Psycholog Bruce E. Wampold odpowiada na pytania dotyczące psychoterapii przygotowane przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne. Dr Wampold jest wykładowcą na Uniwersytecie Wisconsin-Madison. Zajmuje się doradztwem psychologicznym i psychiatrią. Jest dociekliwym badaczem i teoretykiem wprowadzającym do badań nad psychoterapią metody naukowe i matematyczne. Jest autorem ponad 100 artykułów. Spod jego pióra wyszła też głośna książka „Wielka debata o psychoterapii” będąca syntezą badań empirycznych nad psychoterapią wykorzystujących zróżnicowane metody badawcze.

 W jaki dokładnie sposób psychoterapia pomaga?

Pacjenci, którzy przychodzą na psychoterapię często dostali już od kogoś wyjaśnienie skąd biorą się ich problemy – najczęściej wiąże się to z przekonaniem, że ich problemy trwać będą bez końca. W zasadzie każde leczenie zakłada wyjaśnienie źródeł zaburzeń ale wyjaśnienia te powinny być adaptacyjne, czyli dawać pacjentowi wskazówki co należy zrobić by sytuacja się poprawiła. Ma to skłonić pacjenta do podejmowania określonych działań, wśród których psychoterapia może poprawić niektóre aspekty jego życia – uaktywnić bardziej pozytywne przekonania, poprawić jakość relacji interpersonalnych, ułatwić wyrażanie emocji czy wdrożyć inne pozytywne zmiany w życiu. Wydaje się, że kluczowe nie jest to jakie leczenie zostanie zastosowane w odniesieniu do konkretnej osoby ale czy pacjent wierzy, że ta konkretna terapia może mu pomóc i czy współpracuje w tym zakresie z terapeutą.

Analizował Pan wiele badań – czy przybliżył się Pan choć trochę do zrozumienia co czyni psychoterapię skuteczną; co sprawia, że jeden rodzaj terapii jest skuteczniejszy niż inny?

Z moich analiz wynika, że z punktu widzenia korzyści odnoszonych przez pacjenta różnice pomiędzy poszczególnymi typami terapii są znikome. Odnosi się to jednak tylko do oddziaływań, które z założenia mają być leczące, są realizowane przez kompetentnych specjalistów, mają przekonywujące uzasadnienie psychologiczne i zawierają działania terapeutyczne prowadzące do korzystnych zmian w życiu pacjenta. Gdy tego typu oddziaływania są porównywane w badaniach, okazuje się, że są lepsze niż brak leczenia czy też stosowanie placebo psychologicznego (zazwyczaj oznacza to kontakt z terapeutą, który dostarcza wsparcia emocjonalnego ale nie podejmuje działań zmierzających do wywołania zmiany terapeutycznej). Niemniej różnice pomiędzy tak zdefiniowanymi oddziaływaniami są znikome.

Jednakże są oczywiście wspólne elementy skutecznej psychoterapii. Na przykład setki badań pokazują, że współpraca między terapeutą i pacjentem nakierowana na osiągniecie określonego celu – nazywamy to przymierzem terapeutycznym – jest ściśle związana z osiągnięciem poprawy. Ten typ relacji odgrywa znaczącą rolę w każdym rodzaju leczenia – także wtedy gdy w grę wchodzi leczenie farmakologiczne zaburzeń psychicznych. Kluczowa jest tu współpraca między terapeutą a pacjentem w osiąganiu założonych celów terapii.

Niektórzy terapeuci są jednak bardziej skuteczni niż inni, niezależnie od tego kogo leczą. Dlaczego tak się dzieje?

Najbardziej skuteczni terapeuci są na bieżąco z wynikami badań i są otwarci na różne sposoby leczenia. Badania pokazują, że skuteczni terapeuci tworzą szczególnie silne przymierze terapeutyczne na wszystkich etapach terapii. Nie ważne jaki jest pacjent i z jakim problemem przychodzi – skuteczny terapeuta potrafi skłonić pacjenta do zaakceptowania podejmowanych działań i do aktywności. Ponadto efektywni terapeuci mają umiejętność właściwego komunikowania się z pacjentem – na poziomie emocjonalnym i społecznym. Co więcej wydaje się, że mają świadomość postępów czynionych przez pacjenta – nieważne czy robią to intuicyjnie czy też stosują określone narzędzia. Mają też gotowość stosowania narzędzi przyspieszających postęp terapii.

Próby kliniczne pokazują, że psychoterapia jest równie efektywna jak farmakologiczne leczenie w przypadku depresji czy zaburzeń lękowych. Jednocześnie jej stosowanie nie wiąże się z całą listą efektów ubocznych takich jak wzrost wagi, problemy ze snem czy spadek libido. Dlaczego więc tak wiele osób w pierwszym rzędzie otrzyma receptę na leki zamiast skierowania do psychoterapeuty.

