Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia

ANTYDEPRESANTY: OBRAZ NIEJEDNOZNACZNY

W ostatnich latach nastąpił znaczący wzrost użycia antydepresantów. Zażywa je 10% Amerykanów powyżej 12 roku życia. Po lekach na cholesterol jest to najczęściej przypisywany lek. Wystawiono na nie 254 miliony recept o łącznej wartości 10 miliardów dolarów. Choć antydepresanty powinny służyć jedynie chorym na depresję, istnieje wśród lekarzy (nie-psychiatrów) trend, aby przepisywać je na każdą bardziej dokuczliwą dolegliwość (np. bóle menstruacyjne, brak energii itp.) oraz wszelkiego rodzaju zaburzenia psychiczne (np. zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, fobie itd.). W roku 2008 depresja dotknęła 6,4% Amerykanów, a wszelkiego rodzaju zaburzenia wystąpiły u 18%. Badania ujawniły, że 80% recept na antydepresanty wypisywanych jest przez nie-psychiatrów, którzy nie stawiają żadnej pogłębionej diagnozy psychiatrycznej.


W przypadku leczenia lekkiej depresji, antydepresanty wykazują podobną skuteczność jak placebo, natomiast w przypadku ciężkiej depresji są bardziej skuteczne. Antydepresanty dają dobre rezultaty zwłaszcza u osób, u których depresja występuje wraz ze schorzeniami układu krążenia. Ogólnie rzecz biorąc, odsetek remisji choroby po 14 tygodniach wynosił 31%, a po 6 miesiącach – 65%. Dowodem na skuteczność antydepresantów jest fakt, że nawrót choroby nastąpił u 41% pacjentów, którzy przyjmowali placebo, a u 18 % tych, którzy przyjmowali antydepresanty. Najefektywniejsze okazuje się być jednak łączenie leków antydepresyjnych oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Prowadzone są badania nad ketaminą. Pierwsze eksperymenty wykazały, że podana dożylnie może spowodować odwrót choroby w ciągu zaledwie godzin.

 

Thomas Insel –dyrektor NARODOWEGO INSTYTUTU ZDROWIA PSYCHICZNEGO USA

Nowe badanie, którego celem było sprawdzenie częstości zażywania przez Amerykanów antydepresantów w latach 2005-2008 pokazało, że 1 z 10 Amerykanów w wieku powyżej 12 lat przyznaje, że zażywa lekarstwa antydepresyjne. Nowe dane pochodzące z Center of Disease Control and Prevention oraz z National Health and Nutrition Examination Survey zbiegają się w czasie z ożywioną debatą w mediach, dotyczącą skuteczności antydepresantów w leczeniu depresji. Czy są jedynie drogimi, nadużywanymi pigułkami placebo?

Sprawa jest jednak bardziej skomplikowana. Leczenie depresji polega na łączeniu wielu różnych środków, antydepresanty są jednym z nich. To, jak organizm danego człowieka na nie zareaguje, zależy od wielu czynników. Warto poświęcić parę chwil na przyjrzenie się czynnikom mającym znaczenie przy wykorzystaniu antydepresantów oraz ich skuteczności.

Kto bierze antydepresanty i dlaczego?

Dane zebrane przez CDC pokazują, że 11% Amerykanów powyżej 12 roku życia (3,7% młodzieży w wieku 12-17) przyznaje, że zażywa antydepresanty. Rok temu, antydepresanty były drugim najczęściej przepisywanym lekiem, zaraz po lekach na cholesterol. Wystawiono na nie 254 miliony recept, o łącznej wartości 10 miliardów dolarów.

