Portal psychologiczny: Instytut Psychologii Zdrowia

Monitorowanie współpracy psychoterapeutycznej

Po kilku dekadach badań empirycznych istnieją jednoznaczne dowody, że psychoterapia ma pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne i dobrostan pacjentów. Najważniejsze wyniki tych badań można przedstawić w skrócie w następujący sposób.

Stan prawie ośmiu na dziesięć osób uczestniczących w psychoterapii poprawia się w większym stopniu niż stan przeciętnej osoby, która nie uczestniczy w terapii. Poprawa w zakresie zdrowia psychicznego zazwyczaj utrzymuje się po upływie roku lub dwóch lat po zakończeniu terapii, Formy terapii opartej na rozmowie są generalnie tak samo skuteczne jak farmakologiczne leczenie zaburzeń emocjonalnych ale ich efekty są bardziej trwałe i wydają się mieć niższy odsetek nawrotów oraz wypadania z terapii. Badania porównujące efekty terapii prowadzonej według zasad określonych w głównych podejściach czy szkołach psychoterapeutycznych, nie stwierdziły istotnych różnic w ich efektywności.

Najbardziej istotne czynniki decydujące o skuteczności psychoterapii są związane z osobą pacjenta. Dotyczy to m.inn. wysokiego poziomu motywacji klienta i jego zaangażowania w terapię, oczekiwań, że odniesie korzyści z terapii , zrozumienia tego, czym jest terapia i dlaczego bierze w niej udział. Lepsze efekty terapeutyczne stwierdzono w szczególności u klientów, którzy - nie mają diagnozy zaburzenia osobowości, - mają bezpieczne style przywiązania i dobre funkcjonowanie interpersonalne, nie mają wysokiego poziomu perfekcjonizmu, - posiadają umiejętność myślenia w kategoriach psychologicznych , są gotowi na zmianę oraz - mają wysoki poziom wsparcia społecznego.

Wyniki klientów różnią się dość istotnie pomiędzy poszczególnymi psychoterapeutami -terapeuci o wyższym poziomie dobrostanu psychicznego na ogół uzyskują nieco lepsze rezultaty u klientów. W pozytywny sposób z efektami psychoterapii związany jest poziom empatii, pozytywnego nastawienia i spójności wewnętrznej terapeuty.

Badania pokazały że Istotna dla skuteczności psychoterapii okazała się jakość relacji między psychoterapeuta a pacjentem a w szczególności siła sojuszu terapeutycznego –stopień, w jakim klienci i terapeuci zgadzają się i współpracują w zakresie celów i zadań terapii> Także Informacje zwrotne , zwłaszcza pozytywne, okazały się być użyteczne dla klientów. Pośrednie dowody wskazują, że zdolność do naprawiania zakłóceń sojuszu terapeutycznego wiąże się z pozytywnymi rezultatami terapeutycznymi.

Najbardziej ogólne wnioski z ogromnej ilości badań sugerują więc, ze różnice w skuteczności różnych podejść czy szkół psychoterapeutycznych oraz różnych technik są mało istotne. Dyskusja nad wynikami tych badań podtrzymuje wątpliwości dotyczące stosowania tych wyników jako narzędzi do ulepszania pracy psychoterapeutów oraz do oceniania pracy psychoterapeuty, który deklaruje swoją przynależność do określonego podejścia lub metody.

Można nawet przypuszczać, że w sprawie ewaluacji skuteczności pracy psychoterapeutycznej pojawiła się znaczące powody skłaniające do wycofywania się z dotychczas dominującego paradygmatu badawczego, opartego na tradycyjnej metodologii badań empirycznych, która opierała się na ujednoliceniu i standaryzacji metody psychoterapeutycznej, która była weryfikowana.

Praca psychoterapeutyczna jest tak bardzo zindywidualizowana i zróżnicowana oraz tak bardzo związana ze specyfiką współpracy konkretnego psychoterapeuty z konkretnym pacjentem, że ewaluacja tej pracy powinna być zintegrowana bezpośrednio z przebiegiem tej współpracy.

