A co jeśli wiele z obecnie stosowanych leków psychiatrycznych nie jest tak skutecznych jak się dotąd wydawało? Rozmowa dr Lori Ashcraft i dr Billa Anthony’ego z Robertem Whitakerem.

Kim jest Robert Whitaker?

Robert Whitaker jest autorem czterech książek. Najbardziej znana z nich to „Mad in America” oraz najnowsza „ The Anatomy of Epidemic”. Jego artykuły zdobyły wiele nagród, między innymi George Polk Award za publikacje medyczne oraz National Association of Science Writers Award za najlepszy artykuł opublikowany w prasie. Cykl artykułów dla Boston Globe dotyczących nadużyć wobec pacjentów psychiatrycznych, którego był współautorem był nominowany do Nagrody Pulitzera w 1998 roku. W czasie pracy nad tym cyklem jego uwagę zwróciły szczególnie dwa badania. W jednym z nich badacze z Harvard Medical School wskazali, że w ostatnich dwóch dekadach wyniki leczenia schizofrenii pogorszyły się i były porównywalne z wynikami osiąganymi 100 lat wcześniej. Drugie badanie, które przykuło uwagę Whitakera to raport Światowej Organizacji Zdrowia wskazujący, że efekty leczenia schizofrenii są lepsze w krajach słabiej rozwiniętych niż w Stanach Zjednoczonych. Whitaker zadał też sobie pytanie co spowodowało trzykrotny wzrost osób chorych psychicznie w Stanach Zjednoczonych w ostatnich dekadach.

Bill i Lori: Jesteśmy zainteresowani wskazaniem ludziom możliwości wyzdrowienia. Jak Pan myśli, jaką rolę odgrywa ten paradygmat zdrowienia w poszukiwaniu alternatyw dla leczenia farmakologicznego.

Robert: Mam nadzieję, że ten paradygmat ułatwi określanie długoterminowych celów związanych z promocją zdrowia psychicznego, integracji społecznej i zatrudnienia. Dane wskazują, że medykalizacja wcale nie służy osiąganiu tego typu celów.

Bill i Lori: Trudno o słuszniejsze stwierdzenie! Wygląda na to, że aktualnie próbujemy wpasować ten zdrowienie w paradygmat medyczny. A co gdybyśmy to odwrócili i uczynili farmakologię częścią paradygmatu zdrowienia? Wtedy zamiast być kluczowym narzędziem interwencji stałaby się jednym z wielu wykorzystywanych do wspierania powrotu do zdrowia. Czy mógłby Pan powiedzieć o tym trochę więcej?

Robert: Oczywiście. Wydaje mi się że potrzebujemy właśnie nowego paradygmatu opartego na praktyce psychospołecznej i związanej z powrotem do zdrowia. Leki byłyby wtedy wykorzystywane zarówno w przypadkach nagłych stanów psychiatrycznych jak i po to by długoterminowo wspomagać powrót do zdrowia. Ale jeśli chcemy stworzyć system stabilnego zdrowienia konieczne jest stworzenie protokołów zachęcających do selektywnego i ostrożnego wykorzystania leków. Tak naprawdę to właśnie powinno być traktowane jako prawdziwy i długoterminowy cel. Ograniczenie stosowania leków było postrzegane jako część pełnego powrotu do zdrowia i sądzę, że dla wielu osób jest to możliwe. Potrzebujemy tylko innego podejścia do opieki psychiatrycznej.

Bill i Lori: Rzeczywiście. Znamy programy, które pokazują, że takie podejście jest możliwe. Jednak jest wiele osób, które by się z nami nie zgodziły, nawet jeślibyśmy zaprezentowali dane wspierające taki pogląd. Co może być takim najsilniejszym argumentem?

Robert: Cały czas zdumiewa mnie tak dobrze pasują do siebie dowody płynące z różnych długoterminowych analiz. Weźmy na przykład leków przeciwpsychotycznych, co do których spodziewamy się, że korzystnych skutków długoterminowych. Zmiast tego z badań NIMH (prowadzonych od lat 60-tych) wynika, że stosowanie tych leków podwyższa wskaźniki ponownych hospitalizacji. Z kolei dane z lat 70tych prowadzą co konkluzji, że jeśli chce się uzyskać długoterminowe efekty leczenia to trzeba dokładnie rozważyć długoterminowe stosowanie leków.

