Wywiad z Donaldem Meichenbaumem

- rozmawia dr Ryan Howes, psycholog, pisarz.

W latach 70tych Donald Meichenbaum należał obok Aarona Becka i Alberta Ellisa do grupy innowatorów w psychologii. Wspólnie rzucili wyzwanie przeważającemu wówczas paradygmatowi behawioralnemu, podkreślając rolę myśli i przekonań w kształtowaniu ludzkich zachowań. Cztery dekady później Meichenbaum pozostaje niestrudzonym krytykiem praktyk terapeutycznych nie mających naukowych podstaw. Po przejściu na emeryturę kieruje Mellisa Institute for Violence Prevention w Miami na Florydzie. Zabiega o to by weterani wracający z Afganistanu i Iraku otrzymywali konieczne wsparcie.

RH: Moi studenci prowadzą nieustanną dyskusję na temat natury terapii i tego, w jakim stopniu relacja terapeutyczna powinna przypominać prawdziwy związek.

DM: Niepokoi mnie to słowo „prawdziwy”. Jaki w takim razie związek jest nieprawdziwy. To jasne, że kiedy mówimy o przymierzu terapeutycznym to mówimy o związku. Przymierze terapeutyczne zależy od tego w jakim stopniu terapeuta i klient zgadzają się co do celów terapii i sposobów ich osiągnięcia. To przymierze ma wiele wspólnego z emocjonalną więzią, która wtedy powstaje ale także z zgodnością pomiędzy oczekiwaniami klienta i tym co terapeuta może zaoferować. Jeśli się pokrywają wtedy tworzy się więź terapeutyczna – i od tego wszystko się zaczyna.

RH: A zatem związek musi być na tyle realny by Klient traktował go poważnie?

DM: Tak. Poza tym, ja czuję się najlepiej jako terapeuta wtedy gdy Klienci sami sobie dają rady takie jakie ja bym im zaproponował. Innymi słowy – chcę by Klient przekonał mnie, że to czego potrzebuje to terapia poznawczo-behawioralna (CBT). Tak więc wykorzystuję dialog sokratejski by wydobyć z Klientów ich własną mądrość. Jestem wtedy trochę jak Peter Falk w roli porucznika Colombo – staram się by ludzie sami sobie dostarczyli odpowiedzi na własne pytania zamiast wchodzić w rolę ich płatów przedczołowych.

RH: Dawny Klient właśnie skontaktował się ze mną po tym jak wrócił z Afganistanu. Ma za sobą trudne chwile, poradzono mu EMDR (eye movement desensitization and reprocessing – odwrażliwianie za pomocą ruchów gałek ocznych) jak sposób leczenia stresu pourazowego. Co Ty byś polecił?

DM: Tyle już razy prowadziłem dyskusję ze zwolennikami EMDR, że nie chcę do tego wracać. Jestem dość daleki od myślenia, że istnieje jeden niezawodny sposób leczenia zespołu stresu potraumatycznego (PTSD). Wydaje mi się, że lepsze było by przyjrzenie się co mają wspólnego różne procedury terapeutyczne i pomóc ludziom zrozumieć, że istnieje cała gama innych metod terapeutycznych poza interwencjami opartymi na ekspozycji. To jaka metoda zostanie wykorzystana powinno zależeć od tego jakie objawy ma Klient. Jeśli głównym problemem Klienta jest nadmierna czujność, zachowania unikowe i błędne przekonania wtedy kombinacja technik ekspozycji in vivo, podczas której Klient może modyfikować narrację i zmieniać błędne przekonania, wydaje się być akceptowalna. Ale jeśli, w rzeczywistości, głównym problemem jest poczucie winy – na przykład z powodu zabicia kolegi w trakcie incydentu związanego z przypadkowym ostrzelaniem własnych pozycji, czy w ogóle zabicia innych ludzi – terapią z wyboru powinny być techniki skoncentrowane na poczuciu winy i „ranach” moralnych. Ten obszar jest w tej chwili tak rozwinięty, że możemy rozwiązanie dopasować do specyfiki sytuacji Klienta, i to nie tylko z obszaru stresu pourazowego. Badania Anke Ehlrs i Davida Clarka pokazują, że główny czynnik prowadzący do rozwoju PTSD jest związany ze wspomnieniami biograficznymi. Wielu ludzi potrzebuje pomocy bywłączyć traumatyczne przeżycia i wspomnienia w cały strumień narracji o swoim życiu. Pomoc, jakiej potrzebują związana jest z wskazywaniem szerszej perspektywy. Inne zagadnienie pojawiające się aktualnie w literaturze dotyczącej PTSD dotyczy tego, że pomaganie osobom cierpiącym na PTSD to nie tylko wymazanie złych wspomnień ale także zaszczepienie im pozytywnych myśli o tym co zrobili by przetrwać. Rośnie przekonanie, że trzeba do terapii włączyć techniki wzmacniające prężność i elastyczność, odwołujące się do zasobów Klienta, takie jak wzmocnienie pozytywnych emocji, elastyczności psychologicznej, optymizmu, wdzięczności czy duchowości.