Z faktu że w USA zrealizowano projekt badawczy obejmujący ewaluacje pracy 50 terapeutów, pracujących z 1000 pacjentów, w podejściu poznawczym, behawioralnym, interpersonalnym czy psychodynamicznym, który dostarczył pozytywnej oceny efektów ich pracy, nie wynika, że określony terapeuta który przyznaje się do stosowania któregoś z tych podejść, w Londynie, Berlinie czy w Warszawie, pracuje podobnie efektywnie.

O tym jak efektywnie pracuje określony terapeuta, ilu jego pacjentów uzyskuje poprawę własnego stanu i jakość własnego życia, można się dowiadywać tylko przy pomocy danych które dotyczą tej konkretnej współpracy.

Od szeregu lat coraz więcej psychoterapeutów oraz część badaczy podejmuje to wyzwanie i wprowadza do systematycznej pracy psychoterapeutycznej z pacjentami proste metody monitorowania zjawisk związanych z przebiegiem i efektami współpracy. Co najważniejsze, wyniki tego monitorowania są w trybie ciągłym i bezpośrednim wykorzystywane do ulepszania tej współpracy. Okresowe analizy wpływu tego monitorowania wskazują, że związane z nim zmiany we współpracy oraz informacje zwrotne przyczyniają się do poprawy efektywności psychoterapii o co najmniej 20%.

Pionierami i aktualnymi liderami tych poszukiwań są Scott Miller kierujący INTERNATIONAL CENTER OF CLINICAL EXCELLENCE i Barry Duncan prowadzący projekt HEART AND SOUL OF CHANGE. W przedsięwzięciach tych i podobnych, opartych o kontakty internetowe i konferencje uczestniczy aktualnie tysiące psychoterapeutów, którzy wymieniają doświadczenia i pomysły związane z monitorowaniem współpracy terapeutycznej oraz wykorzystywaniem uzyskiwanych w ten sposób danych do ulepszania własnej praktyki psychoterapeutycznej.

Ponieważ w naszym ośrodku psychoterapeutycznym od trzech lat również wdrażamy tę praktykę przedstawię krótko jak to robimy. Podstawowe cele monitorowania współpracy terapeutycznej można określić następująco;

  1. Zwiększenia podmiotowego zaangażowania pacjenta we współpracę terapeutyczną oraz rozwijanie umiejętności rozpoznawania i komunikowania treści osobistych doświadczeń związanych z psychoterapią
  2. Uzyskanie przez terapeutę bieżących informacji zwrotnych od pacjenta na temat przebiegu spotkań psychoterapeutycznych oraz jego życia pomiędzy spotkaniami
  3. Systematyczne wprowadzanie do komunikacji między pacjentem a terapeuta treści związanych z monitoringiem

Pierwsze dwa cele mogą być realizowane w trakcie psychoterapii bez specjalnych i  dodatkowych zabiegów.; Można jednak w tej sprawie zrobić coś więcej i bardziej systematycznie. Stosujemy dwa proste zestawy skal obserwacyjnych. Pierwszy dotyczy oszacowania subiektywnych odczuć pacjenta związanych z wybranymi aspektami jego życia w okresie pomiędzy spotkaniami z terapeutą. W oryginale nazwany został Outcome Rating Scale ORS. (Duncan i inn.2004)

ORS. Prosimy Cię o dokonanie subiektywnego przeglądu minionego tygodnia, włączając dzień dzisiejszy – pomóż nam zrozumieć jak się w tym okresie czułeś, poprzez oszacowanie „jak ci było ?” w poniższych obszarach swego życia. Zaznaczenie krzyżykiem w pobliżu lewej strony skali oznacza niski (nie zadawalający Cię) poziom samopoczucia a zaznaczenie krzyżykiem w pobliżu prawej strony skali wskazuje na wysoki (zadawalający Cię) poziom samopoczucia

INDYWIDUALNIE

(osobiste samopoczucie)

1___________2___________3/____________4/__________5/

INTERPERSONALNIE

( w rodzinie, z bliskimi osobami)

1/___________2/___________3/____________4/___________5/

 

TOWARZYSKO

( w pracy, szkole, ze znajomymi..)