Bill i Lori: To zadziwiające. Czyli takie wyniki mamy od dawna. Czy inne badania prowadzą do podobnych wniosków?

Robert: O tak. Badacze z Montrealu wyjaśniają, dlaczego leki mogą sprzyjać chroniczności schorzenia są badania WHO porównujące rezultaty leczenia w krajach biedniejszych i bogatszych czy wreszcie nowe badania Andreasena wskazujące na związek między stosowaniem leków przeciw psychotycznych a kurczeniem się komórek mózgowych (co z kolei może być związane z narastaniem symptomów negatywnych, ograniczeniami funkcjonowania czy osłabieniem zdolności poznawczych.

Dla porównania można spojrzeć na skutki leczenia w ośrodkach, gdzie w sposób selektywny stosuje się leczenie farmakologiczne (np. w Western Lapland).

Bill i Lori: Biorąc to wszystko pod uwagę pozostaje pytanie gdzie leży w takim razie słabość takiej argumentacji?

Robert: Moja argumentacja oparta jest na analizie wyników leczenia. Wielu lekarzy po prostu nie wierzy w możliwość trwałego wyleczenia więc nie zastanawia się nawet jakie działania muszą być podjęte by do tego doszło. System regulujący dopuszczanie na rynek leków koncentruje się na ich krótkoterminowej skuteczności (zniesienie objawu) i stąd niewiele jest danych pokazujących jak leki działają w szerszym horyzoncie czasowym. Samo poszukiwanie danych o długoterminowych skutkach zażywania leków nie było łatwe.

Lori: Z mojego własnego doświadczenia wynika, że zażywanie leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych pozwala mi lepiej funkcjonować, zmniejsza ilość symptomów i ogólnie czyni moje życie łatwiejszym – nie muszę wydatkować tyle energii by mobilizować się do działania. Jednak, muszę przyznać, nie rozpoczęło to mojego powrotu do zdrowia. Poczucie winy, wstyd i lęk dalej mi towarzyszył.

Robert: To ciekawe. Kiedy zatem i w jaki sposób wyzdrowiałaś?

Lori: To stało się kilka lat po tym jak zrozumiałam, że leki to tylko jedna z opcji. Nabrałam nadziei, że zdrowa część mnie może stawać się coraz silniejsza od tej wciąż zmagającej się z chorobą. Ta mentalna zmiana pozwoliła mi zweryfikować własne możliwości oraz wzmocniła mnie wewnętrznie.

Robert: Czy nadal bierzesz leki?

Lori: Tak. Parę razy próbowałam je odstawić ale nie udawało się to – mój stan się pogarszał. Zaczynałam się bać, ze kompletnie się załamię i wracałam do leków. Czy to potwierdza Twoje obserwacje?

Robert: To dla mnie oczywiste, że gdy rozpoczyna się zażywanie leków psychiatrycznych zmieniają się reakcje mózgu na tę substancję. Z tego właśnie wynikają problemy przy odstawieniu leków – pojawiają się związane z tym objawy i rośnie ryzyko zaostrzenia choroby podczas takiej próby odstawienia. Są raporty z badań pokazujące to zwiększone ryzyko w przypadku leków przeciwdepresyjnych. Pacjent – ale także lekarz prowadzący – nabiera przekonania, że związane z odstawieniem symptomy zwiastują powrót choroby. Prowadzi to do przekonania, że konieczne jest bezterminowe przyjmowanie leków. To mylne wrażenie. Pacjent może bardzo dobrze radzić sobie bez leków o ile znajdzie sposób na poradzenie sobie w okresie odstawiania leków.

Bill: Czy mógłbyś podsumować jakie wnioski płyną z badań dotyczących antydepresantów?

Robert: Krótkoterminowe efekty leczenia są tylko niewiele lepsze niż efekty stosowania placebo w przypadku pacjentów z łagodną i umiarkowaną depresją. Myślę, że z tego właśnie wynika ich depresjogenny wpływ w perspektywie długoterminowej. Nasilają one chroniczność epizodów i prawdopodobieństwo utrzymywania się lekkich objawów depresji. W jednym z najnowszych badań ich autorzy wskazują, że znaczący odsetek pacjentów leczonych antydepresantami długoterminowo cierpi z powodu tzw. „opóźnionej dysforii”. Jednocześnie jestem przekonany, że jest wielu pacjentów, którzy bardzo dobrze reagują na długoterminowe leczenie środkami z grupy SSRI.