RH: Czy zatem nie ma jednego skutecznego lekarstwa?

DM: Nie ma modelu, który pasował by wszystkim. Szczerze mówiąc jeśli ktoś mówi „mam  lek”, jak na przykład Steven Hayes autor Terapii Akceptacji i Zaangażowania, to mówię, że to może pomóc wielu ludziom ale nie jest panaceum.

RH: Prowadziłeś badania dotyczące czynników budujących terapeutyczne mistrzostwo. Pisałeś, że ludzie potrzebują około 7 lat by osiągnąć biegłość w swojej dziedzinie. Czy to mniej więcej tyle co 10 000 godzin opisywanych przez Malcolma Gladwella w „The outliers”?

DM: Dokładnie tak – bazowaliśmy na tych samych danych. 10 000 godzin, lub jeśli jesteś szachistą – 50 000. Mówię, że terapeuta potrzebuje 7 lat pracy by stać się ekspertem. Tyle wystarczy by spotkać się z odpowiednio dużą liczbą pacjentów, którzy kształtują terapeutę. Uczymy się przez praktykę, również popełniając pomyłki.

RH: Co zatem robią mniej doświadczeni terapeuci by zapewnić Klientom odpowiednią opiekę w okresie tych 7 lat?

DM: Myślę, że to trochę jak podróż. Część z nas zaczyna ją wyprzedzając już trochę innych. Jest to związane z posiadaniem określonych kompetencji: umiejętności słuchania, odzwierciedlania. Według mnie kluczowa rzecz to nie dać się zwieść krzykliwym reklamom związanym z konkretnymi modelami terapii – trzeba być krytycznym konsumentem. Ważne jest również znalezienie odpowiedniego mentora i uczestnictwo w grupie pozwalającej na głębszą analizę sposobów pracy. Dobrym sposobem na osiąganie mistrzostwa jest nagrywanie i analizowanie wspólnie z kimś jeszcze odbytych sesji. Wszyscy potrzebujemy informacji zwrotnych, jakie mogą płynąć z takich analiz. Dodatkowo warto wyrobić w sobie nawyk pytania Klienta o informację zwrotną po sesji. Może to przyjąć formę takiego na przykład pytania: „Czy to co dziś powiedziałem lub zrobiłem, albo może coś czego nie zrobiłem było szczególnie pomocne lub przeszkadzające?”. Ciągle musimy poszukiwać tego typu informack. Jeśli jesteś sportowcem i na przykład puścisz gola to feedback masz od razu. Psychoterapeuci nie otrzymują tego typu informacji automatycznie. Muszą o nie poprosić.

RH: Jako jeden z twórców terapii ponawczo-behawioralnej, jak myślisz, jak daleko ona zaszła?

DM: Wiele lat temu tradycjonaliści behawioryści czynili wysiłki by wyeliminować wszystkie wątki „poznawcze” z Amerykańskiego Towarzystwa Terapii Behawioralnej. Rugowali wszelkie słowa „poznawcze” z czasopism branżowych – na przykład z Journal of Applied Behavioral Analysis (Dziennik Stosowanej Analizy Zachowania). Krążył nawet list z nazwiskami tych, którzy sprzeniewierzyli się ideom terapii behawioralnej. A dziś mamy Amerykańskie Towarzystwo Terapii Poznawczo-Behawioralnej. Trzeba być dumnym z takiego postępu. Co więcej coraz bardziej ceni się te czynniki, które czynią terapię poznawczo-behawioralna szczególnie efektywną, takie jak przymierze terapeutyczne, nadzieja. Tak więc uważam, że CBT rozwija się i zyskuje szerszą perspektywę rozumiejąc, że uczucia i myśli wpływają na siebie nawzajem. Nabieramy też pokory jeśli chodzi o ograniczenia tego typu terapii. Ostatnie badania pokazują, że behawioralne leczenie depresji jest skuteczniejsze niż metody poznawcze. W obszarze przemocy, wykorzystania natomiast CBT nie jest bardziej efektywna niż inne formy interwencji wliczając w to metodę 12 kroków. Co więcej w badaniach wykorzystujących CBT nie widać by komponent poznawczy zmienił się.

Źródło: Psychology today