To rzeczywiście niepokojące, że pomimo efektywności psychoterapii i bezpieczeństwa jej stosowania coraz więcej pacjentów jest leczonych farmakologicznie. Wyjaśnienie tego zjawiska jest niełatwe i wiąże się w dużej mierze ze specyfiką działania systemów ochrony zdrowia. Po pierwsze przemysł farmaceutyczny dysponuje praktycznie nieograniczonymi środkami na reklamę leków psychiatrycznych – zarówno wśród lekarzy jak i pacjentów. Efektem tego jest powszechne przekonanie, że choroby psychiczne są wynikiem „chemicznej nierównowagi w mózgu”, która może być łatwo usunięta przez lek. Po drugie coraz więcej zaburzeń psychicznych jest leczonych przez lekarzy pierwszego kontaktu a lekarze ci zwykle nie mają świadomości, jak skuteczna jest psychoterapia. Umieją za to wypisać receptę. Po trzecie wreszcie leki psychotropowe dają wrażenie, że problem jest natury biologicznej co zwalnia pacjenta z odpowiedzialności za swoje czyny. Dużo łatwiej jest wziąć tabletkę i żyć dalej niż pogodzić się z tym, że zmiana wymaga ciężkiej i ukierunkowanej pracy nad sobą.

Organizacje zrzeszające psychoterapeutów powinny skupić się na promowaniu psychoterapii jako skutecznej metody leczenia. Polegajmy też na świadectwie naszych pacjentów – osoby, które doświadczyły pozytywnych efektów leczenia są najlepszą reklamą metod, które stosujemy. Ale musimy też działać szerzej – dobrym punktem wyjścia wydają się być szkolenia dla lekarzy pokazujące znaczenie psychoterapii i jej efektywność.

W jaki sposób Pan, jako psychoterapeuta, określa, kiedy stosowanie leków jest wskazane dla konkretnego pacjenta? I jaki jest zakres oddziaływań terapeuty gdy zajmuje się pacjentem, który jest też leczony farmakologicznie?

Usługi medyczne są zawsze bardziej efektywne wtedy, gdy są skoordynowane. Współpraca pomiędzy terapeutą a lekarzem pierwszego kontaktu lub psychiatrą nie należy tu do wyjątków. Oczywiście efektywna konsultacja psychiatryczna zakłada by terapeuta był poinformowany o charakterze zaburzenie i zastosowanych sposobach leczenia. Są sytuacje, kiedy leki psychotropowe są niezbędnym uzupełnieniem psychoterapii. Dzieje się tak w przypadku ciężkich zaburzeń depresyjnych, zaburzeń dwubiegunowych i niektórych zaburzeń lękowych. Istnieją dowody na to by stwierdzić, że często to terapeuta jest osobą, która może wskazać kiedy pacjent szczególnie skorzysta na farmakoterapii. Umożliwia to wtedy wspólną z pacjentem pracę, ukierunkowaną tak, by osiągnąć jak najlepszą odpowiedź na stosowane leki. W Stanach Zjednoczonych są psychologowie, którzy po uzyskaniu odpowiednich uprawnień mogą przepisywać leki.

Z drugiej strony psychiatrzy i lekarze pierwszego kontaktu nie są szkoleni w zakresie oddziaływań psychoterapeutycznych a psychoterapia jako taka nie bardzo pasuje do ich praktyki lekarskiej. Niemniej jest wielu lekarzy chętnie współpracujących z psychologami – chcą by ich pacjenci wykorzystali możliwość efektywnego wsparcia psychologicznego. Niekiedy lekarze zachęcają pacjentów do poszukania wsparcia psychologa ale dopiero wtedy gdy pacjent sam o to pyta. Pacjenci korzystający z pomocy lekarzy, którzy nie mają wystarczającej wiedzy odnośnie psychoterapii, mogą też trafić do psychologa dzięki zachętom ze strony bliskich, którzy mieli już do czynienia z taką formą leczenia.

Tak czy inaczej, z mojego punktu widzenia, interwencja psychoterapeutyczne powinna być pierwszym podjętym leczeniem a leki powinny zostać zastosowane dopiero wtedy gdy okazuje się być niewystarczająca. Zdecydowanie zbyt wiele osób dostaje leki nie mając świadomości, że leczenie psychologiczne może być równie efektywne.

Załóżmy, że jestem klientem po raz pierwszy szukającym pomocy psychologa. Jak rozpoznam, czy ktoś jest efektywnym terapeutą oferującym odpowiednie leczenie? Jak długo taka terapia może potrwać?

Na początek warto upewnić się czy wybrany terapeuta posiada stosowne uprawnienia. W wersji idealnej dobrze byłoby wiedzieć jaka jest skuteczność terapeuty, komu wcześniej pomógł. Jako, że jest to w zasadzie nierealne klienci polegają często na poleceniach znajomych, którzy skorzystali z usług terapeuty wcześniej. Gdy już terapia się rozpocznie kluczowe jest poczucie klienta odnośnie tego czy terapeuta go rozumie, czy plan terapii wydaje się sensowny i wreszcie czy pojawia się oczekiwana poprawa. Zazwyczaj klienci doświadczają pozytywnych skutków terapii dość szybko. Jeśli kilka kolejnych sesji nie przynosi żadnych zmian klient powinien poruszyć tę kwestię z terapeutą – i podobnie terapeuta gdy widzi, że klient robi mniejsze od zakładanych postępy. Terapeuta wspólnie z kllientem określają kiedy terapie powinna się zakończyć i często dzieje się tak stosunkowo szybko, choć w przypadku niektórych problemów leczenie może trwać dłużej.

Długość leczenia zależy od rodzaju zaburzenia, celów określonych przez klienta, cech klienta a także tego co dzieje się w jego życiu poza gabinetem terapeutycznym (np. rozwód, utrata pracy, choroba) a także od postępów w leczeniu. Zazwyczaj terapia kończy się gdy klient zaczyna poprawnie funkcjonować. Często czas leczenia to 6 do 12 sesji terapeutycznych.