Antydepresanty przypisuje się na zaburzenia nastroju oraz zaburzenia lękowe. Te zaburzenia są powszechne. W 2008 roku w Stanach Zjednoczonych depresja dotknęła 6,4% dorosłych oraz 4% dzieci w wieku od 8 do 15 lat. Zaburzenia lękowe (w tym zaburzenie obsesyjno-kompulsywne, zespół stresu pourazowego, ogólne lęki oraz fobie) dotykają 18% społeczeństwa. Chociaż depresja i zaburzenia lękowe są zasadniczymi wskazaniami przepisywania antydepresantów, lekarze przepisują je poza wskazaniami, aby uśmierzyć chroniczny ból, objawy menstrualne, apatyczność i inne dolegliwości, nie zawsze mające coś wspólnego z depresją i lękami. Niemniej, nie wiadomo, ile z tych recept jest realizowanych.

Czy antydepresanty są nadużywane?

Depresja w dalszym ciągu jest główną przyczyną medycznej niepełnosprawności w Stanach Zjednoczonych i w Kanadzie; 10% przypadków medycznej niepełnosprawności przypisuje się depresji. Depresja wiąże się również ze zwiększoną śmiertelnością. Niektórzy badacze oceniają, że w ciężkim przypadku depresji ryzyko popełnienia samobójstwa wynosi 6%. Depresja po zawale serca oznacza trzykrotne zwiększenie śmiertelności z powodu chorób układu krążenia. Tak wysokie wskaźniki zachorowalności oraz śmiertelności pomimo tak powszechnego zażywania antydepresantów świadczą o tym, że albo leki są nieskuteczne, albo nie są one stosowane przez tych, przez których powinny być. W rzeczy samej niektóre dane sugerują, że występuje zarazem nadużycie oraz zbyt małe użycie antydepresantów. Bez wątpienia duży odsetek osób z zaburzeniami psychicznymi nie jest leczony w jakikolwiek sposób. W przypadku depresji, niedawne badania pokazują, że jedynie połowa chorych na depresję kliniczną jest leczona.

Kto przepisuje antydepresanty?

Wzrost użycia antydepresantów wynika przede wszystkim ze znaczącego przyrostu przepisywania ich przez nie-psychiatrów. Jedno z badań pokazało, że 80% recept na antydepresanty wystawianych jest przez lekarzy nie będących psychiatrami. Większość tych recept wypisywanych jest bez żadnej szczególnej diagnozy psychiatrycznej. Nie wiemy jednak, czy wynika to z niewłaściwego osądu, czy z niechęci do wykazywania diagnoz psychiatrycznych w spisach rachunkowych1, czy z innych przyczyn.

Jak wyglądają antydepresanty w porównaniu z placebo?

Ogólnie rzecz biorąc, miarą skuteczności leku jest to, jak wypada w porównaniu z placebo. Ponad dwa tuziny antydepresantów zostało dopuszczonych przez Food and Drug Administration (FDA) na podstawie badań potwierdzających skuteczność wyższą niż u placebo. Zdarza się jednak, że różnice są niewielkie. Czasami jedynie pozytywne wyniki przedkłada się przed FDA. Czasami efekt placebo jest potężny. Z nie do końca jasnych przyczyn, w testach leków psychiatrycznych w ostatnich dwóch dekadach efekt placebo wyraźnie się wzmógł.

Lekka depresja łagodnieje pod wpływem placebo, różnica pomiędzy antydepresantami a placebo jest bardzo mała, albo wręcz jej nie ma. W przypadkach ciężkiej depresji, antydepresanty wykazują większą skuteczność. Należy zauważyć, że wymienione badania kliniczne skupiały się głównie na ograniczeniu objawów depresji, a nie na innych potencjalnych rezultatach (takich jak np. zmiany w codziennym funkcjonowaniu, zdolnościach poznawczych, jakości życia itd.) Ze względu na to, że badania kliniczne przeprowadzane są w niewielkich, kontrolowanych środowiskach, niekoniecznie stanowią odbicie tego, w jaki sposób działa praktyka kliniczna. Nawet w warunkach badania, próby kliniczne na antydepresantach wykorzystują skale oceniające, które mogą być słabymi lub niedokładnymi wskaźnikami skuteczności.