1/___________2/___________3/___________4/___________5/

OGÓLNIE

(ogólne samopoczucie)

1/___________2/___________3/____________4/___________5/

 

Drugi zestaw skal służy do szacowania doświadczeń pacjenta związanych z miniona sesją. W oryginale został nazwany Session Rating Scale SRS (Duncan i inn.2004)

 

SRS. Prosimy Cię o subiektywne oszacowanie dzisiejszej sesji, przez zaznaczenie krzyżykiem na linii, w pobliżu tego opisu, który najlepiej pasuje do Twoich dzisiejszych doświadczeń.

RELACJA Z TERAPEUTĄ

1/_________2/_________3/__________4/__________5/

Nie czułam się słuchana czułam się słuchana,

rozumiana i szanowana rozumiana i szanowana CELE I TEMATY

1/________ 2 / -_______3/_________4/________/5

Nie pracowaliśmy nad tym i nie pracowaliśmy nad tym i mówiliśmy mówiliśmy o tym, co było dla mnie ważne o tym co było dla mnie ważne

PODEJŚCIE LUB METODA

1/______ _2/________3/________4/_________5/

Podejście terapeuty Podejście terapeuty

mi nie odpowiadało mi odpowiadało

OGÓLNIE

1/________2/_________3/________4/_________5/

Czegoś brakowało mi w dzisiejszej sesji Ogólnie dzisiejsza sesja była dla mnie wartościowa

 

 

Współpraca z pacjentem, podczas której przebieg i efekty są monitorowane, powinna się zaczynać przed rozpoczęciem formalnym terapii. To oznacza, że pożyteczne jest poinformowanie pacjenta, już podczas pierwszego spotkania o charakterze tej współpracy i wprowadzenie idei „informacji zwrotnych ‘” jako narzędzia ulepszania tej współpracy. Terapeuta może na przykład powiedzieć; „Chcę pomagać ci osiągnąć twoje cele. Dochodzenie do tego będzie wymagało czasu i współpracy. Uważam, że w naszej współpracy ważne będzie obserwowanie zmian od spotkania do spotkania.. Można to robić za pomocą dwóch krótkich formularzy na początku i na końcu spotkania. Twoje bieżące opinie zbierane podczas każdego spotkania będą mówić nam czy jesteśmy na dobrej drodze, czy może potrzebujemy zmienić coś w naszym podejściu, albo włączyć inne sposoby, rozwiązania, żeby pomóc ci osiągnąć to, czego chcesz. Chciałbym to wiedzieć raczej wcześniej niż później. Jeżeli to, co będziemy robili nie będzie ci pomocne, lub jeśli się okaże że nie jestem dla ciebie odpowiednią osobą, która może ci pomóc w miarę szybko, jest ważne byśmy byli przygotowani do usunięcia tych przyczyn trudności w osiąganiu Twoich celów. Czy możemy się umówić na takie zasady współpracy ?”

Regularne szacowanie subiektywnych aspektów swego życia w tygodniowych odstępach tworzy okazję dla pacjenta do rozwijania umiejętności orientacji w realiach swych kontaktów z samym sobą i z innymi osobami. Jednocześnie pomaga to, szczególnie bardziej zaawansowanych fazach współpracy w rozpoznawaniu powiązań między tym co się dzieje w czasie psychoterapii a tym co dzieje się w jego życiu. Także terapeuta uzyskuje więcej możliwości do rozszerzania swej orientacji w zakresie wpływu psychoterapii na aktualny sposób życia pacjenta. Może to przyczyniać się do większej koncentracji na tych aspektach pracy terapeutycznej, które maja bezpośredni wpływ na życie pacjenta.

Nieraz się zdarza, że psychoterapeuci unikają lub nie dostrzegają potrzeby bieżącego monitorowania sposobu i treści życia pacjenta oraz są przede wszystkim skoncentrowani na analizowaniu minionych wydarzeń. Systematyczne wypełnianie skal do samoobserwacji pomaga w utrzymywaniu stosownych proporcji w interesowaniu się przeszłością i teraźniejszością.