Przyglądając się skuteczności leków przeciwdepresyjnych i innych psychiatrycznych warto też zwrócić uwagę na naturalny przebieg choroby psychicznej. Przy braku leczenia farmakologicznego jej przebieg często ma charakter epizodyczny. Wydaje się, że zarówno depresja jaki mania może mijać dzięki opiece psychospołecznej dlatego by można było mówić o długoterminowej efektywności leków trzeba zwrócić uwagę na naturalne długoterminowe zmiany w przebiegu choroby.

Bill: Lori, biorąc pod uwagę to co mówi Robert, jak się czujesz z tym, że brałaś leki przez ostatnie trzydzieści lat?

Lori: Cóż, nie wiem  z całą pewnością, czy bez nich bym sobie poradziła. Na pewno leki sporo mi ułatwiły – nie wiem co przez nie straciła. Być może ominęła mnie możliwość skonfrontowania się z naprawdę trudnymi emocjami i poradzenia sobie z nimi? Może mogłam się wzmocnić, mieć większy wgląd w siebie, lepiej rozumieć siebie i innych.

Robert: Myślę, że to bardzo istotna kwestia. Przyzwyczailiśmy się do myśli, że odczuwanie emocjonalnego bólu może być symptomem choroby psychicznej i dlatego staramy się przy pomocy pigułki zlikwidować ten objaw. Są dowody wskazujące, że osoby potrafiące poradzić sobie z pierwszymi symptomami depresji bądź innej choroby psychicznej bez leków rzeczywiście wzmacniają się. Ale oczywiście to może być trudne i bolesne. Są też sytuacje, gdy pozostawienie kogoś bez leczenia farmakologicznego wiąże się z dużym ryzykiem. Warto też, by osoba, która decyduje się na pozostawanie bez leków otrzymała wsparcie innego rodzaju.

Bill i Lori: Jakie są kolejne kroki do wdrażania tego paradygmatu?

Robert: Chciałbym zobaczyć badania, w których weryfikuje się stosowanie leków psychiatrycznych i koncentruje się na długoterminowych korzyściach płynących z oddziaływać psychospołecznych. Mam nadzieję, że doprowadzi to do przesunięcia ciężaru właśnie na pomoc psychospołeczną a leki stosowane będą z dużym wyczuciem jako uzupełnienie oddziaływań psychospołecznych.

Bill: Gdy przygotowywałem się do naszego wywiadu przeglądałem podręczniki medyczne, które pisałem przed laty. Zwróciłem uwagę na to co pisałem na temat rehabilitacji psychiatrycznej w 1979 roku: „Jest bardzo niewielka korelacja – lub nie ma jej nawet wcale – pomiędzy farmakoterapią a zdolnością do samodzielnego funkcjonowania w społeczeństwie. (…) Niestety farmakoterapia jest często traktowana jako całość leczenia a nie jako technika wspierająca. (…) Rehabilitacja powinna wspomagać proces odstawiania leków.”

Cieszę się, że tak uznany dziennikarz jak Ty znalazł tak przekonywujące argumenty i dotarł z nimi do szerszego grona odbiorców niż zwykle mają podręczniki medyczne. Chciałbyś jakoś to skomentować?

Robert: Twój tekst z 1979 roku pokazuje, jak wiele tragedii ciągle się rozgrywa. Moja książka odwołuje się do tego co zostało już powiedziane przed wielu laty, że potrzebna jest opieka psychospołeczna traktowana jako główne narzędzie rehabilitacji psychiatrycznej wspierana odpowiednio dobranymi lekami, które z czasem są odstawiane. Trudno nie czuć smutku mając świadomość w jakim kierunku poszło leczenie psychiatryczne w latach 80tych. Wzrosła liczba osób niezdolnych do pracy z powodu chorób psychicznych, narasta też problem przedwczesnych zgonów osób leczonych psychiatrycznie.