Co badania mówią na temat długoterminowej skuteczności i efektywności antydepresantów u prawdziwych pacjentów? Jak optymalnie stosować antydepresanty?

Przed dziesięcioma laty, niemal wszystkie badania dotyczące antydepresantów koncentrowały się na skutkach po 6 lub 8 tygodniach zażywania, i odpowiadały jedynie na pytanie, czy nastąpiło ograniczenie objawów. W większości prób klinicznych leczenia depresji, miarą sukcesu jest po prostu „odpowiedź” na leczenie, to znaczy, czy objawy pacjenta zmniejszyły się o co najmniej połowę od momentu, w którym zaczęto próbę.

Niektóre metaanalizy (studium łączące wyniki z wielu różnych badań) pokazują, że antydepresanty są bez wątpienia skuteczne u pewnych osób. Przykładowo, metaanaliza ukazała, że antydepresanty są skuteczne u pacjentów z depresją, którzy mają problemy z sercem lub cierpią na inną przewlekłą medyczną dolegliwość.

Ale jak wygląda długoterminowa skuteczność oraz prawdziwe złagodzenie objawów? W sponsorowanym przez NIMH badaniu „Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression”, miarą końcową było złagodzenie objawów depresyjnych lub ich całkowite ustąpienie. Zdecydowano się na takie wskaźniki, ponieważ ludzie osiągający ten stan lepiej funkcjonują społecznie oraz w pracy, a także mają większe szanse na to, że nie nastąpi nawrót choroby ... STAR*D podaje dane o odsetku remisji na poziomie 31% po 14 tygodniach i 65% po 6 miesiącach. To może wydawać się skromne (odpowiedź na placebo wynosi często powyżej 30% w próbach antydepresantów). Wszelako STAR*D nie było odpowiednim testem skuteczności lub efektywności, gdyż nie przeprowadzało porównania z placebo. Celem STAR*D było porównywanie tylko różnych antydepresantów, jednak z powodu braku zastosowania placebo, nikt nie wie u ilu ludzi nastąpiłaby remisja choroby bez aktywnego użycia leków.

Prawdopodobnie najlepszy dowód na ich skuteczność pochodzi od pacjentów, których pomyślnie wyleczono za pomocą antydepresantów, a którym później bez ich wiedzy zaczęto podawać placebo. W metaanalizie 31 badań odstawienia leków wśród 4 tysięcy pacjentów, Geddes i współpracownicy odkryli, że 41% pacjentów, których przestawiono na placebo ponownie zachorowało – w porównaniu z 18%, którzy nadal przyjmowali antydepresanty. Te badania dostarczyły przekonujące dowody, że antydepresanty są skuteczne dla niektórych ludzi.

Inne badanie – przeprowadzone głównie na nastolatkach z depresją – pokazało, że podczas gdy antydepresanty mogą być pomocne tylko dla niektórych, połączenie leków oraz terapii poznawczo-behawioralnej jest najefektywniejszym sposobem osiągania remisji. Niemniej, nawrót choroby jest problemem, zwłaszcza jeśli antydepresant został odstawiony. Współczynnik odstawienia leku jest stosunkowo wysoki.

Terapia polegająca na łączeniu tych elementów daje dobre rezultaty pośród starszych osób z depresją. W tej grupie połączenie leków i interpersonalnej psychoterapii było efektywniejsze niż którykolwiek z tych czynników osobno stosowany lub samo placebo. W porównaniu z placebo – jak pokazali Reynolds i współpracownicy – dalsze przyjmowanie antydepresantów skutecznie zapobiegało nawrotom choroby w ciągu 3 kolejnych lat.

