba więcej badań w celu znajdywania alternatyw dla leków psychoaktywnych, a rezultaty powinny być przedstawiane w akademiach medycznych.

W szczególności powinniśmy przemyśleć opiekę nad dziećmi kłopotliwymi. Problemem są tutaj często trudne rodziny w trudnych okolicznościach. Leczenie skierowane na te warunki środowiskowe – np. uczenie w formule jeden nauczyciel-jeden uczeń w celu pomocy rodzicom albo pozaszkolne ośrodki dla dzieci – powinno być badane i porównywane z leczeniem lekowym. Na dłuższą metę, takie alternatywy byłyby prawdopodobnie tańsze. Opieranie się na lekach psychoaktywnych, rzekomo będących w stanie naprawić wszystkie nasze życiowe bolączki, utrudnia nam dostrzeżenie innych opcji. Mając na uwadze ryzyko i wątpliwą długoterminową skuteczność leków, musimy starać się o coś lepszego. Przede wszystkim, powinniśmy pamiętać o dawnej maksymie lekarzy: Primum non nocere („Po pierwsze nie szkodzić”).

Marcia Angell

14 lipca 2011