Oczywiście zdarza się, że pacjenci chcą opowiadać w trakcie spotkań tylko o tym co wydarzyło się w czasie minionego tygodnia i unikają zajmowania się tym, co zdaniem terapeuty byłoby bardziej owocne. Wypełnianie tych skal nie powinno być jednak traktowane jako zachęta do opowiadania o bieżących wydarzeniach, tylko inspirować do pogłębiania poszukiwań zmierzających do odkrywania rzeczywistych przyczyn pogarszania się lub poprawiania subiektywnej oceny stanu relacji z samym sobą lub z innymi ludźmi.

 

Drugi zestaw skal służy do monitorowania aktualnego stanu współpracy terapeutycznej – jakości relacji i sojuszu terapeutycznego. Odgrywa szczególnie ważna rolę w procesie psychoterapii, jednak zarówno pacjencie jak i terapeuci borykają się ze specyficznymi trudnościami przy korzystaniu z tego narzędzia.

Dla większości pacjentów komunikowanie ocen jakości relacji ze specjalista od którego coś ważnego zależy oraz relacji z ważnymi osobami, do których grona stopniowo psychoterapeuta jest włączone, jest bardzo trudne i zagrażające. Ponad to wielu pacjentów po prostu nie umie tego robić, to znaczy ze nie jest przygotowania do samoobserwacji swoich odczuć które dotyczą przebiegu własnych relacji oraz ewentualnych zmian w tym zakresie. Często na początku współpracy zaproszenie do oceniania relacji traktują jako czynność konwencjonalną i „starają się być mili i uprzejmi” oraz stawiają najwyższe oceny. Jest im trudno rozpoznać i uwierzyć , że odczytywanie sygnałów że coś w relacji „nie pasuje” oraz komunikowanie tego, może być pożyteczne i .. bezpieczne. Jednak z tego powodu, postępy w tej praktyce, stopniowe uczenie się dokonywania tych obserwacji i dzielenia się nimi może być rozwijające i pożyteczne. Niektórzy pacjenci, o podwyższonym poziomie tendencji do gniewnego reagowania na trudne dla nich sytuacje, mogą po przezwyciężeniu wstępnych obaw, ujawnić gotowość do agresywnego kontaktowania się z ważną osoba, przy pomocy tych skal. W każdym jednak przypadku, wypełnianie skal tworzy dla terapeuty dodatkowe okazję do podejmowania tych tematów.

Dla sporej ilości psychoterapeutów, co mogłem obserwować często przy okazji superwizji, otrzymywanie od pacjentów ocen dotyczących relacji a więc także własnego postępowania w czasie sesji bywa źródłem niepokoju i frustracji. Często niskie wyniki odbierają jako krytykę ich pracy, osoby i kompetencji a wysokie wyniki jako formę komplementów, których jakość wydaje się im wątpliwa. Dopiero stopniowo zaczynają oswajać tę praktykę i odkrywać możliwości które tworzy. Rozszerzanie i wzbogacanie komunikacji między pacjentem a psychoterapeutą, dotyczącej i wzajemnej relacji i kontaktów, jest ważnym tematem odrębnego rozdziału tej książki.

Psychoterapeuci, stopniowo, w trakcie swego rozwoju zawodowego zwiększają swoją gotowość i zdolność do bezpośredniego podejmowania tego tematu w kontaktach z pacjentami. Stosowanie skal SRS może być bardzo pomocne w tym zakresie. Treść i jakość relacji terapeutycznej, chociaż niezwykle ważna dla skutecznej psychoterapii, nie może być technicznie kontrolowana przez psychoterapeutę. Zależy nie tylko od tego jaka osobą jest psychoterapeuta i co umie ale również od tego co do kontaktów terapeutycznych wnoszą pacjenci. Każdy z nich jest odrębną i odmienną od pozostałych osobą i indywidualnością. Mają różne doświadczenia w kontaktach z ważnymi osobami i różne wzorce kontaktowania się z nimi. Oznacza to, że psychoterapeuta, rozpoczynając współpracę z każdym nowym pacjentem, w sprawach związanych z tworzeniem i rozwijaniem relacji, staje za każdym razem przed nowym zadaniem i wyzwaniem. Dlatego zwiększanie dostępu do informacji zwrotnych pochodzących od każdego pacjenta oraz pomaganie mu w tym by umiał te informacje określać i komunikować, jest bardzo wartościowe.

 Jerzy Mellibruda

logo-z-napisem-białe

ml>