Podsumowując, leki te wydają się mieć stosunkowo niską skuteczność u pacjentów z szerokim rozpoznaniem depresji. U niektórych pacjentów, przypuszczalnie w ciężkich przypadkach klinicznych, leki wydają się być nieodzownym środkiem ku remisji. Bez wątpienia musimy wiedzieć więcej o tym, u kogo będą skuteczne, a u kogo nie. Potrzebujemy lepszych, szybciej działających i efektywniejszych leków na depresję, aby pomóc większej liczbie osób.

Co wiemy o leczeniu depresji?

Wiemy, że depresja jest bardzo heterogeniczną chorobą. Depresję kliniczną1 można orzec, gdy występuje co najmniej 5 z 9 kryteriów wymienionych w Diagnostic and Statistical Manual (DSM). Objawy muszą przeciągać się w czasie (co najmniej 2 tygodnie) i powodować dysfunkcje oraz być przyczyną cierpienia (distress). Oznacza to, że dwoje ludzi, u których wystąpiło jedynie jedno z podanych 9 kryteriów mogłoby otrzymać tę samą diagnozę. Przypadki depresji mogą różnić się bardzo długością, wzorcem epizodów depresyjnych, obecnością innych fizycznych lub psychicznych zaburzeń, historią rodziny itp. Nie jest więc zaskakujące, że różni ludzie odmiennie reagują na leczenie. Na poziomie biologicznym, depresja objawiać się może w postaci różnych zaburzeń. Prawdziwe zrozumienie natury tych zróżnicowanych form depresji i zdolność przewidzenia, skuteczności jej leczenia różnymi metodami, zależy od lepszego zrozumienia biologii depresji, bezpośrednio albo pośrednio poprzez użycie „biomarkerów”.

NIMH opłaca badanie „Establishing Moderators/Mediators for a Biosignature of Antidepressant Response In Clinical Care” (EMBARC), które jest pierwszym krokiem na drodze odkrycia biomarkerów w celu zindywidualizowanego leczenia depresji. Celem EMBARC jest opracowanie standardowego zespołu biomarkerów oraz innych środków, które mogłyby być użyte do przewidywania, jakiego rodzaju interwencja da najlepsze rezultaty u danego pacjenta. Aby lepiej uporządkować heterogeniczność depresji i innych zaburzeń psychicznych, Research Domain Criteria (RDoC) od NIMH będzie organizował diagnozy zaburzeń psychicznych na podstawie osiągnięć neuronauk oraz genomiki, uzupełniając tradycyjne, DSM-owe podejście do diagnozy psychiatrycznej. Równocześnie prowadzi się badania nad szybko działającymi środkami antydepresyjnymi, które będą w stanie dramatycznie obniżyć czas odpowiedzi na leczenie. Odkryto, że środek o nazwie ketamina może wyleczyć z depresji w ciągu nie tygodni – lecz godzin. Chociaż użycie ketaminy – podawanej dożylnie – jest tylko eksperymentalne, dostarcza nam „dowodu koncepcji”, że możliwe jest opracowanie szybkodziałającego leku antydepresyjnego. Inicjatywa NIMH, Rapidly Acting Treatments for Treatment-resistant Depression (RAPID), będzie śledziło najnowsze osiągnięcia, aby stworzyć nowe, szybciej działające lekarstwa. Starając się lepiej i głębiej zrozumieć biologię depresji, jest ważne, aby pamiętać, że najlepsze możliwe leczenie depresji nie zaczyna się ani nie kończy na samym lekarstwie. Leczenie depresji jest sztuką wymagających wielu narzędzi. Nie będziemy ratować ludzkiego życia odrzucając którekolwiek z dostępnych nam narzędzi, nawet gdy nie ustajemy w wysiłkach, aby wynaleźć lepsze. Idealny plan leczenia depresji zawiera dogłębną ocenę, wszechstronny plan leczenia dostosowany do potrzeb danego pacjenta – czy będzie to samo lekarstwo, czy psychoterapia, czy i to, i to – oraz ostrożną i częstą obserwację.

logo-z-napisem-białe